НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы Принципы «бескровной» хирургии печени Чжао А. В. , Чугунов А. О. , Джаграев К. Р. , Журавель С. В. , Кузнецова Н. К. , Кобзева Е. Н.

История хирургии печени • 1871 Bruns – первая операция на печени • 1889 Склифосовский – первая резекция печени в России • 1908 Pringle – компрессия ГДС • 1911 Wendel – анатомическая ПГГЭ • 1929 Юдин – анатомическая резекция левой доли печени в России • 1939 Tung – техника дигитоклазии

• 1952 Lortat-Jacob – РПГГЭ • 1954 Couinaud – сегментарная анатомия печени • 1955 Дыхно – ПГГЭ в России • 1959 Quattlebaum – сформулированы принципы резекции печени • 1963 Starzl – ОТП • 1980 Starzl и S. Iwatsuki – РЛГГЭ • 1987 Pichlmayr – экстракорпоральная резекция печени • 1990 Ерамишанцев – ОТП в России

Анатомия печени

Сегментарная анатомия печени

Сегментарное строение печени

Кавальная система печени.

Ножки Глиссона

ОПА ЛПА ППА Частота аномалий трубчатых структур печени

Основные принципы хирургии печени 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рациональный хирургический доступ Использование ретракторов реберных дуг Проведение ИОУЗИ Тщательная мобилизация удаляемого участка Сосудистая изоляция удаляемого участка печени Использование тупых инструментов при разделении паренхимы печени 7. Сосудистая техника на всех этапах операции 8. Тщательный гемо- и желчестаз 9. Рациональное дренирование зоны вмешательства

Подходы к ножкам Глиссона

Топография сегментарных ножек в воротах печени

Правосторонняя гепатэктомия

Расширенная ПГЭ

Левосторонняя ГЭ

Расширенная ЛГЭ

Левосторонняя бисегментэктомия

Сегментэктомии

Сегментэктомия I

Принцип «бескровной» хирургии Ограничение и по возможности отказ от переливания аллогенных продуктов и компонентов крови в виду высокого риска передачи ряда вирусных заболеваний, а также развития посттрансфузионных осложнений и аллергических реакций

Основные аспекты «бескровной» хирургии печени Ø Терапия анемии и коррекция гомеостаза Ø Комплексное использование достижений высоких технологий при операциях Ø Рациональная инфузионнотрансфузионная политика Ø Профилактика кровотечений после операции

Коррекция анемии • Выявление причины анемии (изучение обмена Fe+, Cu++) • Устранение возможных причин скрытой кровопотери • Назначение препаратов железа, аскорбиновой кислотой (усиливает адсорбцию железа), а также витамином В 12 и фолиевой кислоты • Терапия высокими дозами эритропоэтина • Исследование иммунного статуса и ее коррекция • Гепатотропная терапия (лечение печеночной недостаточности ) • Рациональная диета

Интраоперационная профилактика кровопотери Ø Анестезиологическое обеспечение, мониторинг и интенсивная терапия, управляемая гипотония Ø Медикаментозное обеспечение (апротинин, рекомбинантный коагуляционный VII фактор) Ø Стандартная хирургическая техника Ø Инструментальное обеспечение операции (ретракторы, прецизионные хирургические инструменты, CUSA, Aqua – Hydrojet, Ultracision, аргон-усиленная коагуляция, шовный материал, сосудистая техника, бинокулярная лупа) Ø При необходимости обходное вено-венозное шунтирование с контролируемой функцией теплообмена Ø Поддержка оптимального термобаланса Ø Аппаратная реинфузия крови Ø Гемостатические клеящие композиции

Поддержка оптимального термобаланса

Хирургические ретракторы

CUSA

Helix aqua-jet

Ultracision

Аппаратная реинфузия крови

Аргон-усиленная коагуляция

Искусственное кровообращение

Послеоперационное ведение Ø Изучение динамики параметров гемокоагуляции Ø Введение низкомолекулярного гепарина с 3 -х суток после операции Ø Комплексная профилактика острых язв ЖКТ Ø Сбалансированное парентеральное и раннее энтеральное питание Ø Декантоминация кишечника

Динамика показателей при резекциях печени по годам

Резекции печени (n-43) Общирные резекции – 23 (55, 8%) Кровопотеря – 739, 5 ± 601, 2 мл (от 100 до 3000), Pringle – 3 (6, 9%), Аппаратная реинфузия – 6 (13, 9%), Аллоэритроциты – 3 (6, 9%), Плазма – 9 (20, 9%). Средний Hb до операции составлял 126 ± 17 г/л, Ht - 36 ± 4% после операции Hb был на уровне 100 ± 19 г/л, Ht -30 ± 5%

ОТП N 21 Кровопотеря (л) Время операции (часов) Время холодовой ишемии (мин) 2, 5 ± 1, 8 13 ± 2 530 ± 60 Агепатический период (мин) Время байпасса (мин) Общий объем кровотока по шунту (мл/мин) 107 ± 29 163 ± 55 2631 ± 1020 Отмытые аутоэритроциты – 601 ± 552 мл Аллогемотрансфузия – 791 ± 835 мл ( от 0 до 6 доз) ОТП без аллогемотрансфузии – 5 (23, 8%)

Заключение Комплексный подход к терапии больных с заболеваниями печени в предоперационном периоде, стандартизация хирургической техники, использование современных технологий в хирургии и анестезиологии-реанимации, аппаратная реинфузия крови позволяет в ряде случаев полностью отказаться от переливания продуктов и компонентов донорской крови, что исключает возникновение осложнений связанных с гемотрансфузией, а также уменьшает общие затраты на лечение.

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Московский городской центр трансплантации печени 129010 Москва Б. Сухаревская пл. дом 3, корпус 5 Тел. для консультаций +7(095)928 -3502 Факс: +7(095)280 -1042 E-mail: ltc@sklif-ltc. ru, zhao@rambler. ru Адрес в интернете: http: //www. sklif-ltc. ru