НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе Отдел

НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Отдел термических поражений проф. К. М. Крылов Ожоги (статистика, этиология, диагностика, лечение) Санкт-Петербург, 2016

• Иустин (Юстин) Ивлианович (Юлианович) Джанелидзе • родился 02. 08. 1883 в селе Самтреди. • Отец - Ивлиан Моисеевич, • Мать - Мелания Дмитриевна

• 1903 - 1905 г. г. Харьковский, 1905 - 1909 - Женевский университет. • 1910 г. - экзамен в Московском университете и звание «лекарь с отличием» . • 1911 г. докторантские экзамены в ВМед. А 1911 г.

8 декабря 1869 г. Ж. Реверден «Кожная прививка» • 24. 11. 1869 мужчине 35 лет с правого плеча скальпелем паралелльно коже были срезанны три кусочка кожи: два по 3 х4 мм и один 1 х1 мм. и перенесенны на гранулирующую рану левого предплечья на некотором расстоянии друг от друга. 02. 1869 во время первой перевязки обнаружено, что все кусочки кожи слились в один и продолжается их рост к периферии раны. Донорские участки при этом самостоятельно эпителизируются. 08. 12. 1869 больной представлен на Парижском хирургическом обществе с продолжающейся островковой эпителизацией.

1932 г. • Образован Научнопрактический институт скорой помощи. • И. И. Джанелидзе назначен зам. директора по научной части.

1946 г. • – в НИИ скорой помощи (Ленинград) создано первое в России (в СССР) ожоговое отделение (55 коек)!

• Сочетание пластики местными тканями и свободной аутодермопластики. Края дефекта кожного покрова максимально мобилизуют, перфорируют и сближают перекрещивающимися швами. Недостающий участок в центре закрывают перфорированным в шахматном порядке полнослойным лоскутом аутокожи, который помещается под сближающие швы.

Статистика ожогов Страна Россия США Всего ожогов 0, 5 млн. 2 млн. чел. Из них лечатся амбулаторно 390 -400 тыс. 1 млн. 600 80% тыс 80% 100 -110 тыс 400 тыс. Госпитализируют 20%

Санкт- Петербург (число наблюдений в год) • Обращений в медицинские учреждения по поводу термической травмы - 20 – 25 тысяч; • Госпитализируется с термической травмой – 2500 пострадавших, т. е. 10% от числа обратившихся; • Среди госпитализированных 25% составляют дети; • Распределение по ожоговым стационарам города • а. взрослые: 1000 – 1150 - ожоговый центр НИИ скорой помощи, 450 – 500 – клиника термических поражений ВМед. А; • б. дети: 500 – 600 – детский ожоговый центр (детская больница № 1). • Летальность: общая – 6 – 7%, детская – 0, 8%.

Анатомия и физиология кожи • Кожа – пограничный орган, ее объем • • • составляет 1/6 – 1/7 объема, 8 -10% воды, до 1/3 хлоридов всего тела человека. Масса эпидермиса и дермы взятых вместе равняется массе крови. Периферия кожи – непрерывно отмирающий и десквамирующийся эпидермис, способность «линять» - филогенетически важная особенность кожи. Подобно паренхиме семенных желез, яичников, кровообразующим тканям кожа относится к «расходным тканям» . Т. Я. Арьев, Термические поражения, 1966

Функции кожи • Защита от механических и химических раздражителей (барьерная функция). • Защита от инфекции. • Регуляция теплообмена, водного обмена (терморегулирующая). • Дезинтоксикационная. Филогенетически кожа связана с почками. • Дыхательная (1% общего газообмена). • Депо крови (сосуды дермы вмещают до 1 л). • Участие в иммунитете, образовании витамина «Д» . • Нервная рецепция, нарушение осязания - психика. • Т. Я. Арьев, Термические поражения, 1966; Л. М. Клячкин, В. М. Пинчук, Ожоговая болезнь, 1969

Этиология и патогенез ожогов • Человек в состоянии жить и работать при внешней температуре 60 о. С. • Тяжесть ожога определяет тканевая температура, зависящая от вида термического агента, его температуры и теплоемкости, экспозиции воздействия. • Температурный порог жизнеспособности тканей человека ~ 45 о. С. • Нагревание паренхиматозных клеток до 50 о. С – гибельно.

Этиология • • • Среди госпитализированных: поражение горячими жидкостями – 52%; ожоги пламенем – 42%; контактные ожоги – 4%; поражения электрическим током (электроожоги) – 1, 2%; химические ожоги – 0, 8%

Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются распространение ожогов в глубину и по площади Определение площади поражения: • правило «девяток» (Wallace A. , 1951); • правило ладони (Глумов И. И. , 1953)

Правило «девяток»

Правило «ладони» • Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см 2; • Площадь ладони человека в среднем 170 см 2.

Классификация ожоговых ран (степени ожогов)

Алгоритм диагностики Сбор анамнеза 1. Что вызвало ожог 2. Экспозиция и температура 3. Роль одежды 4. Учет пола, возраста 5. Локализация повреждений 6. Сопутствующие заболевания 7. Содержание первой помощи

2. Осмотр раны Вид и цвет раны Струп и его консистенция Локализация поражения

3. Использование диагностических проб Придавливанием Определение болевой чувствительности «Волосковая» проба

Пример написания диагноза: ожоги пламенем 50% (25%) II – III ст. туловища, конечностей

от 03. 04. 91 г. Решение Амер. ассоциации комбустиологов Пострадавшие с глубокими ожогами Все категории > 5% ПТ Ожоги 1 -2 ст. , все возрастные группы > 10% ПТ > 20% ПТ Ожоги 1 -2 ст. у детей или пожилых В возрасте до 5 лет или старше 60 лет > 5% ПТ В возрасте до 10 или старше 50 лет > 10% ПТ Ожоги лица, глаз, ушей, кистей, промежности, стоп Все категории Поражения электротоком, включая удары молнией Все категории Ожоги дыхательных путей Все категории Комбинированные ожоговые травмы Все категории Химические ожоги Все категории Ожоги на фоне сопутствующей соматической патологии Все категории Госпитализации подлежат Приказ № 54 МЗ РФ

Ожог пламенем 9% / I-II ст. туловища

Тот же больной, (тыл кистей)

Принципы лечения ожогов 1. Базисная терапия. 2. Местное консервативное лечение (перевязки). 3. Хирургическое лечение (некротомии, некрэктомии, восстановление кожного покрова - трансплантация собственной кожи).

Ожоговая болезнь • Ожоговая болезньпостагрессивное динамическое состояние , обусловленное острым обширным , частичным или полным некрозом кожи и глубжележащих тканей.

• Ожоговая болезнь – органическое объединение местных изменений обожженной кожи и сложного комплекса вторичных общих изменений. • Выпадение функций кожи вследствие ее разрушения при ожоге рассматривается как основной патогенетический фактор ожоговой болезни. • Не все ожоги могут вызывать ожоговую болезнь.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: • - при ожогах II степени более 15% поверхности тела (п. т. ) • -при ожогах III степени более 5% (п. т. ) • - при сочетании ожогов кожи и поражения дыхательных путей

Интегральный показатель оценки тяжести ожоговой травмы (индекс Франка) Один процент ожога I – II ст. = 1 усл. ед. (у. е. ) Один процент ожога III = 3 у. е. • Индекс Франка = S (площадь) поверхностных ожогов(%) + 3×S глубоких ожогов(%) + К, где К - коэффициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ) • При ИТ I ст. тяжести К = 10 у. е. • ИТ II ст. тяжести К=30 у. е. • ИТ III ст. тяжести К=45 у. е.

Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей Степень тяжести ожогового шока Индекс Франка (у. е. ) Прогноз Ожоговый шок I ст. (легкий) 20 -55 благоприятный ожоговый шок II ст. (тяжелый) 56 -100 сомнительный ожоговый шок III ст. (крайне тяжелый) более 100 неблагоприятный

Периоды ожоговой болезни • - ожоговый шок • -острая ожоговая токсемия • -септикотоксемия • -реконвалесценция

Клинические проявления ожогового шока • Жажда, озноб, бледность кожных покровов и слизистых. • Снижение температуры тела, тахикардия, олигурия или анурия. • Гемоконцентрация, ацидоз, венозная гипоксемия, гиперлактатемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия. • Снижение УО, МОК, повышение ОПСС.

Ожоговый шок – гиповолемический шок Механизмы формирования гиповолемии : 1. Испарение с поверхности ожоговой раны достигает 2 -6 л в сутки. 2. Экстравазация в интерстициальное пространство достигает 4 мл×кг в час : -пассивный механизм обусловлен повышением сосудистой проницаемости; -активный механизм связан с повышением коллоидно-осмотического давления в зоне некроза (задержка ионов Na и выход альбумина).

Инфузионная терапия • • В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела. Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 2 -4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата. Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: у взрослых- 0, 5 -1 мл/кг массы тела в час; у детей- 1 -1, 5 мл/кг массы тела в час. У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается. Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 часов после травмы. Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы. Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга.

Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии Правило «десяти» : • Шаг 1. Оценка площади повреждения с максимальным округлением до 10 (пример: повреждение 28%=30%). • Шаг 2. Полученный процент повреждения умножаем на 10 = начальный объем инфузии мл/ч (для взрослых пациентов вес 40 -80 кг). • Шаг 3. На каждые 10 кг свыше 80 кг объем инфузии увеличивается на 100 мл/ч. 2/16/2018

Критерии эффективности терапии ожогового шока 1. САД > 90 мм. рт. ст. 2. СИ > 3 л/мин/м 2 3. ОПС < 1200 дин*с*см-5 4. 40 < ЦВД < 120 мм. вод. ст. 5. Достижение гемодилюции (Ht<0, 4 л/л) 6. Адекватное обеспечение тканей кислородом: Sv. O 2>70% 7. Восстановление темпа диуреза >1 мл/кг/ч 8. Содержание общего белка > 60 г/л 9. Нормализация температуры кожных покровов

Поражение дыхательных путей Синдром ингаляционной травмы объединяет термическое и химическое поражение дыхательных путей и легочной ткани, которое нередко протекает с системной интоксикацией (Voeltz Р. , 1995).

Диагностический алгоритм ИТ Анамнез Ожоги пламенем или паром, пожар, задымленное помещение Осмотр Кома Стридорозное дыхание, одышка Глубокие ожоги на лице и шее, Ожоги пламенем более 40% п. т. Дисфония Копоть в ротоглотке, мокроте Лабораторные данные РО 2/Fi. O 2<250 И Н Т У Б А Ц И Я Ф И Б Р О Н Х О С К О П И Я

Эндоскопические критерии поражения дыхательных путей: • выраженность и распространенность гиперемии и отека слизистой оболочки трахеобронхиального дерева; • геморрагии и эрозии на слизистой оболочке • присутствие продуктов горения в просвете и на стенках трахеи и бронхов • наличие фибрина, характер секрета • нарушение проходимости бронхов за счет отека, обтурации секретом, продуктами горения, бронхоспазма.

Бронхоскопия, первые сутки: Термохимическое поражение ДП III ст. тяжести

Показания для интубации и искусственной вентиляции легких Данные осмотра: • Удушье • Стридорозное дыхание • Глубокие ожоги на лице и шее • Pa. O 2 60, Ра. СО 2 55 • Решение: ДА ! • • Эндотрахеальная интубация тотчас! Минимальный просвет интубационной трубки 7, 5 мм Респираторная поддержка Фибробронхоскопия

Лечение ожоговой болезни 1. Базисная терапия • Оптимальная антибактериальная терапия. • Инфузионно-трансфузионная терапия. • Инотропная и сосудистая поддержка. • Респираторная поддержка. • Нутритивная поддержка. 2. Местное консервативное лечение (перевязки). 3. Хирургическое лечение (некротомии, некрэктомии, восстановление кожного покрова трансплантация собственной кожи).

Выбор эмпирического режима антибактериальной терапии сепсиса • спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага; • -уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга; • - условия возникновения сепсиса (внебольничный или нозокомиальный); • - тяжесть инфекции, оцененная по полиорганной недостаточности или шкале APACHE II

Интенсивная терапия ТИТ • Санационные ФБС • Небулайзерная терапия (симпатомиметики, муколитики, гепарин) • Профилактика ВАП • Глюкокортикоиды ? • Антибактериальная терапия- раннее начало, широкий спектр, в дальнейшем по чувствительности, выделенных из мокроты или жидкости БАЛ микроорганизмов. • Сурфактант ?

1. Показания к проведению респираторной поддержки Дыхательная недостаточность, вызванная сдавлением грудной клетки - выполнение декомпрессионных разрезов в первые 4 часа. 2. При поражении ожогом более 40% поверхности тела и повышении метаболических потребностей организма показано выполнение интубации трахеи 3. При глубоких ожогах лица показано выполнение интубации трахеи до развития выраженного отека трахеи (первые 6 -8 часов) 4. При ингаляционном поражении продуктами горения после диагностической фибробронхоскопии у пациентов с отеком верхних дыхательных путей показано выполнение интубации трахеи 5. Интоксикация угарным газом (СО) требует ингаляции 100% кислородом. Уровень Нв. СО>40% и неврологический дефицит являются показаниями к проведению гипербарической оксигенации. 6. Интоксикация цианидом водорода (HCN) при устойчивом цианозе и нестабильности гемодинамики требует введения гидроксикобаламина

ЭФФЕКТИВНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И СЕДАЦИЯ 1. Для купирования фоновой боли используются опиоидные аналгетики агонисты-антагонисты морфиновой группы, не угнетающие дыхание НАЛБУФИН (капа-агонист и µ-антагонист) 0, 2 мг/кг в/в БУПРЕНОРФИН СТАДОЛ 0, 2 % - 1, 0 ФЕНТАНИЛ (короткодействующий µ-агонист) 1/2 мкг/кг в/в 2. Для седации используются дополнительно к анестезии сибазон, реланиум, диазепам, мидазолам 3. Медикаментозный сон оксибутират натрия 50 -100 мг/кг

Инотропная поддержка миокарда Осуществляется непрерывным введением препаратов, обладающих кардиальным адренэргическим эффектом (дофамин, добутрекс, добутамин). Доза дофамина 2, 5 -8 мкг/кг/мин Добутамин обеспечивает также улучшение мезэнтериальной, ренальной гемодинамики

Антикоагулянтная терапия Гепарин до 30 000 ед в сутки, внутривенно. Нефракционированные гепарины (фраксипарин, клексан). Контроль АЧТВ, уровень тромбоцитов

Нутриционная поддержка ЖКТ 1. Подготовка гастро-интестинального тракта - улучшение мезентериального кровообращения, нормализация р. Н кишечной стенки, коррекция биоценоза, стимуляция моторики кишечника 2. Раннее энтеральное зондовое питание модифицированными смесями (пептамен, берламин, клинутрен, инпит) позволяет: • уменьшить частоту развития стрессорных повреждений слизистой оболочки; • снизить транслокацию микроорганизмов через кишечную стенку и снизить частоту инфицирования нижних отделов дыхательных путей патогенными грамм-отрицательными микроорганизмами; • снизить частоту развития СОЛП и нозокомиальной пневмонии; • содержащиеся в препаратах иммунонутриенты (глутамин, аргинин, омега-3, ненасыщенные жирные кислоты) оказывают клеточный иммуномодулирующий эффект

Современные принципы лечения ожоговых ран Благодарю за внимание

Стандартный алгоритм лечения ран у обожженных Анальгезия, туалет раны и реанимационные мероприятия (IV) ОЖОГОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Удаление струпа НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Диагноз Поверхностные ожоги Нехирургическое лечение (1– 14 дней) Ожоги неопределенной глубины Нехирургическое/ Хирургическое лечение (1– 14 дней) Глубокие ожоги на всю глубину кожи Хирургическое лечение (~1– 7 дней) Нексо. Брид Иссечение ожогового струпа? После Нексо. Брида стационарное и амбулаторное лечение Операция Проблемы Консервативная терапия (нехирургические методы)

Местное лечение • Минимально-инвазивная обработка ран • Сохранение влажной среды в ране • Отказ от цитотоксических антисептиков • Обеспечение адекватного дренажа

Формирование микробами биопленок Л. А. Блатун, 2009

БИОПЛЕНКИ Феномен социального поведения бактерий «чувство кворума» был впервые обнаружен около 25 лет назад 99% бактерий существуют в природных экосистемах в виде не свободно плавающих клеток, а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок 1. Прикрепление бактерии к поверхности 2 -4. Рост колонии и продукция межклеточного матрикса, формирование биопленки 5. Выход свободных бактерий из колонии

Прямое электронно-микроскопическое исследование живой биопленки, состоящей из бактерий одного вида или сложного мультивидового сообщества показало, что в основном, структура биопленок универсальна и, независимо от состава, различается незначительно. Живая, полноценная биопленка состоит из клеток (15% объема), окруженных матриксом (85% объема), в виде различных образований, по форме напоминающих башни или грибы. Между микроколониями, состоящими из прикрепленных, «сидящих» клеток, проходят водные каналы и вода, циркулирующая по этим каналам образует конвекционный поток.

Гиппократ (4 -5 в. до н. э. ) Рекомендовал повязки с составом, в который входили: • разваренные и измельченные рубцы старых свиней; • смола

Paracelsus (1493 -1541 г. г. ) Рекомендовал мазь: - Сало старых диких кабанов и медведей, топленое в красном вине; после охлаждения эта смесь растиралась с жареными червями и волосами повешенного, снятого с виселицы в полнолуние. - Иногда добавлял цветы гелиотропа, сушеный мозг кабана, частицы мумии.

Основные группы эффективных антисептиков 1. Препараты йода: йодпирон, бетадин, браунодин; 2. Серебросодержащие: сульфодиазин серебра (сильваден, эбермин, дермазин), повиаргол; 3. Лавасепт, пронтосан (действующие вещества – полигексанид, макрогол).

Пронтосан – новый препарат для разрушения биопленки • Раствор для промывания ран • Гель для ран.

• Полигексанид 0, 1 % • Ундециленамидопропил-бетаин 0, 1% Обычное промывание раны • При применении Пронтосана Микробы Разрушенные пленки

Раневая повязка – повязка, накладываемая на рану с целью создания условий заживления, которое будет происходить наиболее близким к физиологической регенерации образом, наиболее приемлемым (для врача) сроком и с наиболее подходящими (для больного) косметическими результатами.

Основные требования к современным перевязочным средствам • Атравматичность • Отсутствие боли во время перевязки • Предотвращение инфицирования раны • Оптимальное увлажнение раны • Отсутствие мацерации кожи вокруг раны • Возможность сократить до минимума количество перевязок

Супер абсорбирующий удерживающий слой Дышащая защитная пленка. Защищает от бактерий и водонепроницаема Контактный слой мягкого силикона покрывающий полиуретановую губку. Слои нетканого материала из вискозы и полиэстра Абсорбирующий слой гидрофильная полиуретановая губка.

Хирургия ожогов

Современный стандартный алгоритм лечения Анальгезия, туалет раны и реанимационные мероприятия (IV) ОЖОГОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Удаление струпа НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Диагноз Поверхностные ожоги Нехирургическое лечение (1– 14 дней) Ожоги неопределенной глубины Нехирургическое/ Хирургическое лечение (1– 14 дней) Глубокие ожоги на всю глубину кожи Хирургическое лечение (~1– 7 дней) Нексо. Брид Иссечение ожогового струпа? После Нексо. Брида Стационарное и амбулаторное лечение Операция Проблемы Консервативная терапия (нехирургические методы) 74

Главная цель хирургии ожогов – завершить полное закрытие восстановление кожного покрова в кратчайшие сроки (в первые 1, 5 – 2 месяца после получения ожога), то есть до того, как успеют развиться тяжелые осложнения и необратимые изменения в организме обожженного.

Этого можно добиться: • возможно ранним началом оперативного лечения; • максимальным сокращением интервалов (нередко до 5– 7 дней) между повторными аутодермопластиками; • уменьшением продолжительности каждой операции; • завершением этапного хирургического лечения за счет минимального количества повторных операций возрастающего объема по мере улучшения состояния больных; • использованием культур кератиноцитов и аллофибробластов, дермального эквивалента; • рациональными показаниями к кожной аллопластике; • обеспечением самостоятельного неосложненного заживления ран донорских мест в течение 10 – 12 дней; • адекватным общим лечением.

Коагуляция Гиперемия Стаз Нексо. Брид НАША ЦЕЛЬ После Нексо. Брида Пузырь До Удаление струпа Действительно ли раннее удаление струпа столь необходимо? После Проблемы Чистое дно раны – залог успеха в терапии ожогов/ран

Каковы возможности современных хирургических методов? ЭТО БЫСТРО И ЭФФЕКТИВНО НО… почему мы не делаем это сразу? • Вопросы к диагностике глубины ожога Проблемы ОТСРОЧКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА После Нексо. Брида • Необходимость хирургического вмешательства: время в операционной, специалисты, кровопотеря, гипотермия, рубцы в области донорского лоскута Нексо. Брид • Травматично и неселективно: ненужное иссечение жизнеспособной дермы Удаление струпа Хирургическая некрэктомия и аутодермопластика являются на текущий момент стандартом лечения 78

Эксцизионные хирургические методы Удаление струпа (тангенциальное иссечение/дермабразия/водоструйная техника) Нексо. Брид Более селективный, но сложный (неаккуратный) метод, требующий времени Зависит от навыков врача, требует времени, метод не удобен в случае обширных ожогов History Проблемы Пациенты платят плотью и кровью = потеря здоровой ткани и крови После Нексо. Брида Травматично и неселективно 79

Удаление струпа “Оперировать или не оперировать… вот в чем вопрос” Нексо. Брид После Нексо. Брида Проблемы не навреди 81

Адекватны ли принятые на сегодняшний день консервативные подходы? * Klasen et al. A review on the nonoperative removal of necrotic tissue from burn wounds. Burns 2000 Проблемы Ограниченная эффективность* После Нексо. Брида 2. Современные ферментные препараты для обработки ран (коллагеназа и др. ) Образование грануляций (заживление вторичным натяжением) РУБЦЫ Нексо. Брид • Частые перевязки, туалет раны, механическая обработка • Вялотекущий инфекционно-воспалительный процесс (недели), вызывающий осложнения • Усиление повреждения ткани (распространения глубины ожога) • Использование местных антибактериальных средств затрудняет отторжение некротических масс и отсрочивает заживление • Аутотрансплантация на грануляции – классический метод, но приводит к контрактурам Удаление струпа 1. Аутолизис – мацерация in situ (отторжение некротических масс) в результате комбинированного действия инфекционных агентов, факторов воспаления, местных лекарственных препаратов, применяющихся десятилетиями 82

Идеальные условия удаления струпа БЫСТРОЕ раннее удаление струпа (в течение нескольких часов после поступления /в первый день) Потребность в идеальном средстве для удаления струпа по-прежнему не удовлетворена Проблемы УМЕНЬШЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ: процедура у постели больного После Нексо. Брида БЕЗОПАСНОСТЬ - минимум побочных эффектов, минимальная потеря крови и гипотермия Нексо. Брид СЕЛЕКТИВНОЕ удаление струпа без повреждения жизнеспособных тканей Удаление струпа ЭФФЕКТИВНОЕ удаление струпа и облегчение ожог-индуцированного компартмент-синдрома (BICS) 85

Применение некролитической терапии у обожженных с обширными глубокими ожогами (более 10% поверхности тела) следует считать показанным при: • коагуляционном характере некроза в области мест применения препаратов некролитического действия; • локализации участков ожога Ш ст. в различных анатомических областях; • отсутствии признаков генерализации инфекции, почечно-печеночной недостаточности; • отсутствии ингаляционной травмы и патологических проявлений со стороны легких (пневмония, трахеобронхит); • отсутствии в ране признаков острого воспаления, синегнойной инфекции; • благоприятном анамнезе (отсутствии хронических заболеваний особенно дыхательной системы, а также инфекционных заболеваний).

Противопоказания использованию некролитической терапии: - на любой площади при имеющихся признаках генерализации инфекции (гектическая лихорадка, изменения формулы крови, эритематозная сыпь и другие признаки); - при влажном или смешанном, но с преобладанием влажного, некрозе (особенно при вегетировании синегнойной инфекции); - ингаляционной травме, клинических признаках трахеобронхита и пневмонии. Небезопасно одномоментное применение некролитических препаратов на площади более 5%, при глубоких ожогах, превышающих 25% поверхности тела.

• У наиболее многочисленной группы больных с обширными глубокими ожогами отторжение омертвевших тканей и подготовка ран к кожной пластике происходили в обычные сроки, никаких специальных мер, ускоряющих эти биологические процессы, не предпринималось. Больные перевязывались три раза в неделю (через день), как правило, под наркозом. Местно в их лечении использовались чаще растворы антисептиков (пронтосан, 2% иодпирон, 1% катапол, 2% повиаргол), кремы и мази на водорастворимой основе (1% сильваден, 1% дермазин, бетадин). В этой группе самый низкий процент выздоровевших.

8 декабря 1869 г. Ж. Л. Реверден «Кожная прививка» • 24. 11. 1869 мужчине 35 лет с правого плеча скальпелем паралелльно коже были срезанны три кусочка кожи: два по 3 х4 мм и один 1 х1 мм. и перенесенны на гранулирующую рану левого предплечья на некотором расстоянии друг от друга. 02. 1869 во время первой перевязки обнаружено, что все кусочки кожи слились в один и продолжается их рост к периферии раны. Донорские участки при этом самостоятельно эпителизируются. 08. 12. 1869 больной представлен на Парижском хирургическом обществе с продолжающейся островковой эпителизацией.

1870 г. С. М. Янович-Чайнский • Поднятие участков кожи вколотой толстой иглой; срезание скальпелем или бритвой приподнятых участков (1 -1, 5 см. ) и перенос их иглой на воспринимающее ложе вплотную друг к другу. Срезаемые участки кожи более толстые чем при методике Ревердена – эпидермис с участками сосочкового слоя дермы.

1874 г. К. Тирш • Срезание специальным ножом тонких полосок кожи размером 3 -4 см. х 10 -15 см. с последующим выкладыванием их на воспринимающее ложе вплотную друг к другу без фиксации швами.

Современные методы кожной пластики Свободная пересадка кожи • расщепленный лоскут (перфорированный, цельный, «марки, микромарки» ); • полнослойный лоскут; • комбинированная пластика (ауто/алло/ксено). Несвободная пересадка кожи • кожно-жировые лоскуты, выкроенные: а) вблизи раны (индийская пластика, встречные треугольные лоскуты), б) в удалении от раны (итальянская пластика, филатовский стебель). Пластика с использованием микрососудистой техники Клеточные структуры (простые и сложные)

• Для хирургического восстановления кожного покрова существуют три подготовки ран: – раннее хирургическое лечение, суть которого заключается в иссечении омертвевших тканей с последующим одномоментным или отсроченным замещением раневого дефекта свободными кожными аутотрансплантатами; – пластика гранулирующих ран, образующихся после применения некролитических препаратов, способствующих скорейшему отторжению омертвевших в результате ожога тканей; – пластика гранулирующих ран, возникающих на месте глубоких ожогов после самопроизвольного отторжения некротизированных тканей в сроки, обусловленные биологическими закономерностями эволюции раневого процесса.

• Независимо от варианта подготовки ран примерно с одинаковой частотой использовались разные способы кожной пластики: но доминирующее положение аутодермотрансплантации очевидно.

Показания к раннему иссечению: • достоверно глубокие ожоги не менее 1% поверхности тела; • ожоги III ст. , чередующиеся с участками поражения II ст. , но последние в месте предполагаемого иссечения суммарно занимают меньшую площадь, чем достоверно глубокие.

Восстановление кожного покрова должно осуществляться только современными методами дерматомной аутопластики (сплошными лоскутами - 56, 6 - 70%, сетчатыми трансплантатами – 27, 7 – 36, 3%).

• Признаками готовности ран к пластике нужно считать появление сочных, мелкозернистых, покрывающих рану ровным слоем, некровоточивых грануляций. При благоприятном течении раневого процесса это наступает к 25 – 30 дням с момента ожога (применение некролитических препаратов сокращает сроки готовности ран к пластике на 5 – 8 дней).

«Wound Bed Preparation» Стратегия обработки основания раны с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата. Экссудат • Ингибирует пролиферацию и функциональную активность кератиноцитов и фибробластов. • Содержит протеазы, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс и факторы роста. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V. Wound Rep Regen 1993; 1: 181 -6. \ Trengove NJ, Stacey MC, Mac. Auley S, et al. Wound Rep Regen 1999; 7: 44252. \ Raffetto JD, Mendez MV, Marien BJ, et al. J Vasc Surg 2001; 33: 233 -41.

Острая рана – хроническая рана Рана, существующая более 4 недель, может считаться хронической. Условия формирования (хронизации): • Хроническая инфекция или длительно существующее воспаление; • Избыточная концентрация протеаз; • Снижение активности факторов роста.

Клиническая характеристика хронической раны • • Некротическая ткань, струп. Нарушение кровоснабжения. Отсутствие здоровых грануляций. Вялая или отсутствие эпителизации.

Предполагаемый генез • Клеточный детрит, некротические ткани и бактериальные токсины ведут к пролонгации воспаления и повышенной выработке цитокинов макрофагами и нейтрофилами, в результате – активация макрофагов и фибробластов. Последние вырабатывают избыточное количество протеаз (ММТ). Избыточное количество матричных металлопротеаз в ране в сочетании с подавлением активности тканевых ингибиторов МП ведет к инактивации факторов роста, их рецепторов. Деградация матричных белков, что в сочетании с фенотипической несостоятельностью клеток раны приводит к хронизации раневого процесса.

• Таким образом, избыточная выработка протеаз в сочетании с фенотипической несостоятельностью клеток раны являются основой хронизации раневого процесса

Несвободная кожная пластика (местными тканями, лоскутом на питающей ножке) при глубоких ожогах используется крайне редко - 1, 4 - 3% от числа всех операций и, как правило, при ожогах III ст. кистей, голеней, стоп, крупных суставов в случаях поражений глубоких структур. В последние годы сужены показания к аллодермопластике: 2, 4 – 7, 1% среди всех кожных пластических операций, чаще используются ксенотрансплантаты (чаще всего в практике лечения обширных глубоких ожогов).

• В 7, 1% наших наблюдений с целью временного замещения раневого дефекта, улучшения общего состояния и подготовки ран к аутопластике применялась алло- ксеноили комбинированная трансплантация кожи. Среди оперированных и выживших эта методика позволила сохранить жизнь пострадавших, алло- и ксенотрансплантаты надежно «временно» приживали, позволяя подготовить раны к аутодермопластике, среди умерших эти операции составили почти половину произведенных им вмешательств.

Биотехнологические методы • 1975 г. J. Rheinwald, H. Green. Разработка и внедрение технологии серийного культивирования пластов аутологичных кератиноцитов. • 1983 г. J Hefton. Использование культуры аллогенных кератиноцитов. • 1996 г. Т. Заяц, В. Лавров. Трансплантация на донорские раны культуры аллогенных фибробластов.

Аллогенные фибробласты Государственная премия Российской Федерации 1996 года акад. Саркисов Д. С. , Алексеев А. А. , Туманов В. П. , Глущенко Е. В. , Серов Г. Г. , Морозов С. С. , Воздвиженский С. И. , Будкевич Л. И. • Разработка и внедрение в клиническую практику нового эффективного метода лечения тяжелообожженных путем закрытия обширных дефектов кожи культивированными фибробластами.

НИИ им. Н. В. Склифосовского (Ермолов А. С. , Смирнов С. В. и соавт. , 2006) Стимулирующие раневой процесс факторы: • тромбоцитарный фактор роста (PDGF-BB), • коллаген типа I. (сравнимые по действию с трансплантацией живых аллофибробластов)

Двухслойная коллагенсилаксановая раневая повязка с PDGF-BB • Подложка изготовлена из полисилаксанполикарбонатной пленки «Карбосил-П» . • Толщина коллагеновой губки < 1 мм (коллаген типа I) • Источник PDGF-BB - сыворотка здорового донора с фенотипом AB(IV)Rh-Kell-. • (Ермолов А. С. , Смирнов С. В. и др. , 2006)

• Сравнительная оценка стимулирующего влияния в 1 -2 сутки после ожога IIIa степени биологических повязок на основе живых культивированных фибробластов и на основе коллагена типа I c PDGF-BB свидетельствует об их равноценной эффективности.

Диагноз: Ожог горячей водой 90% (78%) II - III ст. шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Шок III ст. Индекс тяжести травмы - 260 у. е.

Объем инфузионной терапии - 370 литров Количество перелитой эритроцитарной массы - 10 литров Количество перелитой СЗП - 25 литров Количество перелитого альбумина 10% - 1 литр.

Антибактериальная терапия Гликопептиды - 84 дня Карбопенемы - 68 дней Защищенные цефалоспорины и аминогликозиды в соответствии с чувствительностью высеваемой микрофлоры.

Обезболивание при операциях по поводу ожогов

Спасибо за внимание