NEUROLOGÍA PSICOLOGÍA Y NEUROPSICOLOGÍA LOS ANTECEDENTES DE

NEUROLOGÍA, PSICOLOGÍA Y NEUROPSICOLOGÍA

LOS ANTECEDENTES DE LA NEUROPSICOLOGÍA CONTEMPORÁNEA • La neuropsicología contemporánea, se origina de dos fuentes constitutivas principales. • Por una parte, de la clínica neurológica, de mediados del siglo XIX y principios del siglo XX. • Por otra parte de la Psicología, que igualmente se desarrolla durante ese período. • La Neurología aporta la descripción clínica de virtualmente todos los “Sindromes Neuropsicológicos”. • La Psicología aporta la conceptualización de los fenómenos psicológicos, la metodología de la medición de las capacidades mentales (Psicometría), la metodología experimental y los modelos cognitivistas de procesamiento. • La confluencia de estas dos corrientes tendrá lugar, a mediados del siglo XX, de manera simultánea en varios lugares, siempre en el contexto de los hospitales neurológicos

“Une leçon de Charcot à La Salpêtrière” • Jean-Martin Charcot (1825 -1893). Considerado el “padre” de la neurología moderna, describe al menos una veitena de transtornos del sistema Nervioso”. • Cuando en 1862, Charcot llega por vez primera a la Salpétriére, esta cuenta ya con una población de 5035 personas, que comprende 2600 enfermos indigentes y epilépticos no alienados. • • Charcot funda en la Salpétriere la Clínica Neurológica (1882). Charcot se interesa por los fenómenos de histeria, a partir del año de 1872. En el año de 1885, Freud realiza su pasantía con Charcot. Al año siguiente inicia su práctica privada. •

HOSPITAL NACIONAL PARA LOS PARALÍTICOS Y LOS EPILÉPTICOS • Después de grandes esfuerzos, se establece en 1860, con seis camas, lo que con el tiempo llegó a llamarse el 'Hospital Nacional para los paralíticos y los epilépticos", en la zona central de Londres. • Este fue el primer hospital dedicado exclusivamente al cuidado y tratamiento de pacientes neurológicos. • El objetivo de la institución fue “…dar alivio a las personas descalificadas para los deberes de la vida por padecer ya sea de parálisis o de epilepsia y que son objeto apropiado de caridad. . . Aquellos que necesitan sólo alivio temporal. . . serán tratados como pacientes externos. . ”.

JHON HUGHLINGS JACKSON • Jhon Hughlings Jackson (1835 – 1911), neurólogo inglés. Contemporaneo de Broca y Wernike. • Fue médico en el “National Hospital for Paralysis and Epilepsy” de Queen Square (Hoy “National Hospital for Neurology and Neurosurgery”). • Desarrolló las descripciones más completas sobre la epilepsia. • La clínica de Jackson se basa en la observación escrupulosa y detallada, así como en la lógica deductiva. • El sistema nervioso, es un conjunto de estructuras jerárquicamente organizadas. • Globalista: “Localizar la lesión que desorganiza una función, no equivale a localizar la función” • Junto con Ferrier y Crichton, funda la revista BRAIN (1878): Interfase entre neurología clínica y experimental.

SINDROMES “CLÁSICOS” EN NEUROPSICOLOGÍA • Alteraciones del lenguaje: “Afasias”: Broca (1863); Wernike (1871). • Alteraciones de la percepción: “Agnosias”. Munk (1881): ablación de cortex occipital. Heinrich Lissauer (1890): Distingue dos formas de agnosia visulal, asociativa y aperceptiva. Freud, acuña el término “Agnosia” (1891). • Alteraciones del movimiento complejo: “Apraxias”. Hugo Liepman, asistente de Wernike, describe el fenómeno por compromiso de la corteza parietal. Propone tres tipos: Ideacional, Ideo-motora y akinética (1900). • Trastornos convulsivos: “Epilepsia”. JH Jackson (1890), hace la más detallada caracterización de los fenómenos epilépticos.

LAS DEMENCIAS • Alois Alzheimer (1864 - 1915) psiquiatra y neuropatólogo alemán, colega de Emil Kraepelin. • Alzheimer es acreditado por publicar el primer caso de “demencia presenil”, al cual Kraepelin denominará posteriormente “Enfermedad de Alzheimer”. • En 1901, Alzheimer en el asilo de Frankfurt, observa una paciente de 51 años: Mrs. Auguste Deter; con un cuadro comportamental complejo, que incluye alteraciones de la memoria de corto plazo. • En Abril de 1906, la paciente fallece, su cerebro es estudiado en el laboratorio de Kraepelin y se identifican las alteraciones histológicas características

LA ENFERMEDAD DE PARKINSON • James Parkinson (1755 – 1824). Médico inglés. • Su obra clásica se titula “An Essay on the shaking palse (1817)” en donde describe la “parálisis agitante”, enfermedad que hoy lleva su nombre. • La enfermedad se caracteriza por la presencia de una costelación de síntomas que incluyen: temblor, rigidez y akinesia. • Parkinson fue la primera persona que describió sistemáticamente seis individuos con síntomas de la enfermedad que lleva su nombre. • Algo inusual para la descripción, él no examinaba a sus pacientes, pero sí los observaba a diario. • Fue Charcot quien fijó el término como “Enfermedad de Parkinson”, luego de 60 años de su descripción.

LESIONES DE LA CORTEZA PREFRONTAL MEDIAL • • En el año de 1848, se describió el caso de un hombre de 25 años, de nombre Phineas Gage, quien habia sufrido un accidente, trabajando en la construcción del ferrocarril. Una varilla de aproximadamente 1, 5 mts x 6 cmt de espesor le había atravesado el cráneo, destruyendo buena parte de las regiones orbitales y mediales de la corteza prefrontal. El hombre sobrevivió al trauma, durante varios años, pero las consecuencias del mismo, se expresaron principalmente en cambios muy significativos en sus patrones de personalidad. La descripción y documentación del caso se pudo realizar, gracias al trabajo del Dr Harlow, quien atendió el caso dezsde el primer momento.

LA NEUROCIRUGÍA • Al desarrollo de la neurocirugía, a finales del siglo XIX confluyen tres factores. • El desarrollo de los conocimientos anatómicos durante los siglos XVIII y XIX. • El desarrollo de la anestesia: Uso de mandrágora, de alcohol, de opio. • Crawford W- Long (1842), utiliza el óxido nitroso en cirugía (gas hilarante). • William Norton, un dentista londinense, utilza el éter, alrededor de 1850. • Antisepcia. • Louis Pasteur, en 1861 da a conocer sus descubrimientos sobre microorganismos: la putrefacción de las heridas no se produce de forma espontánea.

NEROCIRUGÍA • Joseph Lister. Profesor de cirugía de Glasgow, publica en 1867 un informe sobre, la reducción de las infecciones quirúrgicas, con el uso de ácido carbólico, en forma de aerosol en el quirófano y en los vendajes. • Sir Willian Macewen (1848 – 1924). En Glasgow, da comienso a una serie de cirugías del cerebro, publicadas en su libro: • “Pyogenic Infective disease of the brain and spinal cord: Meningitis, abscess of the brain, infective sinus trombosis”. (1893). • Se presentan 22 casos de absesos cerebrales, tratados quirurgicamente, con éxito. • Este trabajo es considerado fundacional de la neurocirugía moderna.

“PSICOLOGÍA FUNCIONALISTA” • En la historia de la psicología hace referencia a una escuela que define la vida mental y la conducta en términos de la adaptación activa al ambiente del individuo. • Se desarrolló por su oposición al “Estructuralismo”, de Wundt y de Titchner, que definió como objeto de la Psicología el estudio de la experiencia mental de “la conciencia”, a ser estudiada mediante la introspección • James Carr y Especialmente James R Angell, fueron los principales promotores del punto de vista funcionalista. • “… La Psicología Funcional se identifica con el esfuerzo de discernir y describir las operaciones típicas de la conciencia, en condiciones concretas, contra el intento de analizar y describir sus contenidos complejos y elementales” (“The Province of Functional Psychology” – JR Angell, 1907)

EVALUACIÓN DE LA INTELIGENCIA • ALFRED BINET (1857 - 1911) fue un pedagogo y psicólogo francés. Se le conoce por su esencial contribución a la psicometría. Se le considera el padre de los test de inteligencia. • En 1905, a solicitud del gobierno francés, Alfred Binet publica una escala métrica de la inteligencia que había elaborado junto a Théodore Simon. El objetivo de esta escala era medir el desarrollo de la inteligencia de los niños en función de su edad (edad mental). • Este trabajo será el punto de partida para muchos otros tests, en especial el CI. • Estas contribuciones hacen que sea considerado como uno de los pilares de la psicología diferencial Junto con Victor Henri publicó un artículo en 1895 (La psycologie individuelle) en el que presentaba esta naciente disciplina y proponían su objeto de estudio.

LAS “PRUEBAS MENTALES” • JAMES Mc. KEEN CATTELL(1860 - 1944), fue uno de los psicólogos estadounidenses más importantes de finales del siglo XIX y principios del XX, . • Influenciado por el enfoque experimental de Wilhem Wundt: recibió su doctorado en el laboratorio de Leipzig en 1886, así como por el trabajo de Francis Galton. • Cattell fundó el tercer laboratorio de Psicología en Estados Unidos en la Universidad de Columbia; allí se dedicó al estudio de las capacidades humanas a partir de lo que llamó “test mentales”. • Centró su interés en el estudio de las diferencias entre individuos basándose en las respuestas que daban a los test.

WILDER PENFIELD: EL INSTITUTO NEUROLÓGICO DE MONTREAL • Neurocirujano canadiense de origen estadounidense (1891 – 1976). • Es de alguna manera, el “enlace” entre la Neurología Clínica y la Neuropsicología. • Estudia filosofía en Princeton University. • En 1914 inicia estudios de medicina en Oxford con Charles Sherrington (Premio novel en 1932). Concepto de “sinapsis”. • No obstante, obtiene su grado de medicina de John Hopkins University. • Regresa a Oxford a trabajar con Sherrington, se interesa en neurocirugía y en epilepsia. • Regresa a Canadá y en el año de 1934, funda, con otros colaboradores, el Instituto Neurológico de Montreal, adscrito a la Universidad de Mc. Gill.

EL PROCEDIMIENTO MONTREAL • En el Instituto Neurológico de Montreal, Penfield y su colega Herbert Jaspers, desarrollan el “Procedimiento Montreal”. • El procedimiento, estaba encaminado al tratamiento de las epilepsias focales. • Se administra anestesia local a los pacientes, de manera que permanezcan despiertos durante el procedimiento quirúrgico. • Se estimulan áreas específicas de la corteza cerebral, de modo que el paciente puede reportar verbalmente sus experiencias. • El propósito era localizar “focos” epilépticos, para removerlos quirúrgicamente. • El procedimiento es más preciso y supone menos efectos secundarios. • Gracias a estos procedimientos, Penfild construyó mapas detallados de la corteza motora y sensorial: los “homúnculos”.

KARL LASHLEY • Karl S. Lashley (1890 -1958). Psicólogo conductista americano, contribuyó al estudio del aprendizaje y a la memoria. • Su fracaso para encontrar una posición única de manera biológica del origen de la memoria en el cerebro ("engrama") le surgió que el recuerdo no estaba localizado en una parte del cerebro, si no que estaba ampliamente distribuido a través del cortex. • En la Universidad de Johns Hopkins, fué colega del psicólogo Watson. • Su trabajo incluyó búsquedas del mecanismo del cerebro relacionadas con los receptores sensoriales, con la base cortical de las actividades motoras. • Estudió muchos animales, incluyendo primates, pero su principal trabajo fue la medición del comportamiento antes y después de daño cerebral específico en ratas.

“ACCIÓN DE MASA Y EQUIPOTENCIALIDAD” • En el modelo experimental, enseñaba a las ratas a realizar determinadas tareas, posteriormente lesionaba áreas espcíficas del cortex de la rata, y posteriormente evaluaba los efectos de la lesión. • Las lesiones corticales tenían efectos específicos en la adquisición y retención del conocimiento. • En la década de 1950, sus investigaciones se organizaron en dos teorías. • La "acción en masa" postulaba que las acciones del cerebro y la corteza funcionaba como un único ente holístico (como un todo). • El principio de "equipotencialidad" postulaba que si ciertas partes del cerbero era dañadas, otras partes del cerebro podría ocupar el rol de las partes dañadas, porque son funcionalmente equivalentes.

DONALD HEBB: NEURONAS ASSAMBLES • Psicólogo canadiense. • Se gradúa de la Universidad de Mc. Gill; pero realiza su doctorado en Harvard (1936), bajo la dirección de Karl Lashley (Psicología experimental: ratas). • Regresa a Montreal, para trabajar con Wilder Penfield, quien está investigando déficits neuronales en pacientes con lesiones cerebrales. • Posteriormente trabaja nuevamente con Lashley, quien dirige el Centro Yerkes de Primates. • Después de cinco años regresa a Mc. Gill. • En el año de 1949 publica: “The Organization of Behavior: A Neuropsychological Theory”. • Se formula allí, el concepto de “neuron assamble”: “The neurons that fire together wire together”.

BRENDA MILNER: EL PACIENTE “HM” • Psicóloga inglesa, (Manchester, 1918). • Recibe su grado de la Universidad de Cambridge en 1939. • Realiza su doctorado en psicología Psicología experimental, en la Universidad de Mc. Gill (Montreal – Canadá); bajo la dirección de Donald Hebb. • Obtiene su Ph. D en el año de 1952. • Ingresa al Instituto Neurológico de Montreal en el año de 1950, por iniciativa de Hebb, para trabajar con Penfield. • Publica una serie de trabajos cruciales, de su trabajo con el paciente HM, junto con Pendfield y Scoville, entre 1957 – 1958.

PSICOLOGÍA “HISTÓRICO – CULTURAL” • Lev Vygotsky (1896 – 1934). Psicólogo ruso. Junto con Alexei Leontiev y Alexander Luria, se considera uno de los fundadores del enfoque “Histórico – cultural”. • Durante la última época de su vida (1924 – 1934), trabaja en el Instituto de Psicología de Moscú, en el desarrollo de sus investigaciones sobre desarrollo infantil y consolidando sus teorías. • Muere de tuberculosis a la edad de 38 años. • Fue “cognitivista”, pero rechaza la idea de separar aprendizaje de su contexto histórico y social. • Las “funciones psicológicas superiores (mentales), se desarrollan históricamente dentro de grupos culturales particulares. • El desarrollo cognitivo consiste en la interiorización de instrumentos culturales, como el lenguaje, que inicialmente no pertenecen al sujeto sino al grupo humano en el cual nace.

ALEXANDER LURIA (1902 – 1977) • Psicólogo y médico ruso, considerado uno de los fundadores de la Neuropsicología contemporánea. • Como estudiante funda la Asociación Psicoanalítica, tiene correspondencia con Freud (años 20´s). • Durante los años 1924 -34 trabajó con Vygotsky y Leontiev, en el Instituto de Psicología de Moscú; en el desarrollo de la Psicología histórico-cultural. • Desarrolló, en esta época, diversas investigaciones sobre Psicología general, desarrollo cognitivo, “defectología”, educación especial y lingüística, entre otros. • Hacia el final de los años 30´s estudia medicina. • Durante la II guerra mundial, dirige un equipo de investigación, en un Hospital del ejercito en los Montes Urales; con el propósito de buscar alternativas de rehabilitación para pacientes con lesión cerebral.

ANÁLISIS SINDROMÁTICO • Durante su experiencia en el Hospital de los Urales, Luria, tiene la oportunidad de documentar y estudiar una gran cantidad de casos, generalmente asociados a heridas de bala en el cerebro. • Su estrategia metodológica se basa en el estudio individual de los casos, no es partidario del análisis psicométrico. • Su metodología basada en la casuística; que denomina “análisis sindromático”. • De igual manera plantea la propuesta de “reeducación rehabilitativa”

TRES UNIDADES FUNCIONALES DEL CEREBRO • En el frente conceptual, Luria desarrolla su teoría sobre la organización funcional del cerebro, basada en los “tres sistemas funcionales”. • El primer sistema, asociado a la formación reticular, se encarga de la modulación del “tono cortical”. • El segundo asociado con las cortezas sensoriales posteriores, se relaciona con los procesos de percepción y memoria. • La tercera unidad, relacionada anatómicamente con la corteza prefrontal, se encarga de las funciones de regulación y control del comportamiento. • Estos sistemas presentan una organización jerárquica.

WARD HALSTEAD (1908 – 1968) • Uno de los pioneros de la Neuropsicología en Estados Unidos. • Desarrolló una de las baterías mejor conocidas en la evaluación neuropsicológica. • Recibió su Ph. D en Psicología en la Universidad de Northwestern (1935). • Sus intereses se orientan hacia el estudio de las relaciones cerebro-conducta en humanos. • Obtiene una pasantía en la U. de Chicago, para trabajar con dos neurocirujanos: Bailey & Bucy. • En la segunda mitad de los años 30’s establece su laboratorio, dedicado al trabajo con pacientes neurológicos. • Observa pacientes en situaciones de la vida cotidiana… a partir de estas aproximaciones, desarrolla una primera batería 10 pruebas.

RALPH REITAN • Uno de los discípulos de Halsted, quien va a desarrollar, la batería de pruebas neuropsicológicas. • Reitan comienza a trabajar en el laboratorio de Halstead, en los años 40´s y obtiene su Ph. D en 1950. • Establece un laboratorio de Neuropsicología en la Universidad de Indiana (Medical Center). • Allí extendió el trabajo de ensamblar baterías de test, para la evaluación comprensiva de los sujetos con lesión cerebral. • Reitan adapta y mejora la batería original, incluyendo nuevas pruebas. • Realiza el trabajo normativo de las pruebas, evaluando a 8000 sujetos. • Los test son aplicados a diferentes poblaciones clínicas.

BATERÍA HALSTEAD - REITAN • Es un set de 8 pruebas para evaluar el funcionamiento del cerebro y del sistema nervioso, en sujetos mayores d 15 años. • Incluye pruebas sensoriales, de comunicación verbal, capacidad de analizar información, output motor, atención, concentración y memoria. • Produce un “Impairment Idex”, sobre la base de la proporción de pruebas falladas y exitosas. • Fue desarrollado inicialmente por Ward Halstead (1908 -1968), en la Universidad de Chicago, y desarrollado durante la década de los 50´s, 60´s, por su alumno Ralph Reitan

EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGÍA • • En principio el estudio de la organización cerebral de los procesos psicológicos, podría abordarse desde diversas perspectivas metodológicas. A partir del desarrollo de las técnicas psicométricas en psicología, a principios del siglo XX, se comenzaron a utilizar para aplicar a pacientes con lesión cerebral La perspectiva clínica implica la utilización de lo que Claude Bernard, denominaba “experimentos de la naturaleza”: Los cambios (patológicos) de la estructura-función del SN, que al ser correlacionados con los cambios en el comportamiento, permite hacer inferencias sobre la organización de la función.

LA “REVOLUCIÓN COGNITIVA” • En la historia reciente de la Psicología, es el paso del modelo conductista, al cognitivista. • Los eventos históricos más relevantes fueron la crítica del libro Conducta Verbal de Skinner, que realizó Chomsky (1957); la publicación del libro "Cognitive Psychology" por parte de Ulrich Neisser (1967); así como el desarrollo de las disciplinas de la comunicación y la informática (Broandbent, 1957). • Con este fenómeno se reintroducen en la ciencias del comportamiento y en otras disciplinas, los conceptos de “mente” y de “subjetividad”, que habían sido obviados por la Psicología Conductista. • Se comienza a proponer modelos del funcionamiento y de los mecanismos de los diferentes procesos cognitivos, que van a tener un gran impacto en las neurociencias.

NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA • Hace referencia al “encuentro” de la Neuropsicología Clínica, con las ciencias cognitivas, proceso que se inicia en la década de los 60 s del siglo pasado, con la “Revolución cognitiva” y continúa hoy en día. • El estudio de la estructura cerebral, incorporó modelos desarrollados en el campo de la psicología cognitiva, en campos como memoria, percepción, lenguaje o memoria operativa. • Por su parte los estudiosos de la “mente” incorporaron los elementos de la estructura y la fisiología cerebral, en de descripción de las operaciones mentales. • La neuropsicología cognitiva (NPC) trata de explicar cómo el cerebro realiza las funciones cognitivas complejas.

LA ESCUELA DE BOSTON

“BEHAVIORAL NEUROLOGY” • Norman Geschwind (1926 -1984) Puede ser considerado como el fundador de la denominada “Neurología Comportamental” contemporanea. • Estudió medicina en Harvard, se gradúa en 1953. Se especializa en neurología. • Realiza una pasantía en el Hospital Nacional de Londres. • En 1962 es nombrado Jefe de Neurología en el Hospital de Veteranos de Boston. • En la década de los 60, s Junto con Edith Kaplan y Harold Goodglas, establecen el “The Aphasia Research Center”. • En los años 70’s propone la denominación de “Behavioral Neurology”: Volver a los clásicos, como Wernike

TEST DE AFASIA DE BOSTON • Edith Kaplan. Neuropsicóloga estadounidense, una respetada pionera en el campo de la Neuropsicología, especialmente del lenguaje y en el desarrollo de pruebas. • Desarrolló la mayor parte de su trabajo investigativo en el Hospital de veteranos de Boston. • Realiza una versión corregida del Halstead-Reitan y desarrolla el Boston Aphasia Test. • Kaplan es la creadora del “Boston Process Approach”, a la interpretación de los test neuropsicológicos: • Consiste en examinar el proceso mediante el cual el paciente resuelve un problema, más que simplemente considerar los resultados cuantitativos. • Dos factores importantes, que tienen un efecto importante en la “Escuela de Boston”: La revolución cognitiva y las técn icas de neuroimagen, desarrolladas en los años 70, s.

ESCUELA FRANCESA • Henry Hecan (1912 – 1983). Psiquiatra francés, uno de los fundadores de la Neuropsicología contemporánea. • Recibió entrenamiento como psiquiatra con Henry Ey y Julián Ajuriagurra. • Posteriormente recibirá entrenamiento en neurología con Jean Lhermitte. • En 1952 realiza una pasantía en el Hospital Neurológico de Montreal (Universidad de Mc. Gill), donde trabaja con Brenda Milner. • Desarrollará su practica en Neuropsicología en el Hospital de Santa Ana, donde trabajan entre otros Sokolov, Talairach y Jackes Lacan. • Funda la unidad de Neurología de Santa Ana. • Se interesa especialmente por la afasia y la lateralización de funciones • En 1963, funda la revista Neuropsychologia

ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEG) • Richard Caton (1842 – 1926). Médico inglés, presentó en 1875, evidencia de fenómenos bioeléctricos, en los hemisferios cerebrales de ratones y de monos, sometidos a craneotomía. • Hans Berger (1873 – 1926). Médico neurólogo alemán, se lo considera el padre de la electrofisiología. • Trabajo con Brodman y con Vogt, en la Universidad de Jena. • Fue el primero en realizar registros electroencefalográficos en humanos. • Describió los principales “ritmos”. Así como las alteraciones que se producen en epilepsia. • El método suponía insertar electrodos de plata en el cuero cabelludo, región anterior y región posterior.

ELECTR ENCEFALO GRAFÍA (EEG) • La EEG, constituye una de las herramientas de diagnóstico más utilizadas en Neurología. • Permite monitorear la actividad eléctrica del cerebro

IMÁGENES DEL CEREBRO EN VIVO • • • La técnica de la escanografía computarizada, fue desarrollada simultáneamente, por un ingeniero inglés: Godfrey Hounsfield, y un médico estadounidense: Alan Cormack. Los primeros equipos para uso médico comenzaron a instalarse en 1974. El trabajo conjunto de estos dos investigadores les significó ganar el premio Nobel en 1979. La técnica consiste en el uso de rayos X, para obtener información del interior del cuerpo, la cual es organizada posteriormente, por un computador en forma de imágenes bi-dimencionales. La densidad del tejido es “traducida” en una gama de grises, entre negro y blanco.

IMÁGENES CEREBRALES POR RESONANCIA MAGNÉTICA • La técnica de Imágenes por Resonancia Magnética (IRM), se desarrolló en la década de los 90 del siglo pasado. • Utiliza poderosos campos magnéticos que producen la alineación de los núcleos de los átomos, generalmente de hidrógeno, los cuales generan una cantidad mínima de energía. • El resonador es capaz de detectar esta energía y traducirla en imágenes de mayor resolución que la escanografía. • Cuando ésta técnica se combina con procedimientos que permiten monitorear, la actividad cerebral, por ejemplo a través del consumo regional de glucosa, o los cambios en el flujo sangíneo local, se habla de IRM funcional.

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA

IMR FUNCIONAL