НЕВЫНАШИВАНИЕ и ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

НЕВЫНАШИВАНИЕ и ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ДОЦЕНТ, К. М. Н. КОНОНОВА Ирина Николаевна

Невынашивание беременности классификация Это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель. l Аборт (от лат. – abortus – выкидыш) l По срокам возникновения: - до 16 недель – раннего срока; - от 16 до 22 недель – поздний аборт; - от 22 до 36 недель – преждевременные роды; l По характеру возникновения: самопроизвольный и искусственный (артифициальный); l

Невынашивание беременности l l Искусственный: медицинский и криминальный; Повторение больше 2 -х самопроизвольных подряд – привычное невынашивание; К самопроизвольным относится замершая беременность (регрессирующая), при которой плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки задерживается. Недонашивание беременности – преждевременные роды в сроки от 22 до 37 недель

Недоношенность l l l Это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития (28 – 37 недель), характеризующийся несовершенством терморегуляции, склонностью к асфиксии; Новорожденные, родившиеся в срок от 22 до 27 недель – масса от 500 до 1000 г. 28 -33 недели – 1000 -1800 г 34 -37 недель – 1900 -2500 г и более Меньше 2500 – плоды с низкой массой тела До 1500 – очень низкая, до 1000 – экстремально низкая

Причины l l l l Инфекционные Эндокринные Генетические Анатомические Иммунологические Идиопатические Невыясненные – 41, 5%

Патегенез НБ при инфекции l Пути проникновения инфекции: - каналикулярно (восходящее инфицирование из влагалища и шейки матки, инфицирование из брюшной полости через маточные трубы) - гематогенно ( трансплацентарное, с током крови) - непосредственно от стенки матки (лимфогенно, трансмускулярно)

Каналикулярный путь l l Стадия 1: накопление возбудителя; Стадия 2: формирование очагов воспаления в базальном слое децидуальной оболочки; инфицирование плодных оболочек; Стадия 3: развитие синдрома внутриамниотической инфекции; Стадия 4: внутриутробное инфицирование плода;

Трансплацентарный путь l l l Бактериальные хемотоксины Нейтрофилы и бактерии в околоплодные воды Выделение нейтрофилами и бактериями фосфолипазы А Из клеток амниона образуется арахидоновая кислота Превращение ее в простагландины Расширение шейки матки, сокращение матки

Диагностика инфекционных заболеваний во время беременности l l l l Сифилис СПИД Гепатиты В и С Гонорея Трихомониаз Токсоплазмоз Цитомегалия • Кандидоз • Микоплазмоз • Уреаплазмоз • Листериоз • Генитальный герпес • Бак. вагиноз

Трансплацентарные инфекции l l TORCH: Т – токсоплазмоз, R – краснуха, С – цитомегалия, Н – герпес. К возбудителям трансплацентарных инфекций относят: листерии, сифилис, токсоплазмы, вирусы краснухи, цитомегалии, ВПГ 1 и 2 типов, герпеса 3 типа, кори)

Обследование во время беременности Стандартное обследование в ЖК l Гормоны крови: - хорионический гонадотропин; - прогестерон; - плацентарный лактоген; - при гиперандрогении – тестостерон, 17 ОПК, ДЭАС; l УЗИ в 5 -6, 16, 20 -22, 33, 37 -38 недель; l

Обследование во время беременности Бактериологические исследования (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ); - микроскопическое; - культуральное; - ПЦР-диагностика; l Иммунологические исследования (ВА, анти-ХГ, гемостазиограмма или коагулограмма) l Пренатальная диагностика (9 нед. -биопсия хориона, 16 -18 нед. -ХГ, эстрадиол, АФП, 18 нед – амниоцентез) l

Классификация НБ по клинике l l l Угроза прерывания беременности Начавшийся выкидыш Аборт в ходу Неполный аборт Полный аборт

Клиника угрозы прерывания беременности l l l Жалобы на тянущие боли внизу живота или пояснице; При пальпации при сроке больше 12 недель матка плотная, отмечается ее повышенный тонус; При осмотре шейка матки размягчена, укорочена, пропускает исследующий палец

Клиника начавшегося выкидыша l l l Жалобы на тянущие боли внизу живота или пояснице, мажущие кровянистые выделения из половых путей; При пальпации при сроке больше 12 недель матка плотная, отмечается ее повышенный тонус; При осмотре шейка матки размягчена, укорочена, пропускает исследующий палец, имеются мажущие кровянистые выделения из половых путей;

Клиника аборта в ходу l l l Жалобы на сильные схваткообразные боли внизу живота или пояснице, яркие обильные кровянистые выделения со сгустками из половых путей; При пальпации при сроке больше 12 недель матка плотная, отмечается ее повышенный тонус; При осмотре в зеркалах видна ткань в шейке матки или во влагалище, обильные кровянистые выделения из матки;

Профилактика и лечение угрозы прерывания беременности l Принципы ведения беременных с НБ в 1 триместре: - определение факта и срока беременности; - начало терапии после 4 нед. при неустановленном генезе НБ; - обоснованное применение медикаментозных средств; - использование немедикаментозных методов лечения;

Основные лечебнопрофилактические мероприятия Лечебно-охранительный режим: - ограничение физических нагрузок; - постельный режим; - рациональная диета (белки, витамины) - прогестерон l Симптоматические средства: - спазмолитики; - седативные средства; l физиотерапия l

Физиотерапия l l Электроанальгезия – регулирует функцию ЦНС, седативный эффект; Электрофорез магния синусоидальными импульсными токами – седативное и токолитическое действие; Электрорелаксация матки – токолитический эффект; Иглорефлексотерапия – седативный, обезболивающий, токолитический эффект

Особенности ведения беременности при НБ инфекционного генеза в анамнезе l l l Для контроля за реактивацией инфекции – бактериологические и вирусологические исследования - каждые 2 недели; Контроль за состоянием гемостазиограммы; Лечение при наличии клинических проявлений на местном уровне и угрозе прерывания беременности

Особенности ведения беременности при НБ инфекционного генеза в анамнезе l Системное действие: - вильпрафен (джозамицин) - 500 мг 3 раза в день 10 дней в сочетании с антимикотиками и пробиотиками; - азитромицин 1, 0 г однократно;

Местная терапия l l l Бак. вагиноз – метронидазол (нео-пенотран), макмирор, клиндамицин, бетадин + свечи генферон; Трихомониаз – обработка борной кислотой + свечи тержинан, тинидазол, метрогил + генферон; Кандидоз – свечи пимафуцин, залаин в 1 триместре, во 2 и 3 –залаин, гинофорт однократно; При вирусной инфекции – свечи генферон, человеческий иммуноглобулин в/в капельно 25 мл 3 раза через день; панавир в свечах или в/в; Пробиотическая терапия - лактонорм

Иммуномодуляторы l Системного применения (панавир, в/в 5, 0 мг № 5 3 инъкции через день, 2 инъекции через 2 дня) Местного применения (свечи ГЕНФЕРОН-лайт) 250000 МЕ или ГЕНФЕРОН-лайт 150 000 МЕ 2 раза в день 10 дней l

При НБ гормонального генеза l Микронизированный прогестрон (утрожестан, ипрожин) в дозе от 200 до 800 мг в сутки до 34 недель беременности;

Назначение хорионического гонадотропина Показания: l При отсутствии или маленьких размерах желтого тела; l При несоответствующем уровне ХГЧ; l Если беременность наступила на фоне приема ХГ во 2 фазу цикла; Способ применения: l По 1000 ЕД в/м через день с ранних сроков до 11 -12 недель;

При гиперандрогении l l l Глюкокортикоиды (дексаметазон, метипред) под контролем андрогенов и 17 КС) в сыворотке крови; При надпочечниковом генезе – с ранних сроков до 7 -8 дня после родов (критические сроки - 13, 24, 28 нед. ); При яичниковом и смешанном генезе – до 36 нед. под контролем прогестерона и коррекцией утрожестаном;

Лечение беременных с АФС и наличием антител к ХГЧ l l l Каждые 2 недели контроль гемостазиограммы; Вирусологический и бактериологический контроль за реактивацией инфекции; При выраженной гиперкоагуляции – антикоагулянты до нормализации параметров гемостаза;

НБ при воздействии неблагоприятных экзогенных факторов l Экзогенные причины: - механические (травмы, ушибы, вибрация, половое сношение, физические напряжения и т. д. ) - физические (инсоляция УФО, термические воздействия – перегревание, охлаждение, ионизирующая радиация, гравитационные, климатические и др. воздействия)

l l Токсические факторы (интоксикации, обусловленные органическими и неорганическими соединениями – свинец, ртуть, бензин, анилин и др. ) Психо-эмоциональные факторы – информационное воздействие, сильный испуг, известия, вызывающие отрицательные эмоции;

Ведение беременных с ИЦН Диагностика: l Осмотр – укорочение шейки матки, изменение консистенции; l УЗИ в 13 -17 недель Показания для наложения шва или введения пессариев: l Анамнез (невынашивание); l Прогрессирующая недостаточность шейки матки; l Срок беременности 13 -17 недель;

Ведение беременных с ИЦН l l l Противопоказания для наложения шва или введения пессариев: Повышенная возбудимость матки; Кровотечение; Уродство плода; неразвивающаяся беременность; Патогенная флора во влагалище; Нарушение сердечного ритма плода;

Степени выраженности ИЦН l l 1 степень – плодный пузырь выше внутреннего зева; 2 степень – плодный пузырь на уровне внутреннего зева, но не визуализируется; 3 степень – плодный пузырь в просвете цервикального канала; 4 степень – плодный пузырь пролабирует во влагалище;

Особенности ведения родов при ИЦН l l l Снятие швов в 37 недель или ранее при развитии родовой деятельности; Микробиологический контроль перед родами; Профилактика стремительных родов; Профилактика травм мягких родовых путей; Профилактика эндометрита;

Преждевременные роды причины l l l Связанные с организмом матери (пороки развития матки, экстрагенитальные и инфекционные заболевания и др. ); С плодом (пороки и аномалии развития, генетические заболевания); Сочетанные факторы, осложнения беременности (изосерологическая несовместимость, антифосфолипидный синдром, гестоз, аномалии прикрепления плаценты)

Классификация по клинике (стадии) l l l Угрожающие (боли внизу живота, пояснице, повышенный тонус матки, наружный зев проходим для исследующего пальца) Начинающиеся (выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, шейка матки размягчена, укорочена или сглажена) Начавшиеся – регулярная родовая деятельность, сопровождающаяся раскрытием шейки матки (более 2 -4 см)

Лечение при угрозе прерывания беременности Комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости матки и подавления ее сократительной активности 1. Постельный режим 2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника, валерианы, триоксазин, нозепам, сибазон 3. Спазмолитическая терапия: раствор метацина, баралгин, но-шпа внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорид 4. Средства, снижающие активность матки: 25% раствор сульфата магния по 10 мл внутривенно 2 -4 раза в сутки, токолитики, 5. Антибиотикотерапия 6. Прогестерон 7. Немедикаментозные средства снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия 8. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

Особенности течения преждевременных родов l l l Преждевременное излитие околоплодных вод; Аномалии родовой деятельности; Частая гипоксия плода; Частые кровотечения в родах и в послеродовом периоде; Частые инфекционные осложнения в родах (хорионамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит);

Тактика ведения зависит от: l l l l от стадии; Срока беременности; Состояния матери и плода; Состояния плодного пузыря; Степени раскрытия шейки матки; Выраженности родовой деятельности; Наличия кровотечения; Наличия или отсутствия признаков инфекции;

Ведение преждевременных родов l l l l Применение спазмолитиков; Профилактика гипоксии плода; Тщательное обезболивание; При необходимости применения родостимуляции предпочтение отдается простагландинам; Роды вести без защиты промежности; С рассечением промежности; Без оказания ручного пособия;

Профилактика респираторного дистресс -синдрома (РДС) ØНазначение беременной глюкокортикоидных препаратов, для ускорения созревания легких плода: дексаметазон (24 г) целесообразно, если роды ожидаются в течение ближайших дней; преднизолон , дексазон, эуфелин, лазольван. ØПротивопоказания – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения 3 степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза ØПрофилактика имеет смысл при сроках гестации 28 -35 недель. В более ранние сроки гестации требуется более длительное использование препаратов. ØПрофилактику повторяют через 7 суток 2 -3 раза. Когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного.

Показания к кесареву сечению при недоношенности: 1. Повышение АД матери (гипертоническая болезнь) 2. Пороки сердца матери 3. Тазовое предлежание 4. Кровотечение при предлежании или отслойке плаценты 5. Масса плода менее 2 кг

Переношенная беременность üПереношенная беременность – беременность, продолжительность которой превышает 42 недели и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. üЗапоздалые роды – роды при переношенной беременности üРаспространенность – 2 -4% üВследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода üЗначительно увеличивается перинатальная смертность (в 1, 5 -2 раза) üПролонгированная, физиологически удлиненная беременность – беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания

Этиология и патогенез Факторы риска q. Первородящие старше 30 лет q. Функциональные сдвиги в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокринных механизмов (преобладает тонус парасимпатической системы, отсутствие своевременного формирования родовой доминанты) q. Нейроэндокринные заболевания, ожирение. q. Недостаточное количество рецепторов к окситотическим веществам, нарушение синтеза сократительных белков в миометрии q. Аутоиммунная патология q. Запоздалое или диссоциированное созревание плаценты, хроническая плацентарная недостаточность q. Пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия) нарушение развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна

Особенности переношенной беременности q. Признаки старения плаценты q. Уменьшение количества и изменение свойств околоплодных вод (прозрачность, состав) q. Нарушено соотношение содержания лецитина и сфигмомиелина, определяющего образование сурфактанта в легких плода q. Понижается бактерицидность вод ØПлод при переношенной беременности: ØНередко крупный ØРазмеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее ØМасса может быть небольшой вследствие внутриутробной задержки развития плода ØДлина плода превышает нормальные показатели – 54 -56 см и более

Клиническая картина и диагностика ØДиагноз ставится с учетом совокупности результатов обследования: q. Ознакомление с анамнезом q. Систематическое наблюдение за беременной в женской консультации q. Проведение дополнительных исследований – амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы «матьплацента-плод» ØПризнаки переношенности беременности: У матери У плода Отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности Хроническая гипоксия Уменьшение окружности живота после 40 -й недели беременности Усиление или ослабление двигательной активности плода Увеличение высоты дна матки: из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода Изменение частоты и ритма сердечных сокращений, монотонный ритм сердца при кардиотокографии Снижение эстрогенной насыщенности организма: снижение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического β-глобулина Снижение параметров биофизического профиля плода

Ведение беременности ØПри сроке беременности 41 недели, отсутствии признаков родовой деятельности, недостаточной готовности организма к родам – госпитализация в родильный дом, детальное обследование, постоянное наблюдение за состоянием матери и плода, подготовка к родоразрешению ØДля определения срока и метода разрешения необходимо: q. Установить наличие и степень перенашивания беременности q. Оценить состояние плода по результатам объективного и дополнительных исследований q. Определить состояние плаценты: соответствие ультразвуковых признаков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие патологических структурных изменений в плаценте, степень маловодия q. Установить степень готовности шейки матки к родам q. Определить размеры плода и размеры таза матери

Ведение беременности ØКЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ показано при перенашивании беременности в сочетании с другими неблагоприятными факторами: возраст первородящей более 30 лет, крупный или гипертрофический плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушерско--гинекологический анамнез ØПри благоприятной акушерской ситуации, удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо ПОДГОТОВИТЬ ШЕЙКУ МАТКИ К РОДАМ: эстрогены, простагландины E 2

Осложнения запоздалых родов ---длительный патологический прелиминарный период, -дородовое или раннее излитие околоплодных вод, -слабость или дискоординация родовой деятельности - затяжное течение родов -гипоксия плода, -клиническое несоответствие таза матери и головки плода, - повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, -патология отделения и выделения последа

Течение и ведение родов ØПосле рождения ребенка диагноз перенашивания беременности верифицируют на основании выявления признаков перезрелости у плода. q. Отсутствие пушковых волос q. Отсутствие казеозной смазки q. Повышенная плотность костей черепа q. Узость швов и родничков q. Удлинение ногтей q. Зеленоватый оттенок кожи q. Сухая «пергаментная» мацерированная кожа q «Банные» ладони и стопы q. Снижение тургора кожи q. Слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки ØПризнаки перенашивания при осмотре последа и оболочек: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокрашивание оболочек

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ