Николин К М Синдром сонного апноэ в

Николин К. М. Синдром сонного апноэ в терапевтической практике. Поиск в интернете : доктор Николин, www. cardiologspb. ru т. 943 -92 -44 т. 8(921) 943 -92 -44 9439244 @ mail. ru. Николин Константин Михайлович

Распространенность ОСА в популяции T. Young, 1993. Обследовано 602 чел, полисомнография. Возраст Женщины Мужчины Степень ОСА Легкая 30 -39 40 -49 50 -59 30 -60 всего Средняя Тяжелая Легкая Средняя Тяжелая 6. 6% 8. 7% 16. 0% 4. 9% 5. 9% 4. 4% 3. 7% 4. 0% 17. 0% 25. 0% 31. 0% 12. 0% 18. 0% 14. 0% 6. 2% 11. 0% 9. 1% 9% 5% 4% 24% 15% 9% 18% 48%

Распространенность ОСА среди пациентов с ССЗ ИБС И. К. Шхвацабая «Ишемическая болезнь сердца» , 1975 Стр. 75 106 пациентов (г. Москва) • ИМ развился во время сна в 31% • ИМ предшествовали нарушения сна (бессонница, недостаточная продолжительность, прерывистость и поверхность сна) - в 71%

Распространенность ОСА среди пациентов с ССЗ Артериальная гипертензия Г. Ф. Ланг, 1950 (цитируется по В. Н. Шток «Головная боль» , 1987, стр. 128 ) «Типичная» головная боль при артериальной гипертензии возникает ночью или рано утром. После вставания или в течение дня проходит, но обычно повторяется каждый день.

Распространенность ОСА среди пациентов с ССЗ Артериальная гипертензия М. С. Кушаковский «Эссенциальная гипертензия» , 2002 Стр. 112 Ночные величины Арт. Давл лучше, чем дневные, коррелируют с частотой возникновения осложнений ЭГ. Стр. 211 И. М. Воронин и соавт. привлекают внимание к патологическим колебаниям ночного АД, связанным с обструктивными нарушениями дыхания во время сна.

Синдром сонного апноэ - характеризуется повторными эпизодами апноэ, апноэ которые сопровождаются 1. снижением насыщения крови кислородом и 2. вызывают нарушение нормальной структуры сна (фрагментация сна из-за частых явлений активации), что обуславливает 1. патологическое изменение систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, психической сферы) и 2. выраженную дневную сонливость.

Нормальный вдох СО 2 хеморецептор мышцы глотки тонизация мышц глотки расширение просвета глотки через 200 мсек мышцы грудной клетки дыхательное движение воздух идет через расширенную глотку ВДОХ

Дыхание при обструктивном апноэ СО 2 хеморецептор мышцы глотки тонизация мышц глотки недостаточна расширения просвета глотки нет через ? ? ? мсек мышцы грудной клетки дыхательное движение воздух идет через суженную глотку с высокой скоростью Правило Бернулли (падение давления в высокоскоростном потоке)+ Эффект Вентури (притягивание противоположных стенок глотки) Обструкция воздух в легкие не поступает гипоксия + выраженная активация дыхательных движений микропробуждение дополнительная тонизация мышц глотки расширение просвета глотки Большой шумный вдох

Предраспологающие факторы синдрома ОСА. 1. (!) Избыточный вес. 2. (!) Возраст. 3. (!) Мужской пол. 4. (!) Курение 5. Эндокринные нарушения (гипотиреоз). 6. Интоксикации и ятрогении, приводящие к слабости мышц ротоглотки (алкоголь, снотворные, наркотические анальгетики). 7. Поздние сроки беременности. (!) – одновременно является фактором риска ИБС

Предраспологающие факторы синдрома ОСА. 8. Заболевания ЛОР-органов. - Аллергический ринит, полипоз - Инфекционные заболевания ВДП (ОРЗ, грипп, хр. тонзиллит) - Воздействие табачного дыма на слизистую (у детей) - Искривление перегородки носа, микро и ретрогнатия - Гипертрофия увули, мягкого неба и миндалин - Неврологические заболевания, приводящих к слабости мышц ротоглотки.

Клиническая картина синдрома обструктивного сонного апноэ Сон при ОСА 1. Сон беспокойный, неосвежающий. 2. Повышенная двигательная активность рук и ног. 3. При пробуждении ночью – удушье, сердцебиение, дискомфорт в груди, страх. 4. Частое мочеиспускание (у взрослых), энурез (у детей). 5. Головная боль по утрам. 6. Храп, который перемежается промежутками тишины. При возобновлении дыхания: взрывной храп, вздохи, стоны, бормотание. Храп усиливается при сне на спине.

Клиническая картина синдрома обструктивного сонного апноэ Ведущий клинический синдром: - избыточная дневная сонливость. «Кто храпит – засыпает первым»

Клиническая картина синдрома обструктивного сонного апноэ Другие клинические синдромы - аритмия - артериальная гипертензия - легочная гипертензия (правожелудочковая недостаточность) - полицитемия - импотенция - депрессия - ухудшение интеллекта и снижение памяти Осложнения - инсульт и инфаркт - повышенный травматизм (из-за дневной сонливости)

Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По количеству эпизодов апноэ в час (индекс апноэ, ИА) До 5 в час 5 -15 в час 15 -30 в час > 30 в час По количеству эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ) До 15 в час 15 -30 в час 30 -60 в час > 60 в час По количеству эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ), Инкарт До 5 в час 5 -15 в час 15 -30 в час > 30 в час

Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По количеству эпизодов десатурации (- 4% от средней сатурации в «эпохе» ) в час До 5 в час 5 -15 в час 15 -30 в час > 30 в час По наличию хронической ночной гипоксии Хроническая ночная гипоксия имеется, если Средняя сатурация менее 89% Средняя сатурация более 90%, но 30% времени сна менее 88% Средняя сатурация более 90%, но 15 мин времени сна менее 87%

Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По средней сатурации за ночь, Инкарт >94% до 90% 85 -90% менее 85% По сатурации в конце эпизода, Инкарт до 80% 80 -70% менее 70%

Диагностика синдрома ОСА Классификация Нет Легкая Средняя Тяжелая По периодам повышенной дисперсии ритма (Николин К. ) до 10% 10 -30% 30 -50% > 50% времени сна

Диагностика синдрома ОСА Проблемы диагностики синдрома апноэ 1 – разная продолжительность эпизодов апноэ дает разную клиническую симптоматику 2 – разная продолжительность сна может диктовать диссоциацию между проявлениями сонливости и поражением органов и систем 3 – при увеличении количества измеряемых параметров для детализации диагноза, увеличивается вмешательство на сам сон (чем больше измеряемых параметров, тем менее достоверен результат)

Диагностика синдрома ОСА Проблемы диагностики синдрома апноэ Пример 120 апноэ за ночь Сон 7 часов (ИА=17) <---> сон 10 часов (ИА=12 ) – Различия по дефициту сна 120 апноэ за ночь Продолжительность эпизода апноэ 15 сек <---> 30 сек Различия по клиническим проявлениям Сон 10 часов 240 апноэ по 15 сек <---> 120 апноэ по 30 сек – Различия по клиническим проявлениям и дефициту сна.

Диагностика синдрома ОСА Скрининг синдрома апноэ 1. Имеется повышение Арт. Д / повышение диастолич Арт давл - 1 / 2 2. Утреннее Арт. Д выше вечернего - 2 3. Утренняя головная боль - 1 4. Храп во сне / Окружающие отмечают остановки дыхания (анкета по храпу) - 1 / 3 5. Отмечается дневная сонливость в покое/ при нагрузке - 1 / 3 (анкета по сонливости)

Диагностика синдрома ОСА анкета по храпу Спросите у ____, бывает ли у Вас храп во сне и обведите соответству-ющий ответ. 1 - Храпа нет 2 - Храп негромкий, сопение - 1 балл 3 - Громкий храп - 1 балл 4 - Храп с внезапными остановками дыхания - 3 балла

Диагностика синдрома ОСА анкета по сонливости «--» - никогда не усну +1 –иногда хочется спать +2 –часто хочется спать +3 –иногда или часто засыпаю Сидя в кресле (сидеть или читать 30') Просмотр телевизора ( >1 часа) После приема пищи (завтрак, обед) При поездке в транспорте ( 30') Сидя разговаривать с кем-либо по тел За рулем (кто водит автомобиль) > +6 - «сонливость в покое» >+12 – «при нагрузке»

Диагностика синдрома ОСА Скрининг ОСА 1. Имеется повышение Арт. Д / Повышено диастолическое Арт. Д - 1 / 2 2. Утреннее Арт. Д выше вечернего - 2 3. Утренняя головная боль - 1 4. Храп во сне/ Окружающие отмечают остановки дыхания - 1 / 3 5. Отмечается дневная сонливость в покое/ при нагрузке - 1 / 3 При сравнении данных оксиметрии и анкет Сумма 4 балла и более – вероятность ОСА - 96% Сумма 3 балла и менее – вероятность ОСА - 0%

Диагностика синдрома ОСА Прямые признаки 1. Пульсоксиметрия. - Сатурация кислорода.

Диагностика синдрома ОСА Прямые признаки 1. Пульсоксиметрия. - Сатурация кислорода. 2. Кардиореспираторная система - Сатурация кислорода - ЭКГ - Регистрация воздушного потока на уровне рта и носа - Регистрация дыхательных движений живота грудной клетки

Пример заключения (система «Инкарт» ) Длительность сна 07: 15: 10 (7, 25 часа) 227 апноэ, 6 гипопноэ (225 – обструкт, 0 – смеш, 2 -центр) ИАГ – 32, что соответствует тяжелой форме СОАС 200 эпизодов десатурации (сатурация менее 89%, или снижение сатурации на -3, 5%) Средний /минимальный/среднемаксимальный уровень сатурации 88, 9/72, 3/92, 5 % Максимальная длительность эпизода десатурации (снижение менее 89%) – 263 сек, общая длительность эпизодов десатурации 03: 18: 24 Средний минимальный уровень кислорода в эпизодах десатурации 86, 1% Индекс гипоксемии = 56 (%времени сна с сатруацией <90%) Суммарное время, при котором сатурация была менее 90%, 85%, 80% соответственно 04: 52: 27, 00: 25, 00: 04: 23

Диагностика синдрома ОСА Прямые признаки 3. Полисомнография - Сатурация кислорода - ЭКГ - Регистрация воздушного потока на уровне носа - Регистрация дыхательных движений живота и грудной клетки - ЭЭГ - Электроокулограмма - Подбородочная электромиограмма - Электромиография конечностей, полового члена Функция мочевого пузыря

Диагностика синдрома ОСА Косвенные признаки При осмотре 1. ИМТ > 35 2. Окружность шеи более 44 см. 3. Заболевания ЛОР-органов (искривление перегородки носа, ринит и др).

Диагностика синдрома ОСА Косвенные признаки Лабораторные и инструментальные методы 1. Анализ крови - эритроцитоз 2. ЭКГ - ГПЖ (при отсутствии заболевания легких) 3. Эхо. КГ - легочная гипертензия (при отсутствии заболевания легких)

Диагностика синдрома ОСА Косвенные признаки Лабораторные и инструментальные методы 4. Суточное мониторирование АД - non-dipper и night-peaker

Чаще других врачей патологические изменения функций организма во время эпизодов апноэ видят специалисты по суточному мониторированию ЭКГ.

Диагностика синдрома ОСА Прямые + косвенные признаки Лабораторные и инструментальные методы Суточное мониторирование ЭКГ 1. синусовая аритмия во время сна (брадикардия сменяется тахикардией) дисперсия ритма в 80% случаев апноэ. 2. нарушения ритма во время сна 3. ночные эпизоды ишемии (стенокардии) 4 остановки дыхания по реограмме, 5. снижение сатурации крови кислородом ( «Кардиотехника» ) 6. Носовой поток, храп ( «Кардиотехника» )

Пациент с ночными пароксизмами аритмии в анамнезе. Тренд 10 сек ЧСС Тренд 10 сек-ЧСС. ППД (период повышенной дисперсии) – 32% времени сна. Остановки дыхания по реограмме ФИО: С Дата рождения: 21. 06. 1935 вес: 82 рост: 178 ИМТ= 26 Диагноз: ИБС. Пароксизмы фибрилляции предсердий. Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт» .

Пациент с доказанным сонным апноэ. ФИО: S Дата рождения: 09. 05. 1964 вес: 107 рост: 180 ИМТ= 33 Диагноз: АГI. Ожирение IIa. Храп есть (частые пробуждения) Одиночная желудочковая экстрасистола ВСЕГО: 864. (до 373 в час ) Днем: 34 Ночью: 830.

Пациент без признаков сонного апноэ. Тренд ЧСС/10 сек. ФИО: У Дата рождения: 10. 09. 1945 вес: 68 рост: 168 ИМТ= 24 Диагноз: АГ. Гипотиреоз. Менопауза 1993. Храп нет (сон спокойный) Пациент с доказанным сонным апноэ. Тренд ЧСС/10 сек. ФИО: М Дата рождения: 23. 11. 1956 вес: 147 рост: 180 ИМТ= 45 Диагноз: АГII. Ожирение III. Храп есть (частые пробуждения) Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт» .

Пациент без признаков сонного апноэ. Тренд ЧСС/1 мин. ФИО: У Дата рождения: 10. 09. 1945 вес: 68 рост: 168 ИМТ= 24 Диагноз: АГI. Гипотиреоз. Менопауза 1993. Храпа нет (сон спокойный). Пациент с доказанным сонным апноэ. Тренд ЧСС/1 мин. ФИО: М Дата рождения: 23. 11. 1956 вес: 147 рост: 180 ИМТ= 45 Диагноз: АГII. Ожирение III. Храп есть (частые пробуждения). Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт» .

Механизм синусовой аритмии • Возникла обструкция, а дыхательные мышцы продолжают делать вдох разряжение в грудной клетке (- 80 мм рт ст. ) большой приток крови в правое предсердие расширение правого предсердия возбуждение рецепторов растяжения предсердий В-типа торможение симпатического и возбуждение парсимпатического отделов ССЦ продолговатого мозга урежение ритма

Механизм синусовой аритмии • Дыхательные мышцы продолжают делать интенсивные дыхательные движения пробуждение возбуждение симпатической нервной системы учащение ритма

Механизм синусовой аритмии • Обструкция, а дыхательные мышцы продолжают делать вдох разряжение в грудной клетке (- 80 мм рт ст. ) большой приток крови в правое предсердие расширение правого предсердия возбуждение рецепторов растяжения предсердий В-типа торможение симпатического и возбуждение парсимпатического отделов ССЦ продолговатого мозга урежение ритма расширение правого предсердия выделение натрийуретического гормона частое мочеиспускание

Л. Макаров «Холтеровское мониторирование» 2000 Стр. 81 Ряд авторов предлагает использовать выявленные периоды резких изменений ритма в период сна, как скрининг периодов ночного апноэ, регистрируемых в фазу быстрого сна. Периоды резких изменений ритма принято называть периодами повышеной дисперсии ритма – ППД ритма.

Алгоритм расчета ППД (периодов повышенной дисперсии ритма во время сна) Николин К. М. 2005 • Расчет ЧСС по 10 -секундному тренду • Начало ППД - Дельта ЧСС между максимальным и минимальным значениями в отрезке времени 100 сек (10 «кликов» ) составляет 6 уд/мин и более.

Алгоритм расчета ППД (периодов повышенной дисперсии ритма во время сна) Николин К. М. 2005 • 1. Измерить общую продолжительность сна. • 2. Найти начало и конец всех периодов повышенной дисперсии ритма. • 3. Измерить продолжительность каждого периода повышенной дисперсии ритма. • 4. Найти суммарную продолжительность ППД ритма. • 5. Рассчитать % соотношение всех ППД от общей продолжительности сна.

Критерии для расчета ППД (периодов повышенной дисперсии ритма во время сна) Николин К. М. 2005 Менее 10% (менее 60 мин) от времени сна синдрома апноэ нет 10 -30% (60 -120 мин) от времени сна – легкая степень синдрома апноэ 30 -50% (120 -240 мин) от времени сна средняя степень синдрома апноэ Более 50% (более 240 мин) – тяжелая степень синдрома апноэ

Пациент с ночными пароксизмами аритмии в анамнезе. Тренд 10 сек ЧСС Тренд 10 сек-ЧСС. ППД (период повышенной дисперсии) – 32% времени сна. Остановки дыхания по реограмме ФИО: С Дата рождения: 21. 06. 1935 вес: 82 рост: 178 ИМТ= 26 Диагноз: ИБС. Пароксизмы фибрилляции предсердий. Регистрация ЭКГ на системе «Кардиотехника» фирма «Инкарт» .

Алгоритм расчета ППД Николин К. М. 2005 Формулировка заключения • Ночью во время сна (402 минуты) периоды повышенной дисперсии ритма составляют 32 % (129 минут) от времени сна - характерно для синдрома сонного апноэ средней степени тяжести.

Следует учитывать Состояния, которые имитируют ППД 1. Чередование разных водителей ритма 2. СА- и АВ- блокады. 3. Вставочные экстрасистолы и блокированные экстрасистолы 4. Реактивность ЧСС – количество внезапных подъемов ( «всплесков» ) ЧСС более 30’ за 1 минуту (показатель уровня парасимпатической активности)

Следует учитывать Состояния, которые снижают дисперсию ритма в эпизодах апноэ. 1. Гипертиреоз, гипотиреоз. 2. Прием амиодарона. 3. Большие дозы бета-блокатора

Лечение синдрома сонного апноэ

Практикующие врачи считают, что единственным методом лечения синдрома сонного апноэ является СИПАП-терапия. ЭТО НЕ ТАК!

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Тяжелой степени – неаппаратные методы + аппаратный метод СИПАП-терапии (ЛОР-специалисты и сомнологи) Легкой и средней степени - неаппаратные методы (Врачи общей практики и кардиологи)

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Неаппаратные методы – “во время сна” • Сон на наклонной кровати ( «Кровать фараона» ) - поднять головной конец кровати на 10 -12 см (угол наклона – 5').

Кровать, найденная в пирамиде Тутанхамона (1336 -1327 до н. э).

Роберт Хэгглин "Дифференциальная диагностика внутренних болезней" глава “Артериальная гипертония” стр. 351 • «Клинические симптомы гипертонической болезни чрезвычайно разнообразны и нехарактерны. Годами длящаяся гипертония может быть полностью бессимптомной. В других случаях самым выдающимся симптомом является головная боль… Боли обычно начинаются рано утром и уменьшаются иногда при подымании головного конца кровати с помощью деревянных подставок. Уменьшение головной боли при этом настолько характерно, что приобрело диагностическое значение. »

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Неаппаратные методы - “во время сна” • • • Сон на наклонной кровати ( «Кровать фараона» ) - поднять головной конец кровати на 10 -12 см (угол наклона – 5'). Спать на подушке (добавить 2 -ую подушку) Не спать на спине (в пижаму на спину подшивается «узел» , «грецкий орех» , «бутылка» ). Использование соски (обычная «пустышка» или специальная «каппа» ) Не снимать зубные протезы. Ароматерапия – лаванда + ментол , ультразвуковое увлажнение воздуха

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Неаппаратные методы – “до сна” • • • Убрать аллергены из комнаты для сна (книги, животные, подушка из пуха, гречихи) Спрей “Назол адванс”, “Фликсоназе” на ночь. Спреи «Слипекс» , «Снорстоп» , «Сайленс» Валидол (чай с мятой) перед сном и пробуждениях В качестве снотворных использовать: зопиклон, золпидем (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон, ивадал, нитрест) – обеспечивают удержание 2 -й фазы медленного сна (минимальное проявление сонного апноэ).

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Неаппаратные методы - «до сна» • • • Не употреблять на ночь алкоголя, сильных снотворных. Полезную дозу алкоголя употреблять до 16. 00. Отказ от курения Спать днем, если хочется, без снотворных (по возможности сидя в кресле- “сон Пиковой Дамы”) Лечение основного заболевания (хронический ринит, гипотиреоз, алкогольная интоксикация). Изменение образа жизни – снижение веса.

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Неаппаратные методы - «до сна» • Мелаксен 3 мг – 1 таблетка вечером за 15 минут до сна (1 -й месяц ежедневно, затем по нечетным числам). После приема таблетки телевизор не смотреть, за компьютер не садиться, спать при выключенном свете, летом - зашторены окна.

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Оперативное 1. Тонзилэктомия и аденоидэктомия. 2. Коррекция носовой перегородки. 3. Резекция мягкого неба. 4. Увулопалатофарингопластика (эффективность не более 50% в первые 18 месяцев). 5. Трахеостомия.

Лечение синдрома обструктивного сонного апноэ Аппаратное Использование аппарата избыточного давления воздуха на вдохе. С-РАР – Си. ПАП-терапия (continuous positive airway pressure)

ФИО: М Дата рождения: 23. 11. 1956 вес: 147 рост: 180 ИМТ= 45 Диагноз: АГII. Ожирение III. Храп есть (частые пробуждения) Терапии нет Беталок 100 Один. Sv. E 9 / 1 – ночью Парн. Sv. E 1 Групп. Sv. E 1 1 - Парокс. Sv. T 1 1 - Один. VE 1 1 Паузы 1. 5 – 2 с 11 / 11 -ночью - 7 / 6 ночью - Паузы > 2 с 2904 / 2551 – ночью Беталок 100+ Аппарат С-РАР 26 / 8 ночью -

Пациент с доказанным сонным апноэ. Пациент S. До начала терапии 15 16 18 20 22 24 2 4 6 Одиночная желудочковая Extr ВСЕГО: 864. Днем: 34 Ночью: 830. Пациент S. на фоне терапии аппаратом С-РАР 19 20 22 24 2 4 6 Одиночная желудочковая Extr ВСЕГО: 427. Днем: 11 Ночью: 416

Пациент S. 39 лет – мониторирование АД – 14 суток (AND-767 PC) До начала терапии На фоне С-РАР (7 суток – 61 измерение) (7 суток – 63 измерение) АД за сутки 140 93 128 88 АД утреннее 139 97 128 90 АД вечернее 141 90 127 87

Несколько гипотез. 1. Вред курения легко объяснить с точки зрения синдрома апноэ. 2. Вред избыточного веса легко объяснить с точки зрения синдрома апноэ. 3. Суточную циркадность ССЗ легко объяс- нить с точки зрения апноэ 4. Сезонную циркадность ССЗ легко объяс- нить с точки зрения апноэ 5. Большая часть эссенциальной гипертензии – это симптоматическая гипертензия при синдроме апноэ.

Несколько гипотез. 6. Сердечно-сосудистые осложнения после наркоза легко объяснить с точки зрения апноэ. 7. Сердечно-сосудистую патологию после упо- требления алкоголя легко объяснить с точки зрения апноэ. 8. Вероятно, рефрактерность к терапии ССЗ имеет в своей основе синдром сонного апноэ (ночное повышение АД, ночная стенокардия). 9. Вероятно, внезапная смерть младенцев связа- на с синдромом сонного апноэ а. курящие родители, б. до 1 года дети спят без подушки!!!- изобретена специальная подушка!.

Парадокс – распространенность проблемы и простота решения не соответствуют частоте врачебных вмешательств.

У парадоксов не бывает объяснений, но все же. 1. Банальность проблемы. 2. Неэстетичность – пациенты не готовы признать наличие храпа (особенно женщины) 3. Искаженность информации (наиболее опасным являются остановки дыхания, а не сам храп). 4. Разобщенность (пожилые люди живут отдельно, спят раздельно). 5. ? ? ? - отсутсвие у врачей доступного инструмента для диагностики

Афоризм-парадокс У хорошего кардиолога пациент умрет онкологического заболевания. К. Николин

Тактика ведения пациентов с подозрением на сонное апноэ • 1. Расспрос, осмотр, объективные данные. • 2. Суточное мониторирование ЭКГ (периоды повышенной дисперсии, остановки дыхания по реограмме, пульсоксиметрия) • 3. Консультация по неаппаратному лечению синдрома тел. (812)- 943 -92 -44. . • 4. Рекомендовать сон с аппаратом СИПАП-терапии – тел. (812)- 943 -92 -44. • Поиск в интернете : доктор Николин, cardiologspb. ru • Связь Тел 943 -92 -44 9439244 @ mail. ru

В «сложной клинической ситуации» - 13 правил доктора Николина. Ординатору (интерну) на заметку. 1. Частые заболевания бывают чаще. 2. Не бывает неизвестных болезней. 3. Если не знаешь, что делать - делай, что надо. 4. Если обследование не меняет тактику лечения, то обследование проводить не следует. 5. Помни «правило Гришковца» – все (пациенты) одинаковые. 6. Помни «правило доктора Хауса» – все (пациенты) лгут. 7. Слушай пациента, он сам назовет диагноз. Слушай пациента долго, самое важное он скажет в конце. 8. Женский диагноз в женской сумочке. 9. Прежде чем начать рассуждать, коснись пациента рукой. 10. Не делай «коридорных консультаций» , они не помогают. 11. Начинай рабочий день с обхода «своего кладбища» (всегда записывай и помни свои ошибки). 12. Врач не лечит, он облегчает страдание 13. Не бывает красивых болезней (нет «красивого инфаркта» ).