НГМУ / НУЗДКБ Актуальные вопросы нейрохирургии Зав НХЦ НУЗДКБ Доцент кафедры нейрохирургии НГМУ к. м. н. Семин П. А.
Cовременное лечебно –диагностическое оборудование Нейрофизиологическая лаборатория (Nicolet Viking) Магнитный стимулятор (Nicolet - Magstim) УЗИ лаборатория (Acuson, DWL) МРТ томографы (Marconi, Seimens) – 1, 5 тесла Спиральне КТ томографы (GE, Toshiba) Ангиограф (Philips) Нейронавигационные станции (Marconi, Radionics) Микроскопы (Leica -OHS, Zeiss –Pentero) Эндоскопическое оборудование (Storz) Микроинструментарий (Aesculap, Codman, Medtronic) Стерилизаторы STERRAD (Johnson & Johnson)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Хирургические возможности Две нейрохирургические операционные: Нейронавигациионные станции (Marconi, Radionics) Микроскопы (Zeiss, Leyca) УЗИ деструктор Радиочастотный деструктор (Сosman) Нейроэндоскопическая стойка (Storz) Микроинструментарий Рентгенангиографическая операционная
Субарахноидальное кровоизлияние САК – это эктравазация крови в пространства окружающие головной и спинной мозг, которые в норме содержат ликвор
Этиология Травма Спонтанные САК: -Разрыв аневризмы 75 -80% - АВМ: 4 -5% набл - опухоль мозга - расслоение артерий (сонная, позвоночные) - тромбоз синусов - Кокаин (ангионекроз) - Апоплексия гипофиза В 14 -22% наблюдение не удается выявить причину САК
Некоторые факты САК Пик САК приходится на 55 -60 лет (20% в период 15 -45 лет) 30% САК приходится во время сна У 50% пациентов - симптомы предвестники САК за 6 -20 суток до САК Масс эффект аневризмы – парез III нерва, двоение птоз, расширение зрачка с утратой фотореакций Нарушение зрения (воздействие на хиазму) Тригеминальные боли в лице (при аневризмах кавернозного синуса и супраклиноидного отдела) Эндокринные нарушения (несахарное мочеизнурение) Сооотношение муж/жен = 3/2
Локализация аневризм ПСА - 30% ЗСА - 25% СМА - 20% ВСА - 7, 5% БА - 7%
Факторы риска АГ Пероральные контрацептивы Курение табака, использование кокаина Колебания АД в течении дня Беременность и роды Поликистоз почек (аутосомно наследуемый) АВМ Заболевания соединительной ткани (дефицит коллагена типа III) Коарктация аорты Наследственная телеангиоэктазия (С-м Рендю-Ослера) Атеросклероз Бактериальный эндокардит
Последствия САК 10 -15% умирают до госпитализации 25% умирают в течении 24 часов после САК 45% умирают в течении 30 суток после САК
Факторы неблагоприятного исхода Возраст (особенно после >70 лет) Выраженный неврологический дефицит при поступлении Большой размер аневризмы Большое количество крови в субарахноидальном пространстве Наличие ВЧГ или внутрижелудочного кровоизлияния Повышенное АД при поступлении в клинику Сопутствующие артериальная гипертензия и коронарная болезнь Устойчивая лихорадка Необходимость использования противосудорожных препаратов Повторное кровоизлияние (75 % погибает) Отсроченный от САК очаг ишемии
Клиника Головная боль - острое начало 70 % , наисильнейшая разливающаяся боль Судороги Очаговый дефицит: гемипарез –ан. СМА, парез III –ан. ЗСА , н/парапарез - ан. ПСА , стволовая сим-ка - ан. БА) Парез взора вверх - резкое повышение ВЧД с травмой четверохолмия Преретинальное кровоизлияние(с-м Терсона) по причине резкого повышения ВЧД
Клиника Острое нарушение ССС -Повышение уровня тропонина 20 -30% -ЭКГ нарушения 25 -100% (дизритмия, инверсия зубца Т, смещение интервала ST) КОМА
Шкала Ханта –Хесса (J. Neurosurgery 1968) Каждый больной с субарахноидальным кровоизлиянием должен быть оценен в динамике по этой шкале!!! Степень поражения определяет тактику ведения пациента с этой патологией. Больные, состояние которых соответствует I-III степени - подлежат хирургическому лечению, IV-V степени – консервативному т. к. хир. летальность 70 -100%
Возможности шкалы Ханта -Хесса 1 и 2 степень оперируется незамедлительно при выявлении аневризмы >3 степени лечатся консервативно до достижения 1 или 2 степени Жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по шкале (дислокация более 5 мм и компрессия базальных цистерн)!!! Хирургическая летальность: 0 -1 степень = 5% наблюдений 2=9% 3=10 -15% 4=33% 5=70 -100%
Шкала Фишера классификация, основанная на визуализации САК при компьютерной томографии Уровень Визуализация кровоизлияния 1 Не визуализируется 2 Толщина менее 1 мм 3 Толщина более 1 мм 4 Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга
Диагностика Компьютерная томография – обязательное исследование 100% в течении первых 12 часов, далее чувствительность уменьшается Люмбальная пункция, если по КТ негативный результат, а клиника САК (ксантохромия через 12 часов уже есть) Ангиография – золотой стандарт выявления, в первые сутки не выявляет ан. в 20 -30%, в течении 7 суток до 100% СКТ ангиография – метод выбора, неизвазивный, 3 D МР ангиография - как скрининг у пациентов без САК , нечувствителен для САК первые 24 -48 часов! ( нет Met. Hb) эффективна через 3 -7 суток после САК, оптимален на 10 -20 сутки
Принципы терапии певрых часов после САК Повторное кровоизлияние - основная причина смерти Гидроцефалия может развиваться незамедлительно после кровоизлияния Отстроченный ишемический вазоспазм, риск развития с 3 - 5 суток до 14 суток Высоко вероятны гипонатриемия с гиповолемией Снижать АД медленно, не более 20% от исходного , если больше то при нарушении ауторегуляции и повышении ВЧД развитие ишемии мозга, избегать арт. гипотензию Инфузии - Физ. раствора, избегать гипотонических растворов Первые двое суток антифибиринолитическая терапия ( аминокапроновая кислота) Нейропротекция - Нимодипин 60 мг 6 раз в сутки до 21 суток Максимальный риск повторного кровоизлияния в 1 день - 4% 15 – 20% в течении 14 дней, 50% в течении 6 месяцев
Хирургическое лечение Ранняя хирургия первые 96 часов Поздняя хирургия после 10 -14 дней Нет доказательств класса А, в пользу той или иной тактики Исход у пациентов после ранней лучше (нет повторного САК) Наиболее неудачный период для хирургии 4 -10 сутки (интервал вазоспазма)
Клипирование Молодой возраст низкий хир. риск нет рецидива после клипирования Аневризма развилки СМА Гигантские аневризмы более 20 мм в диаметре, высока вероятность реканализации после эндоваскулярного лечения Масс эффект Маленькие аневризмы , диаметр менее 2 мм, при эндоваскул. - высока вероятность разрыва! Аневризмы с широкой шейкой При сохраняющемся заполнении аневризмы контрастом после эмболизации спиралями
Эмболизация Пожилые пациенты более 75 лет Тяжелое клиническое течение Труднодоступная аневризма Аневризма в бассейне ЗМА и БА Постоянный прием Плавикса (Зилт) и Аспирина Аневризма трудная для клипирование (зона профессиональных возможностей нейрохирурга)
Лечение Клипирование аневризмы Эндоваскулярное лечение
Микрохирургическое клипирование множественных аневризм
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ МИКРОСПИРАЛЯМИ (гигантская аневризма развилки БА)
Стентирование (перенаправление потока) (фузиформная аневризма ПА)
АВМ Артериовенозная мальформация — врождённая патологическая связь между венами и артериями 1 Геморрагический тип течения в 50 — 70 % случаев Летальность 10 − 15 % (при аневризмах до 50 %) Инвалидизация 20 - 30 % Риск кровоизлияния из АВМ 1, 5 - 3 % в год Риск повторного кровоизлияния - 6 % , увеличивается с возрастом У 34 % среди перенесших второе к. - летальность 29 % Причиной всей материнской смертности в 5 − 12 % Причина внутричерепных кровоизлияний у беременных 23 % САК у 52 % больных
АВМ 2 Торпидный тип течения Судорожный синдром у 26 — 67 % Кластерные головные боли Прогрессирующий неврологический дефицит, как и при опухолях головного мозга
Диагностика АВМ • Дигитальная субтракционная церебральная ангиография) • КТ-ангиография • МР-ангиография • УЗ-допплерография
Лечение АВМ 1 Микрохирургическая экстирпация узла АВМ 2 Эндоваскулярное лечение радикальное выключение у 10 -40 % больных, облитерация АВМ происходит на 15 — 75 % для заклеивания афферентов и узла АВМ (иногда требуется 2 -3 этапа или сочетание с микрохирургией) 3 Радиохирургическое лечение - полная облитерация возможна у АВМ диаметром до 3 см у 85 % больных на протяжении 2 лет Современное лечение АВМ – комбинированное!
Экстирпация АВМ
Реваскуляризация головного мозга Показания для операции: Пациенты с ТИА и ОНМК, имеющие тромбоз ВСА Дуплекс сосудов г. м. – окклюзия ВСА ТКДГ – угнетение резервов ауторегуляции в проблемном бассейне – отсутствие адекватного коллатерального кровотока! КТ ангиография – окклюзия ВСА и хороший кровоток в НСА КТ перфузия – нарушение перфузии мозга в проблемном бассейне
Реваскуляризация головного мозга в лечении ишемического инсульта (Low-Flow anastomosis)
Сотрясение головного мозга – это самая легкая форма черепно-мозговой травмы, часто сопровождаемая кратковременной потерей сознания, никогда не сопровождается органическими изменениями головного мозга!
Сотрясение головного мозга - Потеря сознания, анте-ретроградная амнезия - Рана или ушиб м/тканей на голове и лице Жалобы после травмы на: • головную боль • тошноту • головокружение • слабость • шум в ушах • приливы крови к лицу • потливость • чувство дискомфорта • нарушение сна
Сотрясение головного мозга У грудных ДЕТЕЙ: - срыгивания при кормлении, рвота, беспокойство, расстройства сна, - проходят через 2 -3 суток. У Детей младшего (дошкольного) возраста - может без утраты сознания - улучшается в течение 2 -3 суток У пожилых и стариков: • • • Первичная утрата сознания значительно реже, чем в молодом и среднем возрасте Часто выраженная дезориентировка в месте и времени Головные боли часто пульсирующие в затылочной области; длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью при наличии гипертонической болезньи. Часты головокружения
Сотрясение головного мозга Через 24 -48 часов постепенный регресс симптоматики! Диагностика: • Неврологический осмотр • Рентгенография черепа в двух проекциях (или СКТ) • Глазное дно Компьютерная томография обязательна если, любая очаговая симптоматика, потеря сознания более 30 минут, криминальная, автодорожная, производственная, огнестрельная травмы, сохранение общемозговых симптомов более 5 дней, нарастание общемозговых симптомов, если травмирующий компонент – локальный удар тяжелым предметом
Сотрясение головного мозга • Умеренная головная боль: Парацетамол (противопоказаны - ибупрофен, аспирин) сильная головная боль - Дексалгин, Кетанов • Ментальный и физический покой на 1 -2 недели опция: седативные (Фенозепам) и аксиолитики (Атаракс) • НЕТ - музыке, ТВ, компьютеру, СМС перепискам, чатам, спорту!!! * No medications are currently recommended specifically for the treatment of cognitive problems after mild traumatic brain injury!!! * Mayo clinic № 1 в Америке, 2015 г !
Посттравматическая головная боль КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ - Как мигрень, как головная боль напряжения, как цервикокраниалгия (дисторсия связочно-мышечного аппарата верхне-шейного отдела) Четкая связь появления болей с травматическим анамнезом Хроническая, если более 2 -3 месяцев после ЧМТ
Посттравматическая головная боль • Лечение болевого синдрома – Амитриптилин ( связано с фактором травматического стресса или депрессии перед / после травмы) Опция: габапентин (схема от 900 -1800 -2400 -3600 мг/сут ) или топамакс • Лечение депрессии: Вальдоксан - улучшение сна Сертралин – улучшение сна и когнитивных расстройств) • Лечение у психоневролога, психолога • Лечим артериальную гипертензию, если есть • Ноотропы –? • Плацебо эффект желтого цвета – цитофлавин!
Комбинированное лечение злокачественных опухолей головного мозга § Безрамочная нейронавигационная биопсия § Циторедуктивная хирургия (навигация +5 ALA ) радикальность + сохранение качества жизни § Иммуногистохимия ! § Радиотерапия (60 Гp) или радиохирургия
Резекция злокачественной глиомы под нейронавигационной ассистенцией
Нейронавигация в хирургии глубинных опухолей головного мозга
АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ АСТРОЦИТОМА Томографическая динамика Перед операцией После лучевой терапии После 6 курсов химиотерапии Больной Д. , 68 лет
МУЛЬТИФОРМНАЯ ГЛИОБЛАСТОМА Томографическая динамика Перед операцией После операции и лучевой терапии После 10 курсов химиотерапии (Больной Н. , 35 лет)
Нейрохирургическое лечение доброкачественных опухолей головного мозга Сосудистые опухоли головного мозга (менингиомы, ангиомы, гемангиобластомы) Опции: ü Эндоваскулярное лечение + наблюдение ü Эндоваскулярное лечение + хирургическое удаление (через 4 -7 дней) ü Микрохирургическое радикальное удаление под нейронавигацией, эндоскопией ü Радиохирургия (размер до 35 мм)
Эпидемиология опухолей гипофиза 10% всех внутричерепных опухолей Наиболее часто 30 -40 лет, одинаково у мужчин и женщин Клиническая картина: 1. Эндокринные нарушения 2. Масс эффект (неврологический дефицит) 3. Апоплексия гипофиза - встречается от 3 до 17%, у 8% асимптомное течение *Greenberg 2006
Аденома гипофиза - Рост опухоли в основном из передней железистой части аденогипофиза В зависимости от размера : • Микроаденома <10 мм (в настоящее время более 50% опухолей имеют размер менее 5 мм *) • Макроаденома >10 мм (гигантская аденома гипофиза > 40 мм) *Greenberg 2006
Диагностика Рентгенография черепа • Деформация седла КТ головного мозга с контрастом • Диф КФГ МРТ головного мозга • Объем в селлярной области МРТ головного мозга с контрастом (стандарт) • Диф. опухоль и нормальную ткань, границы, размеры Оценка базовых эндокринных функций (стандарт) • Пролактин, ТТГ, Т 4, ЛГ, ФСГ, кортизол, СТГ, соматомедин С Оценка зрительных нарушений (стандарт) • Гл. дно поля зрения острота зрения, зрительные вызванные потенциалы
Микроаденома гипофиза
Макроаденома гипофиза
Показания к хирургии Болезнь Иценко- Кушинга хирургия первая линия (т. к. отдаленные результаты медикаментозной терапии неудовлетворительные) Акромегалия - хирургия первая линия (оптимальные результаты при предоперационной подготовке октреотидом 3 мес. )
Показания к хирургии Пролактинома Если ПРЛ >500 нгмл, и есть рост опухоли на фоне бромкриптина (нет ответа в 18%) , можно нормализовать пролактин, операция + агонисты дофамина после операции С целью уменьшения объема опухоли - если не реагирует на дофаминовые агонисты - если есть инвазивный рост
Хирургическое лечение Опухоли секретирующие (ГР и АКТГ) хирургия первая линия т. к. эффективных медикаментозных методов лечения нет
Хирургия Несекретирующие аденомы Если есть прогрессирование опухоли по томографии или нарастание неврологических расстройств Параселлярная опухоль и молодой возраст – радикальное лечение оптимально (ЧАСТО НЕ ИЗЛЕЧИВАЕТ ПО ПРИЧИНЕ ИНВАЗИИ) Если размер опухоли более 4 см – уменьшение объема опухоли Инвазивный рост После удаления
Апоплексия гипофиза Ургентная хирургия - декомпрессия (быстрое сужение полей зрения, снижение остроты зрения, неврологическое ухудшения вызванное гидроцефалией) Макроаденома гипофиза с апоплексией
Доступы Трасфенодальный – метод выбора Транскраниальный: - небольшое турецкое седло и большой супраселлярный компонент ( рост по типу деревенского хлеба) - Эстраселлярная часть в СЧЯ и больше эндоселлярной - Неудача при трасфеноидальном доступе – высока плотность ткани опухоли
История транссфеноидальный доступ Cushing's transsphenoidal operation 1910 Department of Art as Applied to Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore
Трансфеноидальная операция под навигационным наведением
Микрохирургическое удаление аденомы гипофиза (фрагмент операции)
Нейроавигация в трансфеноидальной хирургии Рентгеноскопия ( одна проекция, R -излучение) Компьютерная навигация (многоплоскостная проекция
SCREEN 634. JPG
Макроаденома До операции После операции
Послеоперационное ведение Активизация первые сутки Контроль суточного диуреза Глюкокортикостероиды 2 -3 дня Осмотр Лор врача Контроль зрительных вызванных потенциалов Выписка 5 -7 день
Осложнения Внутричерепное кровоизлияние Назарея Зрительные нарушения Несахарный диабет– десмопрессин или минирин (обычно временный 1 -2 недели) Пангипопитуитаризм - заместительная гормональная терапия
Статистика по отделению нейрохирургии За период 2003 -2013 219 аденом гипофиза (муж 107/жен 122) Макроаденом гипофиза 173 ( у 31 более 4 см) Микроаденом гипофиза 36 Средний возраст 41 год Средний показатель 23 -24 случая в год Послеоперационная летальность 1 % (инсульт ствола, кровоизлияние)
Хирургия и адъювантное лечение экстраинтрамедуллярных опухолей спинного мозга
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 15% всех первичных опухолей ЦНС – интраспинальные Встречаемость опухолей спинного мозга в США 0, 74 на 100000 челгод* у женщин - 0. 77/100 000 у мужчин - 0. 70/100 000 Выживаемость после диагностики первичных злокачественных опухолей спинного мозга через 1 год - 85%, 5 лет - 71% и 10 лет - 64% *Schellinger KA et al, J. Neurooncology 2008 Apr; 87(2): 173 -9
Мультимодальный подход в лечении Микрохирургическое удаление Лучевая терапия Химиотерапия
Локализация по отношению к спинному мозгу: • экстрамедуллярные интрадуральные • экстрадуральные паравертебральные • интрамедуллярные опухоли
Диагностика Высокопольное МРТ спинного мозга с контрастированием (100%) • Мультиспиральная компьютерная томография (опция при заинтересованности позвонков) • СКТ миелография (опция при поясничной локализации патологии, редко) • Гистология + иммуногистохимия •
Нейрохирургическая тактика • Микрохирургическое удаление только с использованием микроскопа и микроинструментария • Экстрамедуллярные опухоли удаляются • Интрамедуллярные опухоли удаляются по принципу безопасной максимальной резекции опухолевой ткани
Микрохирургическое удаление эктрамедуллярной гистиоцитомы краниовертебрального перехода Пациентка , 24 года (тетрапарез, 3 балла)
МРТ шейно-грудного отделов позвоночника интрамедуллярная опухоль на Th 1 -Th 2 (эпендимома) пациент 26 лет, н/ парапарез, нарушение ФТО
МРТ грудного отдела позвоночника после операции, нет накопления контраста
Пациент выписан без неврологического дефицита
МРТ : экстрамедуллярное объемное образование на уровне Th 1(капиллярная гемангиома) Пациентка, 30 лет ( н/парапарез, 3 балла)
Онкологическая модальность Радиооблучение (конформативное) Химиотерапия Пациенты злокачественными интрамедуллярными опухолями и 3 злокачественными экстрамедуллярными опухолями* со co * Радиологический НИИПК центр
Результаты Субъективная оценочная шкала Macnab Послеоперационная летальность - 0
Комбинированный подход в лечении опухолей спинного мозга является патофизиологическим обоснованным и клинически подтвержденным эффективным способом лечения этой категории больных
Хирургия периферической нервной системы Компрессионо-ишемическая нейропатия (туннельный синдром) Клиническое проявление: ночные боли, парестезии, гипотрофия мышц в зоне иннервации, неэффективность терапии остеохондроза Диагностика: МРТ, КТ, ЭМГ, тест Тинеля-Гольдберга Консервативное лечение: введение стероидов в область канала или компрессы физиолечение антидепрессанты НПВС
Микрохирургическая декомпрессия (хирургия одного дня - 20 минут) • Кубитального канала (n ulnaris) • Карпального канала (n. medianus) • Тарзальный канал (n. tibialis)
Желаю всем здоровья и удовольствия от жизни!!! Активность и положительные эмоции Глубокий СОН регулярный отдых Вкусная свежая пища
Скачать презентацию НГМУ НУЗДКБ Актуальные вопросы нейрохирургии Зав НХЦ
актуальные вопросы2.pptx