Невротические,

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Лекция по психиатрии Сост. к. м. н. Казанцева Н. В. 2010 Edvard Munch "The Scream“ (Крик). The National Gallery, Oslo, Norway.

Тревожные расстройства считаются Тревожные и тревожно- примером невротического поведения, которое подразумевает фобические расстройства чрезмерное использование избегающих поведенческих паттернов (невыход из дома) или защитных механизмов (например, рационализация, перенос). Хотя невротическое поведение неадаптивно и обречено на провал, невротичный индивид не является оторванным от реальности, непоследовательным или опасным. Тем не менее, социальные отношения и трудовая деятельность такого рода людей, несомненно, страдают из-за их усилий по обузданию страха путем его избегания, либо путем принятия мер крайней предосторожности против него. Источник: Анормальная психология / Р. Карсон, Дж. Батчер, С. Минека. – Гл. 5. - СПб. : Питер, 2004

Эпидемиология тревожных расстройств Паническое Соц. Фобия ОКР ГТР ПТСР расстройство Распростра 1, 5 -4% 3 -5% 2% 3 -8% 1 -3% (в ненность населения отдельных группах до 30%) Соотноше- 1: 1 1: 2 ние М: Ж Типично Около 30 лет Поздний Подростки и Различный; Р Любой начало в детский ранняя возрасте возраст взрослость Семейный Агорафобия – Может У 35% У 25 % анамнез у 20% наблюдаться ближайших у членов родственник родственников одной семьи ов Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 169.

Этиология (1) n Биологические причинные факторы 1. Генетические влияния: умеренная генетическая вовлеченность, довольно неспецифическая невротическая предрасположенность. 2. Нарушение функционирования головного мозга: повышение уровня метаболической активности в орбитальной префронтальной коре, хвостатом ядре и поясной извилине (базальные ганглии). Бакстер (1991) предполагает первичную дисфункцию стриатума, который участвует в подготовке надлежащих поведенческих реакций. 3. Роль серотонина и других нейротрансмиттеров мозга. Вероятно, имеется недостаточность серотонина. Хотя возможно, что при ОКР имеет место повышение серотониновой активности и понижение чувствительности к серотонину определенных структур мозга. Источник: Анормальная психология / Р. Карсон, Дж. Батчер, С. Минека. – Гл. 5. -СПб. : Питер, 2004

Этиология (2) n Психоаналитические теории 1. Бессознательные импульсы (например, секс, агрессия) представляют опасность проникновения в сознательное и вызывают тревогу. 2. Чтобы предупредить развитие тревоги, используются защитные механизмы. 3. Фобии вызываются явлениями переноса. 4. В развитии ОКР имеют значение такие защитные механизмы, как формирование реакции, подавление и перенос. 5. В развитии панического или генерализованного тревожного расстройства имеет значение остановка защитной реакции подавления. 6. Агорафобия связана: q с отношением враждебности (зависимости) к близким людям; q со страхом аверсивных или сексуальных побуждений клиента в отношении окружающих или этих же побуждений в отношении пациента. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 169.

Этиология (3) n Теории научения 1. Тревогу вызывают фрустрация, тяжелый острый или хронический стресс. Однажды пережитая тревога превращается в условно- рефлекторную реакцию при других менее серьёзных ситуациях, вызывающих фрустрацию и стресс (условный рефлекс). 2. Тревога может быть усвоена путем научения по моделям тревожных родителей (теория социального научения А. Бандуры, 1987). 3. Тревога, связанная с вызывающим естественный страх факторов, например, с несчастным случаем, привязывается к другому фактору путем возникновения условно-рефлекторной реакции, которая вызывает фобию (условный рефлекс второго порядка). 4. Двух-процессная теория научения избеганию (Mowrer, 1947): классическое обусловливание + оперантное обусловливание (прикосновение к дверной ручке – тревога, связанная с возможностью микробного заражения, угроза микробного заражения – мытьё рук для снижения тревоги). Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 169.

Классификация F 40 Фобические тревожные расстройства F 40. 0 Агорафобия F 40. 1 Социальные фобии F 40. 2 Специфические (изолированные) фобии F 40. 8 Другие фобические тревожные расстройства F 40. 9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное F 41 Другие тревожные расстройства F 41. 0 Панические расстройства F 41. 1 Генерализованное тревожное расстройство F 41. 2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства F 41. 3 Другие смешанные тревожные расстройства F 41. 8 Другие уточненные тревожные расстройства F 41. 9 Тревожное расстройство неуточненное

Классификация (продолжение) F 42 Обсессивно-компульсивное расстройство F 42. 0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления F 42. 1 Преимущественно компульсивные действия F 42. 2 Смешанные навязчивые мысли и действия F 43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F 43. 0 Острая реакция на стресс F 43. 1 Посттравматическое стрессовое расстройство F 43. 2 Расстройство приспособительных реакций F 43. 8 Другие реакции на тяжелый стресс F 43. 9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная

Паническое расстройство и агорафобия Паническое расстройство характеризуется спонтанными приступами паники и может сочетаться с агорафобией (боязнью оказаться в открытом пространстве в одиночестве вне дома или в толпе). Агорафобия обычно сопровождается паникой, хотя может возникать и как самостоятельное расстройство. Тревога ожидания характеризуется ощущением опасности, которое связано с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении. Больные агорафобией могут быть настолько привязаны к дому, что никогда не покидают его или делают это в сопровождении кого-то.

Агорафобия (F 40. 0) n A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание: 1) толпы; 2) публичных мест; 3) путешествия в одиночку; 4) передвижения вне дома. n Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1 -4 нижеследующего списка вегетативных симптомов (см. следующий слайд). n В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или не обоснованы. n Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Критерий Б (критерии приступа тревоги, паники) Вегетативные симптомы: 1. Сильное или учащенное сердцебиение; 2. Потливость; 3. Дрожание или тремор; 4. Сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания); Симптомы, относящиеся к груди и животу: 5. Затруднения дыхания; 6. Чувство удушья; 7. Дискомфорт или боли в грудной клетке; 8. Тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение в желудке);

Критерий Б (продолжение) Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: n 9. Чувство головокружения, неустойчивости, обморочности; n 10. Чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация); n 11. Страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; n 12. Страх умереть; Общие симптомы: n 13. Приливы жара или чувство озноба; n 14. Онемение или ощущение покалывания.

Паническое расстройство (F 41. 0) n A. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни. n Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками: 1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта; 2) она начинается внезапно; 3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут; 4) должны присутствовать минимум 4 симптома тревоги, причем один из них должен быть из перечня 1 -4.

Социальная фобия Иррациональный страх ситуаций, связанных с общением, например, страх публичного выступления. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 162.

Социальная фобия (F 40. 1) n А. Должен присутствовать один из следующих признаков: 1. Выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение; 2. Выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение. n Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате). n Б. Минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в F 40, а также один из следующих симптомов: 1. покраснение и «дрожь» ; 2. страх рвоты; 3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

Специфические (изолированные) фобии Иррациональный страх какого-либо объекта (пауков, собак, лошадей) или специфической ситуации (высоты, огня, воды) и необходимость их избегать. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 162.

Специфические (изолированные) фобии (F 40. 2) n А. Любой из следующих признаков 1) Выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F 40. 0) или социальной фобии (F 40. 1), 2) Выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F 40. 0) или социальной фобии (F 40. 1). Среди наиболее обычных — страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц. n Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F 40, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.

Генерализованное тревожное расстройство Характеризуется хронической разлитой, плавающей (генерализованной) тревогой, сохраняющейся по крайней мере 1 месяц. Имеет связь с повышенной тревожностью в детстве. Склоняющееся под ветром дерево, облетающие листья и черные птицы в углу – типичный образ тревоги. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 162.

Генерализованное тревожное расстройство (F 41. 1) А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах. Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1 -4: 1) усиленное или учащенной сердцебиение; 2) потливость 3) тремор или дрожь; 4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации); Э. Мунк «Тревога» . 1894

Симптомы, относящиеся к груди и животу 5) затруднения в дыхании; 6) чувство удушья; 7) боль или дискомфорт в груди; 8) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию 9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; 10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь» ; 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; 12) страх умереть; Общие симптомы 13) приливы или ознобы; 14) онемение или ощущение покалывания;

Генерализованное тревожное расстройство (F 41. 1) Симптомы напряжения 15) мышечное напряжение или боли; 16) беспокойство и неспособность к релаксации; 17) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения; 18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании; Другие неспецифические симптомы 19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; 20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; 21) постоянная раздражительность; 22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Обсессивно-компульсивное расстройство Повторяющиеся навязчивые идеи, побуждения мысли (обсессии) или модели поведения для снижения катастрофических ожиданий (компульсии), которые при попытке сопротивления им вызывают тревогу. Картина, нарисованная пожилым пациентом, отражает обсессионализм и внимание к мелким деталям. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 162.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) А. Симптомы представлены большинство дней как минимум в течение 2 недель. Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать: 1. Воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами. 2. Повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная. 3. Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным. 4. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть отграничена от временного облегчения тревоги и напряжения).

Посттравматическое стрессовое расстройство (F 43. 1) Тревога, вызванная необычным и значительным жизненным стрессом. Событие четко проявляется во сне или в мыслях в состоянии бодрствования. Симптомы повторного переживания, избегания или крайнего возбуждения сохраняются в течение более 1 мес. Пациентам, у которых симптомы наблюдались менее 1 мес, может быть поставлен диагноз «Острая реакция на стресс» . Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 10. Тревожные расстройства. – С. 162.

Посттравматическое стрессовое расстройство (критерии) n А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как короткой продолжительности, так и длительной) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. n Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. n В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих, либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).

Посттравматическое стрессовое расстройство (продолжение) Г. Любое из двух: 1) Психогенная амнезия (F 44. 0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора; 2) Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднение засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Посттравматическое стрессовое расстройство (продолжение) n Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Дифференциальная диагностика тревожных расстройств Дифференциальный диагноз проводится между различными тревожными состояниями. Прежде всего, необходимо установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Диагностика тревожных расстройств осуществляется в соответствии с критериями DSM-IV или МКБ-10, рекомендуется применение структурированных или стандартизированных диагностических интервью (Перечень симптомов МКБ-10, Комплексное международное диагностическое интервью -CIDI). Они — краеугольный камень клинико-психологической диагностики нарушений поведения. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 37. Тревожные расстройства. - 2007

Диагностика тревожных расстройств Методы, основанные на собственной и сторонней оценке Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги. Различают: а) общие методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например, подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-90, шкала личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала тревоги Бека, шкала тревоги Гамильтона); и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например, опросник социальной тревоги , опросник панического расстройства). Большинство указанных методов предназначены для самооценки симптомов. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 37. Тревожные расстройства. - 2007

Лечение тревожных расстройств n Ведение дневника n Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник. n Индивид каждый день заносит в дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции (например, в когнитивной терапии). Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 37. Тревожные расстройства. - 2007

В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной степени сложности: n. Марбургский дневник тревоги (Marburger Angst-Tagebuch), n. Марбургский дневник активности (Marburger Aktivitäts-Tagebuch; Margraf & Schneider, 1990), n. Дневник генерализованной тревоги (Generalisierte Angsttagebuch; Wittchen, Schuster & Vossen, в печати) и n. Дневник тревоги при панических расстройствах (Angsttagebuch für Panikstörungen; Boerner et al. , 1997). Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 37. Тревожные расстройства. - 2007

Когнитивно-поведенческая терапия n Методы поведенческой терапии : Различные варианты так называемого метода конфронтации (систематическая десенсибилизация, конфронтация «in sensu» и «in vivo» ( «воображаемая» и «реальная» ), методы экспозиции, управление тревогой. n Когнитивные методы (рационально-эмотивная терапия, методы когнитивной реатрибуции); n Методы релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация, прикладная релаксация); n Дополнительные методы для улучшения индивидуальных навыков и умений решения проблем. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 37. Тревожные расстройства. - 2007

Медикаментозное лечение тревожных расстройств При специфических фобиях обычно рекомендуются анксиолитики (транквилизаторы) – диазепам, алпразолам коротким курсом. Эти препараты имеют при длительном применении нежелательные эффекты в виде привыкания и проблем с избеганием устрашающих ситуаций. При генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии, паническом расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве предпочтение отдается антидепрессантам - флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил). Ингибиторы МАО, такие как фенелзин (нардил) и транилципромин (парнат) также эффективны, особенно при лечении резистентных случаев. Имеются доказательства, что некоторые новые медикаменты, включая аналог GABA прегабалин (лирика) и новый антидепрессант миртазапин (ремерон) также эффективны при тревожных расстройствах. Иногда назначаются трициклические антидепрессанты, а также атипичные антипсихотики, такие как кветиапин, пиперазин и гидроксизин.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства Состояния, которые включают нарушение памяти, осознания, идентичности и/или восприятия. Предполагается, что симптомы могут привести к обширному нарушению общего функционирования, когда одна или несколько из этих функций нарушены.

Конверсия (по Фрейду) – психическая энергия, скрывающаяся в сексуальном влечении; преобразуется в физический симптом (конвертируется). Диссоциация – разъединение, разобщение связей, один из механизмов защиты, заключающийся в нарушении целостности личности, утрате способности к синтезированию психических функций и сознания. Бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом, личность) на отдельные составляющие вследствие психотравмирующего воздействия. Пабло Пикассо - "Портрет женщины в полосатой шляпе"

Классификация n F 44 Диссоциативные (конверсионные) рас- стройства n F 44. 0 Диссоциативная амнезия n F 44. 1 Диссоциативная фуга n F 44. 2 Диссоциативный ступор n F 44. 3 Состояния транса и одержимости (овладения) n F 44. 4 Диссоциативные расстройства моторики n F 44. 5 Диссоциативные судороги n F 44. 6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия n F 44. 7 Смешанные диссоциативные расстройства П. Пикассо «Арлекин с гитарой» . 1918

Классификация (продолжение) n F 44. 8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства . 80 Синдром Ганзера . 81 Расстройство множественной личности

Краткая характеристика диссоциативных (конверсионных расстройств) (1) n Диссоциативная амнезия (F 44. 0) n Утрата памяти, обычно внезапная на недавние события травматического или стрессового характера. n Отсутствие органического поражения головного мозга, интоксикации или чрезмерной усталости. n Этиология – эмоциональная травма (например, насилие в семье, стихийное бедствие, война). n Течение и прогноз – внезапное окончание расстройства, немногочисленные рецидивы. Источники: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 12. Диссоциативные расстройства. – С. 197. МКБ-10.

Краткая характеристика диссоциативных (конверсионных расстройств) (2) n Диссоциативная фуга n Признаки диссоциативной амнезии; n Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить основные сведения о своей личности; n Смутное представление о личностной идентификации или присвоение новых идентификационных качеств. n Этиология – эмоциональная травма. Предрасполагающие факторы – интенсивное употребление алкоголя, расстройства личности (шизоидное). n Выздоровление – спонтанно и быстро. Редкие рецидивы. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 12. Диссоциативные расстройства. – С. 197. МКБ-10

Краткая характеристика диссоциативных (конверсионных расстройств) (3) n Диссоциативный ступор n Значительное сокращение или полное отсутствие произвольных движений и нормальных реакций на внешние раздражители (свет, шум, прикосновение). Пациент длительно сидит, лежит неподвижно. n Отсутствие физических и др. психических расстройств, которыми можно объяснить возникновение ступора. n Недавно перенесенный стресс или текущие проблемы. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 12. Диссоциативные расстройства. – С. 197.

Краткая характеристика диссоциа- тивных (конверсионных расстройств) (4) n Состояния транса и одержимости n Временная потеря чувства личностной идентичности и полноты осознания окружающей действительности. n Человек действует так, будто им овладела другая личность, дух, божество или «сила» . n Внимание сужено на 1 -2 аспектах окружения. n Ограниченный, повторяющийся набор движений, поз или высказываний. n Состояния транса являются непроизвольными и нежелательными. n Состояние не обусловлено шизофренией, интоксикацией или органической патологией. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 12. Диссоциативные расстройства. – С. 197. П. Пикассо Голова Арлекина 1913

Краткая характеристика диссоциатив- ных (конверсионных расстройств) (5) n Диссоциативные расстройства моторики (F 44. 4) n Утрата способности к движению одной или нескольких конечностей (или части конечности) – истерический паралич. n Могут наблюдаться нарушения координации движений (атаксия), что приводит к неспособности стоять без опоры (астазия-абазия). n Преувеличенное дрожание одной или нескольких конечностей или всего тела. n Проявления напоминают акинезию, апраксию, афонию, дизартрию, дискинезию или паралич.

Краткая характеристика диссоциативных (конверсионных расстройств) (6) n Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия n Границы областей кожной анестезии отчетливо свидетельствуют о том, что они отражают скорее представления больного о телесных функциях, чем научные знания о зонах иннервации. n Потеря зрения или слуха. n Отсутствие органической и неврологической патологии. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 12. Диссоциативные расстройства. – С. 197.

Краткая характеристика диссоциативных (конверсионных расстройств) (7) n Синдром Ганзера n Впервые описан С. Ганзером в 1898 г. в ситуации судебного разбирательства, однако он может возникнуть и вследствие других психотравм. n Приблизительные ответы на вопросы (мимоговорение). Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса. n Детскость поведения и дезориентировка, могут наблюдаться галлюцинации. n Возникает в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 12. Диссоциативные расстройства. – С. 197.

Краткая характеристика диссоциативных (конверсионных расстройств) (8) n Расстройство множественной личности n Существование у пациента двух и более разных личностей, из которых в каждый конкретный момент времени присутствует только одна. n Каждая личность является полной, обладает своей памятью, особенностями поведения и предпочтениями. n У каждой из личностей отсутствует доступ к воспоминаниям другой, и обе личности практически никогда не бывают осведомлены о существовании другой. n Переключение от одной личности к другой обычно бывает внезапным и тесно связано с травматическим событием.

Соматоформные расстройства (F 45) Характерны соматические нарушения без однозначной на то органической причины или при которых тревога за физическое здоровье является болезненной. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – СПб. : Питер, 2007 – Гл. 38.

Классификация n F 45 Соматоформные расстройства n F 45. 0 Соматизированное расстройство n F 45. 1 Недифференцированное соматоформное расстройство n F 45. 2 Ипохондрическое расстройство n F 45. 3 Соматоформная вегетативная дисфункция n . 30 Сердца и ССС n . 31 Верхнего отдела ЖКТ n . 32 Нижнего отдела ЖКТ n . 33 Дыхательной системы n . 34 Мочеполовой системы n . 35 Других органов и систем n F 45. 4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

Краткая характеристика соматоформных расстройств (1) n Соматизированное расстройство – множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые наблюдаются в течение нескольких лет и причину их невозможно объяснить известным соматическим расстройством (синдром Брике – по прежней терминологии). n Недифференцированное соматоформное расстройство лишь отчасти похоже на соматизированное расстройство, но в полной мере не соответствует его клинической картине. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 11. Соматоформные расстройства. – С. 180.

Краткая характеристика соматоформных расстройств (2) Ипохондрическое расстройство – болезненный страх или убежденность пациента в том, что у него есть заболевание, хотя на самом деле его нет. А. Одно из двух: 1. Упорная убежденность как минимум 6 - месячной длительности, в наличии одной или более серьезных физических болезней (из которых, по крайней мере, одна должна быть названа пациентом); 2. Стойкая озабоченность предполагаемым уродством или деформацией тела (дисморфофобическое расстройство). Б. Озабоченность убеждением в болезни и симптомами вызывает постоянные страдания или социальную дезадаптацию в повседневной жизни и заставляет пациента искать медицинского лечения или обследования (или эквивалентной помощи местных "целителей")

Краткая характеристика соматоформных расстройств (3) n Соматоформная вегетативная дисфункция Симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент приписывает к физическому расстройству, в одной или более из следующих систем или органов: n сердце и сердечно-сосудистая система (невроз сердца); n верхний желудочно-кишечный тракт (пищевод и желудок – отрыжка, спазмы); n нижний отдел кишечника (нервный понос); n дыхательная система (психогенная одышка, кашель, «ком в горле» ); n урогенитальная система (учащенное мочеиспускание). Отсутствие объективных признаков нарушения структуры или функций органов.

Краткая характеристика соматоформных расстройств (4) n Хроническое соматоформное болевое расстройство – упорная (в большинстве дней не менее, чем 6 -месячного периода), тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, которая не может быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса или физического расстройства, и на которой постоянно сфокусировано внимание пациента. n Боль не распространяется согласно зонам иннервации. n Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли. Источник: Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Т. В. Дмитриева. – М. ГЭОТАР, 1998. – Гл. 11. Соматоформные расстройства. – С. 188.

Другие невротические расстройства (F 48) Синдром деперсонализации- дереализации (F 48. 1) Неврастения (F 48. 0) n Деперсонализация – жалобы, что n Жалобы на повышенную чувства и переживания пациента не утомляемость после принадлежат ему, потеряны; незначительной нагрузки n Дереализация – окружающий мир и (умственной или физической); люди представляются нереальными, n 2 из следующих вегетативных отдаленными, искусственными, симптомов (тупая или острая бесцветными, безжизненными; мышечная боль, головокружение, n Понимание субъективности головная боль напряжения, переживаний; нарушение сна, неспособность расслабиться, раздражительность, n Ясное осознание и отсутствие диспепсия). интоксикации или эпилепсии.

Эпидемиология соматоформных расстройств Соматизи- Конверсионное Сомато- Ипохондрическое рованное расстройство формное расстройство болевое расстройство Распространен 0, 1 -0, 5% всего 10% госпитали- 10% всех ность населения зированных больныхх, 5 -15% амбул. больных. Соотношение Чаще у жен. 1: 2 Чаще у жен. 1: 1 М: Ж Отмечается 1 -2% жен. Начало Подростковый и Начало Любой возраст, После 30 у муж, болезни юношеский зрелости, обычно 30 -40 после 40 у жен. возраст средний возраст лет Социальный Низший соц. -эк. Болевые расст- Наблюдается у слой, слой слой, чаще у ва, депрессия, прямых наследственно родственников алкоголизм в родственников сть семье

Этиология (1) I. Генетические факторы риска n Заболевание чаще встречается в семьях, где уже были случаи соматизированных расстройств – у 10 -20% матерей и сестер пациентов. У монозиготных близнецов – конкордантность 29%, у дизиготных – 10%. n У отцов пациентов с соматоформными и конверсинными расстройствами чаще (несколько выше среднего показателя) отмечаются проблемы с алкоголем или социопатические способы поведения. n В целом, можно констатировать (Guze, 1993) наличие генетических компонентов, не являющихся специфическими для соматизированного расстройства, но включающих антисоциальное поведение, а также проблемы с алкоголем. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Этиология (2) II. Психосоциальные факторы n Научение по модели: в семьях пациентов, позднее заболевших соматизированным расстройством, болезнь часто являлась первоочередной проблемой, например у пациента один из родителей или сиблингов был тяжело болен. Ведено понятие «хроническое больное поведение» (abnormal illness behaviour). Оно характеризуется такими признаками, как частые посещения врачей с целью диагностики и лечения, самолечение, стремление получить справку о нетрудоспособности по болезни и многими другими. Такие способы поведения могут подкрепляться окружением пациента (семьей, сослуживцами, представителями системы здравоохранения). n Когнитивные объяснения. Типичные установки оказывают влияние на вид и способ оценки физических ощущений и на поведение, следующее за этой оценкой: пациенты с соматизированным расстройством склонны расценивать даже незначительные неприятные физические ощущения как признаки возможной болезни.

Этиология (3) III. Перегрузки, стресс. n У пациентов с соматизированным расстройством уровень травматических жизненных событий выше не только по сравнению со здоровыми, но даже и по сравнению с другими клиническими группами (травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации, в том числе хроническое «больное» поведение. Во время обеих мировых войн, а также современных военных конфликтов очень часто наблюдались так называемые «конверсионные феномены» . Для жертв насилия и сексуальных домогательств тоже характерен высокий уровень соматизации). Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Этиология (4) IV. Социологические аспекты n Более высокая частота заболевания у женщин (примерно 60% женщин и 40% мужчин) отчасти может объясняться тем, что они чаще подвергаются описанным выше факторам риска. n У лиц из низших социальных слоев, живущих в городах, чаще развиваются соматоформные симптомы, чем у сельских жителей и лиц с более высоким социально-экономическим статусом. Эти факторы риска всегда взаимосвязаны с другими. Так, лица с соматизированным синдромом чаще живут вместе с партнерами, злоупотребляющими алкоголем или имеющими проблемы с алкоголем (Rief, 1996). Это связано с повышенным риском опущения в более низкие социальные слои. В таких семейных условиях во много раз выше вероятность оказаться жертвой насилия, что также представляет собой фактор риска. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Этиология (5) V. Личностный подход n Одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным расстройством считается (Barsky & Wyshak, 1990) «somatosensory amplification» (соматосенсорное усиление). Авторы понимают под этим термином стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы, фокусировать на них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что это неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные. n Алекситимия, возможно, представляет собой этиологически значимый фактор. Под алекситимией понимается неспособность адекватно воспринимать и вербализировать свои эмоции. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Этиология (6) VI. «Соматизированная депрессия» и другие психические расстройства как факторы риска возникновения соматизированных синдромов n Высокая коморбидность соматизированного синдрома и депрессии. Речь идёт о соматическом эквиваленте депрессии, аффективные компоненты которой отходят на задний план. Лица с депрессивным расстройством склонны к искаженному восприятию физических ощущений, а также к их негативной оценке, что может способствовать развитию соматизации или панического расстройства. n Высокая коморбидность соматизации и тревожных расстройств. Лица с тревожными расстройствами тоже ограничивают сферу своей жизнедеятельности и склонны к повышенному вниманию к своему физическому состоянию, что может способствовать возникновению депрессий и соматизированных синдромов. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Этиология (7) VII. Два признака поведения при соматоформных расстройствах n Щадящее / избегающее поведение – приводит к плохой физической форме, следствием которой является более сильное восприятие соматических изменений при соматических и психических нагрузках. n Контролирующее поведение ( «checking behaviour» ) – больные с ипохондрической тревогой склонны к тому, чтобы постоянно контролировать свое тело, мысленно проверять, прощупывать на предмет возможного заболевания. Это позволяет им кратковременно редуцировать страх перед соматической болезнью. Редуцируя страх таким способом поведения на некоторое время, они тем самым подкрепляют его по принципу подкрепления. Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Возникновение и поддержание соматоформных расстройств: факторы риска Источник: Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. – Гл. 38. - 2007

Диагностика соматоформных расстройств n Различные опросники n Оценочный перечень симптомов для МКБ-10; n Cкрининг соматоформных расстройств -Screening for Somatoform Symptoms (SOMS); n Фрайбургский личностный опросник; n MMPI шкала «ипохондрии» ; n Опросник больного поведения (Illness Behaviour Questionnaire); n Шкала отношений к болезни — Illness Attitude Scales.

Лечение соматоформных и конверсионных расстройств n Поведенческая терапия тревоги n I фаза - сеансы экспозиции in vivo и превентивный ответ в ситуациях, вызывающих ипохондрические страхи; n II фаза — когнитивная терапия: выявление когниций, вызывающих тревогу, оценка их достоверности, разработка альтернативных объяснений с помощью сократовского диалога и содействие некатастрофической оценке (реатрибуция оценки физических ощущений). Программа групповой терапии пациентов с ипохондрией (Stern & Fernandez, 1991), в которой внимание уделяется: 1) поиску подтверждения у медицинского персонала или членов семьи неопасности симптомов нарушения, 2) фокусировке внимания на физических процессах.

Экспериментальные способы поведения, способные поддержать пациентов при формировании альтернативных паттернов объяснения возникновения физических нарушений (Salkovskis, 1989). Например, экспозиционная терапия в ситуациях, вызывающих у пациентов ипохондрические страхи (Visser & Bouman, 1992). Благодаря процессу габитуации при экспозиции пациенты вырабатывают в реальных стрессовых ситуациях новые возможности их преодоления.

Четыре уровня интервенции при ипохондрии – мишени и вмешательства n 1) Фокусировка внимания на симптомах и релаксация. Приводятся примеры подкрепляющего эффекта фокусировки внимания, затем тренинг релаксации и управления вниманием как возможные копинг-стратегии. n 2) Атрибуция когниций и симптомов. Влияние индивидуальных моделей условий возникновения расстройства на восприятие и оценку неприятных физических ощущений, разграничение оценок, редуцирующих страх, и оценок, катастрофизирующих физические симптомы, механизмы самосбывающегося предсказания, значение стресса и копинга. n 3) Ситуативные аспекты. Зависимость процессов восприятия и оценки симптомов от ситуативного контекста и связанных с контекстом ожиданий. n 4) Дисфорический аффект. Физический дискомфорт усиливается из-за плохого настроения; разработка активных мер по самоподкреплению и улучшению настроения.

Профилактика рецидивов ипохондрии Оптимальным лечением является его отсутствие n Пациентов успокаивают и разъясняют причинные факторы заболевания, лишая их угрожающего оттенка (низкая смертность, склонность к хронизации), n Регулярное лечение должно укладываться в сжатые сроки (например, от 4 до 6 недель), n Необходимо избегать чрезмерно частых приемов у врача. По возможности следует также отказаться от направления пациента на стационарное лечение, от лабораторных обследований и от оперативного вмешательства. Одно только следование этим рекомендациям может привести к тому, что пациенты с соматизацией будут ощущать свое физическое состояние как улучшенное (так показало исследование, проведенное через год с помощью Шкалы собственной оценки), а также снизятся расходы на медицинское обслуживание.

Лечение неврастении Лечение синдрома деперсонализации-дереализации n Лечение неврастении в начальной n Обнаружена коморбидность стадии направлено на упорядочение (взаимосвязанность) деперсонализации и режима труда и отдыха, устранение тревоги. Поэтому в России часто используют причины эмоционального большие дозы транквилизаторов (Феназепам перенапряжения, общее укрепление до 20 мг/сут), а также антидепрессанты и организма (регулярное питание, нейролептики с сильным анксиолитическим витаминотерапия, (противотревожным) компонентом действия. общеукрепляющее лечение, Довольно эффективно сочетание психотерапия). кломипрамина (Анафранил) и кветиапина n При необходимости — перемена (Сероквель) — оба препарата обладают работы. мощным холинолитическим эффектом, n В тяжёлых случаях (гипостеническая проявляющимся, в том числе своим неврастения) показано лечение в анксиолитическим действием. стационаре, применение наряду с n Исследование D. Simeon (2006) показало общеукрепляющими средствами эффективность сочетания антидепрессантов и — ингибиторов обратного захвата транквилизаторов. Прогноз серотонина(СИОЗС) совместно с благоприятен. антиконвульсантом ламотриджином. Данный метод стал основным методом лечения деперсонализации в США и Канаде.

Медикаментозная терапия n Сегодня рекомендуют применять антидепрессанты, объясняя это высокой коморбидностью с депрессивными расстройствами; n Бета-блокаторы при нарушениях сердечной деятельности, миорелаксанты при болевых синдромах; n Транквилизаторы (диазепам, реланиум); n Небольшие дозы нейролептиков (аминазин, тизерцин, неулептил, сонапакс).