Неврозы и невротические развития Тимербулатов Ильгиз Фаритович д. м. н. , профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО
НЕВРОЗЫ одна из самых частых в наше время форм нервно психических расстройств, имеющих тенденцию к росту, особенно в условиях кризиса в обществе. «Неврозы-болезнь нашего века» Виктор Франк (1853 г. ) • В течение последнего века в 15 наиболее развитых стран число больных неврозами увеличилось в 61, 7 раз. • В России с 1950 по 2003 г. г. уровень заболеваемости неврозами поднялся с 87, 1 до 251, 6 на 1000 населения (в 3 раза!!!). 2
Неврозы относятся к психогенным заболеваниям (вызванным действием психической травмы), которые, в свою очередь, делятся на две подгруппы: неврозы и реактивные психозы. n Как и для всех психогенных заболеваний, для неврозов до настоящего времени не устарела триада Ясперса: 1. невроз возникает после психотравмирующей ситуации 2. содержание болезненных переживаний соответствует психотравмирующей ситуации 3. после разрешения психотравмирующей ситуации исчезают и невротические симптомы. 3
Гиляровский (1973): "Неврозы это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности, вызванные психическими факторами, не обусловленные органическими поражениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации". Карвасарский Б. Д. ( 1980): «Невроз психогенное (как правило конфликтогенное) нервно психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических проявлений» 4
ИТАК, невроз характеризуется : n 1. психогенной природой n n заболевания, 2. обратимостью патологических проявлений, 3. специфичностью клинической картины, состоящей в доминировании эмоционально аффективных и сомато вегетативных расстройств, 4. отсутствием психотических проявлений, 5. наличием критического отношения. Отсутствием психотических симптомов невроз отличается от психоза, в том числе и психогенной природы. 5
Основной причиной возникновения неврозов является: n Психическая травма или, как еще принято говорить, психотравмирующий раздражитель. Действие психотравмирующего раздражителя определяется той информацией, которую он несёт. Однако, столь прямолинейная связь наблюдается сравнительно редко. n Невроз вызывается часто не непосредственной реакцией личности на неблагопрятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью данной личности адаптироваться к новым условиям. n Ситуация становится патогенной, психотравмирующей, при наличии предрасполагающих к этому условий. 6
Как установили многие исследователи, психической травме часто предшествует ослабление или поражение функций головного мозга под влиянием перенесенных соматических и церебральных заболеваний. n Безусловно, невротические проявления имеют под собой серьезную генетическую основу. Например, больные агарофобией имеют около 20% родственников с тем же расстройством. Для случаев генерализованного тревожного расстройства конкордантность составляет 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов. Т. е. для развития невроза нужна наследственная предрасположенность и ослабленная почва (чаще органическая). "Чистые неврозы" в повседневной клинической практике встречаются редко. n Предрасполагающими факторами часто являются физическое и умственное перенапряжение, нерегулярное питание, хронические заболевания желудка и кишечника, инфекционные заболевания, последствия перенесенных черепно мозговых травм, экологически неблагополучная ситуация. 7
В возникновении неврозов большое значение придают задержке развития личности на различных возрастных этапах ее формирования. n Среди наиболее уязвимых в этом отношении возрастных групп n n на первое место уверенно выходят дети и подростки. Из всех психических заболеваний у детей и подростков на долю психогенных расстройств приходится 27 32%. Психические травмы у детей и подростков: утраты, конфликты, неприятности в семье или на улице. Это могут быть какие то из ряда вон выходящие, экстремальные события, вызывающие испуг, ситуации лишения (депривации) , воспитание по типу Золушки или ситуации изобилия ( потворствующая гиперпротекция, воспитание по типу "кумира семьи"), «сиблинговые неврозы» . Безусловно психогенным фактором, является невротизирующее влияние поведения и высказываний учителя дидактогения. Неосторожное слово, действия педагога могут вызвать болезненную психическую реакцию не только у школьника или дошкольника , но и у студента техникума, ВУЗа и т. п. Термин "дидактогения" был введен вслед за другим похожим обозначением "ятрогения" (тоже психическая травма, но причиняемая врачом). 8
В психоаналитической теории существенная роль отводится паническим реакциям детей на расставание с родителями. n Соматические заболевания, потеря близких (особенно раннее сиротство), разлука с родителями, неприятные ситуации, перенесенные в детстве, могут нарушить последовательность формирования структуры личности и привести к неврозу. n Еще в начале 60 х Клейн предположил, что привязанность ребенка к матери является не просто приобретенной привычкой, а генетически запрограммирована и биологически детерминирована. 7 11 лет аффективный этап формирования личности, Если в этом возрасте ребенок переносит психотравмирующую ситуацию, то он может стать эмоционально неустойчивым, несоответственно возрасту реагировать на внешние раздражители. В 11 14 лет идеаторный этап развития, при “ поломке “ в этом возрасте может развиться невроз навязчивых состояний. 9
Много внимания уделяется сейчас неврозам школьного возраста. n Психогенно травмирующим фактором часто бывает поступление ребенка в школу. n В среднем, привыкание ребенка к школе продолжается от 3 мес. до 1, 5 лет, но это психологически неподготовленные дети, соматически ослабленные, с резидуальной органической недостаточностью. Они могут давать реакции протеста, отказа или у них развивается т. н. “школьный невроз”. n Кроме биологических кризисных периодов в школе у детей могут возникать проблемы при переходе от начального обучения с одним преподавателем к предметному обучению. 10
По В. И. Гарбузову (1990), путь в невроз начинается с подавления темперамента. n Если ребенка заставляют вести себя вопреки типу его темперамента, природные связи нарушаются. В результате, например, у холерика, с его мощным потенциалом «бесстрашного воина» , инстинкт самосохранения обостряется, и он становится робким и осторожным, т. е. перестает быть холериком, а становится дисгармоничной, нервной или трудной личностью. Ребенок, который действует вопреки темпераменту (поскольку он оказался подавленным), терпит неудачи, теряет уверенность в себе. 11
По В. И. Гарбузову (1990), путь в невроз начинается с подавления темперамента (2) При сохранении психогении нарастают новые патологические особенности личности (робость, сомнения, тревожность). Теперь страхи могут возникать даже тогда, когда бояться нечего. Далее может происходить обрастание личности и другими особенностями (нерешительность, несамостоятельность, внушаемость, мнительность, недоверчивость). Ребенок начинает не доверять другим, опасаться их, ждет обиды, насмешки. 12
По В. И. Гарбузову (1990), путь в невроз начинается с подавления темперамента (3) Если продолжать эту линию, то можно видеть, как он становится замкнутым, одиноким, тревожным. Так формируется «предневрозный характер» . У психастеника для развития невроза особое значение имеют ситуации, в которых ребенок должен проявить быстроту решений, решительность, легкость переключения с одной задачи на другую, у возбудимого — необходимость долго сдерживать себя, свои эмоции, у истеричного — необходимость оставаться на заднем плане. Все это определяет значение для развития невроза осуществления несвойственной больному линии поведения. 13
В соответствии с психоаналитической концепцией З. Фрейда, невроз есть результат конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом в этом со стороны внешнего мира ("супер-Эго", "цензуры"). n Согласно психоаналитической теории, в раннем детском возрасте обычно в первые 3 года жизни и никогда позже 5 го года у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер: например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (Эдипов комплекс), аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др. ) n В процессе воспитания ребенок, по мнению Фрейда , узнаёт о запретности этих влечений и они подавляются. Даже сама мысль об их существовании становится недопустимой, неприемлемой из за несовместимости её с высшими понятиями о приличии. Она не допускается до сознания, вытесняется в "бессознательное" и подвергается амнезии. n Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Фрейд обозначил термином «цензура» , а сам процесс подавления – «вытеснением» . Переживания , которые оказались вытесненными в "бессознательное" получили названия "комплексов". Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению Фрейда, может возникнуть заболевание неврозом. 14
Т. е. при рождении невротических симптомов, пр Фрейду, вступают в конфликт инстинктивные силы (комплексы возникших в детстве половых конфликтов) и социальные запреты. n Происходит как бы "бегство в болезнь", которое способствует разрядке напряжения и установлению "выгодных" для личности новых отношений (симптомы защиты регрессия возврат на ранний уровень развития, конверсия перенос энергии бессознательных комплексов и конфликтов на соматическую сферу, особенно ярко проявляются при истерии и ряде психосоматических заболеваний; сублимация механизм трансформации энергии инстинктивных неприемлемых импульсов в какую нибудь другую сферу). n Больной обнаруживает анксиолитическое действие невротического поведения, оно фиксируется уже по законам рефлекторного подкрепления и становится самовоспроизводящимся. n Современные психоаналитики в основу практически всех невротических и психосоматических расстройств ставят феномен тревожности и вины. 15
НАРУШЕНИЕ СИСТЕМЫ ОТНОШЕНИЙ ЛИЧНОСТИ Этиопатогенез невротических состояний Наличие нереализованных потребностей Интрапсихический конфликт ( «конфликт между разнонаправленными потребностями) Адаптивные реакции ФРУСТРАЦИЯ ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Компенсаторное поведение НЕВРОТИЧЕСЕОЕ СОСТОЯНИЕ Механизмы психологической защиты (вытеснение, проекция, рационализация и др. ) 16
Биологические теории: n 1. нейротрансмиттерная гипотеза n 2. нарушение связывания бензодиазепиновых рецепторов и обмена ГАМК. n 3. Работы нейрофизиологов дают основания полагать, что эмоции связаны преимущественно с деятельностью лимбической системы так называемого висцерального мозга. К нему относятся гипоталамус, передние ядра таламуса, перегородка, свод мозга, мамиллярные тела, миндалевидное тело, венечная борозда, гиппокамп. Висцеральный мозг имеет важные функциональные связи с лобными, височными и теменными долями, взаимодействие с которыми имеет значение в генезе как эмоций, так и неврозов 17
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА НЕВРОЗОВ 18
В отeчественной литературе неврозы делятся по клиническим признакам по типам возникновения (и течения) n По клинике: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз и невротическая депрессия. n По течению: невротические реакции, неврозы и невротические развития. 19
Невротические реакции Кратковременные(менее месяца) непсихотические расстройства, сопровождаемые нарушениями сомато-вегетативных функций, которые возникают в результате психической травмы. Чаще возникают в детском и юношеском возрасте. Причина - угрожающая ситуация, внезапное сообщение о болезни или смерти близких, измена и т. п. n Депрессивные невротические реакции плаксивость, раздражительность, фиксация внимания на пт ситуации и ее последствиях, плохой сон. n Неврастеническая реакция - симптомы раздражительной слабости, утомляемости, истощаемости. У детей может быть либо экстравертированный тип со склонностью к аффектам, либо интравертированный тип реакции с вялостью, пугливостью. n Истерическая реакция - аффективно суженное сознание, демонстративность, явления астазии абазии, параличи, парезы и т. д. При шоковом действии психической травмы может быть речевая спутанность, аффективно суженное сознание. n Психастеническая невротическая реакция нерешительность, пугливость, опасения и сомнения, беспомощность, потеря аппетита, бессонница. 20
F 4 – КОДЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ n n n n F 41. 0 ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО - эпизодическая пароксизмальная тревожность. F 41. 1 ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО (невроз тревоги, страха ) F 41. 2 СМЕШАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ И ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (тревожная депрессия) F 43. 0 ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС (кризисное состояние; острая кризисная реакция; острая реакция на стресс; боевая усталость; психический шок). F 43. 2 РАССТРОЙСТВО ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ F 43. 20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации не более 1 месяца F 43. 21 Пролонгированная депрессивная реакция , обусловленная расстройством адаптации не более 2 лет. F 43. 22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция , обусловленная расстройством адаптации F 43. 23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций F 43. 24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения F 43. 8 Другие реакции на тяжелый стресс F 48. 1 НЕВРОТИЧЕСКАЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ – ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ (СИНДРОМ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ ДЕРЕАЛИЗАЦИИ НЕВРОТИЧЕСКИЙ)21
Еще короче невротических реакций м. б. острые реакции на стресс (F 43. 0) n К ним относится состояние паники, возбуждения, страха, аффективно суженного сознания с бегством. 3 десь личность действует на несвойственном ей уровне по механизму неосознаваемых защитных реакций, течение короткое 30 мин. , час, затем часто отмечается чувство раскаяния или стыда за допущенную "слабость", потом нормальное поведение, отсутствие жалоб на здоровье. n Адаптационные (приспособительные реакции) - F 43. 2 – расстройство приспособительных реакций. Они менее остры, более длительны, чем острые реакции на стресс, проявляются в изменении эмоциональной сферы и поведения (вплоть до агрессии), часто не свойственных данной личности. Адаптационные реакции проявление пограничной нормы 22
F 4 Коды основных невротических и неврозоподобных расстройств (классификация по клинике) n n n F 40. ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА F 40. 0 – агорафобия F 40. 00 – без панического расстройства F 40. 01 – с паническим расстройством F 40. 1 – социальные фобии F 40. 2 – специфические фобии (астрофобия, гинекофобия зоофобия, канцерофобия, сифилофобия, кардиофобия, графофобия, фобофобия и т. п. ) F 40. 8 – другие фобии F 40. 9 - неуточненные фобии F 42 ОБСЕССИВНО – КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО) (невроз навязчивости, обсессивно- компульсивный невроз, обсессивный невроз) F 42. 0 – с преобладанием навязчивых мыслей F 42. 1 - с преобладанием ритуалов 23
F 4 Коды основных невротических и неврозоподобных расстройств (продолжение) F 44 – ДИССОЦИАТИВНЫЕ ( КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА) , истерический невроз F 44. 0 – конверсионный ( истерический) невроз с синдромом истерической амнезии F 44. 1 - конверсионный ( диссоциативный) невроз с синдромом истерической фуги F 44. 2 - истерический ступор у личности, страдающий конверсионным неврозом F 44. 4 – конверсионный ( истерический) невроз с синдромом истерического (конверсионного) паралича ( пареза, афонии и пр. ) F 44. 5 – конверсионный невроз с истерическим судорожным синдромом (истерический припадок у личности, страдающей конверсионными растройствами) F 44. 6 – конверсионный (истерический ) невроз с синдромом диссоциативной потери чувствительности F 44. 80 – истерический (конверсионный) невроз с синдромом Ганзера (300. 12) F 45. 2 Ипохондрическое расстройство (ипохондрический невроз, небредовая дисморфофобия, ипохондрия) 24
F 4 Коды основных невротических и неврозоподобных расстройств (продолжение) F 48. 0 НЕВРАСТЕНИЯ ( невроз истощения, реактивная неврастения) F 48. 1 НЕВРОТИЧЕСКАЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ – ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ (СИНДРОМ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ-ДЕРЕАЛИЗАЦИИ НЕВРОТИЧЕСКИЙ, 300. 6) ДЕПРЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ F 34. 1 - по типу дистимии F 32. 0 - по типу легкого депрессивного эпизода F 33. 0 - по типу рекуррентного депрессивного расстройства (текущий депрессивный эпизод легкой степени) F 32. 8 – другие депрессивные эпизоды F 43. 21 – пролонгированная депрессивная реакция F 43. 21 - пролонгированная депрессивная реакция F 45. 2 ИПОХОНДРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ( ипохондрический невроз; небредовые дисморфофобии ) 25
Неврастения (астенический невроз)- F-48. 0 Главный симптом неврастении - это повышенная возбудимость и раздражительность в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Выделяют три последовательные стадии неврастении: n 1. Слабо выраженные и нестойкие астенические симптомы. При волнениях, нагрузках - сердцебиение, потливость, нарушается сон, аппетит. Эти расстройства можно вылечить в течение месяца, если обратиться во время к врачу. Они могут исчезнуть и сами. n 2 стадия длится 2 -3 года. Это уже выраженный астенический синдром, чувство неопределенного страха, гиперестезии, ипохондрическая фиксация на работе внутренних органов ("ощущаю работу сердца", "чувствую перистальтику кишечника " и пр. ). Одна из частых жалоб - головная боль сжимающего характера " будто обруч на голову надет" - т. н. " каска неврастеника". Головная боль - символ утомления. 26
Неврастения (астенический невроз)- F-48. 0 • 3 стадия. Если в течение 3 5 лет не наступило улучшение и выздоровление, то развивается 3 стадия с выраженной вегетативной и аффективной симптоматикой, появляются затруднения в интеллектуальной сфере, снижается память (за счет неустойчивого внимания), резко ограничиваются контакты вне семьи, в семье" конфликты с близкими. Постепенно могут появиться фобические и истерические расстройства, т. е. болезнь переходит в хроническую стадию « невротическое развитие личности» Но, в целом, (если нет дополнительных вредностей) исход неврастении благоприятный. При лечении рекомендуется учитывать, что неврастения может протекать по гипостеническому типу (вялость, подавленность, заторможенность) и гиперстеническому типу (преобладает раздраженность, возбудимость, вспыльчивость). 27
Истерический невроз (F -44) (Конверсионные расстройства) n О конверсии говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия. Психогенный характер вегетативно соматических расстройств при этом виде невроза и дал основание расценивать его как конверсионные нарушения. n Для истерического невроза характерна повышенная внушаемость и самовнушаемость. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии могут напоминать симптомы и синдромы самых различных болезней, поэтому её и называют " великой симулянткой " или "обезьяной всех болезней ". n Отмечаются три основных вида расстройств двигательные, вегетативные и сенсорные. 28
Истерический невроз (F 44) (продолжение) Может быть истерическая астазия абазия, блефароспазм или амблиопатия (слепота), истерические параличи и парезы (F 44. 4), припадки ( F 44. 5 – истерические конвульсии), истерический мутизм и ступор (F 44. 2), потеря чувствительности по типу чулка или носка (F 44. 6) Могут быть истерические алгии боли в любой части тела. Подобные состояния описаны еще под названием " синдром Мюнхаузена", больные с этим расстройством кочуют из одной клиники в другую, везде сообщая вымышленные сведения о себе. При истерическом неврозе больные подчеркивают свою исключительность, утрируют испытываемые ощущения, часто отрицают психогенный характер их, что может затруднить диагностику. Довольно часто можно встретить истерическую ипохондрию. 29
Невроз навязчивых состояний – общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, воспоминаниями, сомнениями и т. д. n Обсессивно - компульсивное расстройство F 42, когда основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли и компульсивные действия. Для краткости часто пользуются только термином «обсессивный» (важно правильно расспросить о навязчивостях, чтобы отдифференцировать от идеаторных автоматизмах). n Могут быть навязчивые мысли, сомнения, опасения, воспоминания. n Если преобладают навязчивые мысли 42. 0, если преобладают компульсивные действия (ритуалы) 42. 1 n Могут быть навязчивые действия (счет) обкусывание ногтей « онихофагия» , выдергивание волос трихотилломания, почесывание и растирание кожи дерматоблазия и пр. (трихотилломания имеет свой шифр 63. 3). 30
F 40 - тревожно- фобические расстройства, когда заболевание начинается с навязчивых страхов – фобий. В начале болезни фобии возникают в ситуации, идентичной или напоминающей ту, при которой страх возник впервые, затем происходит расширение, генерализация страха. Эта особенность дала основание Н. М. Асатиани выделить три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний: n Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией. n Во второй стадии фобия возникает уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией. n И на третьей уже только при представлении о возможной встрече с травмирующей ситуацией. 31
F 40 - тревожно- фобические расстройства (продолжение) Наиболее распространенными являются фобии: агорафобия это расстройство выделяется особо, имеет свой код (F 40. 0) т. к. связано обычно с паническим расстройством и развитием вторичной депрессии ( 40. 00 без панического р ва, 40. 01 с паническим), эрейтофобия (к социальным фобиям), антропофобия (страх при встрече с людьми), астрофобия (молний и грома), гинекофобия (женщин), графофобия (боязнь писать), зоофобия, канцерофобия, сифилофобия, скоптофобия (боязнь насмешек окружающих), трискайдекофобия и пр. Может быть любая фобия и мы её можем кодировать 40. 2 - специфические фобии. Отдельный код «социальные фобии» F 40. 1 страх оказаться в центре внимания, вызвать внимание окружающих, сопровождается гиперемией лица, позывами к мочеиспусканию или дефекации и т. д. 32
Панические расстройства Два типа С агорафобией Без агорафобии 33
Типичным для ННС является расширение ситуаций, вызывающих страх. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия ритуалы (мытье рук при страхе загрязнения, выбор маршрута поездки при кардиофобиях и пр. ). При фобическом неврозе ритуалы не символичны, а довольно конкретны и сохраняется критическое к ним отношение. n Ритуалы обычно выступают совместно с фобиями, навязчивостями, сомнениями и опасениями для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Выполнение ритуала обычно сопровождается чувством облегчения. n При дальнейшем неблагоприятном течении невроза к навязчивым страхам, действиям, ритуалам могут присоединиться навязчивые контрастные влечения (или навязчивые контрастные компульсивные расстройства). желание сделать что то недозволенное, противоречащее установкам личности. n С началом динамики обсессивного синдрома, включения навязчивых контрастных влечений (желаний) течение невроза становится неблагоприятным. n 34
Обнаружен участок мозга, отвечающий за развитие неврозов и фобий n Ученым из Университета Мичигана удалось локализовать участок коры головного мозга, отвечающий за эмоциональную реакцию на ошибки и просчеты, грозящие серьезными последствиями, например финансовым ущербом. n По мнению ученых, их открытие со временем может привести к разработке новых способов лечения людей, страдающих обсессивно фобическими расстройствами и неврозами. 35
Депрессивный невроз F 34. 1 В МКБ -10 его идентифицируют с дистимией. При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений (этап соматических жалоб): колебания АД, сердцебиения, колиты, нарушения сна с ночными и ранними просыпаниями и чувством тревоги. n Теперь нужна какая - то психотравмирующая ситуация. приводящая к депрессивной невротической симптоматике. После этого начинает преобладать пониженное настроение , больные по любому поводу, а часто и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость приводит больного к врачам. n Довольно трудно зачастую отличить невротическую депрессию от эндогенной. Здесь можно обратить внимание на суточные колебания (при неврозе утром не усиление тоски или тревоги, они по утрам вялые, разбитые, похожи больше на неврастеников, чем на депрессивных больных). Сам тоскливый аффект тоже имеет ряд особенностей. У невротиков нет тоскливого отношения к будущему, скорее имеет место " надежда на светлое будущее". В высказываниях – отражение психогенной ситуации. Снижение активности и инициативы у невротиков долго носит парциальный характер, имеет место " бегство в работу". . n 36
Невротические развития (используются коды расстройства личности, по пятым знаком ставится « 3 » развитие). В структуру невротического развития входят те же синдромы, что и в структуру невроза; астенический, обсессивный, истерический, депрессивный и, в ряде случаев, эксплозивный. n Невротическое развитие занимает промежуточное положение между психогенными заболеваниями и психопатиями. Когда мы можем говорить, что началось невротическое развитие личности? 1. Должна быть большая длительность течения заболевания (не менее 5 лет). 2. Психогения должна быть тяжелой, затрагивающей основные интересы больного 3. Отсутствие улучшения в течение 1 -2 лет после нормализации условий жизни 4. Ослабление связи с ситуацией и появление хр. расстройств настроения, которые никак не связаны с психической травмой. n 5. Большая, чем раньше, стабильность клинических проявлений. Повышенная восприимчивость к различным вредностям. 6. О невротическом развитии можно говорить тогда, когда один из невротических синдромов начинает "двигаться" от синдрома, свойственного неврозам, к синдрому, свойственному психопатиям. Иначе, вегетативная и сенсорная симптоматика уменьшается, а аффективная и идеаторная нарастает. Можно рассматривать HP как 37 третий этап в динамике неврозов.
n Т. О. после истерического невроза может быть истерическое развитие (64. 43) личности, когда истерические реакции закрепляются и становятся привычной формой реагирования. n После невроза навязчивых состояний обсессивное развитие личности (65. 63 ананкастное развитие). Это постоянные страхи, опасения, сверхценное отношение к своему здоровью, стремление до минимума ограничить свои обязанности, избегать всего, что требует затраты сил, избегают бывать в обществе, происходит т. н. " невротическое сужение связей". Они обрастают ритуалами и иногда кажутся душевнобольными, но остается критика. n Эксплозивное развитие личности ( 60. 33). В этом случае основная жалоба больных на то, что они утратили способность сдерживаться, что появились ранее несвойственные черты взрывчатости, раздражительности, злобности. Отношение к этим чертам как к чуждым, болезненным. У больных с эксплозивным развитием личности часто после конфликтов и ссор возникает ощущение слабости, разбитости. Эти ощущения бывают той основой, на которой формируются ипохондрические идеи (по типу сверхценных). Они приводят к конфликтным отношениям с медицинскими работниками и к сутяжному поведению. 38
Основные признаки отграничения неврозов от психопатий Сфера отграничения Неврозы Психопатии 1. Наследственность Не значима Предопределяющая 2. Патологические изменения характера Парциальные (отдельные черты) Тотальные (патологический склад характера в целом) 3. Расторможенность Отсутствует Выражена 4. Конфликтность в сочетании с агрессией Отсутствует Выражена 5. Чувство стыда, сочувствие, переживание случившегося Выражены Отсутствуют 6. Устойчивость проявлений 7. Отношение к оказанию помощи № Обратимость в результате благоприятного изменения обстоятельств или лечения Положительное, поиск помощи Относительная необратимость и устойчивость Отрицательное. Негативизм 39
Особенности детских неврозов n Какие дети больше подвержены невротическим заболеваниям? n 1. Возраст. При анализе возникновения неврозов по каждому году жизни (вне пола детей) наиболее уязвимы возрасты 2, 3, 5 и 7 лет. В 2 и 3 года невротизация следствие, с одной стороны, травмирующего опыта разлук с родителями при помещении в ясли и детский сад и проблем адаптации к ним; с другой стороны противоборства родителей с упрямством детей, фактически же с их природным темпераментом, волей и формирующимся чувством "я". Средний же возраст начала невроза составляет б лет: у мальчиков 5; у девочек 6/5 лет. В этом возрасте они тонко понимают и глубоко переживают травмирующие жизненные обстоятельства, будучи еще неспособными разрешить их наиболее доступным для себя способом. n 2. Дети с ярко выраженным «Я» . Их эмоциональная чувствительность проявляется повышенной потребностью в эмоциональном контакте, признании, любви и привязанности со стороны близких и значимых лиц, а также заметной чувствительностью к оттенкам их отношения. 40
Неврозы у детей делятся на общие и системные Общие: 1. Невроз страха. n Характерно приступообразное возникновение страхов, особенно при засыпании. Приступы страха продолжаются 10 30 мин. , сопровождаются выраженной тревогой, нередко "аффективными галлюцинациями и иллюзиями, вазо вегетативными нарушениями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с «воспитательной» целью ( «черный дядька» и др. ) n У детей младшего школьного возраста, особенно у первоклассников, иногда наблюдается вариант невроза страха, называемый «школьным неврозом» , возникает сверхценный страх школы с ее непривычными для него дисциплиной, режимом, строгими учителями и т. п. ; сопровождается отказом от посещения, уходами из школы и из дома, нарушениями навыков опрятности (дневной энурез и энкопрез), сниженным фоном настроения. К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях. 41
Общие неврозы у детей (продолжение) 2. Невроз навязчивых состояний. Обессивный невроз у детей дошкольного и младшего школьного возраста выражается преимущественно навязчивыми движениями навязчивыми тиками, а также относительно простыми навязчивыми действиями. Навязчивые тики представляют собой разнообразные непроизвольные движения – мигания, наморщивание кожи лба, переносья, повороты головы, подергивания плечами, «шмыгание» носом, «хмыкание» , покашливания (респираторные тики), похлопывания кистями рук, притоптывания ногами. Тикозные навязчивые движения связаны с эмоциональным напряжением, которое снимается двигательным разрядом и усиливается при задержке навязчивого движения. 42
При фобическом неврозе у детей более младшего возраста преобладают навязчивые страхи загрязнения, острых предметов (иголок), закрытых помещений. Детям старшего возраста и подросткам более свойственны навязчивые страхи болезни (кардиофобия, канцерофобия и др. ) и смерти, страх подавиться при еде, страх покраснеть в присутствии посторонних, страх устного ответа в школе. Изредка у подростков встречаются контрастные навязчивые переживания. К ним относятся хульные и кощунственные мысли, т. е. представления и мысли, противоречащие желаниям и нравственным установкам подростка. Еще более редкой формой контрастных навязчивостей являются навязчивые влечения. Все эти переживания не реализуются и сопровождаются тревогой и страхом. 43
n 3. Депрессивный невроз. n Типичные проявления депрессивного невроза наблюдаются в подростковом и предподростковом возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, сопровождающееся грустным выражением лица, бедной мимикой, тихой речью, замедленными движениями, плаксивостью, общим снижением активности, стремлением к одиночеству. В высказываниях преобладают психотравмирующие переживания, а также мысли о собственной малоценности, низком уровне способностей. Характерны снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессонница. 44
4. Истерический невроз. В младшем детском возрасте часто встречаются рудиментарные моторные припадки: падения с криком, плачем, разбрасыванием конечностей, ударами об пол и аффективно респираторные приступы, которые возникают в связи с обидой, недовольством при отказе выполнить требование ребенка, наказании и т. д. Наиболее редко у детей и подростков встречаются истерические сенсорные расстройства: гипер и гипестезия кожи и слизистых, истерическая слепота (амавроз). 45
5. Неврастения (астенический невроз). Возникновению неврастении у детей и подростков способствуют соматическая ослабленность и перегрузка различными дополнительными занятиями. Неврастения в выраженной форме встречается только у детей школьного возраста и подростков. Основные проявления невроза повышенная раздражительность, несдержанность, гневливость и в то же время истощаемость аффекта, легкий переход к плачу, утомляемость, плохая переносимость любого психического напряжения. Наблюдается вегетососудистая дистония, сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаются двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям. 6. Ипохондрический невроз. Невротические расстройства, в структуре которых преобладают чрезмерная озабоченность своим здоровьем и склонность к необоснованным опасениям по поводу возможности возникновения того или иного заболевания. Встречается, в основном , у подростков. 46
Системные невротические проявления (системные неврозы у детей) 1. Невротическое заикание. n У мальчиков заикание возникает значительно чаще, чем у девочек. Расстройство, в основном, развивается в период становления речи (2 3 года) или в возрасте 4 5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и формирование внутренней речи. Причинами невротического заикания могут быть острые, подострые и хронические психические травмы. У детей младшего возраста наряду с испугом частой причиной невротического заикания является внезапная разлука с родителями. Вместе с тем, возникновению невротического заикания способствует ряд условий: информационные перегрузки, попытки родителей форсировать речевое и интеллектуальное развитие ребенка и др. 47
2. Невротические тики. Объединяют разнообразные автоматизированные привычные движения [мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание» , «хмыкание» , «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. В части случаев тики относят к проявлениям невроза навязчивости. Вместе с тем, нередко, особенно у детей дошкольного младшего школьного возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения, стремлением к навязчивому повторению движения, т. е. не носят навязчивого характера. Невротические тики (включая навязчивые) распространенное расстройство в детском возрасте, они обнаруживаются у мальчиков в 4, 5% и у девочек в 2, 6% случаев. Наиболее часты невротические тики в возрасте от 5 до 12 лет. Наряду с острыми и хроническими психическими травмами в происхождении невротических тиков играет роль местное раздражение (конъюнктивит, инородное тело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т. п. ). Часты сочетания с невротическим заиканием и 48 энурезом.
3. Невротические расстройства сна. n У детей и подростков встречаются весьма часто, однако изучены недостаточно. Выражаются нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, яркими устрашающими сновидениями, а также снохождениями и сноговорениями. Ночные страхи, встречаются , в основном, у детей дошкольного младшего школьного возраста. Невротические снохождения и сноговорения тесно связаны с содержанием сновидений (провести диф. диагностику с эпилептическими снохождениями) 49
4. Невротические расстройства аппетита (анорексия), Характеризуются различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Чаще всего наблюдается в раннем и дошкольном возрасте. Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при его отказе от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (испуг, связанный с тем , что ребенок случайно подавился, резкий окрик, ссора взрослых и т. п. ). Проявления включают отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженную избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов , очень медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. 50
5. Невротический энурез. n Неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности в характере, а также наследственность. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т. п. Уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются другие невротические расстройства; неустойчивость настроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики. 51 n
6. Невротический энкопрез. Проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается примерно в 10 раз реже энуреза, в основном, у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет: Причины , чаще всего, в длительной эмоциональной нагрузке, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника характеризуется нарушением навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез. 52
7. Патологические привычные действия. Наиболее распространенными являются сосание пальцев, кусание ногтей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половых органов). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы на волосистой части головы и бровях (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация) перед засыпанием у детей первых 2 лет жизни. 53
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ 54
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ Лечение: медикаментозное (как предпосылка к психотерапии) и психотерапевтическое. Неврастения: при гиперстенической форме транквилизаторы: элениум, тазепам, лоразепам, феназепам, нитразепам, при гипостенической рудотель, диазепам в малых дозах, легкие стимуляторы: экстракт элеутерококка, фитовит, жень шень, малые дозы кофеина, крепкий чай или кофе. В первую половину дня можно психостимуляторы. При вегетативных нарушениях – седуксен, грандаксин. Нормализация сна. Если есть тревога атаракс, грандаксин, седуксен. n Аутогенная тренировка, внушение наяву или в гипнотическом сне, рациональная психотерапия. n § Невроз навязчивых состояний Бензодиазепины, феназепам , лоразепам. В выраженных случаях малые дозы мягких нейролептиков часто в комбинации с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, рациональная психотерапия, методы психоанализа. n Нормотимика (карбамазепин) 55
n Невроз ожидания : методы убеждения, внушения и постепенной тренировки нарушенной функции. Хорошие результаты дает внушение наяву или в состоянии гипнотического сна. Транквилизаторы в небольших дозах , антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина. n Тревожные и депрессивные расстройства трициклические антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами в течение первых 2 недель ( при отсутствии противопоказаний), атаракс, амиксид, грандаксин и т. п. При нарушениях сна – нитразепам, ивадал, феназепам, Ингибиторы обратного захвата серотонина. Психотерапия. n Конверсионные расстройства 1. Транквилизаторы кратковременный курс лечения для купирования острых проявлений, часть дозы парентерально (предпочтительнее диазепам, феназепам). 2. Нейролептики мягкие (хлорпротиксен, сульприд, тиоридазин). При грубых нарушениях поведения можно однократно или коротким курсом более сильные нейролептики. 3. Трициклические антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами. 4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в сочетании с транквилизаторами. 9. Психотерапия. 56
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!! 57
Скачать презентацию Неврозы и невротические развития Тимербулатов Ильгиз Фаритович д
Тимербулатов_НЕВРОЗЫ-лекция.ppt