Неврологический осмотр новорожденного Кушу Жанна Инверовна 6 курс

Неврологический осмотр новорожденного Кушу Жанна Инверовна 6 курс педиатрический факультет

Особенности Неврологический осмотр заключается в комплексной оценке поведенческих и неврологических признаков n Топическая диагностика в большинстве случаев малорезультативна n Обязателен учет гестационного возраста n Лишь повторные неврологические осмотры новорожденного позволяют дифференцировать функциональные нарушения деятельности ЦНС n

Что оценивают при неврологическом осмотре? n n n n Поведенческое состояние Коммуникабельность Мышечный тонус Безусловные рефлексы Спонтанную двигательную активность Функцию черепных нервов, сухожильных рефлексов Возможный источник болевых ощущений

Условия проведения осмотра Температура +24 - +26 (для недоношенных в кувезе +32 - +35) n Освещение нерезкое, симметричное n Низкий уровень шума n Пеленальный столик должен быть полужестким n Оптимальное время осмотра – за 1 час до кормления n

Поведенческие состояния (по Т. Б. Бразелтону) n n n Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность Крик: глаза открыты или закрыты

Поведенческие состояния Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемое во время осмотра, являются одним из отличительных свойств здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования

Реакция на зрительный раздражитель Рефлекс Пейпера (у доношенных и недоношенных) В ответ на локальное освещение глаз возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз *Исследуется в 4 -5 -м поведенческих состояниях

Реакция сосредоточения n Можно наблюдать у доношенных уже в первый день (реакция неустойчивая) n С 5 -6 дня удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем *Исследуется в 4 -5 -м поведенческих состояниях

Реакции на звуковой раздражитель Кохлеопальпебральный рефлекс (с 27 -28 недели гестации) Реакция на внезапный сильный звук в виде мигания, вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений Ориентировочно-двигательная реакция (звон колокольчика) может быть выявлена с 35 -й недели гестации *Исследуется в 4 -5 -м поведенческих состояниях

Феномен привыкания n Наблюдается у здоровых новорожденных в виде заметного ослабления и (или) исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители n У доношенных данный феномен развивается при более чем 10 -12 -кратном раздражении *Исследуется в 1 -3 -м поведенческих состояниях

Мышечный тонус У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше в 3 м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4 -5 м поведенческих состояниях)

Пассивный мышечный тонус

Активный мышечный тонус

Проба с вентральной поддержкой n n Эта проба позволяет одновременно оценить тонус мышц шеи, туловища и конечностей Нормальный доношенный новорожденный способен удерживать голову и туловище на одном уровне в течение не менее 3 -5 с.

Безусловные рефлексы Лучше исследовать при 4 -5 -м поведенческих состояниях. n Оценка рефлекторного статуса проводится при как минимум трехкратной проверке конкретного рефлекса n Оценивают живость, устойчивость n

Безусловные рефлексы Поисковый (Куссмауля) n Сосательный n Верхний и нижний хватательные n Рефлекс Моро n Защитный n Рефлекс автоматической ходьбы n Рефлекс опоры n

Поисковый рефлекс (Рефлекс Куссмауля) Как вызывается Поглаживанием в области угла рта Ответ Открывание рта, сосательные движения губ и языка, поворот головы в сторону раздражителя Начало рефлекса Рецепторы поверхностной чувствительности V пары ЧМН Уровень замыкания Двигательные ядра V, VII, IX, X, XII пар ЧМН. Когда угасает Между 2 и 4 м месяцами, но во сне могут сохраняться до 7 -8 месяцев.

Сосательный рефлекс Как вызывается При помещении пальца или соски в рот ребенка Ответ Сосательные движения Начало рефлекса Рецепторы поверхностной чувствительности V пары ЧМН Уровень замыкания Двигательные ядра V, VII, IX, X, XII пар ЧМН. Когда угасает Между 2 и 4 м месяцами, но во сне могут сохраняться до 7 -8 месяцев.

Хватательные рефлексы Хватательный верхний рефлекс Как вызывается Раздражение ладони Ответ Сжатие пальцев кисти этой же ручки Уровень замыкания Шейное утолщение спинного мозга (Сегменты С 7 -Т 2) Когда угасает К 2 -3 месяцам, постепенно модифицируясь в целенаправленное схватывание к 4 -5 месяцам Хватательный нижний рефлекс Веркома Как вызывается Нажатие пальцем на переднюю часть подошвы Ответ Тоническое хватательное сгибание пальцев стоп Уровень замыкания Крестцовые сегменты спинного мозга Когда угасает После 3 месяцев, может в норме обнаруживаться до 1 года

Рефлекс Моро Как вызывается 1. Резко дернуть за пеленку, на которой лежит ребенок (афферентная дуга обеспечивается вестибулярным анализатором) 2. Внезапно отпустить руки ребенка при их разведении (афферентная дуга обеспечивается нервами верхней конечности) 3. Устранение руки обследуемого из-под головы ребенка (афферентная дуга обеспечивается вестибулярным анализатором) Ответ Разгибание туловища, разгибание и отведение рук с последующим их сгибанием и приведением Уровень замыкания Шейное утолщение, верхнешейные сегменты спинного мозга и стволовые структуры (ядра VIII пары ЧМН) Когда угасает К 3 -4 месяцам

Защитный рефлекс Как вызывается Укладывается на живот лицом вниз Ответ Ребенок поворачивает голову в сторону Уровень замыкания Верхнешейные сегменты и ствол Когда угасает К 1 -1, 5 месяцам

Рефлекс автоматической ходьбы Как вызывается Как рефлекс опоры + легкий наклон ребенка вперед Ответ Ходьба Уровень замыкания Поясничное утолщение Когда угасает К 2 -3 месяцам

Рефлекс опоры Как вызывается Взять новорожденного подмышки и поставить на горизонтальную или вертикальную поверхность Ответ Плотно всей стопой упирается на опору, затем разгибает ноги, туловище и запрокидывает голову несколько назад Уровень замыкания Поясничное утолщение. Для туловищной выпрямительной реакции это еще грудные и шейные сегменты. Для осуществления необходим адекватный надсегментарный контроль пирамидной системы Когда угасает К 2 мес. (угасание феномена «распрямляющей пружины» )

Возраст Рефлексы 28 30 32 34 Поисковый отсутствует Длительный латентный период. Рефлекс выражен слабо Ладонноротовой вызывается Верхний хватательный Сгибание пальцев Нижний хватательный вызывается Рефлекс Моро Отведение верхних конечностей (1 фаза) Защитный рефлекс вызывается Рефлекс опоры Отсутствует или кратковременный слабый Рефлекс автоматическо й ходьбы вызывается Сосательный Длительный латентный период, рефлекс слабый. Сосательные движения вызываются, по координации сосания, глотания, дыхания может быть несовершенным. 36 вызывается 38 40 Становится более выраженным Сжимание пальцев в кулак Можно наблюдать рефлекс Робинсона Становится более выраженным Появляется приведение (2 фаза) верхних конечностей после их отведения и выпрямления Отведение, выпрямление верхних конечностей, затем их полное приведение (обычно 2 фаза более выражена, чем 1) Становится более выраженным (латентный период у недоношенных 3 -5 с) Становится более выраженным Выражен хорошо Вызывается. Сосание более выраженное, синхронизированное с дыханием, глотанием Зрелый рефлекс

Сухожильные рефлексы Средней живости n При вызывании коленного рефлекса часто отмечается контралатеральный эффект n Брюшные рефлексы отсутствуют n

Двигательная активность Оценивают: n Количество n Качество n Симметричность Здоровому новорожденному не свойственны стереотипно повторяющиеся движения (спонтанные сосательные движения, «движения пловца» в верхних конечностях, «движения велосипедиста» - в нижних)

Осмотр головы Оценивают: n Форму n Наличие кефалогематомы n Наличие субапоневротической гематомы n Наличие родового отека n Выраженность конфигурации n Швы n Степень захождения или расхождения костей свода черепа

Выявление стигм дизэмбриогенеза

Крик новорожденного Здорового: n Эмоциональный n Громкий n Сильный Больного: n Слабый n Монотонный n Болезненный n Спонтанно возникающий n Резкий

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных

Оценка неврологического статуса новорожденного (рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 2001) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Оценка гестационного возраста Общий внешний осмотр, выражение лица Голова «механические» признаки травмы головы, позвоночника, конечностей Уровень активности Поза, мышечный тонус, двигательная активность Рефлексы Черепные нервы Условные рефлексы Безусловные рефлексы

Благодарю за внимание!