Невынашивание и перенашивание беременности. Преждевременные и запоздалые роды. Кафедра акушерства и гинекологии БГМУ кандидат мед. наук, доцент Царева Светлана Николаевна
Частота невынашивания беременности – 10 -25% к числу беременностей. Частота преждевременных родов – 5 -10%. На долю недоношенных детей приходится 50% случаев мертворождений, 70 -80% – ранней неонатальной смертности, 65 -70% – детской смертности.
Невынашивание беременности (НБ) это самопроизвольное прерывание беременности от зачатия до 38 недель
Терминология и классификация невынашивания беременности v Ранний самопроизвольный аборт (выкидыш) – прерывание беременности до 12 недель. v Поздний самопроизвольный аборт (выкидыш) – прерывание беременности с 13 до 22 недель. v Преждевременные роды – прерывание беременности в сроки 22 – 37 недель.
v Несостоявшийся выкидыш – неразвивающаяся беременность при гибели эмбриона или плода до 22 недель. Несостоявшиеся роды – неразвивающаяся беременность при гибели плода в сроки 22 -37 недель. Наличие двух или более случаев НБ в анамнезе – «привычное» невынашивание.
Этиопатогенез невынашивания беременности Социально - биологические факторы: ухудшение экологической среды неблагоприятные условия труда и быта стрессовые ситуации возраст матери до 18 лет и после 30 лет вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)
Медицинские факторы НБ: Эндокринные нарушения: нарушение функции яичников: гипофункция яичников, врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов, гиперандрогения патология щитовидной железы: состояние гипо- или гипертиреоза патология гипофиза функционального и органического генеза патология надпочечников патология поджелудочной железы: сахарный диабет нейроэндокринные синдромы
v. Иммунологические нарушения: vплод следует рассматривать как аллотрансплантант с содержанием не менее 50% отцовской генетической информации, т. е. чужеродной для матери; vиммунные отношения между матерью и плодом определяются и регулируются многими органами и системами; vнесовершенство их функции приводит к отторжению фетоплацентарного комплекса.
Генные и хромосомные нарушения: приводят к прерыванию беременности в ранние сроки или к рождению детей с ВПР. Инфекционные факторы: являются наиболее частой причиной НБ; существенную роль играют эндогенные очаги генитальной и экстрагенитальной патологии, латентная инфекция у матери. Экстрагенитальные заболевания у матери Осложнения течения данной беременности
v Анатомические и функциональные изменения половых органов: v нарушение механизмов трансформации эндометрия v патология рецепторного аппарата v пороки развития и опухоли половых органов v инфантилизм v ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность) функционального и органического генеза – недостаточность шейки матки в результате структурных или функциональных изменений его истмического отдела v травматические повреждения шейки и тела матки v Нарушения сперматогенеза
v. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Часто в патогенезе невынашивания беременности играет роль воздействие совокупности перечисленных факторов, что указывает на полиэтиологичность данной патологии.
Клинические проявления угрозы прерывания беременности: vболь внизу живота, в области поясницы и крестца vповышение сократительной активности матки vпоявление кровянистых выделений из половых путей vструктурные изменения в шейке и теле матки
В зависимости от выраженности симптомов различают следующие стадии прерывания беременности: vугрожающий выкидыш vначавшийся выкидыш vаборт в ходу vнеполный выкидыш vполный выкидыш
а) угрожающий аборт б) аборт в ходу в) неполный аборт г) несостоявшийся аборт д) плодное яйцо при полном аборте
Угрожающий аборт Ø Ø Ø Появление ощущения тяжести или несильных болей внизу живота и в области крестца Во втором триместре боли могут приобретать схваткообразный характер Кровянистые выделения из половых путей, как правило, отсутствуют, либо могут быть в виде прожилок крови Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично по отношению к проводной оси таза, наружный зев закрыт, в канале – слизь, тонус матки повышен Величина матки соответствует сроку беременности
Начавшийся аборт Схваткообразные боли внизу живота, более интенсивные, чем при угрожающем аборте Ø Появляются или усиливаются кровянистые выделения из половых путей в результате отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом протяжении. Ø Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, тонус матки повышен Ø Величина матки соответствует сроку беременности Ø
Аборт в ходу или необратимый Ø Ø Ø Является стадией продолжения начавшегося выкидыша, при котором происходит полная отслойка и гибель плодного яйца Боли внизу живота сильные схваткообразные Кровотечение выраженное Шейка матки укорочена, канал шейки матки раскрыт Через канал нередко удается пальпировать нижний полюс плодного яйца Матка по величине не соответствует сроку беременности, сокращается при исследовании
Неполный аборт Характеризуется отторжением и выделением части плодного яйца, что сопровождается кровотечением различной степени Ø При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена и укорочена, шеечный канал приоткрыт или свободно пропускает палец Ø Матка имеет мягковатую консистенцию, ее величина меньше, чем срок беременности, во время исследования матка сокращается, становится плотнее Ø
Полный аборт При беременности ранних сроков встречается редко Ø В более поздние сроки протекает по типу родов Ø Размеры матки значительно меньше ее величины по сроку беременности, консистенция матки плотная, шеечный канал приоткрыт в большей или меньшей степени в зависимости от срока беременности Ø Кровотечения нет Ø
Прогноз при угрожающем и начавшемся выкидыше при своевременно начатом лечении благоприятный. При аборте в ходу, неполном и полном самопроизвольном выкидыше прогноз неблагоприятный. Это требует проведения выскабливания полости матки.
Инфицированный выкидыш v При длительном течении самопроизвольного выкидыша возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный выкидыш может стать причиной генерализованных септических заболеваний вплоть до септического шока.
Инфицированный выкидыш В зависимости от распространения инфекции различают: неосложненный инфицированный выкидыш (инфекция локализуется в матке); осложненный инфицированный выкидыш (инфекция не выходит за пределы малого таза); септический выкидыш (процесс принимает генерализованный характер).
Диагностика угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах v. Анамнез Тщательно собранный анамнез позволяет предположить причину невынашивания беременности и проводить этиопатогенетическое лечение. v. Осмотр Обращаем внимание на цвет кожных покровов, телосложение, тип конституции, характер оволосения.
v Обследование по тестам функциональной диагностики Наиболее информативно измерение базальной температуры в первые 12 недель беременности. При благоприятном течении беременности температура повышена до 37, 2 – 37, 40 С. Стойкое снижение температуры является объективным симптомом угрожающего выкидыша.
v. Цитологическое исследование влагалищного отделяемого (определение КПИ) Ø До 12 недель беременности КПИ не превышает 10%; Ø 13 - 16 недель беременности – КПИ 3 -9%; Ø 17 -39 недель беременности – КПИ 5%. При угрозе прерывания беременности КПИ возрастает.
v Структурные изменения шейки матки по данным влагалищного исследования v Исследование общего гормонального статуса беременной (определение уровня прогесторона, эстриола, плацентарного лактогена, кортизола, хорионического гонадотропина) v Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т 3, Т 4, ТТГ)
v Бактериологическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала, мочи v Медико-генетическое обследование v Данные УЗИ-признаки угрозы прерывания беременности после 12 недель: повышение сократительной активности миометрия, участки отслойки плаценты.
Лечение угрозы прерывания беременности v Лечебно-охранительный режим: госпитализация, постельный режим, психотерапия, аутотренинг, седативные препараты. v Лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии. v Санация очагов инфекции. v Нормализация функции кишечника: устранение запоров с помощью диеты и слабительных средств.
v Гемостатическая терапия: дицинон, этамзилат натрия – при наличии кровянистых выделений. v Средства, снижающие сократительную активность матки: Ø спазмолитики: но-шпа, папаверин, баралгин Ø раствор магния сульфата 25% Ø токолитики (β-адреномиметики): гинипрал, партусистен, бриканил, алупент Ø ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин
v Гормональная терапия – по строгим показаниям, под контролем клинических и гормональных показателей. Гормональную терапию гестагенами (прогестерон, дюфастон, утрожестан) проводят до 15 -16 недель, пока не закончится формирование плаценты. При адрено-генитальном синдроме (АГС) патогенетической терапией является назначение глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон)
Коррекция иммунных нарушений, как фактора НБ: лечение резус-конфликта, иммунодепрессивная терапия, лечение аллогенными лимфоцитами, пересадка аллогенной кожи. v Лечение ИЦН: Ø хирургическая коррекция: а) сужение внутреннего зева; б) ушивание наружного зева по Szendi; в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки и др. Ø акушерский разгружающий пессарий (Витебск) или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи v
v Немедикаментозные методы лечения: Ø электроанальгезия с помощью аппарата «Электросон» для нормализации функционального состояния ЦНС Ø электрорелаксация матки с использованием переменного синусоидального тока Ø электрофорез магния Ø иглорефлексотерапия Ø ГБО
Преждевременные роды (ПР) v Клинически выделяют: ØУгрожающие ПР ØНачинающиеся ПР ØНачавшиеся ПР v Прогноз ПР: ØУгрожающие и начинающиеся ПР – благоприятный ØНачавшиеся – быстро переходят в роды
Особенности течения ПР Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод. Аномалии родовой деятельности. . Быстрые и стремительные роды при ИЦН или затяжные роды в результате неподготовленности нейрогуморальных и эндокринных механизмов регуляции родовых сил. Выпадение петель пуповины, гипоксия плода, родовые травмы плода. Инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит). Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
Диагностика ПР Она предусматривает: v Уточнение причины ПР. v Определение срока беременности. v Оценка состояния плода. v Интерпретация данных влагалищного исследования. v Определение наличия родовой деятельности и ее интенсивности. v Уточнение наличия или отсутствия инфекции. v Определение стадии преждевременных родов.
Диагностика ПР Для диагностики ПР используют диагностические методы, позволяющие определить правильную врачебную тактику: Определение антропометрических показателей (измерение ОЖ и ВДМ). Гистерография и тонусометрия для оценки характера сократительной деятельности матки с помощью кардиотокографа. УЗИ – исследование (УЗИ – признаки ПР: уменьшение величины соотношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева, истончение передней стенки матки в нижнем сегменте).
Определение степени зрелости легких недоношенного плода. С этой целью используют два метода: 1. Данные УЗИ: ü ü ü 2. « 0» степень (незрелые легкие) – эхоструктура легких темнее эхоструктуры печени. « 1» степень (недостаточно зрелые легкие) – эхоструктура печени и легких одинакова. « 2» степень (зрелые легкие) – эхоструктура легких светлее печени. Определение в околоплодных водах соотношения двух фракций фосфолипидов (сфингомиелин, лецитин). По мере созревания легких Л/С индекс увеличивается после 32 недель беременности. Диагностика состояния плода (УЗИ,
Акушерская тактика ведения ПР определяется Ø Ø Ø Ø стадией ПР сроком беременности состоянием матери и плода состоянием шейки матки состоянием плодного пузыря характером родовой деятельности возникшими осложнениями в родах
Выжидательная тактика направлена на пролонгирование беременности: срок беременности до 36 недель целый плодный пузырь удовлетворительное состояние матери и плода раскрытие шейки матки до 2 -3 см отсутствие признаков инфекции, тяжелой экстрагенитальной патологии. отсутствие регулярной родовой деятельности
Активная тактика направлена на родоразрешение: адекватное обезболивание родоактивация преимущественно простагландинами профилактика гипоксии плода и СДР назначение антибиотиков при наличии признаков инфицирования ведение родов без защиты промежности, своевременная перинеотомия или эпизиотомия кесарево сечение по показаниям рекомендуется после 34 – 36 недель беременности
Признаки незрелости у ребенка: масса тела менее 2500 г, длина тела менее 45 см, v много сыровидной смазки v недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки v пушок на теле v небольшая длина волос на голове v мягкие ушные и носовые хрящи, v ногти не заходят за кончики пальцев v пупочное кольцо расположено ближе к лону v у мальчиков яички не опущены в мошонку v у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими v крик ребенка тонкий (пискливый) v
Недоношенный ребенок
Переношенная беременность. Запоздалые роды.
Частота перенашивания 2 – 20 % Частота гибели плода зависит от срока беременности: 40 – 41 неделя ► 1, 1 % 43 недели ► 2, 2 % 44 недели и более ► 6, 6 %
v Истинно переношенная беременность продолжается более 290 -294 дней и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости и опасности для жизни, имеются также изменения со стороны плаценты (роды запоздалые) v Пролонгированная, физиологически удлиненная, беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка (роды срочные)
Этиопатогенез перенашивания беременности Социально - биологические факторы: возраст матери старше 30 лет возраст отца старше 35 лет плод мужского пола многорожавшие женщины: 3 и более родов стрессовые ситуации
v Медицинские факторы ПБ: v. Нейроэндокринные нарушения: vнарушение менструальной функции: появление менархе до 11 или после 15 лет, замедление становления менструальной функции (более 1 года) vнарушение жирового обмена vбесплодие и самопроизвольные выкидыши vфункциональные сдвиги в ЦНС vнарушение вегетативного равновесия vизменения соотношений гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов, калия, кальция, ацетилхолина, норадреналина и адреналина
Аутоиммунная патология у беременной, иммунологические изменения в системе матьплацента-плод Пороки развития ЦНС плода: анэнцефалия гидроцефалия микроцефалия нарушения функции гипофизарнонадпочечниковой системы поликистоз почек болезнь Дауна
v. Инфекционные факторы: vперенесенные детские инфекции – скарлатина, паротит, краснуха vэндогенные очаги генитальной и экстрагенитальной патологии у матери Экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери
Осложнения течения данной беременности: угроза прерывания беременности анемия во время беременности маловодие гестозы хроническая внутриутробная гипоксия плода нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе ОРВИ во время настоящей беременности
v. Анатомические и функциональные изменения половых органов: vинфантилизм vпатология рецепторного аппарата матки vнарушение синтеза сократительных белков в миометрии vтравматические повреждения шейки и тела матки: аборты, выскабливания, ВМС vдоброкачественные опухоли молочной железы и половых Наследственная предрасположенность
Клинические проявления переношенной беременности отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более Ø уменьшение окружности живота на 5 – 10 см Ø снижение тургора кожи Ø маловодие Ø зеленое окрашивание околоплодных вод Ø отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа) Ø
Ø более высокое стояние дна матки Ø усиление или ослабление движений плода Ø изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода Ø крупные размеры плода Ø увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков Ø незрелость или недостаточная зрелость шейки матки
Клиническим симптомы перенашивания, обнаруживаемые после родов Признаки перезрелости плода (синдром Беллентайна-Рунге): слабое развитие подкожной клетчатки; снижение тургора кожи – "старческий" вид ребенка сухая, дряблая, морщинистая и потрескавшаяся кожа, при значительной перенашивании – мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах – "банные" стопы и ладони
зеленоватый цвет кожных покровов ребенка в связи с пропитыванием меконием уменьшение или отсутствие сыровидной смазки длинные ногти пальцев рук плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички крупные размеры плода, реже гипотрофия
v Изменения плаценты: макроскопические – участки петрификатов и жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты, гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты
Диагностика переношенной беременности Диагноз переношенной беременности ставится на основании анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Подтверждается диагноз перенашивания беременности после родов при осмотре ребенка и последа.
v Анамнез Обращают внимание на наличие преморбидного фона, общее состояние беременной и течение настоящей беременности. v Объективное обследование беременной Обращают внимание на наличие симптомов истинного перенашивания беременности.
v Цитологическое исследование влагалищного отделяемого: длительное существование III – IV цитотипа мазка. v Амниоскопия каждые 2 дня: мутные, опалесцирующие околоплодные воды Ø зеленый цвет околоплодных вод Ø небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной смазки Ø незначительная отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки Ø
v Исследование амниотической жидкости: снижение осмотического давления Ø смещение уровня р. Н в сторону кислой реакции Ø уменьшение активности щелочной фосфатазы на 62 % Ø уменьшение концентрации глюкозы на 40 % Ø увеличение концентрации ЛДГ, мочевины, креатинина, общего белка, молочной кислоты Ø отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) более 2 Ø увеличение количества жировых клеток Ø
v Гормональные исследования: снижение уровня эстриола Ø увеличение уровня прогестерона Ø изменение соотношения прогестерона и эстриола Ø v Кардиотокография: монотонность ритма v Динамическое комплексное ультразвуковое исследование
Тактика ведения переношенной беременности – активная v При истинно переношенной беременности возможны спонтанные роды, но чаще приходится прибегать к индукции родов. v Метод индукции родов зависит от: Ø готовности женского организма к родам ("зрелости" шейки матки) Ø состояния плодного пузыря Ø состояния плода Ø акушерского анамнеза Ø экстрагенитальной патологии и др.
При "незрелой" и недостаточно "зрелой" шейке с целью ее созревания и индукции родов используют Медикаментозные методы: Простагландины: интрацервикально, интравагинально, в/венно капельно Гормонально-витаминно-глюкозокальциевый фон в течение 3 – 5 дней: эстрогены, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, витамином В 6, кокарбоксилазой, раствор кальция хлорида
Немедикаментозные методы: Применение ламинарий Электростимуляция шейки матки Стимуляция молочных желез Гигроскопический цервикальный дилятатор Dilapan – STM (Англия). Внутриматочное введение катетера Фолея № 17, который заполнен 35 – 40 мл 0, 9% раствора хлорида натрия
При "зрелой " шейке матки q отделение плодовых оболочек (пальцевая отслойка) от нижнего сегмента матки q амниотомия q препараты, повышающие тонус матки (окситоцин и простагландины)
Плановое кесарево сечение при переношенной беременности: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Возрастные первородящие. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Анатомически узкий таз. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др. ). 7. Рубец на матке. 8. Осложненное течение данной беременности.
Тактика ведения запоздалых родов ► функциональная оценка таза в родах ► адекватное обезболивание, в т. ч. эпидуральная и пудендальная анестезия ► своевременная коррекция аномалий родовой деятельности, при отсутствии эффекта в течение 3 часов – кесарево сечение ► профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде ► профилактика гипоксии плода ► своевременная перинеотомия или эпизиотомия
Осложнения в родах Ø Ø Ø Ø Ø преждевременное и раннее излитие околоплодных вод аномалии родовой деятельности затяжные роды клинически узкий таз нарушение процессов отслойки плаценты гипоксия плода в родах родовая травма разрывы мягких тканей родовых путей увеличение числа оперативных вмешательств в родах
Осложнения в послеродовом периоде v гипо- и атонические кровотечения v послеродовые инфекционные заболевания – нагноение раны промежности, метроэндометрит, метрофлебит, мастит v гипогалактия
Скачать презентацию Невынашивание и перенашивание беременности. Преждевременные и запоздалые роды.
Невынашивание и перенашивание.ppt