НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета

НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Республиканский научно-практический травматологический центр. Опыт клинического применения концепции травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой военного времени О. Г. Калинкин, Г. В. Лобанов, А. А. Оприщенко, Е. И. Гридасова, В. И. Василенко, А. О. Калинкин, А. А. Неделько

Цель работы: n поделиться приобретенным опытом оказания специализированной помощи пострадавшим с минновзрывной травмой.

Материалы и методы. Изучены материалы лечения (острого и раннего периодов травматической болезни) 150 пострадавших (мужчин 129(86, 0%), женщин-21(14, 0%)) с тяжелой минно-взрывной травмой, которые поступили в первые шесть месяцев 2015 года в отделение интенсивной терапии Республиканского научнопрактического травматологического центра.

Все пострадавшие доставлены с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Тяжесть травмы определяли по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-СП.

У всех поступивших была сочетанная травма Среди них с доминированием: Повреждений органов брюшной полости – 50(33, 3%); n Головного мозга - 25(16, 7%); n Множественных переломов конечностей и таза – 16 (10, 7%); n Открытых минно-взрывных переломов и отчлененных конечностей – 47(31, 3%); n Множественных осколочных (непроникающие в полости) ранений мягких тканей – 12(8, 0%). n

Политравма относится к области междисциплинарных знаний. Проблема проявляется в том, что оказание помощи этим больным в остром периоде травмы находится на стыке более 10 специальностей хирургического профиля. Это приводит к ошибкам в выборе методов, сроков и объемов оперативного вмешательства, в тактике проведения интенсивной терапии.

Нужна была единая концептуальная платформа, которая бы объединила усилия «узких» специалистов для эффективного использования их профессиональных знаний и навыков, позволила избежать, прежде всего, осложнений ятрогенного характера.

Для нас такой платформой стала концепция травматической болезни, предложенная С. А. Селезневым, Г. С. Худайбереновым (1984).

Периоды травматической болезни (по С. А. Селезневу и Г. С. Худайберенову, 1984) с позиций иммунного дистресс-синдрома Периоды ТБ 1. Острой реакции на травму (до 2 суток) 2. Ранних проявлений ТБ (до 14 суток) 3. Поздних проявлений ТБ (свыше 14 суток) 4. Период реабилитации Характеристика периода (основные проявления) Период перфузионного дефицита с последующим развитием реперфузионного синдрома и инициацией синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Иммунотоксикоз – 2 -я подстадия SIRS. Проявление полиорганных нарушений (от дисфункции до несостоятельности). При неблагоприятном течении развитие иммунопаралича (CARS) и прогрессирование ПОН. Развитие дистрофических и склеротических процессов. Замедление консолидации переломов. Образование ложных суставов. Посттравматический остеомиелит. Частичное или полное восстановление функций организма.

Вызванная травмой повреждения тканей, перфузионный дефицит, ишимия тканей, реперфузионный синдром приводят к формировани ИММУННОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ( выбросу провоспалительных и противовоспалительных цитокинов)

По существу, баланс между SIRS и CARS определяет сход: -если CARS уравновешивает SIRS – гемостаз нормальный; -если SIRS выражен более, чем CARS, развивается полиорганная дисфукция или недостаточность; -если превалирует CARS, первичная и вторичная инфекция может прозвучать для больного приговором(иммуносупрессия, анергия, иммуннопаралич).

Факторы способствующие прогрессированию ИДС: n n n позднее и неадекватное восполнение гиповолемии приводящее к реперфузионному синдрому; преливание крови с целью стабилизации гемодинамики; ошибки в выборе сроков и объема хирургических вмешательств; расширенные оперативные вмешательства на высоте SIRS; отсутствие или неэффективная стабилизация переломов; неадекватное обезбовливание.

В свете концепции травматической болезни, для нас было важным принципом избежать или ослабить факторы способствующие прогрессированию ИДС.

Операции производили на фоне ранней опережающей интенсивной терапии, с применением продленной искусственной вентиляции легких. При проведении инфузионнотрансфузионной терапии использовали принцип «допустимой гипотензии» , обеспечивающей перфузию тканей при субнормальных цифрах АД (100 мм рт. ст. ) и способствующей остановке кровотечения.

В остром и раннем периодах ТБ пределом снижения показателей красной крови (в условиях обеспечения нормоволемии) считали: для эритроцитов 2, 8 т/л, Нb 90 г/л, Нt 32 об. %. Нашими исследованиями доказано, что при таких условиях сердечная деятельность и оксигенация тканей не страдает.

Наряду с устранением гемодинамических нарушений и гипоперфузии тканей важными вопросами являлись: восстановление поврежденных органов и целостности ОДС, а также сроки их проведения. Оперативное лечение травм внутренних органов и остановка внутрибрюшного кровотечения проводилась в ургентном порядке.

Откладывание оперативного лечения переломов на более поздние сроки ТБ способствовало продленному кровотечению, формированию забрюшинных и предбрюшинных гематом, аутоинтоксикации, возникновению нагноений, вынужденному и длительному положению в постели затрудняющем уход за больным, болевому синдрому.

В такой ситуации решением проблемы предупреждения неблагоприятных исходов лечения являлся 2 -х этапный подход к лечению собственно переломов. Первый этап включал обязательную стабильную фиксацию фрагментов в первые часы после травмы минимальным по травматичности и времени методом. Этим требованиям отвечали методы внеочаговой фиксации отломков. У больных в тяжелом состоянии на первом этапе лечения абсолютная репозиция не являлась самоцелью.

В разгар ССВО - синдрома системного воспалительного ответа (3 - 7 сутки) операций на костях не проводили, избегали развития феномена «второго удара» .

Лечение эндотоксемического синдрома, обусловленного резорбцией продуктов лизиса массивных гематом мягких тканей, путем применения полифункциональной инфузионно-трансфузионной терапии и современных средств детоксикации.

Устранение гипоксемии и снижение энергетических потребностей организма путем адекватного мультимодального обезболивания и охранительного торможения головного мозга.

Нормализация перфузионно-метаболических нарушений; ранняя энтеральная и парентеральная питательная поддержка. Деэскалационный принцип профилактики инфекционных осложнений.

Летальность в раннем и остром периодах травматической болезни составила при доминировании в сочетанной травме: n Повреждений головного мозга – 44, 0%; n Повреждений органов брюшной полости - 18, 0%; n Множественных переломах конечностей и таза -12, 5%; n Открытых минно-взрывных переломах или отчленениях конечностей – 6, 4%.

Выводы. Высокий процент ампутаций у пострадавших с открытыми минно-взрывными переломами и размозжениями конечностей, высокая летальность при повреждении черепа оставляют проблему оказания первой помощи и лечения этим категориям больных актуальной и требующей дальнейшего изучения.

Вывод: Концепция ТБ является основой для раннего начала интенсивной терапии уже на догоспитальном этапе, способствующей не только выведению пострадавшего из шока, но и профилактике ранних и поздних осложнений. На ней базируется хирургическая тактика и время восстановления целостности органов и систем, профилактика раневой инфекции, прогнозирование течения болезни. Концепция позволяет объединить усилия узких специалистов, принимающих участие в лечении больных с политравмой, на адекватное использование их профессиональных знаний и навыков для успешного лечения и предупреждения осложнений ТБ.

Благодарим за внимание.

Помощь строилась на следующих лечебно-организационных принципах: - гемостатическая ресуститация компонентами крови согласно "стратегии ограничения трансфузии" – восполнение количества циркулирующих эритроцитов до уровня, обеспечивающего минимально достаточные доставку и потребление кислорода в тканях (эр. – 2, 8 т/л, НВ – 90 г/л), а также поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза и профилактики коагулопатий;

n При этом ставили целью - не только востановление анатомической целостности таза, но и обеспечение гемостаза, снижение посттравматической интоксикации. У больных в тяжелом состоянии на первом этапе лечения абсолютная репозиция не являлась самоцелью.

n Выполнение внеочагового остеосинтеза не вызывало у больных усугубления соматического статуса. Стабильная ранняя фиксация костных фрагментов, активизация пострадавших создавали предпосылки для оптимального восстановления функции таза и нижних конечностей.

n человек, находящийся в покое и выполняющий физическую нагрузку, – два совершенно разных субъекта с различным уровнем обмена, следует полагать, что у здорового и больного должны быть свои показатели «нормы» . (Воробьев)

Для восполнения потерянного объема крови и предупреждения образования обширных внутритазовых и забрюшинных гематом использовали сочетание инфузионной терапии, направленной на устранение гиповолемии с ранним остеосинтезом костей таза.

n В такой ситуации решением проблемы предупреждения неблагоприятных исходов лечения являлся 2 -х этапный подход к лечению собственно переломов. Первый этап включал обязательную стабильную фиксацию фрагментов в первые часы после травмы минимальным по травматичности и времени методом. Этим требованиям отвечали методы внеочаговой фиксации отломков. У больных в тяжелом состоянии на первом этапе лечения абсолютная репозиция не являлась самоцелью.

n В такой ситуации решением проблемы предупреждения неблагоприятных исходов лечения являлся 2 -х этапный подход к лечению собственно переломов. Первый этап включал обязательную стабильную фиксацию фрагментов в первые часы после травмы минимальным по травматичности и времени методом. Этим требованиям отвечали методы внеочаговой фиксации отломков. Стабильный остеосинтез костей таза проводили в первые сутки способами, разработанными в институте на фоне интенсивной терапии.

- восстановление нормоволемии и поддержание гемодинамики на уровне «допустимой гипотензии» , обеспечивающей адекватную перфузию тканей под контролем лактата при субнормальных цифрах АД (90 мм. рт. ст. ) и способствующей остановке кровотечения;

- этапный остеосинтез – оперативная стабилизация переломов в остром периоде травмы в объеме, регламентированном характером повреждения и тяжестью состояния пострадавшего с доведением до полной схемы остеосинтеза в позднем периоде травмы;

В разгар системного воспалительного ответа (ССВО) - «хирургический покой» в лечении повреждений ОДС и максимально возможная охранительная тактика ведения больных в раннем периоде травмы (3 -14 сутки).

n В свете концепции травматической болезни, для нас важнейшим принципом интенсивной терапии являлся ее опережающий характер с применением концепции «хирургической реанимации» .

По данным отдельных авторов сочетанная МВ травма достигает от45% до 83. 4% всех пострадавших, с летальностью до 28 -51%