НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Проф. Е. В. Казакевич

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Проф. Е. В. Казакевич

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и/или ободочной кишки неизвестной этиологии, имеющее рецидивирующее или хроническое непрерывное течение ü В тяжелых случаях поражаются подслизистый и мышечный слои ü Описаны редкие случаи трансмурального поражения

Морфологические изменения В ранней стадии: Þ в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты с примесью полиморфноядерных лейкоцитов Þ расширение кровеносных сосудов, в основном венул и вен

Морфологические изменения В стадии выраженных проявлений: Þ лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия Þ плазматические клетки и эозинофилы Þ криптит со скоплением нейтрофилов Þ крипт абсцессы

Морфологические изменения В ремиссию: Þ атрофия слизистой Þ деформация крипт Þ неравномерное утолщение собственной пластинки

КЛАССИФИКАЦИЯ Формы по степени тяжести: • легкая • средней степени тяжести • тяжелая

КЛАССИФИКАЦИЯ Формы по течению: • быстро прогрессирующая (в том числе острая или молниеносная) • медленно прогрессирующая • хроническая рецидивирующая • мягкая

КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации: • проктит • проктосигмоидит • левосторонный колит • тотальный колит: с ретроградным илеитом или без него

Клиника Кишечные проявления 1. Выделение крови с калом (90 100%) 2. Нарушение функции кишечника: • понос 70% • запор 25% • стул не нарушен 5% 3. Боль в животе 65 70% Внекишечные проявления • • артриты поражения кожи поражение глаз поражение печени

Клиника ЧАЩЕ • начинается постепенно • манифестирует диарея и выделение крови с калом РЕЖЕ • боль в животе и запоры • молниеносные формы

Клиника ДИАРЕЯ v ведущий симптом НЯК в фазе обострения v интенсивность зависит от степени поражения толстой кишки v наиболее частый стул обычно бывает ночью или утром v в тяжелых случаях болезни из за слабости сфинктера больные не в состоянии удерживать жидкий кал и частота дефекаций достигает 20 раз и более в сутки

Клиника БОЛЬ v в левой подвздошной или гипогастральной области у большинства больных v характерна схваткообразная боль, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника v при хроническом течении в связи с уплотнением и утолщением стенки кишки, дисбактериозом и нарушениями кишечного пищеварения боль становится постоянной и разлитой v усиление боли и напряжение мышц передней брюшной стенки не пропустить перфорацию

Клиника Общие симптомы v снижение аппетита v слабость v лихорадка v интоксикация v похудание

Клиника При легкой форме v Общее состояние остается удовлетворительным v Частота дефекаций не превышает 4 раз в сутки с небольшим количеством крови в испражне ниях v Повышенная утомляемость v Лихорадка и тахикардия отсутствуют v Осмотр и пальпация живота без особенностей, за исключением легкой болезненности v Внекишечные симптомы болезни не часто v Иногда выявляют незначительную анемию и повышение СОЭ v Изменения чаще в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной (проктосигмоидит)

Эндоскопическая картина при легкой форме q легкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки q отечность и покраснение q иногда зернистость, шероховатость и исчезновение сосудистого рисунка q возможны поверхностные, нередко многочисленные эрозии и преходящее изъязвление слизистой оболочки q неравномерное утолщение слизистой q псевдополипы обычно не образуются

Клиника При средней степени тяжести: v v В фазе обострения стул 4— 8 раз в сутки с кровью v v Кишечные колики v v Тахикардия, артериальная гипотония, одышка v Часты анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, снижение уровня сывороточного железа и альбумина v Могут быть желтуха, дефигурация крупных суставов, разнообразные кожные проявления, поражения глаз Повышение температуры Анорексия, похудание, слабость, утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, мы шечная гипотония, признаки дегидратации При пальпации болезненность и урчание в области толстой кишки

Эндоскопическая картина при средней степени тяжести q q q q q слизистая малиново красного цвета с мелкоточечными белесоватыми высыпаниями ( микроабсцессы) нередко фибринные пленками или гной при соприкосновении кровоточит псевдополипы мелкие эрозии, сливаясь друг с другом, форми руют плоские неправильной формы изъязвления, покры тые слизью, фибрином, гноем гной и слизь в просвете кишки поверхностные язвенные дефекты причудливой формы без вовлечения в процесс подслизистого слоя стенка кишки хорошо расправляется, сохраняются гаустрация и сфинктеры при вовлечении в процесс более глубоких слоев первыми эндоскопическими признаками являются утолщение и расширение циркулярных складок, резкое снижение функции сфинктеров кишки

Клиника При тяжелой форме v v Чаще наблюдается острое течение v Стул чаще 8 раз в сутки профузная диарея, много крови v v Фебрильная температура, тахикардия v v Пальпаторная болезненность и растяжение кишки v Обезвоживание, гипотония, электролитные нарушения, тяжелая анемия гипоальбуминемия v v Часто внекишечные проявления Захватываются более глубокие слои стенки кишечника Боль в животе, вздутие живота Анорексия, значительное снижение массы тела Часто присоединяются осложнения

Эндоскопическая картина при тяжелой форме q выражены все типичные для НЯК изменения слизистой оболочки толстой кишки q нередко кишка представляется узкой труб кой без продольных складок q множественные псевдополипы резко деформируют просвет кишки

ОСЛОЖНЕНИЯ НЯК: Местные (кишечные) Общие

О С Л О Ж Н Е Н И Я Н Я К: МЕСТНЫЕ (кишечные): v v перфорация (чаще при острой форме) v кровотечение (на 3 м месте по частоте, но острая токсическая дилятация (1 2, 5 25%) массивное не часто, хотя чаще, чем при БК) v малигнизация (3 4, 5%, при длительностью > 10 лет) Особенности: инфильтративный рост возможная множественная локализация более ранний возраст, чем в популяции (ср. возраст соответственно 40 и 62 года) плохой прогноз (5 летняя выживаемость после операции 18%, без НЯК 50%)

О С Л О Ж Н Е Н И Я Н Я К: ОБЩИЕ (внекишечные): v артриты (20 25%, при обострении или до него; чаще крупные суставы; возможны моноартриты; в 10 15 раз чаще, чем в популяции спондилиты и сакроилеиты) v поражение кожи (до 4%, узловатая эритема чаще на предплечьях и голенях, реже на лице и теле; массивные изъязвления гангренозная пиодермия чаще при тяжелых формах) v поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит глоссит, гингивит) v поражение глаз (10 15%, эписклерит, ирит, кератит, ретробульбарный неврит, коньюнктивит) v заболевания печени (чаще перихолангит, склерозирующий холангит; реже жировая дистрофия, хронический гепатит, амилоидоз)

ДИАГНОСТИКА НЯК КОМПЛЕКСНАЯ ü ü клиническая ü ü рентген эндоскопическая биопсия

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ на обзорном снимке: • укорочение толстой кишки • отсутствие гаустраций • неровность слизистой • осложнения (токсическая дилятация и газ при перфорации)

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ при ирригоскопии: • • неровность, “зернистость” (как наждачная бумага) наиболее ранний признак гипермобильность и спазм отдельных сегментов кишки в начальных стадиях умеренное утолщение и нечеткость кон туров складок слизистой оболочки в начальных стадиях отек рельеф становится пятнистым язвенные ниши, которые имеют вид плоских углублений, окруженных инфильтративным валом, при мелких остроконечных выступах на контурах кишки псевдополипоз

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ при ирригоскопии: • утолщение кишечной стенки • отсутствие гаустраций • двойной контур предшествует перфорации • укорочение толстой кишки (при длительном течении) • сужение просвета за счет отека, гипертрофии подслизистого и мышечного слоев(при длительном течении) • расширение пресакрального пространства (при длительном течении) • стриктуры подозрительно на малигнизацию

ЛЕЧЕНИЕ ü Диета, парентеральное питание при тяжелом общем истощении ü Базисная терапия ü Антидиарейные препараты ü Коррекция КЩР, электролитов, анемии ü Антибиотики ü Терапия дисбактериоза

Базисная терапия ü Сульфасалазин и его аналоги ü ГКС

Сульфасалазин (салазосульфапиридин), салазопирин, салазодиметоксин Þ в кишечнике распадаются на 5 аминосалициловую кислоту и сульфапиридин Þ активность препарата определяется больше 5 аминосалициловой кислотой

ЛЕЧЕНИЕ При острой тяжелой форме § первые двое суток гидрокортизон в/в в дозе 200 300 мг 2 раза в день, затем в/м постепенно снижая дозу § при положительном эффекте переходят на преднизолон в дозе 40 мг § можно сочетать с салазопиридазином до 8 г в сутки

ЛЕЧЕНИЕ При легкой и среднетяжелой формах § начальная доза сульфасалазина 0, 5 г 4 р. в день § дозу увеличивать каждые 2 3 дня на 1 г до улучшения § после наступления ремиссии сульфасалазин в прежней дозе еще 3 4 недели, затем в течение нескольких месяцев с коррекцией дозы каждые 3 — 5 недель до 1 2 г/сутки § поддерживающую дозу не менее года § отмена при сохранении стойкой ремиссии § ГКС (желательно в клизмах) назначают лишь при непереносимости сульфасалазина или его неэффективности

ЛЕЧЕНИЕ При лечении поражений, ограниченных прямой кишкой § раствор сульфасалазина (1, 5 2 г в 60 мл теплой воды) или суспензию (5 % раствор) ректально 1 2 раза в день 3 4 недели При тяжелой форме § ГКС назначают при отсутствии эффекта от перечисленных выше лечебных мероприятий ректально, внутрь или в/в: ð гидрокортизон ректально капельно по 125 мг ð преднизолон по 30 60 мг, разводить в 120 150 мл физ. раствора 1 2 раза в день § При распространенном или более активном процессе ГКС внутрь: преднизолон 40— 60 мг в день § Дозу преднизолона уменьшают только после наступления клинической ремиссии § Сочетать с сульфасалазином – до 8 г в сутки

прогноз при НЯК в какой-то, иногда значительной степени, зависит от адекватности лечения