Невротическое синдромы Исаев Д. Д. Астенический синдром

Невротическое синдромы Исаев Д. Д.

Астенический синдром • Астения – состояние нервно-психической слабости • термин был введен в 1735 году J. Brown, предполагавший, что многие заболевания нервной системы можно связать с ее возбуждением или истощением • R. Krafft – Ebing (1890) астению определял как «болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций» .

Астения • Астения – почти постоянный симптом почти любого заболевания, а также встречается у здоровых лиц в состоянии утомления и переутомления • Сущность астении в количественном снижении нервно-психической активности при отсутствии качественных ее изменений

Основные симптомы астенического синдрома: общая вялость; затруднение в осуществлении активного напряжения; неприятное общее самочувствие; пониженное настроение с аффектом тревоги; повышенная впечатлительность; раздражительность с резко отрицательным тоном эмоциональной реакции; • повышенная общая рефлекторная и вегетативная возбудимость; • вегетативная дистония; • разнообразные болевые ощущения • • •

• В клинической картине астенического синдрома В. С. Лобзин (1989) отмечал два ряда феноменов: • субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных особенностей организма. • К первому ряду он относил усталость, общую слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, переживание неспособности к длительному нервно-психическому напряжению. • Ко второму – снижение работоспособности, повышенную утомляемость, невыносливость к какому-либо одному или ко многим видам деятельности, декомпенсирующее действие отдельных специфических раздражителей.

определение астенического состояния • - функциональные нервно-психические нарушения, которые проявляются повышением психической истощаемости, понижением умственной и физической работоспособности, затруднением сообразительности и концентрации внимания, рассеянностью, снижением памяти, неустойчивостью настроения, расстройствами сна и различными вегетативно-сосудистыми нарушениями, причем эти состояния носят временный характер, неспецифичны для поражения того или другого органа и могут иметь место при заболеваниях различных органов и систем. (Б. И. Ласков, В. С. Лобзин, Н. К. Липгарт, И. Д. Солодовников, 1981)

• Астенический синдром – самый частый в клинике неврозов (34%). • Описаны множество симптомов астении, в частности • M. E. Cohen (1950) указывает на 28 симптомов астении: – – – – склонность к слезам (95%), одышка (90%), раздражительность (87%), околосердечные боли (85%), головокружение (78%), ощущение слабости (70%), тревога, беспокойство (60, 7%), … чувство усталости в этом ряду занимает 18 -е место.

• Анализ диагностической ценности симптомов астении в отделении неврозов института Бехтерева дал следующую последовательность: • утром нет свежести и чувства отдыха; • общая слабость; • ощущение усталости; • трудности сосредоточения; • люди утомляют; • планы кажутся трудновыполнимыми и отказываются от них; • глаза устают при чтении; • забывчивость; • повышенная чувствительность слуха.

Типичная триада астении: – собственно астения – вегетативные проявления – расстройства сна

Собственно астения • Собственно астения включает повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Трудность концентрации внимания ведет к рассеянности и вторичному затруднению запоминания, механическое чтение без усвоения прочитанного. Сопровождается повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью настроения. Эмоциональная реакция неадекватна силе раздражителя. Типична нетерпеливость и непереносимость ожидания. • Повышенная чувствительность к громким звукам, свету, внешним и внутренним раздражителям. Испытывают разнообразные и неприятные ощущения (отсюда присоединение ипохондрических жалоб).

• Вегетативные расстройства: лабильность пульса, АД, расстройства дермографические реакции, общий и дистальный гипергидроз, частые головные боли. • Нарушения сна: нарушения засыпания, пробуждения, сна чувство разбитости после сна, отсутствие бодрости, отдыха. Многие считают, что с этим связано их плохое настроение, самочувствие в течение дня и плохую работоспособность. Боязнь следующей ночи, мысль об истощении мозга. Выраженной сонливости днем обычно нет.

Три формы астенического синдрома: • Гиперстеническая, раздражительной слабости и гипостеническая Как последовательные стадии синдрома либо самостоятельные формы. • Гиперстеническая: повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость. Повышенная активность беспорядочна, отсутствует целенаправленность при незавершенности. Повышенная возбудимость часто выражается в слезливости. • Гипостеническая: более выраженный компонент собственно астении, снижение работоспособности и интерес к окружающему. Постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми. • Раздражительная слабость занимает промежуточное положение: повышенная возбудимость при истощаемости, легкость переходов от активности к апатии. • Наиболее часто при неврастении.

Синдром невротической депрессии

Синдром невротической депрессии • Депрессия — одна из самых частых форм реактивных состояний. Характерной для нее особенностью, больше, пожалуй, чем для всякой иной формы психогенных реакций, является отсутствие сколько-нибудь ощутимой границы между нормой и патологией. • Легкая депрессия является распространеннейшей формой нормальных общечеловеческих переживаний: всякая сколько-нибудь значительная утрата у большинства нормальных людей вызывает угнетенное, тоскливое настроение, общую вялость и заторможенность, отсутствие сна, аппетита, слезы и др. • В патологических случаях речь идет преимущественно о количественном нарастании тех же самых явлений. К депрессивным синдромам относятся состояния, включающие облигатный симптом – снижение настроения от легкой печали, грусти до глубокой подавленности и факультативные симптомы – снижение психической активности, двигательные расстройства, разнообразные соматические нарушения (нарушение ритма сердечной деятельности, похудание, запоры, снижение аппетита и т. п. )

Депрессивная триада 1 Психические симптомы: • Эмоциональные симптомы • Грустное, тоскливое настроение (мир становится безрадостным и бесцветным), страх, раздражительность, безнадежность, ощущение недостаточности, ощущение бесчувственности, внутренняя пустота, апатия или внутреннее беспокойство, нерешительность, чувство вины.

Депрессивная триада • Когнитивные симптомы: • Замедление мышления (задумчивость), нарушение концентрации внимания, мысли о смерти, мрачные представления о будущем, бессмысленность жизни, снижение самооценки, негативное представление о себе, ожидание катастроф, идеи греховности, ориентация на неудачи, чувство несостоятельности. • Бек (1976) суммировал расстройства в «когнитивную триаду» : отрицательный образ самих себя, мира и будущего.

Депрессивная триада 2 Психомоторные симптомы • Психомоторная заторможенность: гипомимия или амимия, ограничение подвижности, ступор. • Психомоторная ажитация: постоянное беспокойство, ощущение загнанности, (суетливая) жажда деятельности.

Депрессивная триада 3 Соматические симптомы • Витальные нарушения: усталость, бессилие, недостаток энергии, вялость, разбитость, ощущение давления или боли в области сердца или желудка, потеря аппетита, потеря веса, головные боли, нарушение пищеварения, снижение либидо. • Нарушения сна: нарушение засыпания, прерывистый сон, сна раннее пробуждение. • Суточные колебания настроения • Вегетативные нарушения: повышенный ваготонус, сухость нарушения во рту, затрудненное дыхание, головокружение, запор, нарушение сердечного ритма.

• О депрессии как синдроме можно говорить лишь тогда, когда • имеется более или менее постоянное сочетание симптомов в эмоциональной, когнитивной и соматической сферах; • в результате этих симптомов у пациента нарушается образ и качество жизни, • депрессивный синдром имеет затяжное течение

невротическая депрессия • Термин «невротическая депрессия» ввел Э. Крепелин в 1895 г. • Этот симптомокомплекс описывают также как – непсихотическая, – неэндогенная, – реактивная (ситуационная), – личностная депрессия

• Преобладающее настроение характеризуется чувствами скорби или страха. • Снижение жизненного тонуса – отсутствие желаний и интересов. • Ощущение собственной неполноценности. • Упреки самому себе. • Мысли о самоубийстве; суициды. • Ипохондрические жалобы. • Нарушение сна и аппетита. • Сильная зависимость от доказательств любви и привязанности. • Несамостоятельность и требовательная позиция. • Тенденция к «цеплянию» за кого-либо. • Снижение толерантности к фрустрации при неудачах. • Явные или соматизированные страхи.

Для депрессивных пациентов характерно • Недооценка своих шансов и возможностей в сочетании с пассивностью и сдержанностью, нерешительность • Позволяет окружающим предъявлять к нему чрезмерные требования, покорность. • Чувствует себя неудобно в групповых ситуациях. • Сам не может предъявлять требования. • Отсутствие инициативы. • Избегает ситуаций самоутверждения. • Избегает дискуссий путем ухода в себя. • Недостаток уверенности в себе и позитивного ощущения самоценности. • Остается в зависимости и даже ищет ее, страх самостоятельности. • Ищет близости другого человека, цепляется за него. Партнер олицетворяет фигуру «взрослого» , матери. • Ищет защищенности • Боится быть покинутым – страх утраты объекта, страх утраты любви объекта, разлуки.

• Характерная особенность современной клиники неврозов – доминирование эмоциональных расстройств, особенно расстройств при затяжных формах неврозах. • невротическая депрессия может стать этапом невротического развития. • Синдром всегда возникает психогенно и в своих проявлениях отражает психотравмирующую ситуацию. Основные компоненты: сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей.

Невротическая депрессия • Пессимистическое отношение не генерализованное, а генерализованное ограничено зоной конфликтной ситуации. • Имеется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению психотравмирующей ситуации. • Нет психической и моторной заторможенности, идей заторможенности самообвинения, суицидальных тенденций. • Симптомы не столь стойки, соматические нарушения слабее выражены, более динамичны и легче поддаются выражены лечению, чем при эндогенной депрессии.

Невротическая депрессия • Экспрессивность мимики пациентов, выражение лица депрессивно лишь с упоминанием психотравмы. • Снижение самооценки менее выражено. • Депрессивный аффект выступает в виде тревожнодепрессивного, астено-депрессивного, фобическидепрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов. • «Психологическая понятность переживаний» , отражение переживаний в переживаниях и высказываниях психотравмирующих патогенных факторов.

Невротическая депрессия Характерны: • 1) сохранность основных качеств личности, • 2) психогенное, психологически понятное возникновение и течение, • 3) нозогнозия; • 4) амбивалентное отношение к суицидальным мыслям; • 5) наличие в динамике развития клинической картины фобий, обсессивных и иногда выраженных истерических расстройств.

Синдром вегетативных расстройств

Синдром вегетативных расстройств • психические расстройства невротического уровня, формирующиеся по механизмам психогений и протекающие с функциональными нарушениями различных органов отдельными авторами рассматриваются как «органные неврозы» • В. Н. Мясищев [1960] наряду с облигатными для неврозов обратимостью психических нарушений и неразрывностью содержательной связи клинических проявлений невроза и конфликтной ситуацией отмечал характерное доминирование эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств. • на первый план выступают нарушения, локализованные в том или ином органе (системе).

• В. Н. Мясищев предлагает отказаться от понятия «органного невроза» , так как по его мнению, в основе таких нарушений патологический процесс прежде всего, реализуется на корковом уровне (т. е. остается единым для всех форм неврозов), а уже впоследствии, в силу ряда дополнительных факторов (нарушение процессов в корковом представительстве данного органа, включение местных дискинезий и т. д. ) выступает как невроз органа. • Развивая свои взгляды на природу функциональных нарушений при неврозах автор допускает возможность выражения эмоции через реакцию органа и символического выражения болезненных тенденций в разных органах. По мнению В. Н. Мясищева более адекватным в таких случаях является термин «системный невроз» .

синдром вегетативных расстройств • Позднее Карвасарский Б. Д. [1980] вводит понятие «синдром вегетативных расстройств» , в рамках которого объединяются расстройств разнообразные формы относительно локализованных нарушений функций – сердечно-сосудистой (кардиалгический синдром), – дыхательной (синдром нарушения ритма дыхания), – пищеварительной (невротическая икота, спазм пищевода, рвоты, гастралгии, раздраженная кишка) системы, – сексуальные нарушения. • Далее, обобщая накопленные данные о функциональных расстройствах, относительно ограниченных пределами определенной анатомофизиологической системы, Б. Д. Карвасарский и В. Ф. Простомолотов в монографии «Невротические расстройства внутренних органов» [1988] заключают, что клинически целесообразно и оправдано рассматривать все психогенные висцеро-вегетативные нарушения как сложные симптомокомплексы при общих неврозах

Использовались многочисленные термины (синонимы): – Нейро-циркуляторная астения, – диэнцефалоз, – вегетоноз, – вегетопатия, – вегетативные дисфункции, – вегето-сосудистая дистония, – вегетативная дизрегуляция, – НЦД, – вегетативный невроз, – ангионевроз, – кортико-висцеральный невроз. Термины, указывающие на преимущественное нарушение функций внутренних органов: – «органоневрозы» (невроз сердца, невроз желудка, невроз дыхания).

• Речь идет о полиэтиологических и полиморфных нарушениях центральной нервно-вегетативной регуляции, которые целесообразно рассматривать в рамках • 1) вегетативной дистонии психогенной (невротической) природы; • 2) вегетативной дистонии функционального характера непсихогенной природы (например, соматогенно обусловленной); • 3) вегетативной дистонии при органических заболеваниях ЦНС. • Также можно классифицировать пароксизмальные нарушения вегетативной регуляции, возникающие на фоне вегетативной дистонии – вегетативные кризы, или пароксизмы. кризы

• два направления: психоцентрическое и соматоцентрическое Психоцентрическое направление - относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам. • Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные. •

Концепции психогенеза • исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud конверсии • В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. Подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как «удовлетворение» (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и «наказание» . • Теория специфического психодинамического конфликта (Alexander F. , 1951) рассматривает в качестве каузального фактора вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями.

Концепции психогенеза • соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния • соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его составляющую • В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс. •

соматизация • соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта. • стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую . очередь – тревожно-фобических расстройств

Характерологически ориенированные концепции • В психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливает связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. • В работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. • Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением «личностей риска» . • Однако результаты эмпирических исследований [Brautigam с соавт. , 1999; Wyszynsky, 1996], не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.

Соматоцентрический подход • в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии • В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации. • При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Ипохондрия – неадекватное отношение к своему здоровью – наблюдается при всех невротических состояниях • Под ипохондрией понимается болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье, склонность приписывать себе заболевания по незначительному поводу • 2% от общего числа пациентов в психиатрических клиниках • 8% пациентов с расстройствами, вызванными конфликтами

• ипохондрия «выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет» . С. С. Корсаков (1901) • Ипохондрия понимается как чрезмерная озабоченность собственным здоровьем, целостностью и функционированием какого-либо органа, реже – состоянием своих умственных способностей. • Обычно сочетается с тревогой и депрессией

«Ипохондрический невроз» • патологическое состояние с необоснованно повышенным вниманием к своему здоровью и убежденностью в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. • При этом легко возникают болевые или тягостные ощущения в тех или иных частях тела

• При неврозах можно выделить несколько обязательных компонентов: – неприятные или болезненные ощущения, ощущения – эмоционально-аффективные нарушения и – своеобразные склад мышления • А. Керinski (1975) к осевым симптомам ипохондрии относил «чувство болезни и боли» боли

Ипохондрический триггер Сенсогенные и идеогенные • Сенсогенные ипохондрии после сенсорных расстройств, которые подвергаются психологической переработке • Идеогенные ипохондрии – первоначально формируются ложные представления о своем здоровье

Болевые ощущения • В. Я. Гиндикин (1993) выделил болевые ощущения, характерные для ипохондрических синдромов: • психалгии (идиопатичаские алгии) - являются следствием повышения порога болевой чувствительности и представляют собой ситуационно обусловленные телесные ощущения боли. Эти ощущения возникают обычно на фоне симптомов вегетативных расстройств и сопровождаются аффектом тревоги и страха; • сенестоалгии - болевые ощущения, которые пациенты характеризуют как «жгучие» , «стреляющие» , «пульсирующие» и т. п; • сенестопатии - ощущения, при которых необычность, вычурность, тягостность преобладают над собственно болезненностью (распирание, скручивание, отслоение, растягивание и т. п. ); • сенестезии – ощущения неясного телесного неблагополучия (неожиданная физическая слабость, неуверенность при ходьбе, легкость и пустота в теле).

• При неврозах источником неприятных ощущений являются физиологические изменения соматических функций, обусловленные нормальными актами (еда, сон, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение). • Иногда – стертые соматические изменения, сопутствующие неврозу. • Они приобретают особую актуальность, включаясь в структуру ипохондрического синдрома

• Физиологические изменения в сочетании с тревожной мнительностью, вызванной чрезмерной заботой о своем мнительностью здоровье, тенденцией к постоянному контролю за деятельностью внутренних органов, создает основу для формирования ипохондрии. • Пациенты предъявляют упорные полиморфные жалобы на необычные болезненные ощущения в различных частях тела

• Мысли о тяжелом неизлечимом заболевании приобретают доминирующий, сверхценный характер, характер • хождение по больницам и посещение врачей становится способом существования таких больных • Обилие соматических жалоб не укладывается в картину какого-либо заболевания • Характер ипохондрических жалоб: яркие эмоционально насыщенные описания

Ментальный компонент синдрома • Необоснованный страх болезни относится ко всему телу • Тревожное наблюдение собственного тела: • самые незначительные физические изменения переосмысливаются как симптомы; • постоянная проверка показателей (пульс, температура, стул, давление) • Отсутствие доверия к телесным функциям • Эго-синтонная симптоматика

Избегающее поведение Стремление щадить себя, избегание опасностей и вредных воздействий • Стремление избегать всего предположительно вредного (сквозняк, кофе, жирная пища и т. д. ) • Избегание физического напряжения (спорт, секс). • Уход в себя (самонаблюдение) и отдаление от окружающего мира • Возможна выраженная утрата чувства реальности (утрата критики)

Специфика синдрома • Страх ипохондрика направлен на собственное тело (при фобии – во внешний мир) • Соматическое ощущение (преобладание наблюдения) наблюдения • «Эмоционально-когнитивная» ложная интерпретация (психическое состояние, образ тела) • Физическое восприятие (преобладание переживания) переживания • Центрированность на симптоме (ипохондрическое ощущение болезни) • Ятрогенное повреждение: информативное, повреждение диагностическое, терапевтическое поведение врача

Конфликтные и стрессовые ситуации, в которых необходимо самоутверждение уход в себя сконцентрированность на собственном теле

При неврозах наиболее часто встречаются • тревожно-ипохондрический, • депрессивно-ипохондрический, • фобически-ипохондрический, • астено-ипохондрический, • обсессивно-ипохондрический (Б. Д. Карвасарский, 1980)