НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им И М Сеченова

НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им И. М. Сеченова МЗ РФ Социально значимые инфекции: проблемы распространения, диагностики, профилактики Проф. И. А. Васильева Главный фтизиатр Минздрава России

Социально значимые инфекции Туберкулез ВИЧ Гепатиты

«Туберкулез – совершенное выражение нашей несовершенной цивилизации» Dormandy T. , 1998

Туберкулез в мире Зарегистрировано в 2014 году: 6 314 151 случаев ТБ, в том числе: 5 613 519 впервые выявленных больных, 439 917 рецидивов ТБ. + 260 715 другие случаи По оценке ВОЗ в 2014 году: 9 600 000 новых случаев ТБ (128 на 100 тыс. населения), из которых 1 200 000 случаев сочетанного ТБ/ВИЧ (12, 5%) 1 100 000 случаев смерти от ТБ + 390 000 случаев смерти от сочетанного ТБ/ВИЧ

Заболеваемость и смертность от туберкулеза (на 100 тысяч населения) в Российской Федерации 1970 – 2015 гг. Заболеваемость туберкулезом в УИС (на 100 тысяч населения) 3500. 00 3000. 00 2500. 00 2000. 00 90 1500. 00 1000. 00 500. 00 2, 775 2, 027 1, 614 1, 387 1, 308 1, 302 1, 175 90. 7 984 934 72 70 83. 2 73. 9 22 / 6/ 190 23 5 1 / 2 6/ 190 : . . . 51 24 / 2 6/ 190 : . . . 25 5 1 / 2 6/ 190 : . . . 26 5 1 / 2 6/ 190 : . . . 27 5 1 / 2 6/ 190 : . . . 51 28 / 2 6/ 190 : . . . 29 5 1 / 2 6 190 : . . . 7/ /30 5 1 1/ /1 2: . 90. . 1 7/ 905 5 1 2: 2/ 12 : 0. . . 1 7/ 905 0: 0 3/ 12 0. . . : 0 1 7/ 905 0: 0 4/ 12 0. . . : 0 1 7/ 905 0: 0 5/ 12 0. . . : 0 1 7/ 905 0: 0 0. 6/ 12. . : 0 1 7/ 905 0: 0 7/ 12 0. . 19 : 0 05 0: 0. 12 0. . : 0 0: . 00. . . Заболеваемость 6/ 63. 3 60 52. 8 46. 4 50 59. 5 57. 7 43. 6 34. 2 30 10 0 77. 4 73. 6 68. 1 63 48. 2 40 20 83. 5 21. 9 18. 6 14. 1 11. 9 9. 7 9. 8 12. 6 7. 7 17 20 20 16. 7 15. 4 Смертность 12. 4 9, 8 9, 1 15 80 3, 137 19701972197419761978198019821984198619881990199219941996199820002002200420062008201020122014 20 100 Снижение заболеваемости на 32, 2% и смертности от туберкулеза на 60, 2% за последние 8 лет

Заболеваемость туберкулезом в федеральных округах РФ в 2014 -2015 гг. 120. 0 103. 1 102. 1 98. 7 100. 0 97. 6 75. 1 78. 3 72. 5 70. 7 59. 5 58. 4 57. 7 56. 0 54. 3 80. 0 60. 0 45. 8 38. 8 40. 7 39. 0 37. 7 35. 9 20. 0 ск аз ро - Ка вк ал ь тр Се ве Ц ен па д За о- Се ве р ий й ны ны ж Ю ск и лж во 2014 й й я си П ри ск ы м Кр Ро с ий й ки ьс Ур ал би Си Д ал ьн ев ос то чн ы рс ки й й 0. 0 2015 Форма № 8

Страны с высоким бременем туберкулеза 22 страны Другие страны с высоким бременем ТБ 80% Россия

я Ко М нг оз о а Ка мби мб к о Та джи нз ан М ия ь Ба янм нг а Аф ладе га ш ни ст ан Ин ЮА до Р не Эф зия ио Па пия ки ст ан Ке н Вь ия ет на м Ин Зи ди Ро мб я сс аб ий в ск ая Уг е Фе анд де а ра ц Та ия Фи ила ли нд пп ин ы Ки Бр тай аз ил ия ри ге Ни Смертность от туберкулеза в странах с высоким бременем туберкулеза, 2014 на 100 тысяч населения 120 100 97 80 69 60 40 20 67 58 58 53 51 44 44 41 33 26 21 18 17 15 12 11 11 10 2. 8 2. 6 0

Основные проблемы борьбы с туберкулезом в мире и РФ MDR/XDR TB - 480 000 чел среди: -впервые выявленных – у 3, 5% ( в РФ 24, 5%) ТБ/ВИЧ 1, 2 млн (12. 5%) заболевших ТБ и 400 000 (26, 5%) умерших от ТБ в 2014 году были ВИЧположительными -ранее леченных – у 20, 5% ( в РФ 49%) Страны с наибольшим бременем МЛУ ТБ: Индия, Китай и Российская Федерация бременем ТБ/ВИЧ: ЮАР, Нигерия и Индия Global TB report, WHO, 2015

« Скорость распространения лекарственно устойчивого туберкулеза в мире превзошла самые мрачные прогнозы…» M. Raviglione ВОЗ, 2007

Расчетное количество случаев MDR TB (оценка ВОЗ, 2014) Охват ТЛЧ в РФ – 95, 5%* РФ - 40% случаев MDR TB было выявлено В мире - 41% случаев MDR TB было выявлено Global TB report, WHO, 2015 *ЦНИИОИЗ, 2015

Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ в РФ, 2006 -2015 30 26. 8 23. 7 25 19. 4 20 15 11. 4 12. 9 14. 2 19. 7 15. 7 20. 5 19. 1 22. 4 19. 8 23. 3 21. 1 24. 5 23. 7 24. 9 17. 1 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Гражданский сектор Пенитенциарный сектор 2014 2015

Туберкулез в Российской Федерации • Зарегистрировано в 2015 году: %с – 78 190 впервые выявленных больных ТБ – 14 455 случаев рецидива ТБ • Умерло от TB в 2015 году: - 13 094 больных • Общее число больных MDR -TB на конец 2015 года - 37 357 человек - XDR-TB ? ? ?

Страны, в которых зарегистрирован 1 и более случаев XDR- TB к концу 2012 года GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2013

XDR ТB MDR TB Изучение распространенности XDR- TB в РФ 2014 г. 64 региональных лаборатории субъектов РФ 18890 больных По данным ВОЗ: XDR TB- 9% от всех случаев MDR TB Установлено: 9, 3% XDR среди новых случаев [8. 9 -12. 7] 10, 6% XDR среди рецидивов [7. 9 -12. 9] 19, 7% XDR среди случаев повторного лечения [17. 0 -21. 8] ЦНИИТ

ТБ / ВИЧ

Туберкулез является основной причиной смерти ВИЧ+ пациентов по всему миру. От него умирает почти каждый четвертый ВИЧ-инфицированный ВИЧ-инфекция - самый мощный фактор прогрессии ЛТИ в активное заболевание Частота развития активного туберкулеза у ВИЧ+ выше в 20 -30 раз Global tuberculosis report 2013. WHO

Число зарегистрированных больных сочетанной ТБ-ВИЧ инфекцией в 2014 г всего 37 698 больных

Доля больных ТБ/ВИЧ среди впервые выявленных больных и больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете в РФ, 2013 -2015 15. 2 2015 17. 3 10, 7 2014 15. 1 9, 0 2013 12. 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Доля больных ВИЧ/ТБ среди всех больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете на 31 декабря Доля впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом 20

Доля впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в Федеральных округах РФ, зарегистрированных в 2014 году 27. 7% 21. 8% 19. 8% 16. 5% 16, 0% 15, 1% 11. 5% й зс ка ав ро ве Се ль не -К во ст оч ны ки й ый жн Ю ра л ьн ый РФ нт Да ро ве Се Це й ны -З ап ад жс ол ив Пр Си би р ск ки й ий ий ск Кр ым Ур ал ьс к ий 5. 4% 4. 0% 3, 0% Источник: форма № 33

Эффективность лечения больных туберкулезом в РФ Впервые выявленные MDR TB(включая XDR) (когорта 2013, n=62519) • Успешное лечение – 72% (когорта 2012, n=16516) • Успешное лечение – 40% Впервые выявленные и рецидивы (когорта 2013, n=71674) • Успешное лечение – 70, 2% Впервые выявленные с М+ (когорта 2013, n=19615) • Успешное лечение – 60, 1% XDR-TB* (когорта 2012 года, n=1318) • Успешное лечение – 26% • Умерло – 25% • Неэффективный курс – 25% Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2009 – 2014 гг. Методика расчёта показателей и статистические материалы по результатам пятилетнего наблюдения / Л. А. Габбасова, Т. Ч. Касаева, С. А. Стерликов, О. Б. Нечаева, О. В. Обухова, В. Е. Одинцов, Т. Ю. Чебагина: под ред. С. А. Стерликова – М. : РИО ЦНИИОИЗ, 2015. – 68 с. * Стерликов С. А. (ЦНИИОИЗ), Тестов В. В. (ЦНИИТ), 2015

Проблемы üВысокая распространённость MDR TB üРост числа больных ВИЧ-инфекцией üРост числа больных ТБ/ВИЧ ко-инфекцией üНизкая эффективность лечения больных MDR/XDR ТБ

Требуемое снижение глобальной заболеваемости туберкулезом для достижения цели 2035 Текущий тренд: -1, 5% в год Оптимизация использования текущих и новых инструментов диагностики и лечения, усиление общей системы здравоохранения и социальной защиты -10% в год к 2025 году Внедрение новых инструментов: вакцин, новых лекарств и схем лечения, лечение активного туберкулеза и латентной ТБ инфекции -5% в год -17% в год

67 -я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г. Видение Мир без туберкулеза Нулевой уровень смертности, заболеваемости и страданий от туберкулеза Цель Остановить глобальную эпидемию туберкулеза Цели к 2025 г • • • Цели к 2035 г • • • Снижение смертности на 75% (по сравнению с 2015 г) Снижение заболеваемости на 50% (по сравнению с 2015 г) (менее 55 на 100000 населения) Нет семей, разорившихся из-за туберкулеза Снижение смертности на 95% (по сравнению с 2015 г) Снижение заболеваемости на 90% (по сравнению с 2015 г) (менее 10 на 100000 населения) Ни одна из пострадавших семей не несет катастрофических расходов в связи с туберкулезом

Целевые индикаторы Национального плана по борьбе с туберкулезом в РФ на 2020 г. ü Снижение смертности от туберкулеза на 35% (до 6, 0 на 100 000 населения) ü Снижение заболеваемости туберкулезом на 25% (до 43, 3 на 100 000 населения) ü Эффективность лечения больных МЛУ ТБ, зарегистрированных для лечения в когорте 2020 г. – 75, 0%

Основные компоненты Национального плана 1. Пациент-ориентированный подход к выявлению, профилактике и лечению туберкулеза 2. Политическая поддержка Активизация приоритетных научных направлений во фтизиатрии 3.

Пациент-ориентированный подход к выявлению, профилактике и лечению туберкулеза

Компоненты мероприятий Профилактика в группах риска Эффективное лечение Ранее выявление туберкулеза Ранняя диагностика МDR туберкулеза Приверженность к лечению Меры борьбы с туберкулезом в сочетании с ВИЧинфекцией

Ранняя диагностика туберкулеза с MDR TB Мероприятия: Охват ТЛЧ в 2015 году – 95, 5% Широкое внедрение новейших технологий ускоренного выявления лекарственной устойчивости возбудителя Организация аутсорсинга бактериологических исследований Организация работы сети Национальных референслабораторий ВОЗ Целевые индикаторы: Доля впервые выявленных больных с бактериовыделением и/или выделенной ДНК МБТ, прошедших ТЛЧ МГМ до начала лечения – 95% Охват бактериологических лабораторий национальной системой тестирования качества проводимых исследований – 100%

Ускоренные технологии выявления микобактерий и определения лекарственной чувствительности Молекулярно-генетические методы определения лекарственной устойчивости возбудителя • Получение результата: от 90 мин до 5 ч

Оснащение современным оборудованием >120 автоматизированных систем культивирования на жидких средах 200 ед молекулярно-генетических систем Gx Gx Gx МГМ Gx Gx Gx Gx Gx Gx Gx Gx Gx Gx Gx Gx

Развитие сети супранациональных референс-лабораторий ВОЗ 27 апреля 2015 года 3 бактериологические лаборатории федеральных профильных НИИ ВОЗ- 2015 получили сертификаты ВОЗ как Центры передового опыта Сети супранациональных референс-лабораторий ВОЗ

Совершенствование мер по контролю за сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией Мероприятия: Создание межведомственных комиссий по проблеме сочетанной инфекции в субъектах РФ Усиление взаимодействия центров СПИД и противотуберкулезных медицинских организаций Обновление федеральных клинических рекомендаций РОФ по профилактике и выявлению туберкулеза у больных ВИЧинфекцией Образовательные программы для фтизиатров, инфекционистов, врачей др. специальностей Мультидисциплинарный подход к лечению

Диагностика ЛУ туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Тяжесть состояния больного «Амбулаторный» пациент Скрининг клинических симптомов: Кашель Лихорадка Потливость Снижение массы тела «Тяжелый» пациент Высокий риск летального исхода Мол-ген исследование диагностического материала Ранее назначение адекватной терапии

Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Разработана и согласована "Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией" Целевой индикатор: Доля пациентов с ВИЧ-инфекцией с уровнем CD 4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл, охваченных химиопрофилактикой туберкулеза – 95%

Эффективное лечение больных туберкулезом Мероприятия: Внедрение в практику клинических рекомендаций (протоколов) лечения туберкулеза с учетом лекарственной устойчивости возбудителя Обеспечение методической поддержки противотуберкулезным службам субъектов РФ и проведение мониторинга качества лечения туберкулеза профильными НИИ Обеспечение проведения химиотерапии под наблюдением медицинского персонала Оптимизация и реорганизация системы хирургической помощи больным туберкулезом с созданием межрегиональных хирургических центров Успешное лечение в/в и больных с рецидивом заболевания (когорта 2013 года) – 68, 9% 75% Успешное лечение МЛУ-ТБ (когорта 2012 года) – 40, 2% 60%

Политическая поддержка

Мероприятия Предоставление межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение закупок антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для лечения МЛУ ТБ • Ежегодно не менее 3, 5 млрд. рублей Предоставление субсидий на оборудование и диагностические средства • Ежегодно не менее 1 млрд. рублей Включение противотуберкулезных мероприятий в Государственную программу «Развитие здравоохранения» Внедрение региональных планов по снижению смертности от туберкулеза Взаимодействие с институтами гражданского общества Централизация закупок противотуберкулезных препаратов с 2017 года

Проблемы, требующие решения Профилактика • первичная профилактика, разработка новой вакцины • диагностика и лечение латентной инфекции Диагностика • туберкулеза легких при отсутствии мокроты и маркеров МБТ в материале • внелегочного туберкулеза • туберкулеза у ВИЧ- инфицированных Эффективное лечение в короткие сроки • МЛУ/ШЛУ туберкулеза • ТБ/ВИЧ ко- инфекции • МЛУ/ШЛУ туберкулеза у детей

Активизация научных исследований с целью оптимизации профилактики, диагностики и лечения туберкулеза

Основные направления научных исследований 1 2 3 • Фундаментальные исследования • Прикладные исследования в области туберкулеза и сочетанных заболеваний • Эпидемиологические исследования в области туберкулеза и сочетанных заболеваний