НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Хлыбова Светлана Вячеславовна Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО КГМА, к. м. н. , доцент
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (НБ) НБ - ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1 -го дня последней менструации Ú Самопроизвольный аборт (до 22 недель) Ú Преждевременные роды (28 -37 недель)
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (СА) Ú Частота - 10% - 20% всех желанных клинически установленных беременностей МКБ-10 О 03 Самопроизвольный аборт О 02. 1 Несостоявшийся выкидыш О 20. 0 Угрожающий аборт
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (СА) СПОРАДИЧЕСКИЙ АБОРТ Около 80% потерь происходит до 12 недель гестации 30% ранних выкидышей прерывается до 8 недель (анэмбриония) ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ (ПН) Частота - от 5 до 20% в структуре НБ
ФАКТОРЫ РИСКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Возраст матери Паритет Наличие СА в анамнезе Курение (более 10 сигарет в день) Применение НПВС (в период до зачатия)
ФАКТОРЫ РИСКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Лихорадка (выше 37, 70 С) Травмы (инвазивные методы пренатальной диагностики) Употребление кофеина (более 100 мг в сутки; 4 -5 чашек кофе) Воздействие тератогенов Дефицит фолиевой кислоты (менее 4, 9 нмоль/л)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Ú Хромосомные дефекты (50% спорадических выкидышей) В 80% сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца Ú Анатомические аномалии Ú Эндокринные нарушения Ú Инфекционные заболевания Ú Иммунологические факторы
КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА КЛИНИЧЕСКИ РАЗЛИЧАЮТ: Ú Угрожающий аборт Ú Начавшийся аборт Ú Аборт в ходу (неполный или полный) Ú Неразвивающуюся беременность Ú Инфицированный аборт
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ Тактика ведения беременных УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ Ú общеклинические методы исследования Ú измерение базальной t Ú уровень ХГЧ ( -субъединицы) и ТБГ Ú УЗИ (определение жизнеспособности эмбриона)
УЗИ маркеры НБ в I триместре Беременность 8 -9 недель Гипоплазия хориона (максимальная толщина хориона 5 мм)
Признаки патологии экстраэмбриональных структур при УЗИ в I триместре Ú гипоплазия амниона (диаметр полости < 10 -12 мм) Ú гипоплазия хориона (отставание толщины хориона более 5 мм) Ú фрагментированный хорион (визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размерами 5 -10 мм)
УЗИ маркеры НБ в I триместре Беременность 12 недель Фрагментированный хорион
Признаки патологии экстраэмбриональных структур при УЗИ в I триместре Ú аномальный желточный мешок (неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован, больше гестационного срока) Ú предлежание ветвистого хориона Ú выравнивание эхогенности 3 экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка)
УЗИ маркеры НБ в I триместре Беременность 10 недель Предлежание хориона
Признаки патологии эмбриона и плодного яйца при УЗИ в I триместре Ú деформированное, низко расположенное плодное яйцо Ú отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером 5 мм и более Ú отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца 25 мм и более при ТАС и 18 мм и более при ТВС Ú брадикардия эмбриона (ЧСС меньше 100 ударов в 1 мин в гестационном сроке 5 -7 недель)
Признаки патологии эмбриона и плодного яйца при УЗИ в I триместре Ú раннее маловодие Ú большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца) Ú нарушение дифференцировки основных анатомических структур Ú отставание темпов прироста КТР
Признаки патологии эмбриона и плодного яйца при УЗИ в I триместре Ретрохориальная гематома с признаками организации
Признаки патологии эмбриона и плодного яйца при УЗИ в I триместре Беременность 12 недель Гастрошизис
УЗИ маркеры НБ в I триместре УЗИ признаки патологии матки и яичников Ú локальное утолщение миометрия (гипертонус) Ú отсутствие в яичниках кисты желтого тела Ú размеры придаткового образования > 70 мм
Чувствительность и специфичность основных УЗИ-критериев НБ Критерий, % Чувствитель- Специфичность, % % Гипоплазия А 100 96 Гипоплазия Х 100 82 Отсутствие в яичниках ЖТ 54, 3 77 Нарушение анатомии плода 100 90 Гипертонус миометрия 46, 7 69 Сочетание 5 признаков 100
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА при угрожающем аборте Ú постельный режим Ú седативные средства Ú спазмолитики Ú немедикаментозные методы (ИРТ) Ú физиотерапия B случае неясного генеза НБ специфическую терапию (гормональное лечение, ЛИТ) проводить нецелесообразно!
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА при начавшемся аборте Возможные причины кровянистых выделений Ú кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития Ú менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации Ú гибель одного эмбриона при многогплодии Ú отслойка хориона предлежание хориона или плаценты
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА при начавшемся аборте Для остановки кровотечения: Ú транексамовая кислота: в/в капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физ. р-ра 1 -2 р/д. или в/м по 2 мл (100 мг) х 2 -3 р/д. ; после остановки кровотечения - в виде табл. по 250 мг х 3 р/д. еще 4 -5 дней Ú СЗП Ú этамзилат в/м по 2 мл х 2 -3 р/д. , затем в т. по 250 мг х 3 р/д. (до полной остановки кровотечения) Ú препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА при начавшемся аборте Úспазмолитики (дротаверин) Úмагне В 6 Úфолиевая кислота Úпротивоанемические средства Úвобэнзим по 3 т. х 3 р/д. за 40 минут до еды
АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА при аборте в ходу Ú неотложная помощь Ú физ. р-р с окситоцином (30 ME окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час Ú опорожнение матки абортцангом или вакуум-аспирация (кюретаж) Ú АБТ (100 мг доксициклина, 5 дней или 7 дней при ВЗОМТ в анамнезе) Ú лечение постгеморрагической анемии Ú введение Ig анти- Rh (при Rh-крови) в первые 72 часа при сроке беременности более 7 недель
ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ (ПН) Генетические факторы родителей (3 -6 %) Ú Хромосомные нарушения Ú Дефект одного гена Ú Нарушения, связанные с Х-хромосомой Ú Многофакторные причины
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПН ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА Ú Наследственные заболевания у членов семьи Ú Наличие в семье ВПР Ú Рождение детей с задержкой умственного развития Ú Бесплодие или НБ неясного генеза у родственников Ú Наличие неясных случаев перинатальной смерти
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ú Исследование кариотипа родителей Ú Цитогенетический анализ абортуса Ú Определение кариотипа плода Ú Консультация врача-генетика (при изменении кариотипа) Ú Пренатальная диагностика во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез)
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ Врожденные Ú Полное удвоение матки (11%) Ú Двурогая матка (37%) Ú Седловидная матка (15%) Ú Частичная / полная в/м перегородка (22%) Приобретенные Ú Патология шейки матки (ИЦН) Ú Синехии (синдром Ашермана) Ú Лейомиома матки Ú Эндометриоз (аденомиоз)
ФАКТОРЫ РИСКА ИЦН Ú Травма ш/м в анамнезе (в родах, при абортах, конизации) Ú Врожденная ИЦН (ВПР матки) Ú Функциональная ИЦН (ГА, дисплазия соединительной ткани, релаксина) Ú Повышение нагрузки на ш/м во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод) Ú Указание на малоболезненные быстрые поздние аборты или ПР в анамнезе
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИХ ПРИЧИНАХ ПН Ú ГСГ (7 -9 или 18 -20 день) Ú УЗИ (в I и во II фазы цикла и на ранних этапах беременности) Ú Гистероскопия – «золотой стандарт» после предварительного УЗИ Ú Эхогистерография Ú МРТ Ú Консультация хирурга-гинеколога
ДИАГНОСТИКА ИЦН ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ Ú При ИЦН – свободно вводится расширитель Гегара № 6 в секреторную фазу м/ц Ú Рентгенологический метод: на 16 -18 день цикла при ИЦН ширина истмуса > 5 мм (норма 2, 63 мм)
ДИАГНОСТИКА ИЦН ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ Признак Длина ш/м Проходимость для расширителя Гегара № 6 Внутренний зев (ГСГ) 1 балл > 2 см 2 балла < 2 см - + < 0, 5 см > 0, 5 см Сумма в 4 -6 баллов – необходимость хирургической коррекции при беременности
ЛЕЧЕНИЕ ИЦН ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ Ú Анатомическая ИЦН – Тщательное бактериологическое исследование – Антибактериальное лечение – Грубые анатомические дефекты (если это единственная причина) – пластика (метод Лаша, Ельцова-Стрелкова) Ú Функциональная ИЦН – – – Тщательное бактериологическое исследование Антибактериальное лечение (в течение 2 -3 м/ц) Физиотерапия Иммунологический и гормональный контроль Хирургическая коррекция Гормональная терапия
УЗИ-ДИАГНОСТИКА ИЦН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Ú Длина ш/м = 3 см - критическая у первобеременных и у повторнобеременных при сроке < 20 недель Ú У женщин с многоплодием до 28 недель нижняя граница нормы = 3, 7 см для перво- и 4, 5 см- для повторнобеременных (при ТВ УЗИ) Ú У многорожавших женщин нормальная длина ш/м в 13 -14 недель = 3, 6 -3, 7 см Длина ш/м в 17 -20 недель < 2, 9 см – ИЦН Ú Длина ш/м = 2 см - абсолютный признак НБ, требует хирургической коррекции
УЗИ-ДИАГНОСТИКА ИЦН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Ú Результаты ТА УЗИ отличаются от ТВ УЗИ (превышают в среднем на 0, 5 см) Ú Прогностическим признаком угрозы НБ является снижение отношения длины ш/м к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1, 16/0, 04 (норма = 1, 53/0, 03) Ú На вышеуказанные параметры влияют низкое расположение плаценты и тонус матки Контроль состояния ш/м проводится с 12 нед. при посттравматической ИЦН и с 16 нед. при функциональной ИЦН с интервалом в 2 дня
ЛЕЧЕНИЕ ИЦН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Показания к хирургической коррекции Ú наличие в анамнезе СА и ПР (во II и III триместрах) Ú прогрессирующая недостаточность ш/м: размягчение, дряблость, укорочение, увеличение «зияния» наружного зева, раскрытие внутреннего зева Ú УЗИ-критерии состояния шейки матки Ú Предлагаемые сроки: 11 -27 недель (Оптимально: 11 -17 недель)
ВЕДЕНИЕ П/О ПЕРИОДА ПРИ ИЦН БЕЗ ПРОЛАБИРОВАНИЯ ПП Ú Ú Ú Ú Ú Вставать и ходить сразу после операции Спазмолитики и/или -миметики 10 -12 дней Э/форез магния, СМТ Осмотр ш/м в зеркалах (в первые 2 -3 дня) Обработка ш/м антисептиками (цигерол, пливасепт) АБТ (обширная эрозия, изменения в ОАК): АМО/КК, ЦС Выписка через 5 -7 дней после операции В ж/к осмотр ш/м в зеркалах каждые 2 недели Снятие швов в 37 -38 недель
НЕПОЛНОЦЕННАЯ ЛЮТЕИНОВАЯ ФАЗА (НЛФ) КАК ПРИЧИНА ПН Причины Ú гормональные нарушения (нарушение секреции ФСГ и ЛГ) Ú хронический эндометрит Ú внутриматочные синехии Ú поражение рецепторного аппарата эндометрия Ú нарушение экспрессии гена рецепторов прогестерона
ДИАГНОСТИКА НЛФ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ Ú Определение ректальной tо Ú Исследование содержания гормонов (на 7 -8 -й д. и 22 -23 -й д. МЦ или на 4 -й д. подъема ректальной tо) Ú УЗИ (в I и II фазе МЦ) Ú Биопсия эндометрия (за 2 дня до предполагаемой ms) Ú МРТ головного мозга или Ro-графия области турецкого седла
ЛЕЧЕНИЕ НЛФ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГОРМОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Признаки: низкий уровень гормонов (ПГ, Е 2, ФСГ, ЛГ) Лечение: Циклическая гормональная терапия 1. фемостон: 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона 2. Сочетанная гормональная терапия ЭЭ и прогестероном Ú ЭЭ (микрофолин) - с 5 -го дня м/ц. по 50 мкг Ú С 15 -го по 18 -й д. м/ц. + прогестерон (Дюфастон) - по 10 мг 2 р/д. или Утрожестан по 1 капс. 2 -3 р/д. Ú С 18 -го по 26 -й д. м/ц. - только Дюфастон - по 10 мг 2 р/ день.
ЛЕЧЕНИЕ НЛФ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГОРМОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 3. Витамины, в том числе фолиевая кислота (400 мкг) 4. При незначительных проявлениях НЛФ или чередовании нормальных циклов с НЛФ - регулон по обычной схеме (2 цикла) 5. Стимуляция овуляции кломифеном: по 50 мг с 5 -го дня цикла раз в день в течение 5 дней (не более 3 -х циклов подряд)
ЛЕЧЕНИЕ НЛФ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГОРМОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Оценка эффективности терапии Ú измерение базальной t Ú УЗИ (гиперстимуляция яичников) Ú уровень эстрогенов (Е 2) При отсутствии овуляции и хорошем уровне Е 2 на 14 -15 -й день цикла в/м инъекции ХГЧ по 5 -10 тыс. ME При отсутствии овуляции введение ХГЧ повторяют через 1 -2 дня в той же дозе
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НЛФ Ú УЗИ-контроль с первых недель Ú Целесообразно вводить ХГЧ – 5 -10 тыс. ME Ú Ú 2 р. / нед. (под контролем ХГ) Эстрогены не применяют!!! При недостаточном эффекте ХГЧ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель - дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 р/день или Утрожестан 100 мг по 1 капс. 2 -3 р/д. Гормональная терапия м. б. продолжена до 16 нед. Физиотерапия (эндоназальная гальванизация, ИРТ)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ (АГС) Ú В течение всей беременности - дексаметазон (не > 0, 5 мг) под контролем уровня 17 -КС в моче Ú Если уровень 17 -КС < допустимой нижней нормы, доза дексаметазона уменьшается до 1/4 таблетки ч/д, но прекращать его прием не рекомендуют Ú Критические сроки беременности: 13, 24 и 28 недель – можно осторожно увеличить дозу дексаметазона (при повышении Е 2 у матери)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ (АГС) Ú На 3 -4 -й день после родов дозу снижают и прекращают терапию на 78 -й день п/родов Ú При АГС с нормальным уровнем 17 -КС или 17 -ОП, но с ДЭА-С терапию дексаметазоном - только до 16 недель (считая с овуляции) Ú Назначать препараты прогестеронового ряда не следует Ú Необходимо наблюдение за шейкой матки (у 2/3 беременных с АГС наблюдается ИЦН)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ (АГС) Ú Контроль за состоянием плода Ú В 17 -18 недель - a. FP, ХГ, Е 2 и 17 -ОП Ú Пренатальная диагностика АГС Ú При содержании 17 -ОП амниоцентез (уровень 17 -ОП в АЖ) Ú При уровне 17 -ОП в АЖ АГС у плода Ú Профилактика ПН Ú В родах – функциональная оценка таза (сужение выхода) Ú Сообщить неонаталогу о приеме матерью дексаметазона
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ ЯИЧНИКОВОГО (СПКЯ) И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА Ú Тщательное наблюдение за пациенткой Ú Определение динамики ХГ, ДЭА-С, 17 КС, Е 2 и Р Ú Дексаметазон не более 0, 5 мг в день до 16 недель при СПКЯ или до 35 -36 недель при смешанной форме ГА Ú Дюфастон (Дидрогестерон) в обычных дозах, когда отношение Е 2/Р > 1, 5 (до 16 недель)
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ ЯИЧНИКОВОГО (СПКЯ) И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА Ú Если Е 2/Р в норме, лечение гестагенами можно не проводить Ú При низком ХГ – поддерживающие дозы ХГ (под контролем уровня 17 КС) Ú Контроль за состоянием ш/м (у 30, 8% - ИЦН) Ú Профилактика ПН и активации вирусно-бактериальной инфекции
ПН ИММУННОГО ГЕНЕЗА (АФС) Тактика подготовки к беременности Диагностика - анамнез Ú Ú Ú ПН беременности эпизоды тромбофилических осложнений ЗРП раннее начало гестоза ПОНРП Гемостазиограмма и определение ВА Для исключения инфекционных причин появления а. ФЛА необходимы: Ú бактериологическое исследование слизи шейки матки Ú ПЦР-диагностика (ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) Ú вирусурия Ú оценка иммунного и интерферонового статусов
ПН ИММУННОГО ГЕНЕЗА (АФС) Ú Помимо этих исследований надо определить Ú Ú Ú спектр антител к фосфолипидам: а. КЛ, а. ФС и т. д. АБТ, противовирусная терапия Метаболическая терапия и системная энзимотерапии (вобэнзим по 5 таблеток 3 р/ день) Ииммуномодулирующая терапия (имунофан, индукторы интерферона) Энтеросорбенты (энтеросгель, полифепан) Контроль за гемостазом и повторное определение волчаночного антикоагулянта (ВА)
ПН ИММУННОГО ГЕНЕЗА (АФС) Ú Контроль за гемостазом и повторное Ú Ú Ú определение ВА При изменениях гемостазиограммы - антиагреганты (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил, Дипиридамол, декстраны) и/или антикоагулянты (гепарин, НМГ или варфарин) Возможен курс плазмафереза Со 2 -й фазы предполагаемого фертильного цикла по 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака За 2 дня до ожидаемой менструации - тест на беременность Если тест «+» , - гемостазиограмма и уровень ВА.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АФС Ú Контроль за гемостазом каждые 2 недели Ú Со 2 -го дня после овуляции 5 мг Ú Ú Ú преднизолона или метипред 4 мг в день Витамины либо метаболические комплексы, фолиевая кислота Антиагреганты (Дипиридамол) или Декстраны Антикоагулянты при гиперкоагуляции или наличии РКМФ Гепарин среднемолекулярный - по 5 тыс. ME 3 раза в день НМГ (фраксипарин) п/к по 0, 3 мл 1 -2 раза в день до нормализации параметров гемостаза
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АФС В/в Ig по 25 мл ч/д № 3 и виферон (per rectum) – в I триместре, в 24 недели и перед родами Профилактика плацентарной недостаточности Профилактика ТЭО после родов: Ú преднизолон в течение 2 недель после родов по Ú Ú Ú 5 -10 мг в день оценка системы гемостаза на 3 -5 день после родов при выраженной гиперкоагуляции гепарин – п/к по 10 тыс. или 20 тыс. ME 10 -12 дней аспирин по 100 мг в день (лучше тромбоасс или аспирин кардио, кардиомагнил) 1 месяц диета исследование гемостаза раз в 6 месяцев
ПН ИНФЕКЦИОНОГО ГЕНЕЗА Беременность может быть разрешена при следующих условиях: Нормальные параметры гемостаза Нормальные показатели ОАК 2 -х фазный менструальный цикл Нет антител класса Ig. M к ВПГ, ЦМВ Нет вирусов в «С» методом ПЦР Нет провоспалительных цитокинов Нормальные показатели интерфероновоо статуса Ú Нормоценоз влагалища Ú Показатели спермограммы мужа в пределах нормы Ú Ú Ú Ú
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПН ИНФЕКЦИОНОГО ГЕНЕЗА I триместр Ú Иммуноглобулины в/в капельно 1. Ig (Н. Новгород) - по 25 мл через день № 3 2. Октагам – по 2, 5 г через день № 2, при активации вирусной инфекции – по 5 г в/в кап. ч/д. № 3 Ú Комплексы метаболической терапии Ú Нормализация гемостазиограммы Ú Иммуноцитотерапия (повторно по показаниям с интервалом 4 недели) Ú Профилактика ПН (актовегин, троксевазин, лечение анемии, гипотонии) Ú Магне В 6, спазмолитики (по показаниям) Ú Дюфастон, утрожестан, дексаметазон, метипред (по показаниям)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПН ИНФЕКЦИОНОГО ГЕНЕЗА II триместр Ú Хирургическая коррекция ИЦН по Ú Ú Ú показаниям Антибактериальная терапия Ú Виферон Ú Имунофан Ú Эубиотики Нормализация гемостазиограммы Иммуноглобулин в/в капельно (см. выше) Профилатика ПН (актовегин, инстенон, троксевазин, плазмаферез и др. ) Магне В 6, спазмолитики (по показаниям) Лечение анемии и гипотонии
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПН ИНФЕКЦИОНОГО ГЕНЕЗА III триместр Ú Ig в/в капельно перед родами (Октагам 5 г) Ú По показаниям: АБТ, антимикотики, Ú Ú Ú эубиотики Ú Виферон Ú Имунофан Ú Системная энзимотерапия (Виферон) Комплексы метаболической терапии Профилактика ПН: Актовегин, инстенон, инфезол Нормализация гемостазиограммы (а/агреганты, а/коагулянты) Плазмаферез Гинипрал ( -миметики), индометацин, Mg. SO 4
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ США Англия Франция Германия Венгрия Норвегия Россия 10, 1 7, 8 7, 2 9 -10 10 7, 9 4, 5 ЧАСТОТА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (2001 г. )
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Синдром ПР является мультифакторным, однако можно выделить 4 группы причин: Ú Инфекция – острая или хроническая (бактериальная, вирусная, смешанная) – триггер ПР Ú Стресс матери и/или плода (ЭГП, осложнения беременности, ПН) Ú Тромбофилические нарушения (ПОНРП) Ú Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, пороки развития, инфантилизм)
Risk Factors for Preterm Delivery Ú Previous obstetric history (ОАА) Ú Race/ethnicity (Раса/этнос) Ú Vaginal bleeding (Кровотечения) Ú Multiple gestation (Многоплодие) Ú Incompetent cervix (ИЦН) Ú Infection (Инфекции)
Risk Factors for Preterm Delivery Ú Marital Status (Семейное положение) Ú Substance use (Применение лекарств) Ú Pre-Pregnancy Weight (Вес до родов) Ú Stress Ú Maternal Age (Возраст) Ú Congenital Anomalies (ВПР)
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ Определяется Ú Сроком гестации Ú Состоянием матери Ú Состоянием плода Ú Целостью плодного пузыря Ú Характером СДМ Ú Степенью изменений шейки матки Ú Наличием кровотечения
ДЕЛЕНИЕ ПР (РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ) Ú 22 -27 недель гестации – очень ранние ПР (10 - 13%) Средняя стоимость выхаживания ребенка с массой 500 г - более 150 000 долларов США и только 44% их них выживают Частота инвалидизации выживших детей составляет 48%, из них 23% - очень тяжелые инвалиды Ú 28 -33 недели гестации – ранние ПР (34, 5%) При массе 1250 -1500 г – стоимость выхаживания 30 000 долларов США и выживаемость 97% Нет данных о стоимости содержания этих детей в дальнейшем в семье Ú 34 -37 недель гестации – ПР (53 -56%)
ТОКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПР β - миметиками СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ β-миметиками Ú 0, 5 мг в 250 -400 мл физ. р-ра вв кап. , увеличивая дозу каждые 10 -20 минут (под контролем АД и ps) Ú за 20 мин. до конца капельницы 1 таблетка (5 мг) per os каждые 4 часа Ú снижение дозы после полной ликвидации УПР, не менее чем через 10 -14 дней (уменьшать дозу, а не промежутки времени между дозами препарата) Ú контроль уровня глюкозы в крови!!! Эффективность составляет 86%
ТОКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПР β - миметиками Факторы риска развития отека легких на фоне лечения β-миметиками Ú Многоплодие Ú Пульс более 130 уд/мин Ú Длительное в/в введение больших V жидкости Ú Нераспознанные заболевания ССС Ú Амнионит Ú Гипертензия
ТОКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПР β - миметиками Неэффективность лечения βмиметиками обусловлена Ú Применением в сроке < 26 -27 недель Ú Длительным использованием (десенситизация) Ú Если УПР сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками
ТОКОЛИЗ ПРИ ПР СУЛЬФАТОМ МАГНИЯ Используется при наличие п/п к токолизу -миметиками Вводная доза 4 г магния (40 мл 10% магния сульфата) в/в медленно, 10 -20 минут, затем Ú 20 г сульфата магния в 1 литре физ. рра, скорость введения – 2 г в 1 час (100 мл в час), длительность инфузии – 12 -24 часа. Контроль: - диурез (не менее 30 мл/час) - число дыханий (не менее 15/мин - сухожильные рефлексы Антидот: глюконат кальция !!! Ú
ТОКОЛИЗ ПРИ ПР БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Нифедипин I. 10 -20 мг каждые 6 часов per os или сублингвально II. 10 мг сублингвально каждые 20 минут 3 дозы, затем 10 мг каждые 6 часов III. Начальная доза – 30 мг, затем 20 мг через каждые 8 часов до прекращения схваток Нельзя совмещать с введением сульфата магния!!!
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ОКСИТОЦИНА В ЛЕЧЕНИИ ПР Атосибан (Romero R. , 2000; Montquin J. , 2000) Ú 0, 9 мл (7, 5 мг) – п/к Ú 5, 0 мл (7, 5 мг) – в/в Ú 6, 75 мг в/в в течение 1 минуты, затем в/в капельно 300 мкг в 1 минуту – 3 часа, 100 мкг в минуту – до 45 часов. Длительность токолиза – 48 часов, доза – 330 мг Курс лечения стоит 515 фунтов стерлингов
ПРОГЕСТЕРОН В ЛЕЧЕНИИ ПР Ú Не рассматривается как токолитик для подавления каскада активации СДМ, но может быть использован в группе риска Ú Рандомизированные исследования (P. Meies, 2003) показали, что введение 250 мг 17 - ОН-прогестерона со срока беременности 1620 - 37 нед. позволило снизить частоту ПР до 36, 3% (в группе контроля 54, 9%) Ú Возможно применение вагинальных форм (по 200 мг Утрожестана) в период с 24 по 34 нед. в группе риска по развитию ПР
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТОКОЛИТИКОВ Ú -миметики + сульфат магния (резко осложнения) Ú -миметики + индометацин Ú -миметики + нифедипин Ú релаксация матки прибором РМ-01 сочетается со всеми токолитиками
ПРОФИЛАКТИКА РДС ПРИ УПР Проводится при сроке беременности 2834 недели Применение ГК позволяет снизить: Ú перинатальную заболеваемость и смертность Ú частоту развития и тяжесть РДС Ú частоту внутрижелудочковых кровоизлияний Ú частоту некротического энтероколита
ПРОФИЛАКТИКА РДС ПРИ УПР Рекомендуемые схемы приема ГК Ú 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 часа Ú 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 часов Ú 3 в/м введения дексаметазона в сутки по 4 мг в течение 2 дней Ú Дексаметазон перорально по 2 мг (4 т. ) 4 раза в сутки в 1 -й день, 3 раза в сутки во 2 -й день и 2 раза в сутки в 3 -й день Оптимальная длительность профилактики 48 часов Целесообразность повторных курсов не доказана
Скачать презентацию НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Хлыбова Светлана Вячеславовна Зав кафедрой акушерства
Невынашивание 2007_ЧБ.ppt