Неудовлетворительный прогресс в родах Родостимуляция окситоцином Модуль 7

Неудовлетворительный прогресс в родах Родостимуляция окситоцином Модуль 7МО

Неудовлетворительный прогресс в родах Прогресс в родах считается неудовлетворительным, если: Латентная фаза длится более 8 часов График раскрытия шейки матки на партограмме находится справа от линии бдительности Женщина находится в родах на протяжении 16 часов и более (затяжные роды) Партограмма является “системой раннего оповещения” в случае развития неудовлетворительного прогресса в родах WHO, 2002

Диагностика неудовлетворительного прогресса в родах Ложные схватки Затянувшаяся латентная фаза Затянувшаяся активная фаза Тазо-головная диспропорция/Обструктивные роды Слабость родовой деятельности Неправильное положение/предлежание плода Затянувшийся второй период родов WHO, 2002

Ложные схватки Признаки Отсутствует раскрытие шейки матки Схватки пальпаторно не определяются/редкие схватки Тактика ведения Провести повторный осмотр спустя четыре часа и оценить состояние шейки матки Наличие сглаживания и раскрытия шейки матки подтверждает начало родов Отсутствие изменений шейки матки в динамике позволяет диагностировать ложные схватки WHO, 2002

Затянувшаяся латентная фаза Признаки Раскрытие шейки матки не превышает 3-4 см после 8 часов регулярной родовой деятельности Тактика ведения Провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки матки Если изменений нет – ложные схватки Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, провести амниотомию и начать родостимуляцию (при необходимости) Проводите осмотр каждые 4 часа Если женщина не вошла в активную фазу спустя 8 часов от начала введения окситоцина произведите кесарево сечение WHO, 2002

Затянувшаяся активная фаза Признаки График раскрытия шейки матки на партограмме находится справа от линии бдительности Тактика ведения Оценить родовую деятельность: Если схватки активные следует заподозрить тазо-головную диспропорцию/клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода Если схватки не активные – слабость родовой деятельности WHO, 2002

Затянувшаяся активная фаза: тазо-головная диспропорция Признаки Отсутствие продвижения предлежащей части плода Вторичная остановка или медленная динамика раскрытия шейки матки Наличие хороших схваток или развитие вторичной слабости родовой деятельности Тактика ведения Если диагноз подтверждается – произвести кесарево сечение Если плод мертв – произвести плодоразрушающую операцию WHO, 2002

Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды (1) Признаки Вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода Конфигурация головки плода третьей степени Шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода Отек шейки матки Перерастяжение нижнего сегмента матки Образование контракционного кольца Дистресс матери или плода WHO, 2002

Затянувшаяся активная фаза: обструктивные роды (2) Тактика ведения Вакуум-экстракция Плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0 линии или ниже Кесарево сечение Плод живой, однако шейка матки раскрыта не полностью ИЛИ Головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции Краниотомия Плод мертвый WHO, 2002

Затянувшая активная фаза: слабость родовой деятельности Признаки Менее трех схваток за 10 мин., каждая схватка длится менее 40 секунд График раскрытия шейки матки на партограмме находится справа от линии бдительности Тактика ведения Стимуляция родовой деятельности Амниотомия Введение окситоцина WHO, 2002

Профилактика слабости родовой деятельности Создание комфортных условий во время родов, включая: Употребление пищи Употребление жидкости Индивидуальная родительная комната, и т.д. Присутствие партнера во время родов Вертикальная позиция, возможность двигаться во время родов (особенно ходить) Рутинная ранняя амниотомия? До 5 см раскрытия шейки матки Murray W. Enkin, 2000

Рутинная ранняя амниотомия Снижает: Продолжительность родов на 60 - 120 мин Вероятность рождения ребенка с оценкой по шкале Апгар ниже 7 баллов на 5 минуте Потребность в дальнейшей стимуляции родовой деятельности посредством введения окситоцина Повышает риск: Кесарева сечения Выпадения пуповины Нарушений частоты сердцебиения плода Трансмиссии специфических материнских инфекций, таких как ВИЧ Возникновения кефалогематомы и аспирации мекония Не может быть рекомендована как рутинная мера профилактики Li N et al. 2006 Fraser WD et al, 2000

Амниотомия (1) После разрыва плодных оболочек события развиваются следующим образом: Изливаются околоплодные воды Сокращается объем матки Вырабатываются простагландины, стимулирующие родовую деятельность Усиливаются сокращения матки WHO, 2002

Амниотомия (2) При проведении амниотомии должны использоваться стерильные перчатки и инструментарий Аускультация сердцебиения плода следует проводить до и после амниотомии Отметьте цвет околоплодных вод (прозрачные, зеленоватые, окрашенные кровью или меконием) Наблюдайте за родовой деятельностью Если спустя один час после проведения амниотомии не развивается активная родовая деятельность, начните стимуляцию окситоцином WHO, 2002

Введение окситоцина (1) Окситоцин должен вводиться только внутривенно Эффективная доза окситоцина для каждой женщины будет индивидуальной Используйте окситоцин с осторожностью из-за риска: Дистресса плода Гиперстимуляции Разрыва матки (редко) У повторнородящих женщин более высокий риск разрыва матки WHO, 2002

Введение окситоцина (2) Обеспечьте наблюдение за женщиной получающей окситоцин Пульс и артериальное давление Схватки Частота сердцебиения плода Скорость введения окситоцина Фиксируйте получаемые данные на партограмме WHO, 2002 При использовании окситоцина рекомендуется непрерывный электронный мониторинг плода RCOG, 2001

Подготовка раствора окситоцина RCOG, 2001

Методика введения окситоцина Начальная доза - 1-2 мЕД/мин Доза удваивается каждые 30 минут до получения активной родовой деятельности От трех до четырех схваток за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд Используйте минимально эффективные дозы В большинстве случаев достаточных схваток можно добиться при 12 мЕд/мин Производители указывают, что максимальная доза составляет 20 мЕд/мин В редких случаях максимальная доза не должна превышать 32 мЕд/мин RCOG, 2001

Эффективная стимуляция родовой деятельности: критерии От трех до четырех схваток за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд Скорость раскрытия шейки матки составляет не менее 1 см. в час Проверьте скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного исследования спустя 2 часа после того, как установилась активная родовая деятельность И/ИЛИ Продвижение головки плода WHO, 2002

Неэффективная стимуляция родовой деятельности: критерии После введения максимальной дозы (32 мЕД/мин) не удалось добиться хороших схваток Шейка матки не раскрывается или раскрывается со скоростью менее 1 см в час И/ИЛИ Головка плода не продвигается (если нет признаков клинически узкого таза) WHO, 1994 WHO, 2002

Введение окситоцина: осложнения (1) Гиперстимуляция Более чем четыре схватки за 10 минут, продолжительность которых составляет более 60 секунд Если частота сердцебиения плода нормальная: Уменьшите скорость введения окситоцина Снова оцените активность матки, чтобы определить, требуется ли дальнейшая стимуляция При нарушениях частоты сердцебиения плода: Прекратите введение окситоцина и расслабьте матку, используя токолитические препараты: Тербуталин 250 мкг в/в медленно в течение 5 минут Сальбутамол 10 мг в/в в 1 л раствора (физиологический или лактат Рингера) по 10 капель в минуту WHO, 2002 RCOG, 2001

Введение окситоцина: осложнения (2) Нарушения частоты сердцебиения плода Прекратите введение окситоцина Предложите женщине перевернуться на левый бок Планируйте срочное родоразрешение: Если нарушение частоты сердцебиения плода не прекращается Имеются дополнительные признаки дистресса плода (околоплодные воды загрязненные густые меконием) Если возникают атипические вариабельные децелерации, поздние децелерации, единичные пролонгированные децелерации дольше чем 3 минуты WHO, 2002 RCOG, 2001

Выводы: Неудовлетворительный прогресс в родах может быть своевременно выявлен посредством использования партограммы Создание теплой дружелюбной атмосферы в родовой комнате, присутствие партнера при родах, а также еда и питье снижают риск затяжных родов Ранняя амниотомия не должна использоваться рутинно Амниотомия должна проводиться только в случае неудовлетворительного прогресса в родах Окситоцин следует использовать с осторожностью Использование окситоцина должно сопровождаться тщательным мониторингом за прогрессом родовой деятельности, состоянием матери и плода