NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ dr osman örsel

NİKOTİN BAĞIMLILIĞI VE KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ dr. osman örsel

GENEL BAKIŞ Bağımlılığın Nörobiyolojisi Nikotin Bağımlılığı Nikotin Geriçekilmesi Nikotin Bağımlılık Testleri

Bağımlılığın Nörobiyolojisi

Bağımlılığın Evreleri Sosyal olarak kabul edilen maddenin alımı ve akut pekiştirmeyle başlar. Kompulsif kullanımın artan tarzı Bağımlılık Akut pekiştirme/ sosyal madde alımı Genetik değişkenler Artan tarz/kompulsif kullanma Çevresel faktörler Stres Koşullanma etkileri Bağımlılık Geri çekilme Uzamış bırakma iyileşme? Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007; 17: 377 -393. Alevlenme

Bağımlılığın Spiral Döngüsü (DSM-IV) Bağımlılık döngüsünün 3 önemli bileşeni, preoccupation–anticipation, binge– intoxication, ve geriçekilme-negatif duygudurumudur. Döngü yinelenen deneyimle amplitudu gittikçe artan ve patolojik bağımlılık durumuyla sonuçlanan bir spiral olarak kavramlaştırılabilir. Kalıcı fiziksel ve psikolojik sorunların meşguliyeti Preoküpasyon (zihnin meşguliyeti) Antisipasyon (beklenti anksiyetesi) Geriçekilme Negatif duygudurum Niyetlenilend en yüksek miktarlarda kullanma Aşırı tüketim Intoksikasyon Spiral Distres Bağımlılık Koob. Eur Neuropsychopharmacol. 2003; 13: 442 -452.

Bağımlılıktaki nöral döngüler Madde arama davranışı Madde ve Cue örtüşmesi: “aşırı tüketme” Motor Korteks Prefrontal Kortex Basolateral Amigdala Anterior singulate Prelimbik Kortex Orbitofrontal Kortex Talamus Amigdala Sentral Nukleus ENK Maddenin pekişmesi: “ödül” ve “stres” CRF Pallidum Davranışsal çıktı: “kompulsivit e” Bed Nukleus of DA Stria Terminalis Nukleus Akkümbens ENK (n. Acc) DA CRF NE ENK NE -END Pontin Nukleuslar Arkuat DA VTA NE=norepinefrin, ENK=enkefalin, CRF=kortikotropin-releasing faktor, DA=dopamin, -END= -endorphin. Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007; 17: 377 -393.

Alevlenmenin Nörobiyolojik Temeli Alevlenme kompulsif dürtü döngülerinin stimulasyonu ve inhibitör baskılayıcıdaki defisitler sonucu olur. Kompulsif Dürtü döngüleri Başlatıcı Madde anımsatıcıları Obsesif düşünceler (aşırı tüketme) Stres Adinoff. Harv Rev Psychiatry. 2004; 12: 305 -320. Inhibitör Kontrol Defisitleri İmpulsivite (otomatikleşme) Karar verme

Özet: Bağımlılığın Nörobiyolojisi Bağımlılık çok basamaklı bir süreçtir. Alevlenme inhibitör engellemedeki defisitler ve kompulsif dürtü döngülerinin stimülasyonuna yanıt olarak ortaya çıkar. Birçok nöral döngü bağımlılıkla ilgili aşırı tüketim isteği, ödül, stres ve kompulsivite de yer almaktadır.

Nikotin Bağımlılığı Merkezi sinir sisteminde nikotin etkisi Tütün bağımlılığının nörobiyolojik ve fizyolojik etkileri

Nikotin Bağımlılığı: DSM-IV-TR Ölçütleri 3 veya daha fazlasının 1 yıllık zaman içerisinde olması: – Azalmış etki veya aynı etkiyi sağlamak için artan dozlarla belirli nikotin toleransı – Kesilmede geri çekilme belirtilerinin çıkması – Azaltma çabalarına karşılık ısrar eden sigara içme isteği – Sigara içme veya tütün satın alma için yoğun zaman harcama – Sigara içme için iş, sosyal, ve keyif verici aktiviteleri erteleme – Sağlık risklerine karşın sigara içmeyi sürdürme N N CH 3 Nikotin American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000; http: //www. intox. org/databank/documents/supplem/supp/sup 2. htm. Accessed October 19, 2007.

Nöronal Nikotin Asetilkolin Reseptör Nikotin MSS’de nikotinik asetil kolinerjik reseptörlere (n. Ach. Rs) tercihli olarak bağlanırlar. Nikotin n. ACh. Rs e bağlandığında reseptor kompleksi konformasyonel değişikliğe uğrayarak kanalın açılmasına ve sinyal geçişini başlatan katyonların girişine yol açar. H 2 N HOOC NH 2 Ligand binding site COOH H 2 N COOH Extracellular A Cytoplasmic Presynaptic n. ACh. Rs Preterminal n. ACh. Rs Laviolette et al. Nat Rev Neurosci. 2004; 5: 55 -65. Postsynaptic n. ACh. Rs C M 1 M 2 M 3 M 4 B

MSS de Nikotin Etkisinin Mekanizması 2 2 4 4 2 Nikotinik reseptor NIC n. Acc Ventral tegmental area (VTA) Nicotine Dopamine - VTA daki 4 2 nikotinik reseptör nikotinin MSS deki etkisine aracılık eder. VTA daki 4 2 nikotinik reseptöre nikotin bağlandığında n. Acc de ödüllendirmeyle bağlantılı olduğu düşünülen dopamin salınımına yol açar. n. Acc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999; 1: S 121 -S 125.

Nikotin Dopamin Salınımını Uyarır. Nikotin VTA daki 4 2 nikotinik receptörleri uyarması n. Acc de dopamin salınımına yol açar. Bu sigara içmedeki kısa süreli ödül/doyum’ la sonuçlanabilir. D D VTA - Nikotin Akson D D Ödül D n. Acc D - Dopamin n. Acc= Nukleus Akkcümbens; VTA= Ventral Tegmental Alan. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999; 1: S 121 -S 125. – n. ACh. R içeren β 2 altünitesi

Nikotin Bağımlılığında Dopaminin Rolü Nikotinin ödüllendirici etkisi mezolimbik dopamin aracılı geçişle ilişkilidir. NH 2 Nikotin bağımlı hastalarda, sürekli madde kullanım dürtüsü yükselmiş dopamin konsantrasyonlarına duyulan ihtiyaçtan kaynaklanır. OH OH Dopamin Adinoff. Harv Rev Psychiatry. 2004; 12: 305 -320. http: //www. biopsychiatry. com/dopamine. jpg. Accessed May 1, 2007.

Kronik Nikotin Maruziyeti: Nikotin Reseptörlerinin Up-Regulationu Kronik maruz kalma sonucu, nikotin 4 2 nikotinik reseptor aktivasyonunu ve desensitizasyonunu sağlar. Bu durum 4 2 nikotinik reseptör up-regulation ve 4 2 nikotinik reseptör sayısında artışa yol açar. D D VTA - Nikotin Akson D D D D ödül n. Acc D - Dopamin – – n. ACh. R içeren β 2 altünitesi Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999; 1: S 121 -S 125; Corringer et al. J Phys Paris. 2006; 99: 162 -171.

Nikotin Bağımlılık Döngüsü Dopamin Nikotin bağlanması dopamin salınımında artışa yol açar. Dopamin keyif ve sakinlik hissi verir. Nikotin Sigaralar arasındaki dopamin azalması huzursuzluk ve stres gibi geri çekilme belirtilerine yol açar. Sigara içen kişi keyif ve huzuru sağlayabilmede nikotin için şiddetli istek duyar. Sigara içenler genellikle maksimum uyarıyı sağlayan ve geriçekilme ve aşırı isteği engelleyen titrasyonu yaparlar. Jarvis. BMJ. 2004; 328: 277 -279; Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999; 1: S 121 -S 125.

Nikotin Bağımlılığında Çevresel Uyaranların Rolü Sigara içmeyle ilgili çevresel/sosyal uyaranlar nikotin bağımlılığını pekiştirmede rol oynarlar. Nikotin dışı uyaranlar sigara içme davranışının hem motivasyonunda hem de sürmesinde önemlidir. Nikotin bağımlılığında çevresel ve farmakolojik uyaranların rolü kadınlara ve erkeklere göre değişmektedir. Nikotinin direkt farmakolojik etkisi tütün bağımlılığını açıklamada gerekli, fakat yeterli değildir; bu etkiler davranışın olduğu çevresel/sosyal bağlamda ele alınmalıdır. Caggiula et al. Physiol Behav. 2002; 77: 683 -687.

Özet: Nikotin Bağımlılığı Nikotin bağımlılığı iyi tanımlanmış bir bağımlılık bozukluğudur. Nikotinin Ventral Tegmental Area (VTA)’daki 4 2 reseptörler üzerine olan etkileri – Akut dopamin salınımı ve kısa-süreli ödül – Kronik reseptör aktivasyonu, desensitizasyonu, ve up-regulasyonu Sigara içmenin dopamin aracılığıyla oluşan fiziksel ve psikolojik etkileri yineleme davranışını pekiştirir. Sigara içmede çevresel/sosyal uyaranlar nikotin bağımlılığının pekişmesinde önemli rol oynar.

Nikotin Geriçekilmesi

“İnsanlar neden sigara içer…. dinlenmek için; tat için; zaman geçirmek için; ellerinin boş kalmaması için……Fakat, daha çok, insanlar sigara içmeye devam ediyor çünkü bırakmayı çok rahatsız edici buluyorlar. ” Philip Morris, 1984 Philip Morris. Internal presentation. 1984, 20 th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001; 70: 531 -549.

Nikotin Geriçekilmesi Nikotin geriçekilme sendromu hem somatik hem de affektif belirtilerden oluşmaktadr. Geriçekilme Sendromu İr. Iritabilite, çabuk öfkelenme Uykusuzluk, uyku bzk ları Artmış iştah veya kilo alımı Anksiyete (sigara bırakmayla birlikte artabilir veya azalabilir. Disforik veya deprese mood Huzursuzluk, sabırsızlık Konsantrasyon güçlüğü American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Me a n A d j u s te d W i th d r a w a l S c o r e Bazı çekilme belirtileri ve zamanla Nicotine Gum Placebo ilişkileri : sabırsızlık 1. 5 İrritabilite/sinirlilik 1. 0 0. 5 0. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Me a n A d j u s te d W i th d r a w a l S c o r e Postcessation Weeks Anksiyete/gerginlik Postcessation Weeks 9 10 Postcessation Weeks Artmış iştah Postcessation Weeks N = 40. Mean adjusted withdrawal scores are from an analysis of covariance with baseline cigarettes per day and baseline scores on the items shown as covariates. Gross et al. Psychopharmacology. 1989; 98: 334 -341.

Nikotin Geriçekilmesi: Şiddet a. Classes Sigara içenlerin geriçekilme sırasında en çok depresyon belirtilerini dile getirmektedirler. Geriçekilme belirtileri 1. 0 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 0. 0 hafif orta şiddetli tü Aş ke ırı tm n e iko is tin t irr eği ita bi lit e si ni rli hu Za lik zu yı fk rs uz on lu sa k nt ra sy on ba şa U yk ğr ul ıla u rı hi ss et m H ea ge e rt rg Sl ow inl ed ik D ow Ar n tm El ış le iş ri ta oğ h uş tu du D rm a U ygu ep yu d re m ur si ad um f a gü çl ük Destekleme olasılığı of withdrawal syndrome are defined by groups of respondents who endorsed similar combinations of symptoms. Estimates of prevalence for different classes of withdrawal were obtained along with expected frequencies of endorsement for each symptom of withdrawal by type. Madden et al. Addiction. 1997; 92(7): 889 -902.

Nikotin Bağımlılığı Testleri Fagerstrom Tolerans Testi (FTT) Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi (FNBT) Sigara Ağırlık İndeksi (SAİ) EMASH Testi Nikotin Yoksunluk Ölçütleri

Fagerstrom Tolerans Testi 1978 yılında Karl Olov Fagerstrom tarafından önerilmiştir. Toplam puan nikotin alımının göstergeleri olan CO, kotinin ve nikotin ile korelasyon göstermektedir. Nikotinin fiziksel bağımlılığını ölçmek için kullanılmıştır. 8 sorudan oluşur ve 0 -11 arasında puan sınıflaması vardır.

Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi Soru 1 -İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz? a)İlk 5 dakika içinde : 3 puan b)6 -30 dakika içinde : 2 puan c)31 -60 dakika içinde: 1 puan d)1 saatten fazla : 0 puan

Soru 2: Sigara içmenin yasak olduğu örneğin; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? Evet : 1 puan Hayır: 0 puan Soru 3: İçmeden duramayacağınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyeceğiniz sigara hangisidir? Sabah içtiğim ilk sigara : 1 puan Diğer herhangi biri : 0 puan

Soru 4 : Günde kaç adet sigara içiyorsunuz? a)10 adet ve daha az : 0 puan b)11 -20 adet : 1 puan c)21 -30 puan : 2 puan d) 31 ve daha fazlası : 3 puan Soru 5: Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde günün diğer saatlerine göre daha sık sigara içer misiniz? a)Evet : 1 puan b)Hayır : 0 puan

Soru 6: Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız bile sigara içer misiniz? a)Evet : 1 puan b)Hayır : 0 puan Toplam Skor: 0 -2 : Çok az bağımlılık 3 -4: Az bağımlılık 5 : Orta derecede bağımlı 6 -7 : Yüksek bağımlılık 8 -10: Çok yüksek bağımlılık

Fagerstrom Nikotin Tolerans Testi: Fagerstrom Bağımlılık Testine ek bulunan iki sorusu ve değerleri: 7. Soru: Kullandığınız sigaranın nikotin seviyesi nedir? a)Düşük : 0 puan b)Orta : 1 puan c)Yüksek : 2 puan 8. Soru: a)Sigaranızdan ne sıklıkla nefes çekersiniz? a)Hiç çekmem: 0 b)Bazen : 1 puan c)Sürekli : 2 puan

FTT Testin psikometrik olarak eksiklikleri vardır İç tutarlılığı yetersizdir Evet-Hayır gibi dikomatöz sorular içerir Bazen toplam skor aynı kişilerde farklı zamanlarda farklı puanlar gösterir

FNBT -1991 yılında Heatherton ve ark. tarafından FTT ‘ den iki soru çıkarılarak 6 sorulu test olarak dizayn edilmiştir. -Toplam skor 6 -10 puan arasında değişir. -FT testine göre iç tutarlılığı, faktör yapısı ve test-retest sonuçları daha iyidir -Üç çalışma FNBT nin sigara bırakmada tahmin başarısını kanıtlamış ancak biyokimyasal olarak nikotin alımının göstergeleri ile korelasyonunun yetersiz olduğunu göstermiştir.

Sigara Ağırlık İndeksi (SAİ) FTT ‘nin iki sorusundan oluşur, günün içilen ilk sigarası ve gün içinde içilen toplam sigara sayısı kullanılır. Toplam skor 0 -6 puan arasında değişir. SAİ’nin FNBT kadar işe yaradığı ve biyokimyasal nikotin alımı göstergeleri arasında iyi bir korelasyon olduğu görülmüştür.

Klinik Yararları Sigara içiciler farklı bağımlılık seviyeleri gösterirler Kaynakların kısıtlı olduğu durumlarda SAİ nin tek başına yeterli olacağı bildirilmektedir. Tedavi şekli ve başarısı nikotin bağımlılığı düzeyi ile ilişkilidir Bağımlılık düzeyi, sosyal sınıflara, kültürel ve coğrafi bölgelere göre farklılık gösterir.

EMASH TESTİ 1997 de EMASH (European Medical Association Smoking or Health) sigara bağımlılığı için ve tedavisi için bir kılavuz yayınlamıştır. Bu testte hastalara sabah uyandıktan sonra ilk sigarayı ne zaman süresi içinde içtikleri sorulmakta ve ilk yarım saat ve daha kısa süre içinde içenlerin orta ve yüksek derecede bağımlılığı olduğu kabul edilmektedir. Bu kişiler aynı zamanda günde 15 ya da daha fazla sigara içiyorlarsa bunlara nikotin replasman tedavisi önerilmektedir.

Madde Bağımlılığı Ölçütleri Fagerstrom testlerinde asıl amaç fiziksel toleransın ölçülmesidir Sigara içme dürtüsü, yoksunluk belirtileri dikkatini yoğunlaştıramama ve davranış değişiklikleri gibi bağımlılığın diğer ölçütleri değerlendirilememektedir. Bu nedenle özelikle epidemiyolojik araştırmalarda Amerikan Psikiyatri Birliğinin (APA) madde bağımlılığı ölçütleri kullanılmaktadır.

DSM-IV Madde Bağımlılığı Ölçütleri Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders : DSM-IV Edwards ve Gross’un 1976 yılında ortaya koydukları bağımlılık sendromu esaslarına dayandırılmaktadır. Bağımlılığı maddenin özellikleri ve zararlarını temel alan çok boyutta değerlendirmektedir.

Edwards’ın bağımlılık sendromu esasları şunlardır: F-Madde kullanımı kompulsiyonunda subjektif olarak haberdar olma A-Madde bağımlılığına özgü davranışlar B-Madde arayışı krizinin artması C-Maddeye karşı gelişen tolerans D-Tekrarlayan yoksunluk semptomları E-Madde kullanımı ile rahatlama veya yoksunluk semptomlarından kaçınma Relaps sonrası sendromunda hızlı gelişme.

DSM-IV de Madde Bağımlılığı Tanımı 12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (veya daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz bir kullanım örüntüsü… Fizyolojik bağımlılık gösteren: Tolerans ya da yoksunluk kanıtı vardır Fizyolojik bağımlılık göstermeyen: Tolerans ya da yoksunluk kanıtı yoktur.

madde bağımlılığı ölçütleri 1 -Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması: A-Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda kullanma gereksinimi B-Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması

2 -Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması: A-Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromu B-Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için aynı madde (ya da benzeri) alınır. 3 -Madde çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem içinde alınır. 4 -Madde kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ve boşa çıkan çabalar vardır. 5 -Maddeyi sağlamak (örn; çok sayıda doktora gitmek ya da uzun süreli araba kullanma)maddeyi kullanmak (örn; birbiri ardına sigara içmek) ya da maddenin etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama.

6 -Madde kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinlikleri bırakılır ya da azaltılır. 7 -Maddenin neden olmuş ya da alevlenmiş olabileceği, sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fiziksel ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın madde kullanımı sürdürülür.

DSM-IV Nikotin Yoksunluk Ölçütleri A-En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması B-Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) ortaya çıkması:

1 -Disforik yada depresif duygu durum 2 -İnsomni 3 -İrritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme 4 -Anksiyete 5 -Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması 6 -Huzursuzluk 7 -Kalp hızında azalma 8 -İştah artması ya da kilo alma

C-B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur D-Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Sonuç olarak… 1 -Sigara içme ergenlik yaşlarında kazanılan bir bağımlılıktır 2 -Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bir hastalık halidir 3 -Fiziksel ve psikolojik zararları vardır 4 -Hastaya uygulanan tanı ölçütleri vardır. Ancak hala yeterli değildir. 5 -Bağımlılığın tanısında hastaların kendi başına ve uzman kontrolünde yanıtlanan testler vardır 6 -Bu testler bağımlılığın derecesini belirlemede faydalı olmasına rağmen hala testlerin iç tutarlılığında ve bağımlılığın çok boyutlu değerlendirilmesinde sorunlar mevcuttur. 7 -Sigara bağımlılığı çok boyutludur.

BAĞIMLILIĞI ÖLÇMEDE YENİ YÖNTEM VE TESTLERE İHTİYAÇ VARDIR.