НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ Астрахань, 2016
Лейкозы — гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующихся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток, подавляющих рост нормальных клеток крови. Поражение нервной системы у больных лейкозом может быть вызвано: - инфильтрацией лейкозными клетками - кровоизлиянием, - нейротоксическим действием химио- и радиолечения, - электролитными расстройствами, - нарушением кровообращения вследствие лейкостазов.
Присоединение неврологической симптоматики к основным симптомам онкогематологических заболеваний (ОГЗ) усугубляет тяжесть состояния больных и влияет на исход. Наблюдается неуклонный рост частоты неврологических осложнений химиотерапии (ХТ), в обусловленный интенсификацией противоопухолевого лечения и широким использованием нейротоксичных цитостатиков. Увеличение продолжительности жизни при ОГЗ способствует проявлению токсических эффектов химиотерапии. Поражение нервной системы встречается при всех видах лейкозов, однако чаще (в 40– 65% случаев) – при лимфобластных лейкозах. При миелобластных лейкозах неврологические проявления встречаются реже, преобладая при рецидивах заболевания. Поражение центральной нервной системы при лейкозах (нейролейкемия) обычно носит метастатический характер. Инфильтраты твердой мозговой оболочки, спинномозговых корешков и периферических нервов преобладают при лимфобластных лейкозах.
Выделяют три основных типа развития неврологических нарушений при ОГЗ 1. Поражение нервной системы остро или подостро на фоне ярких клинических проявлений ОГЗ (общей слабости, субфебрилитет, увеличение ЛУ, гепатоспленомегалии и лейкоцитоза в периферической крови). 2. Неврологическая симптоматика предшествует клинической картине ОГЗ. 3. Поражение нервной системы возникает спустя 1– 3, 5 года после лечения ОГЗ (в том числе аллотрансплантации костного мозга) в стадии костномозговой ремиссии. Патоморфологические нарушения при ОГЗ обычно связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками и (или) инфильтрацией ими различных отделов нервной системы.
Острый лейкоз Нейролейкемия характеризуется менингеальным и гипертензивным синдромами. В ЦСЖ обнаруживают цитоз с преобладанием бластов. Обнаружение всего 1 атипичной клетки в 1 мкл ЦСЖ означает, что в ЦНС находится уже 105 бластных клеток. Классический диагностический критерий нейролейкемии – обнаружение бластных клеток в цитопрепарате ЦСЖ при цитозе > 5 в 1 мкл (кл/мкл), сопровождающееся неврологической симптоматикой. Лейкемическое поражение ЦНС может протекать бессимптомно, последующим острым развитием неврологической симптоматики. У 50% больных без клинических проявлений нейролейкемии с нормальной ЦСЖ при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В 20% случаев при онкогематологических заболеваниях имеют место интракраниальные геморрагии (субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы) или инфаркты мозга, развитие которых связано с тромбоцитопенией, лейкостазами, гипергомоцистеинемией или коагулопатией. с
Лейкозные очаги могут образовываться в различных отделах ЦНС и приводить к разнообразным неврологическим нарушениям. Синдромы поражения нервной системы обусловлены локализацией и распространенностью лейкозного очага. Возможны поражения краниальных нервов, гемипарез, афазия, гемианопсия, атаксия. Сравнительно редко возникают поражения спинного мозга и периферическая невропатия. Лейкомы могут локализоваться в эпидуральной клетчатке. Довольно типична картина поперечного миелита.
Менингеальный лейкоз — наиболее частое неврологическое осложнение, которое обычно проявляется головной болью, тошнотой и рвотой; иногда эти симптомы сочетаются с ригидностью затылочных мышц, эпилептическими припадками, нарушением сознания. Возможно развитие обструктивной гидроцефалии и отека дисков зрительных нервов, а также поражение глазодвигательных, лицевого и слухового нервов. В цереброспинальной жидкости у большинства больных выявляются лейкозные клетки, что подтверждает диагноз менингеального лейкоза. Поражение мозговых оболочек при нейролейкозе (стрелки)
ДВС-синдром при нейролейкозе Течение лейкоза может осложниться вирусными, бактериальными и грибковыми поражениями ЦНС. Диагноз острого лейкоза ставят на основании характерных изменений в периферической крови, в костномозговом пунктате, увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, повышения температуры, множественных кровотечений, в том числе из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, почек. Лечение заключается в комплексной терапии с использованием кортикостероидов в больших дозах (50— 100 мг в сутки) и цитостатиков(6 -меркаптопурин из расчета 2, 5— 5 мг на 1 кг массы больного, метотрексат), циклофосфан, винкристин, рубомицин, больших доз химиотерапии. Прогноз неблагоприятен
Наблюдается также сосудистый тип поражения, когда развиваются тромбозы или геморрагии, часто множественные с картиной субарахноидального кровоизлияния, парезами, параличами, речевыми расстройствами. Внутричерепные кровоизлияния возникают при уменьшении тромбоцитов ниже 20 000 в мм 3. Характерны множественные кровоизлияния в оболочки и вещество головного и спинного мозга. Возможно развитие острой и хронической субдуральной гематомы.
Хронические лейкозы При хроническом лимфолейкозе наблюдается значительная пролиферация лимфоидной ткани с резким увеличением лимфатических узлов. Часто наблюдается геморрагический синдром в связи с резким падением количества тромбоцитов. При хроническом миелолейкозе характерны астенические жалобы (общая слабость, быстрая утомляемость), боли в костях. Нередко отмечаются различные невралгические явления за счет сдавления периферических нервов специфическими инфильтратами. В развернутой стадии болезни типичны множественные геморрагии.
Поражение периферической нервной системы при лейкозах может быть связано с самим заболеванием или с осложнениями терапии. На вероятность развития невропатий у пациентов с лейкозами влияют возраст пациентов, обусловливающий изменение фармакокинетики химиопрепаратов, сопутствующие заболевания, предшествующее поражение периферических нервов за счет сахарного диабета, хронической интоксикации алкоголем и др. Невропатии наблюдаются почти у половины больных, но только у 5– 10% из них имеют грубую клиническую симптоматику, выражающуюся в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, парестезиях, мышечной слабости, онемении конечностей или нейропатической боли. Инфильтрация бластными клетками периферических нервов при лейкозах проявляется разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях с формированием картины сенсомоторной аксональной полиневропатии или поражением черепных (чаще лицевого, тройничного, отводящего) нервов. Иногда такая патология напоминает синдром Гийена – Барре. При хроническом лимфолейкозе описаны случаи сенсомоторной полиневропатии, связанной с Ig. M-антиганглиозидными антителами, хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, множественной мононевропатии, связанные с васкулопатией или инфильтрацией спинномозговых корешков и нервных стволов.
Причинами неврологических осложнений химиотерапии ОГЗ являются нейротоксические цитостатики (винкаалкалоиды, производные платины, метотрексат, циклофосфамид), глюкокортикостероиды, интерфероны. Периферическая нейротоксичность представлена периферическими вегетативными нарушениями (запоры, холинергический синдром, синдром Рейно), дистальной и краниальной невропатией различного характера. Центральная нейротоксичность может сопровождаться двигательными нарушениями (пирамидными, мозжечковыми, экстрапирамидными), нарушениями уровня сознания (сонливость, обмороки), вегетативными и психовегетативными нарушениями (вегетативные кризы и лабильность, тревога, депрессия, астения.
Для профилактики нейротоксических эффектов цитостатиков при лечении онкогематологических пациентов разрабатываются протекторы, обеспечивающие избирательную защиту здоровой ткани без уменьшения противоопухолевого действия химиотерапии. Рецидивы нейролейкозов рассматривают как появление и пролиферацию нового, чаще всего устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток. В качестве лечения назначают метотрексат, цитозар и преднизолон.
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого) системное опухолеподобное заболевание с исходным ростом из ретикулоплазматических клеток костного мозга и других органов Характерно поражение костей со своеобразными округлой формы дефектами, особенно в костях черепа, таза, ребер, позвонков. При грубом поражении позвоночника наблюдаются явления компрессии спинного мозга, спонтанные переломы позвонков. Разрастание миеломных масс может привести к инфильтрации мозговых оболочек, поражению черепномозговых нервов на основании черепа.
Неврологические осложнения проявляются в виде: сдавления спинного мозга, конского хвоста или отдельных корешков; краниальной невропатии; внутричерепной миеломы; периферической невропатии.
Инфильтрация позвонка миеломными клетками может привести к распространению процесса в экстрадуральное пространство и сдавлению спинного мозга. Экстрадуральная миелома иногда образуется путем проникновения миеломных клеток через межпозвонковое отверстие и приводит к сдавлению спинного мозга и корешка без поражения позвонка. Поражаются нижние грудные и поясничные сегменты , конский хвост, редко — шейные сегменты спинного мозга. В начале заболевания характерна боль в спине. В дальнейшем присоединяются симптомы сдавления спинного мозга или конского хвоста. Краниальная миелома может привести к офтальмоплегии, поражению зрительного и других черепных нервов, образуется сравнительно редко.
Периферическая невропатия может возникнуть при миеломной болезни: - как паранеопластическая реакция, - вследствие отложения амилоида в сосудах нервов и их ишемии, - из-за амилоидной инфильтрации периферических нервов. Наблюдается постепенное развитие дистальной сенсомоторной невропатии с преобладанием в нижних конечностях.
Внутричерепная миелома обычно вызывает повышение внутричерепного давления и проявляется головными болями. В дальнейшем развиваются очаговые неврологические симптомы или нарушение сознания до комы. Лечение при миеломной болезни состоит в назначении цитостатических препаратов (сарколизин, циклофосфан) в сочетании с кортикостероидами и анаболическими гормонами. Показано лечение витамином D 2 и солями кальция. При компрессионных переломах позвоночника — осторожное вытяжение.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) Неврологические осложнения при лимфогранулематозе возникают вследствие сдавления нервных образований или их инфильтрации из лимфогранулематозных узлов, первичного образования лимфомы в ЦНС, паранеопластической реакции.
Поражение спинного мозга и его оболочек может развиться из-за прорастания опухоли в межпозвонковое отверстие или через позвонок. Твердая мозговая оболочка обычно ограничивает распространение опухоли на спинной мозг, однако при сдавлении артерии развивается ишемическая миелопатия. Наиболее часто поражаются сегменты С 5 -D 8 спинного мозга и конский хвост. При компрессии спинного мозга возникает боль, а затем появляются симптомы сдавления спинного мозга. В ликворе наблюдается белковоклеточная диссоциация и симптомы ликворного блока. При инфильтрации мозговых оболочек обнаруживаются лимфоциты — от нескольких десятков до нескольких сотен.
Внутричерепное поражение может возникнуть вследствие прорастания опухоли из шейных лимфатических узлов или распространения процесса по лимфатической системе. Характерна экстрадуральная диссеминированная локализация поражения, сопровождающаяся поражением черепных нервов, головной болью, отеком дисков зрительных нервов. Реже возникает субдуральное или внутри мозговое поражение, приводящее к развитию очаговых симптомов поражения мозга или эпилептических припадков. Лимфогранулематозные узлы могут сдавливать сосуды головного и спинного мозга, вызывая ишемические очаги. Наблюдаются случаи токсического полиневрита. Первичная лимфома головного мозга — редкая опухоль, она составляет около 1% от всех первичных опухолей головного мозга. Первичная лимфома обычно состоит из нескольких образований в коре мозга, мозолистом теле, базальных ганглиях. Возможно двустороннее поражение головного мозга через мозолистое тело, которое проявляется внутричерепной гипертензией, деменцией, эпилептическими припадками. Еще более редко встречается первичная лимфома спинного мозга.
При лимфогранулематозе в качестве паранеопластических реакций известны: периферическая полиневропатия, энцефаломиелопатия, мозжечковая кортикальная дегенерация, полимиозит, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, миастения, синдром Гийена—Барре. При постановке диагноза поражения нервной системы, обусловленного лимфогранулематозом, следует учитывать наличие общих симптомов: увеличение лимфатических узлов плотной консистенции, спаянных в виде пакетов, безболезненных при пальпации, похудание анемия, ретикулоцитоз, кожный зуд, сильная потливость, интермиттирующая лихорадка и др. Для уточнения диагноза показана пункция лимфатического узла или его биопсия. Лечение. Используются химиопрепараты: допан, дипин, дегранол, бруксомицин, натулан, циклофосфан, винбластин или винкристин. Показано назначение стероидных гормонов. Большое место в лечении лимфогранулематоза занимает рентгенотерапия. При наличии изолированных узлов, вызывающих компрессию спинного мозга, показано оперативное вмешательство с последующей рентгенотерапией. Применяются симптоматические средства (анальгетики, иногда наркотические).
Анемии В 12 -дефицитная анемия (мегалобластическая анемия Аддисона—Бирмера) возникает при нарушении образования «внутреннего» антианемического фактора (фактора Касла) — гастромукопротеина, необходимого для усвоения «внешнего» фактора — витамина B 12, поступающего в организм с белками животного и растительного происхождения. Патогенез В 12 -дефицитной анемии реализуется в виде нарушения метаболизма нуклеиновых кислот и процессов синтеза и регенерации миелина. Замедление синтеза ДНК приводит к нарушению синхронности созревания клетки крови и гемоглобинизации — формируется мегалобластический тип кроветворения (гиперхромная мегалоцитарная анемия) с наличием дегенеративных форм эритроцитов, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде ахилии, гунтеровского глоссита ( «лакированный» язык).
Дефицит витамина В 12 часто приводит к миелопатии, с преимущественным поражением сначала задних, а затем и боковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелоз). В основе миелопатии — демиелинизация с последующей аксональной дегенерацией. Заболевание в большинстве случаев развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев, хотя возможно и быстрое (1— 2 нед) развитие симптомов. Характерны боли и парестезии в ногах, в сочетании с утратой проприоцептивной и вибрационной чувствительности. При обследовании выявляется сенситивная атаксия, ахилловы рефлексы низкие или отсутствуют, коленные рефлексы могут быть оживлены. Признаком поражения задних столбов может служить симптом Лермитта: наклон головы вперед вызывает ощущение электрического разряда вдоль позвоночника и в руках и/или в ногах. Прогрессирование болезни сопровождается присоединением нижнего спастического парапареза, нарушением функции тазовых органов.
При дефиците витамина В 12 возможно развитие дистальной симметричной невропатии. Выявляется снижение чувствительности по типу "носков", ослабление вибрационной чувствительности. СНМГ обычно указывает на преобладание аксонопатии, хотя биопсия нерва часто показывает сочетание миелинои аксонопатии. В некоторых случаях дефицита витамина В 12 наблюдается развитие энцефалопатии, которое вызвано локальной демиелинизацией в белом веществе полушарий головного мозга. Очаги поражения чаще возникают в лобных и теменных долях, мозолистом теле и могут приводить к снижению памяти и интеллекта, психомоторному возбуждению, агрессии, зрительным и слуховым галлюцинациям, афазии, недержанию мочи. Редкое осложнение дефицита невропатия зрительного нерва. витамина В 12 —
Диагноз мегалобластной анемии базируется на исследовании стернального пунктата или содержания витамина В 12 в крови, поэтому лечение следует начинать только после стернальной пункции. Дифференциальный диагноз проводят с tabes dorsalis, рассеянным склерозом. Лечение заболевания витамином В 12 по 500— 1000 мкг в/м ежедневно приводит к частичному или полному регрессу неврологических нарушений. Одновременно назначается витамин B 1 по 100— 150 мг в день длительно. В диете рекомендуется употребление сырой печени по 100— 200 г ежедневно. Прогноз относительно благоприятный при интенсивной и своевременной терапии. Эффективность лечения во многом определяется длительностью существования неврологических расстройств. Показана поддерживающая терапия витамином B 12.
Железодефицитная анемия Патологическое состояние, вызванное дефицитом железа снарушением синтеза гема в молекуле гемоглобина и , как следствие, гипоксии тканей. Характерен астенический синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, лабильное настроение, ухудшение памяти). Сопутствующие симптомы: бледность кожи, изменение ногтей, извращение вкуса и обоняния, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит. У отдельных больных возникает вторичный тромбоцитоз, который может привести к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения. Выраженная степень анемии (особенно в сочетании с тромбоцитопенией) приводит к поражениям сетчатки и снижению зрения
Лечение направлено на причину заболевания и полноценную коррекцию дефицита железа. Наиболее часто применяются такие препараты как ферроградумет, тарди-ферон, сорбифер, актиферрин, тотем, ви-фер, ферроплекс, феррум лек и др. Для взрослых это 4— 5 мг/кг массы тела или 100— 400 мг. Специального лечения неврологических расстройств не требуется, поскольку симптомы исчезают по мере восстановления запасов железа и нормализации обмена. Однако один из важных признаков — уменьшение мышечной слабости обычно бывает первым признаком эффективности лечения. Сроки лечения достаточно продолжительны — до 6 мес. Прогноз благоприятный в случае исключения дальнейших кровопотерь.
Серповидно-клеточная анемия Генетическое заболевание, связанное с аномальной структурой бетаглобина и гомозиготным носительством гемоглобина S, обладающего пониженной способностью к полимеризации. Течение серповидно-клеточной анемии может осложниться развитием внутрисосудистых тромбозов. Провоцирующими факторами тромбозов могут быть гипоксия, дегидратация, ацидоз, инфекционные заболевания. Наиболее частое осложнение — ишемический инсульт. В качестве редких осложнений известны спинальные инсульты, краниальные невропатии, радикуломиелопатии. Неврологические расстройства у больных серповидно-клеточной анемией требуют исключения других возможных причин их развития, лечение которых может быть более эффективным, чем анемии.
Талассемия Заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, в основе которого лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина. У больных талассемией возможно развитие дистальной сенсомоторной невропатии. Известны случаи компрессии спинного мозга с развитием парапареза, что обусловлено образованием экстрадурального очага кроветворения. В этих случаях эффективно хирургическое лечение, применение кортикостероидов, локальное облучение в сочетании с повторными переливаниями крови.
Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) — доброкачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с чрезмерной миелопролиферацией. Характерен вид больных с гиперемией лица и слизистых оболочек (вследствие расширения капилляров). Часты носовые кровотечения, кровотечения из десен. Наблюдается увеличение печени и селезенки. Поражение ЦНС при полицитемии вызвано развитием тромботических и геморрагических осложнений. Развитие тромбозов вызвано повышением вязкости крови, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Тромбозы возникают в мозговых артериях, венах и венозных синусах. Кровоизлияние может быть обусловлено нарушением функциональных свойств тромбопластина и тромбоцитов, а также процессов тромбообразования. Кровоизлияния могут быть внутримозговые, эпитрадуральные, субдуральные и субарахноидальные. Для полушарных инсультов характерно острое развитие гемипареза, гемианестезии, гемианопсии, для стволовых инсультов — бульбарных расстройств или комы.
Диагноз поражения нервной системы на почве эритремии ставят на основании данных анализа крови: большое количество эритроцитов, тромбоцитов, повышенное содержание гемоглобина, медленная РОЭ (до 1— 2 мм в час), большая вязкость крови. Лечение - повторные кровопускания (до 500— 600 мл), рентгенотерапия, радиоактивный фосфор, диета с ограничением фосфора, цитостатики (миелосан, милогран, имифос), малые дозы антикоагулянтов (неодикумарин, пелентан), ацетилсалициловая кислота. Прогноз неблагоприятный, хотя возможны длительные ремиссии.
Гемофилия Наследственное Х-сцепленное заболевание (болеют только мальчики), обусловленное дефицитом факторов свертывания VIII, IX, и характеризующиеся тяжелыми массивными кровотечениями различной локализации. Характерны массивные кровоизлияния в суставы, формирующие его контрактуры, глубокие подкожные и внутримышечные кровоизлияния, что формирует двигательный дефицит.
Внутричерепное кровоизлияние — ведущая причина смерти (25— 30% всех летальных исходов) больных гемофилией. Оно возникает после травмы головы, реже — вследствие артериальной гипертензии. Неврологические нарушения определяются его локализацией и объемом. У новорожденных возможно развитие обширных кефалогематом в процессе родов. Эпилептические припадки возникают у 25% больных гемофилией, перенесших внутричерепное кровоизлияние, и могут провоцировать его повторение. Кровоизлияние в позвоночный канал возникает редко. Эпидуральное спинальное кровоизлияние проявляется болевым корешковым синдромом, к которому постепенно присоединяются симптомы сдавления спинного мозга. Поражение периферических нервов возникает часто вследствие внутримышечного кровоизлияния, осложняющегося сдавлением нерва. Наиболее часто наблюдается невропатия бедренного нерва из-за кровоизлияния в подвздошную мышцу. Возможно поражение срединного, локтевого, лучевого и большеберцового нервов.
Диагностика основана на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях, результатах лабораторного обследования (время свертывания, длительность кровотечения, число тромбоцитов, АЧТВ, протромбиновый индекс, определение факторов свертывании VIII и IX). Лечение основано на заместительной терапии с введением дефицитных факторов. Для купирования геморрагического синдрома вводят свежезаморп женную плазму, криопреципитат, концентраты фактора VIII, препараты фактора IX, кроме того, нередко при купировании геморрагии используют антифибринолитики. Для лечения болевого синдрома использование нестероидных противоспалительных средств ограничено из-за возможного усиления риска кровотечения, с противовоспалительной целью применяют кортикостероиды. Аспирин противопоказан! При наличии внутримозговых гематом нейрохирургическое пособие может осуществляться только после коррекции коагуляции.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ Астрахань 2016
Н. расстройства при болезнях крови.pptx