Невынашивание беременности. Методы диагностики и лечения. Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Куб. ГМУ Краснодар, 2016
Невынашивание беременности • сложный полиэтиологический симптомокомплекс, маркер дисбаланса взаимодействия репродуктивной системы женщины с другими системами жизнеобеспечения организма.
Частота невынашивания беременности В настоящее время частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре – 20%, в III триместре – 30%.
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ • самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 нед. до 22 недель самопроизвольный выкидыш (аборт) от 22 до 37 нед( незрелый жизнеспособный ребенок массой 500 -2500 г, ростом от 25 до 45 см) - преждевременные роды • Привычным невынашиванием считают неоднократное самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более. • Срок гестации от 22 недель до 28 недель относят к очень ранним преждевременным родам (ВОЗ).
Самопроизвольный выкидыш • угрожающий выкидыш - плодное яйцо не отделяется от слизистой матки. Клинически женщину беспокоят ощущение тяжести или небольшие тянущие боли в нижних отделах живота или в крестце. Кровотечение отсутствует, либо имеют место незначительные кровянистые выделения. • При начавшемся выкидыше происходит частичная отслойка плодного яйца. Боли усиливаются, появляются небольшие кровянистые выделения из половых путей.
• Аборт в ходу. Плодное яйцо теряет связь с эндометрием и изгоняется из полости матки. Эта стадия характеризуется сильными схваткообразными болями и обильным кровотечением. Если часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки, то такой аборт называется неполным. • При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут удерживаться остатки децидуальной оболочки. Матка сокращается, цервикальный канал закрывается, кровотечение прекращается.
Лечение при угрозе самопроизвольного выкидыша • следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. • Необходим обязательный постельный режим, полноценная, богатая витаминами диета. • Используются лекарственные средства, расслабляющие мускулатуру матки - но-шпа, папаверин, баралгин; • с 20 -недельного срока используются бета-адреномиметики - партусистен, гинипрал. • При гиперандрогении назначаются преднизолон или дексаметазон. • При истмико-цервикальной недостаточности показана хирургическая коррекция - наложение швов на шейку матки. • В комплексном лечении женщин с угрожающим выкидышем необходимо назначение седативных средств. В первом триместре лучше назначать таблетки корня валерианы, травы пустырника. Во втором триместре возможно применение транквилизаторов. • При аборте в ходу сохранение беременности невозможно. Необходимо произвести выскабливание полости матки (при неполном опорожнении либо патологическом кровотечении)
Неразвивающаяся беременность — - один из сценариев развития событий при диагнозе невынашивания беременности. — патологический симптомокомплекс, включающий: 1) нежизнеспособность плода (эмбриона); 2) патологическую инертность миометрия; 3) нарушения в системе гемостаза.
Два типа неразвивающейся беременности • Анэмбриония (отсутствие эмбриона в плодном яйце)-либо эмбрион не сформировался изначально, либо его развитие остановилось на самых ранних стадиях (не позднее 5 -й недели гестации) • гибель эмбриона (плода)-когда сначала он развивался нормально, но по какой-либо причине погиб.
МКБ-10 По МКБ-10 неразвивающуюся беременность следует кодировать таким образом. • O 02. 0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос • O 02. 1 Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода с задержкой в матке
Если у пациентки в полости матки при УЗИ визуализировано плодное яйцо без эмбриона, следует предположить либо малый срок развивающейся беременности, либо анэмбрионию.
Из числа диагностированных желанных беременностей каждая пятая завершается самопроизвольным абортом или останавливается в развитии ( «замирает» ) примерно в равной пропорции.
• При остановке развития гестации, выявленной на основании ультразвуковых признаков, в течение 2 нед самостоятельное опорожнение полости матки происходит у 61% женщин. • При этом вероятность самостоятельного опорожнения полости матки в течение 2 нед составляет 53% при анэмбрионии и 35% — при гибели эмбриона. • Ещё у 2, 5% на протяжении тех же 2 нед выжидательной тактики возникают показания для дилатации и кюретажа (инфекционно-воспалительные осложнения или кровотечение). • У оставшихся 36, 5% плодное яйцо и дальше задерживается в полости матки и всё равно требует её артифициального опорожнения.
Механизмы ареактивности миометрия 1. Плотное прикрепление формирующейся плаценты как следствие глубокой инвазии ворсин хориона в результате: • высокой пролиферативной активности ворсинчатого хориона; • структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации плодного яйца; • незавершённой гравидарной трансформации эндометрия в зоне имплантации. 2. Неполноценность иммунных реакций отторжения «аллогенного трансплантата» . В ряде случаев, например при родственном браке, биологическая совместимость матери и плода может быть очень высокой, что обусловливает иммунологическую ареактивность матки по отношению к продуктам зачатия. 3. Сократительная гипофункция миометрия в результате: • биохимических дефектов ферментативно-белкового метаболизма; • хронических воспалительных процессов в матке, когда образуется недостаточно рецепторов к утеротоническим веществам; • отсутствия гормональной поддержки со стороны мёртвого плода и неразвивающейся плаценты.
Нормативные документы, позволяющие применять МА при НБ до 63 дня аменореи. • ФЗ РФ № 323 от 21. 11. Статья 48. • Приказ МЗ и СР РФ от 05. 12 г. № 502 н Согласно инструкции к препаратам мифепрстон/мизопростол неразвивающаяся беременность НЕ является противопоказанием для медикаментозного опорожнения полости матки при сроках до 42 дней аменореи.
Схема МА при НБ Существует два подхода: 1. Комбинация мифепристона и мизопростола Под влиянием мифепристона предотвращается децидуализация эндометрия, возникают структурные изменения в капиллярах децидуальной оболочки на ультратонком уровне, что приводит к отторжению эмбриона. Возросшие концентрации простагландинов индуцируют сокращения матки. 2. Только мизопростол В связи с патологической имплантацией плодного яйца и низким уровнем прогестерона, нет необходимости в применении антипрогестагена. Поэтому возможно применение только мизопростола, но с юридической точки зрения, лучше всего использование комбинированной схемы, поскольку в инструкциях к каждому препарату, указано только совместное их применение. Схема применения такая же, как при развивающейся беременности. Эффективность обеих схем 74 -92%, но она снижается при наличии 5 беременностей в анамнезе (3 из которых аборты), увеличении срока беременности, при беременности, наступившей после индукции овуляции. Наблюдение в течение 1 -2 недель при неосложненном течении. Контроль эффективности – УЗИ. Мизопростол при неполном аборте Мифепристон не нужен, поскольку плодное яйцо уже отслоилось. Использование мизопростола является безопасным и эффективным. Схема: однократный прием мизопростола 600 мкг перорально или 400 мкг сублингвально. Оба метода эффективны и прием дополнительной дозы через короткое время не повышает эффективности, которая составляет 92%.
• анатомические и функциональные изменения половых органов иммунологические факторы генные и хромосомные нарушения Причины невынашивания беременности средовые факторы (механические, физические, биологические, химические)
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ • Нарушение инвазии трофобласта • Тромбоз сосудов хориона как результат локальной гиперкоагуляции (основная причина – активация провоспалительного цитокинового каскада*), приводящий к ишемии и отслойке хориона. *в т. ч. как результат недостатка прогестерона.
Иммунологические причины АУТОИММУННЫЕ АЛЛОИММУННЫЕ Иммунный ответ женщины направлен против Собственных тканей матери Антигенов плода, полученных от отца Реакция направлена непосредственно на отторжение плода (Thl, IL, AT, LAK. . . ) 1. Аутоиммунные механизмы, когда иммунная система женщины направлена на ее собственные ткани, в этом случае плод будет страдать вторично. Одним из них является антифосфолипидный синдром. 2. Аллоиммунные реакции - это когда иммунный ответ направлен против тканей самого плода.
Хромосомные аномалии • 55% скрытых и ранних потерь до 8 недель беременности. • 5% повторных потерь. Количественные хромосомные аберрации бывают результатом: • сбоев мейоза в любом периоде деления гамет — случаи нерасхождения парных хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах, при которых возникает моно- или трисомия; • сбоев при оплодотворении — диспермия (оплодотворение яйцеклетки двумя и более сперматозоидами) с образованием полиплоидного зародыша; • сбоев во время первых митотических делений оплодотворённой яйцеклетки — при первом делении может возникнуть полная тетраплоидия с удвоением хромосом без разделения цитоплазмы, а на этапе последующих делений подобные сбои могут стать причиной мозаицизма.
Анатомические изменения половых органов: Инфантилизм Пороки развития матки Травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах. Различные опухоли. Истмико-цервикальная недостаточность
Патологические состояния эндометрия Структурные и функциональные нарушения эндометрия — причина 70% неудач, независимый фактор бесплодия и невынашивания беременности. Патофизиологической основой этих состояний могут быть эндокринные, инфекционные и аутоиммунные расстройства.
• В 70% корень всех бед следует искать в хроническом эндометрите! • Достаточно одного выскабливания полости матки в анамнезе для установления диагноза «Хронический эндометрит» ! В двух привычных выкидышах из трёх (63%) повинен именно хронический аутоиммунный эндометрит
Наиболее типичными состояниями, обусловливающими невынашивание, в том числе по варианту замершей беременности, выступают два: 1) хронический аутоиммунный эндометрит; 2) синдром регенераторно-пластической недостаточности эндометрия (реализация тканевого стресса при наличии предрасположенности, в том числе генетической. В основе этого процесса в различных тканях и органах, в том числе в женской репродуктивной системе, лежит истощение регенераторного потенциала)
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ от 10% до 85% первично-хроническое течение длительное мало- или асимптомное течение развитие аутоиммунных процессов нарушение циклической биотрансформации и рецептивности слизистой оболочки тела матки несоответствие структурных изменений в эндометрии клинической картине заболевания отсутствие инфекционных агентов Клинико-морфологический синдром, представляющий собой комплекс морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, которые сопровождаются нарушением нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани. В двух привычных выкидышах из трёх (63%) повинен именно хронический аутоиммунный эндометрит
ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ (ХРОНИЗАЦИИ) ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЭНДОМЕТРИИ : отсутствие своевременной диагностики и лечения; длительная персистенция инфекционного агента; длительная стимуляция иммунных клеток; незавершенность заключительной фазы воспаления; эволюция микробных факторов, с преобладанием доли вирусной и условнопатогенной микрофлоры; хронический эндоцервицит; нарушения тканевого гомеостаза ОСОБЕННОСТИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ 10% - один возбудитель Частота обнаружения инфекций не совпадает с частотой выявленного эндометрита
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ В результате воспалительных процессов происходит смещение каскада лимфоцитов в сторону клеточноопосредованной продукции провоспалительных цитокинов, что проявляется следующими процессами, в конечном итоге завершающимися неразвивающейся беременностью. • Ограничение роста и инвазии трофобласта. • Тромбофилические реакции, которые клинически проявляются ретрохориальными или ретроамниотическими (на более поздних сроках) гематомами.
Цитокины во время беременности С положительным эффектом (противовоспалительные) • Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМКСФ) - пролиферация • трофобласта. • Эпидермальный фактор роста (ЭФР) стимулирует выработку плацентарного лактогена и ХГЧ. • Интерлейкины (ИЛ) 4 и 10 – ингибируют синтез гамма-интерферона. С отрицательным эффектом (провоспалительные) • Гамма-интерферон вызывает экспрессию тяжелых цепей миозина (ТЦМ) и ремоделирование • спиральных артерий (это можно отнести к положительным эффектам). • Натуральные киллеры (НК) клетки. Появляются в норме, но их активация приводит к атаке НК • клетками трофобласта. Активируют НК клетки ФНО-альфа и ТРФ-бета. • Фактор некроза опухоли (ФНО-альфа) опосредует апоптоз и инициирует коагуляцию крови, • что заканчивается потерей беременности. • Трансформирующий ростовой фактор – бета (ТРФ-бета) – ингибирует активацию НК, но также • ингибирует и дифференциацию плаценты. • ИЛ-6 выделяет тканевой фактор, инициирует коагуляцию крови и выделяет ХГЧ. • ИЛ-1 и 2 также оказывают цитотоксичное действие.
Основным диагностическим методом выявления хр. эндометрита является гистологическое исследование эндометрия Исследование на 18 -20 день цикла ( «окно имплантации» ) Необходимо исследовать не только гистологическую структуру и функциональную активность, но и состояние инфильтрации эндометрия иммунокомпетентными клетками (цитокины)
СХЕМА ТЕРАПИИ ПРИ ХР. ЭНДОМЕТРИТЕ Использование препаратов прогестерона Иммуномодулирующая терапия (Деринат 1, 5% р-р, в/м по 5 мл через 24– 48 ч в количестве 5– 10 инъекций) Протеолитические ферменты (Лонгидаза – свечи, в/м инъекции) Витаминотерапия по фазам менструального цикла Физиотерапия (усиление чувствительности рецепторов клеток эндометрия) Применение нестероидной противовоспалительной терапии Ферментные препараты (энзистал), гепатопротекторы (карсил, хофитол и др. ) в стандартных дозировках. Антиоксидантная терапия, препараты для улучшения микроциркуляции в органах МТ (трентал/курантил/актовегин). при доказанной необходимости назначают антибиотики широкого спектра действия: защищённые пенициллины, цефалоспорины, макролиды, производные имидазола.
Синдром регенераторно-пластической недостаточности эндометрия Практически у половины женщин эндометриальная дисфункция обусловлена не воспалением, а прогрессирующим синдромом реконструктивно-пластической недостаточности, итогом которого становится атрофия слизистой оболочки матки (обозначаемая термином «эндометриопатия» )
Для данного синдрома характерны следующие черты • снижение секреторной активности эпителиоцитов; • снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону с потерей или резким снижением их чувствительности; • алло- и аутоиммунные реакции; • «тонкий эндометрий» (leptometrium, менее 7 мм в лютеиновой фазе, что зарегистрировано не менее чем в двух последовательных циклах).
Взаимосвязь воспалительных и аутоиммунных факторов при синдроме регенераторно-пластической недостаточности представляет собой порочный круг: гипоксия и «оксидативный стресс» вкупе с хроническим воспалением провоцируют аутоиммунные реакции — и наоборот.
Ультразвуковые признаки атрофии эндометрия при отсутствии классических воспалительных изменений в нём следует расценивать как эндометриопатию с определением несколько иной тактики ведения конкретной пациентки. Диагностируют «тонкий эндометрий» на основании УЗпризнаков на 6– 8 -й дни после овуляции (или на 19– 21 й дни менструального цикла). Диагностическими критериями служат М-эхо меньше 7 мм в течение двух циклов подряд и дольше, а также осложнённый акушерский анамнез (привычное невынашивание, бесплодие, неудачные попытки ЭКО/ИКСИ).
• Имплантация плодного яйца возможна лишь в тот период, пока открыто «окно имплантации» , когда эндометрий наиболее восприимчив к активности оплодотворённой яйцеклетки, и эта фаза — наиболее значимая и абсолютно не управляемая даже при ЭКО. • Почти у половины женщин с нарушениями «окна имплантации» патологический процесс обусловлен не столько воспалением, сколько «срывом адаптации» — именно развивающимся синдромом регенераторнопластической недостаточности ( «эндометриопатии» )
Реабилитация эндометрия Основные задачи: • ликвидация последствий вторичных (в том числе воспалительных) повреждений; • восстановление морфофункционального и энергетического потенциала ткани; • коррекция метаболических расстройств и последствий ишемии; • достижение нормальных показателей гемодинамики; • восстановление рецепторного аппарата эндометрия.
Реабилитация эндометрия • Важнейший и обязательный компонент реабилитации — гормональная терапия, позволяющая восстановить структуру, секреторную функцию и рецептивность эндометрия. • С этой целью успешно применяют комбинированные эстроген-гестагенные средства или препараты прогестерона на протяжении как минимум 3– 6 мес.
Эффекты натурального прогестерона • Улучшает имплантацию. • Снижает выработку провоспалительных цитокинов. Ингибирует гамма-интерферон и ФНО-альфа. • Увеличивает выработку ИЛ-4 и ИЛ-6. • Ингибирует активность НК клеток в фетоплацентарном пространстве. • Ингибирует секрецию арахидоновой кислоты (которая может стать причиной преждевременных родов). • Благоприятствует выработке ассиметричных антител, предотвращающих отторжение эмбриона. • Уменьшает сократимость миометрия путем ингибирования формирования щелевидных соединений. • Предотвращает раскрытие шейки матки.
Эффекты эстрогенов: • стимуляция ангиогенеза; • усиление синтеза простагландинов; • расширение сосудистого русла; • стимулирующее влияние на органымишени (эстрогены обеспечивают процессы пролиферации эндометрия, одновременно индуцируя синтез рецепторов прогестерона, андрогенов и эстрогенов).
Комбинированные гормональные препараты - обладают множеством неконтрацептивных эффектов, полезных в плане реабилитации эндометрия после замершей/прервавшейся беременности. • снижение риска ВЗОМТ за счёт увеличения вязкости цервикальной слизи, увеличения длины и сокращения диаметра шейки матки, ослабления менструальной кровопотери, нивелирования дискоординации перистальтики матки и маточных труб. • выработка факторов местного иммунитета происходит интенсивнее: уже на 3 -й неделе приёма КОК в слизистой оболочке влагалища повышается содержание секреторных Ig. A и Ig. G. • надёжная профилактика беременности в период реабилитации даёт эндометрию время для «передышки» и восстановления энергетических и пластических ресурсов.
Поскольку логичным продолжением терапии, направленной на реабилитацию эндометрия, становится прегравидарная подготовка, важно отметить, что в наши дни существуют комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входит активная форма фолиевой кислоты — 5 метилтетрагидрофолат
При синдроме регенераторно-пластической недостаточности эндометрия использование комбинированного препарата с низкой дозой эстрадиола и дидрогестероном с первого дня менструального цикла и подключением с 16 -го по 25 -й день 10 мг дидрогестерона ( «Дюфастон» ) патофизиологически и клинически оправдано, а положительный эффект такой терапии морфологически подтверждён, в том числе в России.
• У женщин с АФС и противопоказаниями к приёму КОК (в период реабилитации) безальтернативно назначение чистых гестагенов. • В России зарегистрированы следующие гестагенные препараты: - дидрогестерон ( «Дюфастон» ), - микронизированный прогестерон (Утрожестан, Праджисан), - масляный раствор прогестерона.
Физиотерапевтические методы реабилитации • грязевые аппликации, интравагинальная пелоидотерапия (на основе грязи Мёртвого моря, свечи «Магистерские № 1» ) • инновационные методики аутогемотерапии (парацервикальное местное иммунное воздействие) плазмотерапии и внутриматочного орошения кавитированными растворами. • ультразвук, • магнитное поле, • низкочастотное лазерное излучение, • фонофорез лекарственных веществ
Функциональные изменения половых органов Инфекционные заболевания, особенно в детском и пубертатном возрасте, Нарушение функц-го состояния желез внутренней секреции (особенно гипофиза) после патологических родов, стрессовых ситуаций, общих заболеваний. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний Нарушения свёртывающей системы крови — наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром (АФС). Нейроэндокринные нарушения (надпочечников, щитовидной железы) В 64 -74 % случаев причиной прерывания беременности является гормональная недостаточность яичников и плаценты.
Среди причин невынашивания беременности, особенно на ранних сроках, ведущее место принадлежит дисфункции яичников. • Недостаточность прогестерона (НЛФ) • Гипоэстрогения • Гиперандрогения яичникового генеза (СПКЯ, фенотип A, B, C, D)* * Основной причиной невынашивания при гиперандрогении является ВГКН (ГА надпочечникового генеза).
Недостаточность лютеиновой фазы цикла - это неадекватный синтез прогестерона желтым телом, а также недостаточная гормональная стимуляция эндометрия прогестероном (и, возможно, эстрогенами), приводящая к асинхронии более 2 -х дней между гистологическими и хронологическими изменениями эндометрия. Недостаточный синтез прогестерона ведет к: Ø недостаточной секреторной трансформации эндометрия, Ø изменению функции маточных труб, Ø нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, Ø что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.
ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ Гиперадрогения Психо - и неврогенные расстройства Гиперпролактинемия НЛФ Гипотиреоз Инфекция, повреждения эндометрия (аборты), пороки развития матки Алиментарный фактор, физическая нагрузка, производственные факторы Первичная недостаточность гонад: • наследственная • приобретенная
Недостаточность лютеиновой фазы. • Еще в 1903 г. Fraenkel представил данные о том, что желтое тело способствует сохранению беременности. • Секреция прогестерона (ПР) желтым телом была описана Corner и Alien, впоследствии другие авторы указали на роль прогестерона в процессе имплантации оплодотворенной яйцеклетки и пролонгировании беременности. • Синтез прогестерона начинает осуществляться плацентой приблизительно с 7 -ой недели от даты последней менструации, или с 5 -ой недели после овуляции.
Желтое тело • является основной стероидопродуцирующей структурой яичника, определяющей концентрацию Е 2 и прогестерона (Р) на протяжении лютеиновой фазы цикла. • Структурное формирование желтого тела завершается в среднем к 7– 8 дню после овуляции, при этом наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых стероидов в периферической крови. • Определение концентрации Р применяется в настоящее время для верификации состоявшейся овуляции. 10–кратное увеличение уровня Р в крови во вторую фазу МЦ по сравнению с базальной продукцией свидетельствует о произошедшей овуляции
ДИАГНОСТИКА НЛФ • Лучший метод диагностики НЛФ остается спорным. • Диагностическими критериями являются: - укорочение второй фазы цикла по данным базальной - • термометрии (менее 10 дней), уменьшение желтого тела по данным ультразвукового мониторинга на 21– 23 день цикла, снижение концентрации Прогестерона и Эстрадиола на 7– 8 день после овуляции ( рекомендуется двукратное измерение уровня Пг с интервалом в 1 час, с подсчетом среднего показателя). границей между адекватной и неадекватной функцией желтого тела следует считать уровень прогестерона 15 нг/мл. НЛФ лучше диагностировать путем комбинированного определения данных биопсии эндометрия, кривых базальной температуры и уровня прогестерона сыворотки в середине ЛФ.
«Классическая» НЛФ • ↓ уровня прогестерона в сыворотке крови • некоторое ↓ эстрадиола (в среднем 467, 2 пмоль/л) • по УЗИ: ↓ размеров желтого тела (до 13 мм) ↓ толщины эндометрия (9 мм) Морфологически документировано отставание перестройки эндометрия примерно на 4 – 6 дней с недоразвитием железистого аппарата
НЛФ на фоне нормопрогестеронемии сывороточный уровень прогестерона нормальный (≈ 68 нмоль/л) эстрадиол несколько снижен (≈ 432, 7 пмоль/л) по УЗИ: размеры желтого тела и толщины эндометрия близки к норме (19 мм и 10 мм, соответственно) гистоструктура биоптатов эндометрия характеризуется адек- ватным развитием маточного эпителия и стромы, но при этом наблюдается недоразвитие железистого аппарата и обеднение имеющихся желез секретом. Состояние железистого аппарата в целом характеризуется относительным отставанием на 3 – 4 суток.
Для лечения недостаточности ЛФ были предложены различные схемы. • Лечение чистыми прогестагенами во вторую фазу менструального цикла с целью достижения общей продолжительности лютеиновой фазы цикла в 10– 14 дней. • При недостаточности лютеиновой фазы, гиперэстрогенных формах хронической ановуляции или аменореи назначаются чистые прогестагены условно во вторую фазу менструального цикла • При гипоэстрогенных состояниях рекомендуется проведение циклической гормональной терапии (эстрогены по 10– 14 дней, прогестагены по 10– 12 дней) или готовые формы трехфазного или двухфазного режима применения • Прогестагены можно применять до установления факта беременности, а также в течение 1 -2 триместра.
Истмико-цервикальная недостаточность • частая патология шейки матки, которая является причиной преждевременного прерывания беременности. • Анатомическая (органическая) недостаточность - возникает при травматических повреждениях во время искусственных абортов, наложении акушерских щипцов, ручном отделении плаценты, родах крупным плодом, в случаях родоразрешения при неполном открытии маточного зева, неправильном наложении швов на шейку матки. • Функциональная недостаточность связана с инфантилизмом, гипоплазией и пороками развития матки, дефицитом половых гормонов, гиперандрогенией. Она также может возникнуть в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью.
ДИАГНОСТИКА • Органическая ИЦН диагностируется вне беременности. Признаками ее являются расширение перешейка более 0, 4 см, зияние внутреннего зева, расширение цервикального канала более 1, 5 -2 см. • Во время беременности ИЦН диагностируется по данным ультразвукового исследования. По данным УЗИ, длина шейки матки равная 2, 5 см и менее свидетельствует об угрозе прерывания беременности у первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 недель. Длина ш/м > 1, 5 см и <2, 5 см – контроль УЗИ и биозмимческие маркеры. Длина ш/м < 1, 5 cм – точно будут ПР. Признаками истмико-цервикальной недостаточности являются диаметр внутреннего зева 5 мм и более и расширение цервикального канала до 1 см.
Методы лечения • Лечение органической истмико-цервикальной недостаточности хирургическое. • Вне беременности производят пластику шейки матки методом расслоения или другими модификациями. После операции в течение 6 месяцев рекомендуется гормональная контрацепция. Противопоказаниями для оперативного лечения ИЦН вне беременности являются воспалительные заболевания, III-IV степени чистоты влагалищного содержимого. • Во время беременности коррекция истмико-цервикальной недостаточности производится с помощью наложения швов на шейку матки. • Существует ряд операций, направленных на устранение зияния как внутреннего, так и наружного зева. Чаще всего используется наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева по методике Любимовой и Мамедалиевой. • Противопоказаниями к проведению операции служат воспалительные заболевания, III и IV степени чистоты влагалищного секрета, повышение тонуса матки, не поддающееся терапии, значительные рубцовые изменения шейки матки, осложнения беременности, экстрагенитальная патология, при которой вынашивание беременности противопоказано. • До и во время операции с целью предупреждения повышения возбудимости матки назначают сульфат магния, спазмолитики, седативные препараты, альфаадреномиметики. • Снятие швов производят в 37 -38 неделе беременности. Показанием для снятия швов является также их прорезывание в связи с повышением тонуса матки. При этом из половых путей появляются кровянистые выделения.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В АНАМНЕЗЕ Цервикометрия в 16 недель беременности (УЗИ) Длина шейки матки 21 -35 мм или >35 мм Назначение вагинальной формы прогестерона (Праджисан) до 33 нед. Длина шейки матки <21 мм Циркляж шейки матки + Назначение вагинальной формы прогестерона (Праджисан) до 33 нед. проф. Башмакова Надежда Васильевна (Екатеринбург)
Преимущества натурального микронизированного прогестерона • Удобство применения (600 мг микронизированного прогестерона эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день) • Возможность корректировать ежедневную дозу препарата • Натуральный прогестерон обладает свойством расслаблять мускулатуру миометрия, осуществляет «покой» миометрия, необходимый для защиты эмбриона. • Возможность интравагинального применения препарата
Преимущества интравагинального применения микронизированного прогестерона • взаимодействует с рецепторами напрямую, тогда как в системном кровотоке он превращается в два метаболита α и β • Минимальные побочные эффекты в связи с отсутствием системного действия • концентрация максимальна в проблемной области – слоях тела матки • местное применение препаратов прогестерона было сопряжено с 8 -кратным повышением уровня этого вещества в эндометрии
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА ПРИ УГРОЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 300 мг в течение первых 2 нед лечения (утром 100 мг, вечером – 200 мг). С 3 -й недели и на протяжении 12 последующих недель – по 100 -200 мг утром и вечером. СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА 200 -400 мг в сутки ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ ИНТРАВАГИНАЛЬНО в течение 1 -го и 2 -го триместра Во вторую фазу менструального цикла: 200 -400 мг в день, (при необходимости – до 33 принимаемых в течение 10 -14 дней (обычно с 14 -17 дня цикла или с 34 н. б. ) момента установленной овуляции). Можно применять до установления факта беременности, а также в течение 1 -2 триместра.
Прегравидарная подготовка Включает в себя: - беседу психолога с обоими родителями; - анализы на инфекции, передающиеся половым путем; -анализы на инфекции TОRCH-комплекса: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция и герпес. -УЗИ органов малого таза у женщины; -ЭКГ; -флюорографию; -консультации стоматолога, ЛОР- врача, окулиста, терапевта. Санирование очагов инфекции. Лечение выявленных заболеваний у супругов или хотя бы приведение их к ремиссии ( исчезновение проявлений);
Прегравидарная подготовка - сдачу общего и биохимического анализов крови, мочи; - по показаниям определяется гормональный профиль женщины, если необходимо, то проводится лечение гормональными препаратами; - также по показаниям консультация генетика; - лечение дисбактериоза влагалища при его наличии; - за месяц до предполагаемого зачатия необходимо начать принимать поливитамины, особенное внимание уделить фолиевой кислоте, витаминам группы В, С и Е; -отказаться от курения, употребления алкоголя.
Подготовка к беременности Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры • Аугментин/Азитромицин/Вильпрафен (разрешен и во время беременности)/Доксициклин/Ципролет Лечение бактериального вагиноза (его лечение обязательно, так как он является предклиническим маркером возможного преждевременного излития подтекания околоплодных вод, предшествующего преждевременным родам). • Тержинан/Полижинакс (может быть успешно использован и во время беременности, начиная со 2 триместра). Профилактика вагинального кандидоза • Дифлюкан/Орунгал Системная энзимотерапия • Вобэнзим /Логидаза. Противовирусная терапия. Не рекомендуется длительная терапия. • Ацикловир 200 мг 3 раза в день, 10 дней. / Валтрекс 500 мг 2 раза в день 10 дней. /Ферровир/ Свечи с вифероном 500 мг № 10 ректально. Во время беременности только после 28 недель воизбе жание влияния на иммунную систему плода и ее супрессии. Физиотерапия Поддержка лютеиновой фазы По показаниям – терапия эстрогенами/ коррекция тромбофилии Иммуномодулирующая терапия (Деринат) Витаминотерапия
• Акушерство: Национальное руководство / Под ред. • Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. • • • Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. Радзинский В. Е. , Димитрова В. И. , Майскова И. Ю. Неразвивающаяся беременность. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. Айламазян Э. К. , Полякова В. О. , Кветной И. М. Функциональная морфология плаценты человека в норме и при патологии (нейроиммуноэндокринологические аспекты). СПб. : Изд-во Н-Л, 2012 Сухих Г. Т. , Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: Руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Акушерство: Учебник для вузов / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. М. 2009 Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572 н (ред. от 17. 01. 2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» .
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Невынашивание беременности Методы диагностики и лечения Врач акушер-гинеколог
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ-ОРДИНАТОРАМ.ppt