Невынашивание беременности Асс. , к. м. н. Николаева М. Г.
Невынашивание беременности - прерывание ее от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации) Частота 15 -20%. 180 тыс. нерожденных детей в год
Классификация (ВОЗ) Аборты Ранние (до 12 недель) Поздние (13 -22 недели) Преждевременные роды Очень ранние 22 -27 недель Ранние 28 -33 недели Преждевременные роды 34 -36 недель
Варианты абортов Спорадические Повреждающий фактор имеет преходящий характер Привычное невынашивание Полиэтиологичная патология Риск повторной потери беременности 13 -17% 36 -38% 40 -45%
Причины привычного невынашивания беременности Причины Характер причинного фактора Клинические проявления бактериальновирусная колонизация эндометрия Хронический эндометрит изменение Инфекционные Структурное: внутрихромосомные, межхромосомные Генетические хромосом Частота 2 -45% 3 -6% Количественное: моносомия, трисомия, полиплоидия Анатомические Полное удвоение матки, двурогая, врожденные пороки седловидная, однорогая матка, частичная развития или полная внутриматочная перегородка приобретенные пороки развития Внутриматочные синехии - синдром Ашермана, субмукозная миома матки, истмико-цервикальная недостаточность 3 -16%
Причины Эндокринные Причины привычного невынашивания беременности Характер причинного фактора Клинические проявления Частота Неполноценный фолликулогенез, обусловленный 8 -29% Недостаточность гиперпролактинемией, гиперандрогенией, лютеиновой фазы гипотиреозом; нарушение секреции ФСГ и/или ЛГ Гиперандрогения Аутоиммунные Наличие в крови аутоиммунных антител (к тиропероксидазе, тироглобулину, к ХГЧ, к фосфолипидам и т. д. ); общепризнанным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, является АФС Аллоиммунные Иммунологические Надпочечникового генеза, яичникового генеза, смешанная Наличие общих с мужем антигенов главного комплекса гистосовместимости Тромбофил. Генетически лические обусловленные тромбофилии Дефицит антитромбина III, мутация фактора V (лейденовская мутация), дефицит протеина С, дефицит протеина S, мутация гена протромбина G 20210 A, мутация гена (MTHFR), приводящая к гипергомоцистеинемии 1 -40% 15 -45%
Генетические причины невынашивания беременности Исследования Спорадические выкидыши Привычное невынашивание беременности Генетическое исследование абортуса Имеет хромосомную аномалию: Имеет структурные изменения хромосом моносомия (утрата одной хромосомы), (внутрихромосомные и межхромосомные) трисомия (наличие добавочной хромосомы), полиплоидия (увеличение набора хромосом на полный гаплоидный набор) Исследование кариотипа родителей Кариотип без патологии Потомство Здоровое Как правило, нежизнеспособно хромосомная болезнь у плода (ребенка) жизнеспособные могут быть носителями при последующих беременностях - 1% тяжелой хромосомной пaтологии - 1 -15% Сбалансированные хромосомные перестройки (7%): реципрокные транслокации, мозаицизм половых хромосом, инверсия хромосом, хромосомы в виде кольца
Хорионбиопсия Инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождeнных и наследственных заболеваний плода.
Кордоцетез Инвазивная процедура, в ходе которой производят п ункцию сосудов пуповины с целью получения крови для л абораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду.
Амниоцетез Инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, амниоредукции
Анатомические причины невынашивания беременности Врожденные Приобретенные
Анатомические причины невынашивания беременности: диагностика • Гистеросальпингография • Гистероскопия • УЗИ • МРТ
Эндокринные причины невынашивания беременности Гиперандрогения Дисфункция щитовидной железы Гиперпролактинемия Сахарный диабет
Эндокринные причины невынашивания беременности: диагностика Физикальное обследование: 1. Анамнез 2. Осмотр 3. Тесты функциональной диагностики (базальная температура)
Эндокринные причины невынашивания беременности: диагностика Специальные методы исследования: 1. Гормональное исследование: в 1 -й фазе менструального цикла (5 -7 -й день) - определение содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, горионы щитовидной железы, тестостерона, 17 -гидроксипрогестерона (17 -ОП), ДГЭАС; во 2 -й фазе менструального цикла (21 -22 -й день) определение содержания прогестерона 2. УЗИ: в 1 -й фазе менструального цикла (5 -7 -й день)- диагностика патологии эндометрия, поликистозных яичников; во 2 -й фазе менструального цикла (20 -21 -й день) - измерение толщины эндометрия (норма 10 -11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).
Эндокринные причины невынашивания беременности: диагностика Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии эндометрия. 2. МРТ головного мозга. Альтернативный метод — рентгенография черепа (область турецкого седла. 3. Консультация эндокринолога. 1.
Иммуннологические причины невынашивания беременности При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т. е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей. Циркуляция аутоантител: к фосфолипидам, к пероксидазе щитовидной железы, к тиреоглобулину, к ХГЧ, к прогестерону.
Иммуннологические причины невынашивания беременности При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери. Главный комплекс гистосовместимости
Аллоиммунные причины невынашивания беременности
Тромбофилические причины невынашивания беременности Тромбофилия - это повышенная склонность организма человека к образованию тромбов. Формы генетически обусловленных тромбофилий: • Дефицит антитромбина III • Дефицит протеина С • Дефицит протеина S • Мутация фактора V (лейденовская мутация) • Мутация гена протромбина G 20210 А • Мутации гена МТНFR C 677 T (гипергомоцистеинемия
Инфекционные причины невынашивания беременности Эн до на кр ру ин ше ны ни е я Беременность Хронический, чаще аутоиммунный эндометрит кие ес ч оги нол торы н му фак Им Неразвивающпяся беременность Самопроизвольный выкидыш Опорожнение полости матки
Ранние аборты Составляют 85% всех потерь беременности § § § § Этиология: Генетические поломки – 70 -80% Гормональные нарушения Структурная патология эндометрия Структурная патология миометрия Инфекционные причины Тромбофилия Иммуннологические нарушения
Структурная патология эндометрия Нарушение • нидации • имплантации • плацентации
Стадии аборта Угрожающий Аборт в ходу Начавшийся Исходы: Полный Неполный
Лечение угрожающих абортов Симптоматическая терапия Лечебно – охранительный режим Седативная фитотерапия, физиотерапия Профилактика первичной плацентарной недостаточности Этиотропное лечение Гормонотерапия (препараты прогестерона) Коррекция нарушений гемостаза Иммуннокоррекция (лимфоцитотерапия)
Поздние аборты § § § Этиология: Инфекционный фактор Истмико – цервикальная недостаточность Осложнения беременности Иммуноконфликт Врожденные пороки развития
Истмико – цервикальная недостаточность Несостоятельность шейки матки. Безболезненное раскрытие шейки матки, обычно приводящее во II триместре беременности к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в III триместре — к рождению недоношенного ребенка. Врожденная Функциональная Постравматическая
Истмико – цервикальная недостаточность • Частота ИЦН в популяции - 1 - 9%. • Частота ИЦН при невынашивании беременности - 15 -42%. Структурные изменения шейки матки Нормальная шейка матки ИЦН
Мониторинг состояния шейки матки в группах риска Осмотр шейки матки в зеркалах Влагалищное исследование – по показаниям Ультразвуковая оценка длины шейки матки и состояние внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ. Частота: 1 раз в 2 недели С 12 недель при подозрение на органическую ИЦН С 16 недель при подозрение на функциональную
ИЦН – возможные методы терапии Хирургическая коррекция серкляж Метод Широдкара Метод Мак Дональда Консервативные методы терапии Акушерский разгружающий пессарий Натуральный микродозированный прогестерон
Сроки коррекции ИЦН Хирургическая коррекция Оптимально Акушерский пессарий 13 -17 недель 16 -33 недели Отсрочено 20 -27 недель Как дополнение после проведения хирургической коррекции
Противопоказания для хирургической коррекции ИЦН Заболевания или состояния, являющиеся противопоказанием к вынашиванию беременности Беременность, осложненная кровотечением Неэффективность проводимого токолиза Пороки развития плода или неразвивающаяся беременность Наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из влагалища, 3 -4 степень чистоты мазка Наличие патогенной микрофлоры в отделяемом канала шейки матки
Рекомендации ВОЗ по преждевременным родам Название родов Срок гестации Очень ранние преждевременные роды 22 -27 недель Ранние преждевременные роды 28 -33 недели Преждевременные роды 34 -37 недель
Факторы риска преждевременных родов Социально демографические • Низкое социальноэкономическое положение • Неблагоприятные условия труда • Стресс • Курение • Употребление алкоголя и наркотиков • Возраст младше 17 и старше 34 лет • Национальная принадлежность Медицинские До беременности Во время беременности • ОАА • ПР в анамнезе • Высокий паритет • Аномалии мочеполовой системы • Экстрагенитальные заболевания • Низкий индекс массы тела • Генетическая детерминированность • Многоплодие • Многоводие • Маловодие • ИЦН • Рецидивирующие кровотечения • Гестозы • ФПН • ВПР плода • Изосенсибилизация • Инфекции
Преждевременные роды в 22 -27 недель составляют 5% от их общего числа В основном эти роды обусловлены: истмико-цервикальной недостаточностью инфицированием плодных оболочек и их преждевременным разрывом Легкие плода не достигают необходимой зрелости и обеспечить дыхательную функцию новорожденного чрезвычайно сложно. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств, не всегда возможно. Перинатальный прогноз неблагоприятный
Преждевременные роды после 28 недель ПР в 28 -32 недели составляют 33 -45%. Легкие плода также еще не являются достаточно зрелыми, но назначение определенных медикаментозных средств, в ряде случаев, позволяет добиться ускорения их созревания. Соответственно, исход родов для новорожденного более благоприятный. Перинатальный прогноз сомнительный • ПР в 33 -37 недель составляют 50 -60% • Количество благоприятных исходов для плода увеличивается. Перинатальный прогноз благоприятный
Смертность недоношенных в разные сроки беременности В России 50% 25 -27, 5 нед. 67% 42% 28 -33, 5 нед. 15% В мире 8% 34 -36 нед 2%
Исходы беременностей 22 -27 недель Алтайский край 2009 -2011 г. г. Исход 2009 Количество 2010 2011 2010 абс. % РФ 54 13, 0 63 18, 6 70 21, 5 24, 7 - умерло в первые 168 часов 45 83, 3 32 50, 1 38 54, 3 54, 5 - умерло в первые 7 -27 дней нд 3 4, 8 1 1, 4 - умерло в возрасте от 28 дней до года нд 5 7, 9 5 7, 1 Родилось мертвыми 363 87, 0 276 81, 4 255 78, 5 Всего родившихся 417 100 339 100 325 100 Родилось живыми, из них: 75, 3
Преждевременные роды: перинатальные исходы Заболеваемость и смертность в 40 раз выше Мертворождаемость в 13 раз 60 -70% ранней неонатальной смертности выше 65 -75% детской смертности 50% всех неврологических заболеваний
Преждевременные роды: взгляд в будущее
Профилактика преждевременных родов Первичная Ограничение повторных внутриматочных манипуляций Информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью ВРТ Вторичная Внедрение антиникотиновых программ
Диагностика преждевременных родов Регулярные схватки (не менее 4 за 20 минут наблюдения) Степень раскрытия шейки матки
Врачебная тактика при преждевременных родах Прогнозирование наступления преждевременных родов Повышение жизнеспособности плода (профилактика СДР плода) Пролонгирование беременности Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Принципы ведения ПР: Активная тактика Выжидательная тактика
Показания к активной тактике Активная родовая деятельность (открытие маточного зева на 4 см и более) Тяжелые соматические заболевания матери Тяжелые осложнения беременности Внутриутробное страдания плода (гипоксия плода) Уродство плода
Продолжительность выжидательной тактики зависит от: Наличия инфекции Состояния плода Гестационного срока (в 28 -30 недель – ценна каждая неделя, в 3234 недели – каждые 2 -3 дня)
Терапия угрожающих преждевременных родов • Лечебно – охранительный режим, седативная терапия • Токолиз – схема мероприятий, направленная на снижение возбудимости и сократимости матки • Лечение плацентарной недостаточности • Профилактика СДР плода
Токолитическая терапия угрожающих ПР Блокаторы кальциевых каналов Bадреномим етики Магнезия Индометацин 40, 6 % 47, 2 % 12 % 81 % США 41 % 28 % 9% 79 % Израиль 45 % 21 % 17, 2 % 74 % Россия 52 % 48 % 6% - Страны Канада
Схема профилактики РДС плода Бетаметазон (целестон) 2 дозы по 12 мг с интервалом 12 часов Дексаметазон 6 доз по 4 мг с интервалом в 8 часов Эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее 24 часов Оптимальный интервал между началом терапии и родоразрешением составляет от 24 часов до 7 суток от начала терапии
Принципы обезболивания ПР: Метод выбора пролонгированная эпидуральная анестезия При отказе пациенки или наличии противопоказаний методом выбора являются спазмолитики При нормальной продолжительности родового акта использование препарата Промедол считается допустимым
Принципы ведения ПР: Адекватное обезболивание Коррекция нарушений СДМ при быстрых родах проводится в/в капельным введением В-миметиков, которое прекращается при 7 -8 см открытия маточного зева Во II периоде родов пособие оказывается без защиты промежности посредством пальцевого растяжения вульварного кольца Эффективность перинео- и эпизиотомии (особенно при проведении эпидуральной анестезии) не доказана При тазовом предлежаниии используются приемы классического ручного пособия без оказания пособия по методу Цовьянова Использование метода Кристеллера и вакуум- экстрактора недопустимо
Методы родоразрешения при ПР Вагинальные роды Кесарево сечение Предпочтительны, особенно до 32 недель беременности По обычным акушерским показаниям Родоразрешение путем операции КС не уменьшает частоту церебральных поражений, но способствует снижению тяжести мозговых нарушений у детей
Показания к кесареву сечению: Патология, угрожающая жизни матери Тазовое предлежание плода у первородящих при массе плода менее 2000 г Многоплодная беременность тройней Неправильное положение одного из плодов при двойне Беременность на фоне использования репродуктивных технолоий (ЭКО и др. ), привычном невынашивании Отсутствие эффекта от лечения острой или хр. гипоксии, выраженная гипотрофия к сроку гестации Для исключения передачи плоду вируса простого герпеса
АППАРАТНЫЕ ДЕТИ VIII ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ФОРУМ «МАТЬ И ДИТЯ»
Скачать презентацию Невынашивание беременности Асс к м н Николаева
невынашивание беременности2003.ppt