Неврология психогенных заболеваний профессор А. А.

Неврология психогенных заболеваний профессор А. А. Шутов

Человек существо по своей природе Биологическое (сома, вегетативное) Психологическое (интеллект, эмоции) Социальное (общественное поведение) (био-психо-социальное) Болезни НС 1. Органические 2. Психогенные (душевные) Невротическая реакция Невроз Невротическое развитие

Беда современной медицины состоит в том, что она отделила душу от тела. Сократ (469 -399 гг до н. э. )

Неврологические проблемы психогенных заболеваний 1. Депрессия – 86% больных неврологических стационаров • Паркинсонизм • Хорея Гентингтона • Инсульты • Церебральные атрофии 2. У истоков неврологических заболеваний • Рассеянный склероз • Дисциркуляторная энцефалопатия 3. Психогенная патология имитирует неврологическое заболевание • Истерия

НЕВРОЗ (психогения) Этиология Психическая травма Информация Слово Стимул Жизненная ситуация, требующая адаптации СТРЕСС Актуальна Индивидуально значима Нефизическое воздействие Смысловое содержание Необъективная трудность Субъективная оценка Отношение к этому 90% - как реагирует на ПТ

Психотравма (ПТ) личность • Система заинтересованных отношений субъекта к миру и самому себе. Это целая иерархия значимых для него психологических установок, которая определяет своеобразие духовного мира и поведения, характер согласования внутренних побуждений субъекта между собой и с требованиями, которые предъявляет к нему социальная действительность, конкретная жизненная ситуация

Личность субъект сознательного поведения и социального взаимодействия (как усваивает нормы социума) Цель и мотивы субъекта Характер К чему стремится определяет способ их достижения Отношение Личность – система заинтересованных отношений к себе и окружающим

Особенности личности Возрастные : у детей ярко выступает темперамент формируется характер Примерно в 20 лет – пик проявления его акцентуации До 25 лет характер поглощается личностью (ведет себя все более адекватно) После 30 лет- уже зрелая личность (характер скрыт, ведет себя более нормативно) В 60 лет – вновь заостряются черты характера

Акцентуация характера • Гипертимность • Застреваемость • Эмотивность • Педантичность • Тревожность • Циклотимность • Демонстративность • Возбудимость • Дистимичность • Экзальтированность

Личность 1. Способности: свойство к овладению какими-то видами деятельности и их успешному осуществлению (IQ). • Общие и практические • Специальные (до 120) Врожденные Средовые 2. Темперамент: базовое свойство – природная основа характера. Проявляется в поведении устойчивым сочетанием временных и энергетических характеристик. ( на достаточно продолжительном отрезке времени)

Темперамент Гиппократ: холерики флегматики сангвиники меланхолики Индивидуальный профиль темперамента Из общей активности Особенностей моторной сферы Уровня эмоциональности Стрессоустойчивости Наиболее ярко проявляется в детском возрасте Во многом предопределяет совместимость личностей

3. Характер Совокупность устойчивых свойств, в которых выражается стереотип поведения и особенности эмоционального реагирования. Ось выраженности черт характера 1 2 3 4 20% Акцентуация характера 15% нет ярких Особенности личности, личностные черт проявляющиеся в расстройства поведении с locus minoris resistentia (конфликтность, адаптируются в социуме психопатия) затрудняют адаптацию

9 типов (по Леонгарду) Сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, гипертимный, застреваемый, циклотимный, неустойчивый У каждого: - базовые черты - уязвимые места Истероидный тип: эгоизм, инфантильность (ювенильность), эмоциональная выразительность (дарят красоту в мир – для этого и приходят), нестабильность межличностных отношений, легковесность. Важна форма выражения. Удар по эпицентру. Утрата внимания ( им всегда мало его). Начинают болеть даже физически. Депрессия.

Развитие личности Потребности (состояние нужды) Биологические Социальные – определяют развитие личности, поднимают её над биологическими потребностями Врожденные ? Скорее уже рождаемся с ними Приобретенные? 5 базовых: профессия семья здоровье соц. партнерские отношения интересы (хобби) Личность определяют СТРУКТУРА и ИЕРАРХИЯ потребностей Развитие личности – скачкообразный процесс с кризисами и качественными изменениями, с переоценкой ценностей и появлением новых потребностей.

Мотивы: опредмеченная потребность Каждая потребность личности проходит 2 этапа: 1. Наличие потребности, но нет условий для ее достижения – оценка (несчастлив) 2. Активный поиск, потребность приобретает вектор ПОВЕДЕНИЯ (для достижения потребности с «+» оценкой (счастлив) Поведение: полимотивированное много П; много М Большинство мотивов или не осознаются или мало осознаются Хотя всегда есть мотивировка (З. Фрейд) скрытая На мотив указывает личностный смысл (принятие на свой счет) Чем больше личностный смысл, тем БОГАЧЕ ЖИЗНЬ

Особенности личности Проявляются через отношение Формируется личность 1. Конституционально-генетические факторы 2. Органическая дефектность мозга 3. Внешнесредовые факторы Реакция личности адаптивная неадаптивная

Психологическая защита (ПЗ) Психические процессы, которыми человек пытается смягчить, ослабить боль психотравмы или невозможность осуществить желаемое (свои притязания). Повседневно применяемый сознанием психологический механизм активного преодоления ситуации травмирующей или требующей трудной адаптации. Механизм ПЗ: в пересмотре субъективной иерархии ценностей, направленных на то, чтобы ЛИШИТЬ ЗНАЧИМОСТИ и тем ОБЕЗВРЕДИТЬ ТО , что стало психологически травмирующим. (вытеснение, канализация)

Реакция личности ПТС + адаптация Психологическая защита актуализация ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ Глубоколичностная переработка ПТ информации, несовместимость; столкновение противоречивых отношений личности; деформация или полом психологического склада личности Невротический синдром

История развития невроза есть история формирования неудовлетворенных или неудовлетворяемых потребностей ПОТРЕБНОСТЬ МОТИВАЦИЯ ПОВЕДЕНИЕ неудовлетворенная достижение (удовлет- потребность ворение потребности) «-» оценка «+» оценка психическая стимуляция, релаксация актуализация потребности

Невротический синдром Головная боль Вегетативно- (ГБН, ЕГБ) висцеральные нарушения (СВД, психосоматические заболевания) эмоциональные нарушения (астения, БОЛИ тревога, депрессия) любой локализации диссомнические расстройства (инсомнии, гиперсомнии)

Патогенез невроза Психотравма (стимул) Личность с ее особенностями реакция адаптация Психологическая защита неадаптивная реакция Психологический конфликт НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 1. Боли 2. Эмоции 3. Вегетативая дистония (психосоматческая патология) 4. Инсомния 5. Сексуальные расстройства

Виды неврозов 1. Астения (астенический) 2. Депрессия и тревога (тревожно- депрессивный) 3. Истерия (истерический) 4. Посттравматическое стрессорное расстройство (ПТСР) 5. Фибромиалгия?

Астения Утомляемость – это не астения! Наступает после интенсивного и продолжительного напряжения. Проходит после отдыха. Астения – следствие нарушения регуляции использования энергетических ресурсов. • Не следует за напряжением • Не проходит после отдыха Нарушение функции РАС. Астения – сигнал о перегрузке РАС, сигнал тревоги о необходимости временного прекращения умственной и физической деятельности. Нарушаются : биологические ритмы, секреция гормонов.

Астения Главные проявления: мышечная слабость, нарушения сна Причины: органические (45%) • инфекции • эндокринные заболевания • онкологические заболевания • гематологические заболевания • неврологические заболевания психогенные: депрессия (А - маска Д) реактивные состояния: стресс, переутомление, послеродовый период, состояние после инфаркта, миокарда, алкогольная абстиненция Нарушение функции биологических часов (смена часовых поясов, работа в разные смены и др. ) У пожилых

Депрессия (Д) (тоска, печаль) Психогенная Д: 1. Явная (с суицидальными мыслями); 2. Скрытая, маскированная, ларвированная, Д без Д Проявления: • снижение настроения (тоска, уныние); сужение круга интересов, снижение аппетита, нарушение сна; • Астения (физическая, интеллектуальная, эмоциональная) – маска депрессии • Хроническая боль любой локализации: ГБН, ЕГБ, поясничные, шейные и др.

Депрессия Психомоторный портрет больного Д: • Осанка • Поза • Бедность мимики • Замедленность движений • «Пустой» взгляд Псевдопаркинсонизм! Дефицит серотонина антидепрессанты: СИОЗС Профлузак, портал, флуоксетин 20 -40 мг (1 капс. утром) 40 дней.

Хроническая боль Психомоторный Снижение настроения «портрет» (тоска, уныние) депрессия Заторможенность Астения (псевдопаркинсонизм) (маска Д) нарушение сна

Депрессия обычно сочетается с тревогой • Напряженного ожидания несчастья, беды, неудачи, болезни за себя, родных, близких • Исхода любого начинания

Что нужно считать ведущим в искусстве лечения? - Психологическую совместимость врача и пациента. А. Ф. Билибин (1897 -1986)

Лечение депрессии 1. Антидепрессанты – главное средство лечения. Другие психотропные средства могут использоваться в качестве вспомогательных средств для усиления лечебного эффекта антидепрессантов. (белый свет) 2. Выбор препарата – соматические противопоказания! 3. Подбор дозы и кратности приёма (лучше 2 -3 раза в день) 4. Ежедневность приема 5. Длительность приема: 1 -2 неделя – подбор дозы, СИОЗС – 6 недель, трициклические (амитриптилин) -12 нед. Даже после полного исчезновения депрессии продолжать прием до 4 -6 и более месяцев. Риск обострения (рекуррентной) депрессии 60 -80% и она сложнее поддается терапии. 6. К антидепрессантам нет привыкания, нет пристрастия, нет зависимости. 7. Сочетаются с большинством лекарственных препаратов, не влияют а функции внутренних органов, не имеют серьезных ограничений при сопутствующих заболеваниях внутренних органов и НС. 8. Хорошо переносится.

ИСТЕРИЯ (Ну) (конверсионный невроз) Особенности личности: • Психический инфантилизм (12 -14 лет) • Гипервнушаемость • Эгоцентризм • Театральность • Самолюбование • Художественный тип: эмоции над рассудком правополушарные • Условная приятность

Конверсия- Способность психики демонстрировать соматические эффекты (язык тела) • Большой истерический припадок • Параличи и парезы • Расстройства чувствительности, боли • Амавроз • Глухота • Мутизм • Гиперкинезы • Атаксия Вегетизация Ну: • Расстройства дыхания • Абдоминальные нарушения • Икота • Ну-ком (расстройство глотания) Ну-клинический хамелеон

Посттравматическое стрессорное расстройство (ПТСР) Психологическая травма (эпизод), связанная с ощущением выраженного страха, ужаса, беспомощности: С автокатастрофа О природные бедствия Б физическое нападение Ы тер. акт Т грабеж И похищение Я сексуальное насилие У 24% людей. В течение 3 мес. после травмы. Продолжается месяцы и годы.

ПТСР Наиболее важные симптомы: 1. Повторное переживание: «обратная прокрутка» эпизодов травмы (флэшбек), кошмарные сновидения, навязчивые мысли. 2. Симптомы избегания/ эмоционального оцепенения – активности, мест, людей, тем, связанных с травмой симптомы снижения интереса к повседневным делам или их прекращение. 3. Симптомы повышенной возбудимости: нервозность, гневливость, напряженность, трудность концентрации внимания, инсомния. 50% больных с ПТСР имеют депрессию Эффективен ПАКСИЛ: у половины больных на 50% снижает проявления ПТСР.

Фибромиалгия (ФМ) 6 -8% популяции (1/3 - нетрудоспособны) Критерии диагностики: 1. Хроническая (>6 мес) диффузная симметричная мышечно- скелетная боль ( «боль везде» )100% 2. Специфическая карта характерных болевых точек (позитивного диагноза) – не менее 11 из 18 (9 пар) • Tender points (мягкий-нежный) • Воспроизводимость боли 3. Карта негативных точек 4. Нарушение сна - 90% 5. Депрессия: легкие и средние формы-96% 6. Астения -90% 7. Утренняя скованность- 91% 8. Коморбидные (сопутствующие) феномены: ГБН, Мигрень, Панические атаки, кардиалгии, туннельные невропатии

Фибромиалгия ФМ сопряжена с рядом ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ и ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ симптомов Лечение Редко монотерапия Комбинация 1. Антидепрессантов (СИОЗС) -6 недель профлузак, портал, леривон 2. НПВП – нурофен 800 мг 14 дней

Фибромиалгия Специфическая карта характерных болевых точек

Фибромиалгия Специфическая карта характерных болевых точек а) в затылочной области – место прикрепления m. suboccipitalis. б) в области шеи – передние отделы пространства между поперечными отростками С 5 -С 7. в) в середине верхнего края трапециевидной мышцы. г) место прикрепления надостной мышцы. д) зоны сочленений 11 ребра с грудиной. е) 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча. ж) верхний наружный квадрант ягодичной мышцы. з) большой вертел бедра. и) медиальная жировая подушка коленного сустава. Закономерности: боль при легкой пальпации воспроизводимость боли симметричность болевых точек