НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЕТСКИЙ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЕТСКИЙ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ В ГОРОДЕ МОСКВЕ. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. Рошаль Л. М. , Кешишян Р. А. МОСКВА, 2008 г.

Число раненых и погибших за 2007 год

Смертность при ДТП

Число раненых и погибших детей за 2007 год Ранено Погибло 24707 1116

Индекс тяжести медицинских последствий ПОГИБШИЕ ИТМП = РАНЕННЫЕ 1998 ИТМП 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0, 046 0, 049 0, 044 0, 023 0, 035 0, 029 0, 034 0, 018 0, 022

Динамика показателей детского дорожнотранспортного травматизма (данные МВД) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 РАНЕНО 845 831 901 941 1009 936 875 1308 1320 1207 ПОГИБЛО 34 30 38 24 15 18 21 26 16 25

Данные ГИБДД и Бюро СМЭ

Величина расхождения в показателях смертельного дорожно-транспортного травматизма у детей г. Москвы по данным бюро СМЭ и МВД ГОДЫ 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Данные ГИБДД 34 30 38 31 15 18 21 26 16 25 Данные бюро СМЭ 47 35 44 41 23 33 25 44 24 27 Расхождение (%) 27, 7 14, 3 14, 7 24, 4 34, 8 35, 5 16, 0 41, 0 33, 3 7, 4

Распределение погибших детей по возрасту

ДИНАМИКА ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ г. МОСКВЫ (по данным ГОСКОМСТАТ РОССИИ)

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ г. МОСКВЫ (по данным ГОСКОМСТАТ РОССИИ)

Департамент образования ГУВД МОСКВЫ НИИ НДХи. Т Станция Си. НМП Бюро СМЭ НЦЗД РАМН

ЦЕЛЬ СООБЩЕНИЯ: представить результаты комплексной оценки состояния этапного медицинского обеспечения детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, и, на современном уровне, обосновать основные направления совершенствования организации и оказания лечебно-диагностической помощи пострадавшим в условиях мегаполиса.

Бюро СМЭ № 2 4031 Больных 21 умер 21 + 314 погибших 335 4010 4345 случаев

Распределение детей, пострадавших в ДТП по месяцам

Распределение детей, пострадавших в ДТП, по дням недели

Частота возникновения травмы у детей в зависимости от времени суток (данные Бюро СМЭ № 2 и НИИ НДХи. Т)

Распределение погибших детей по возрасту и полу

Ребенок - субъект ДТП • Пешеходы - 61, 5 % • Пассажиры – 34, 4 % • Велосипедисты - 2, 4 % • Мотоциклисты - 1, 7%

Состояние пострадавших при поступлении

ССи. НМП Линейные бригады 61, 4 % САМОТЕК Спец. Бригады 30, 0 % СТАЦИОНАР 8, 6 %

Структура бригад СМП, привлеченных к оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе Линейная - фельдшерская 3, 6 % Линейная - врачебная 57, 8 % Педиатрическая 8, 9 % Травматологическая 9, 8 % Реанимационная 4, 7 % Интенсивная терапия (БИТ) 91, 4 % 5, 1 % Другие бригады Самотек 1, 5 % 8, 6 %

Сравнительный анализ Линейные бригады 1 -5 мин Время обращения Прибытие бригады к пострадавшему Спецбригады 24 + 6 мин 12 + 4 мин Транспортировка больного в стационар 20 + 10 мин 30 + 10 мин ИТОГО: 65 мин 61 мин

Диагностика повреждений на догоспитальном этапе ШОК 59, 3% 6, 2% 34, 5%

Объем и полнота медицинской помощи Линейные бригады Специализированные бригады Остановка наружного кровотечения 100% Иммобилизация 74% 84% Обезболивание 64% 81% Инфуз. терапия 39% 84% Респираторная терапия 27% 74% 54, 7 % пострадавшим помощь оказана в полном объеме

Характер травмы у погибших детей n = 335

Частота и локализация повреждений при сочетанной травме 82, 0 % ушиб легких 57, 5 %, разрыв легких 36, 5 % разрыв сердца/аорты … 20, 3 % 27, 6 % переломы позвонков 44, 3 %, разрыв атл. -затыл. сочл. 30, 2 %, разрыв спинного мозга 32, 0 % 56, 3 % открытые переломы 48, 2 %, переломы костей: - в/конечностей – 49, 8 % - н/конечностей – 76, 5 % N = 264 88, 3 % ОЧМТ 50, 7 %, перелом свода и основания черепа 51, 0 %, внутричерепная гематома 47, 8 %, 70, 3 % повреждение (разрыв, ушиб): - печени 54, 0 %, - селезенки 46, 3 %, - почки 30, 4 % - гемоперитонеум 60, 0 % 26, 3 % перелом переднего и заднего полукольца таза 66, 4 %, забрюшинная гематома 63, 0 % У 167 (63, 3 %) пострадавших с сочетанной травмой были диагностированы повреждения трех и более анатомо-функциональных областей

Место наступления смерти n = 335

Место наступления смерти на догоспитальном этапе n = 184

Сроки наступления смерти на госпитальном этапе n = 184

Ведущая причина смерти

из числа детей, погибших в стационарах Первоначально 52, 3 % госпитализированы в непрофильные (взрослые) ЛПУ 1998 г 2007 г

ВРЕМЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРЕВОДА ПОСТРАДАВШИХ (n= 53)

Анонимное анкетирование 72 врачей ССи. НМП (стаж работы врача > 3 лет) Чем определяется вынужденная госпитализация детей во ВЗРОСЛЫЕ стационары ? 1. Отсутствие условий для проведения реанимации и интенсивной терапии при транспортировке 45% 2. Отсутствие необходимых навыков для реанимационного пособия 40% 3. Возможные меры административного воздействия в случае гибели больного при транспортировке 34%

КТО НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕНОСТЬ ПРИ ПЕРЕВОДЕ РЕБЕНКА ИЗ ОДНОГО СТАЦИОНАРА В ДРУГОЙ? СТАЦИОНАР, ИЗ КОТОРОГО ПЕРЕВОДИТСЯ БОЛЬНОЙ ? БРИГАДА СМП ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРЕВОД ? СТАЦИОНАР, В КОТОРЫЙ ПЕРЕВОДИТСЯ БОЛЬНОЙ ?

Как определить «вклад» каждого из оказывающих помощь в исход травмы? ? ?

Догоспитальный этап Лечение в «непрофильном» стационаре Перевод в специализированный стационар Лечение в специализированном стационаре Бригада СМП «непрофильный» стационара Бригада СМП Врачи н/стационара Специализированная бригада СМП Специализированный стационар

СХЕМЫ ЭВАКУАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ 68 (50, 0 %) СМП 136 (90, 1 %) 11 Самотек 15 (9, 9 %) 68 (50, 0 %) 4 79 Непрофильное ЛПУ (в т. ч. стационары для взрослых • Заочная консультация по телефону • Вызов консультанта(ов) • Очная консультация специалиста(ов) из специализированного стационара • Усиление стационара специализированной бригадой либо эвакуация пострадавшего в специализированной стационар 72 Специализированный детский стационар Перевод 53 (67, 1 %)

Из 151 госпитализированных детей 123 (81, 4 %) пострадавшим было выполнено 304 хирургические операции и манипуляции

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ И МАНИПУЛЯЦИИ · НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И КОСТЯХ ЧЕРЕПА (ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА, НАЛОЖЕНИЕ ПОИСКОВЫХ ФРЕЗЕВЫХ ОТВЕРСТИЙ, 84 (27, 6 %) УСТАНОВКА ДАТЧИКА ВЧД, НАЛОЖЕНИЕ ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ДРЕНАЖА) · · НА ОРГАНАХ ШЕИ (ТРАХЕОСТОМИЯ) НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 12 (4, 0 %) 44 (14, 5 %) (ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ/ДРЕНИРОВАНИЕ, ТОРАКТОМИЯ, БРОНХОСКОПИЯ, ДРЕНИРОВАНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ) • НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОМ ПР-ВЕ 74 (24, 3 %) (ЛАПАРОЦЕНТЕЗ, ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ, СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ, НАЛОЖЕНИЕ ГАСТРОСТОМЫ) · НА ПОЗВОНОЧНИКЕ 10 (3, 3 %) (ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ, ЛЯМИНЭКТОМИЯ/СПОНДИЛОДЕЗ) · НА КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЕ (НАЛОЖЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ, ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ, 35 (11, 5 %) ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ, АНФ, ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ, МЕТАЛЛОСИНТЕЗ) · НА КОЖЕ И ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКЕ (ПЕРВИЧНО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ, КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ, НЕКРЭКТОМИЯ) 45 (14, 8 %)

Сроки проведения экстренных и отсроченных оперативных вмешательств и манипуляций • в течение 2 часа • в течение 2 - 6 часов АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК 3 – 4 СТ 51, 8 % 21, 5 % • в течение 6 - 12 часов 4, 8 % • в течение 12 - 24 часов 5, 6 % • в течение 24 – 48 часов 5, 2 % • в течение 48 – 72 часов 1, 5 % • свыше 72 часов 9, 6 %

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ • Организационно-методические • Диагностические • Тактические • Оперативно-технические

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОШИБКИ • Отсутствие системы эффективной и стабильной оперативной связи: МЧС (МВД) <=> ССи. НМП <=> Бригада <=> Стационар • Направление к месту происшествия бригад СМП, не обладающих опытом оказания мед. помощи детям с тяжелыми травмами и без достаточного материальнотехнического оснащения машин СМП • Решение бригад СМП о госпитализации пострадавшего с тяжелой травмой в непрофильный стационар

Гиподиагностика 19, 7% Совпадение диагноза 58, 6 % Диагностические ошибки Гипердиагностика 12, 7 %

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Наиболее часто не диагностируются: – плевральные осложнения при травме груди – внутрибрюшное кровотечение – переломы костей таза – внутричерепные гематомы – осложненные повреждения позвоночника

Полнота диагностического обеспечения на госпитальном этапе (первые 6 часов / 24 часа / весь госпитальный период) % Рентгеновское исследование 71 / 76 Ультразвуковое исследование внутренних органов 58 / 85 / 100 Ультразвуковая эхоэнцефалоскопия головного мозга 85 / 100 Компьютерно томографическое исследование 18 / 33 / 41

Наиболее неблагоприятным и трудным периодом для ранней диагностики имеющихся повреждений и корректной оценки тяжести состояния пострадавшего является ночное (с 22: 00 часов) время суток. На этот период времени приходиться свыше 70 % диагностических ошибок.

Не выявленные при поступлении пострадавшего (в вечернее и ночное время) повреждения были диагностированы : в первые 10 часов • в первые 12 часов • в первые 15 часов • в первые 36 часов - у 2 % пострадавших у 16 % пострадавших у 42 % пострадавших у 14 % пострадавших Не были диагностированы повреждения в стационаре у 15 % пострадавших

ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ • Расширение объема оперативных вмешательств у больных с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой • Отказ от дренирования плевральных полостей при проведении искусственной вентиляции легких у больных с травмой груди и явлениями пневмоторакса • Недостаточное использование стабильных методов фиксации костных отломков при полифактуре

ОПЕРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ • Отказ от выполнения у детей хирургических вмешательств по жизненным и неотложным показаниям • Недостаточный гемостаз у больных с повреждением внутренних органов и кровотечением • Не выполнение или неадекватное дренирование плевральных полостей у больных с травмой груди на ИВЛ • Недостаточная иммобилизация скелетной травмы • Отсутствие адекватной респираторной и инфузионной поддержки

Перспективы совершенствования этапной медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой и снижения числа неблагоприятных исходов детского травматизма в условиях Мегаполиса • Разработка и внедрение эффективной системы оперативной связи между ССи. НМП, бригадами СМП, профильными стационарами, ДПС и МЧС • Госпитализация пострадавших детей в специализированные многопрофильные детские хирургические стационары • Создание при многопрофильных детских хирургических стационарах специализированных выездных реанимационно-травматологических бригад

• Разработка и внедрение стандартов по оказанию помощи детям с тяжелой механической (множественной и сочетанной) травмой на догоспитальном и госпитальном этапах. Приведение в соответствие с этим штатного расписания и оснащения специализированных реанимационнотравматологических бригад ССи. НМП • Разработка интегральных учебных программ и обеспечение условий для теоретической и практической подготовки хирургов общего профиля, травматологов, специалистов ССи. НМП и службы спасения по разделам «реанимация» и «хирургия повреждений у детей»

• Оснащение медицинских центров современной лечебно-диагностической аппаратурой и оборудованием (КТ, операционная рентген установка, эндоскопия, и т. д. ) • Разработка и внедрение алгоритма диагностики частных повреждений и хирургического лечения пострадавших с политравмой • Совершенствование тактики лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой путем разработки и внедрения в клиническую практику органосохраняющих и малотравматичных способов хирургического лечения

Cпасибо за внимание!