Неспецифический язвенный колит Ø Данное заболевание впервые

Неспецифический язвенный колит

Ø Данное заболевание впервые описал Wilks и Moxon в 1975 г. В мировой литературе это заболевание носит различные названия: «геморрагический колит» , «язвенно- геморрагический ректоколит» , «универсальный (диффузный) язвенный колит» , «хронический гнойный колит» , «экзема толстой кишки» , «васкулит кишечной стенки» , «возвратный илеит» . Некоторые авторы отмечают, что НЯК- некротизирующее воспаление слизистой толстой кишки, характеризующееся обострениями. Этиология не известна.

Теория возникновения НЯК: Ø Инфекционная Ø Пищевая Ø Аллергическая Ø Психогенная Ø Генетическая Ø Аутоиммунная

эпидемиология Ø Наиболее часто НЯК встречается в Англии, в странах Скандинавии, Северной Америки и Австралии. Ø В США приходится 10 -15 больных на 100. 000 населения.

Распределение по возрасту и полу Ø По данным многих авторов НЯК встречается в любом возрасте, однако наиболее часто в возрасте от 20 до 50 лет, при этом более злокачественное течение характерно у больных меньше 20 и старше 50 лет, женщины болеют в 1, 5 раза больше, чем мужчины.

Клиника Ø НЯК в основном является хроническим заболеванием для которого характерно чередование периодов относительного благополучия с более или менее тяжелыми по клиническим проявлениям рецидивов. Ø Основными симптомами НЯК являются ректальные кровотечения и поносы. У 2/3 больных отмечается схваткообразные боли в животе.

Для объективной оценки состояния больных и определения формы течения болезни Bargen (1969) предложил классификацию, согласно которой в начальной фазе заболевания следует различать такие формы НЯК:

ØЛегкая форма- диффузная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, единичные поверхностные изъязвления. Процесс преимущественно локализуется в слизистой оболочки прямой кишки. Основными симптомами легкой формы НЯК являются периодическое выделение крови при акте дефекации, тенезмы, неустойчивый стул. Эти жалобы часто сопутствуют общепроктологическим заболеваниям, поэтому может быть установлен неправильный диагноз.

Ø Тяжелая форма- «зернистая» слизистая, петехии, контактная кровоточивость, несливающиеся поверхностные изъязвления, неправильной формы покрытые слизью, фибрином, гноем. Характеризуется общей слабостью, профузными поносами с обильной приместью крови, гноем со слизью, похуданием, повышением температуры тела, отсутствием аппетита. Испражнения в начальной фазе полуоформленные, потом профузные поносы. Затем при прогрессировании болезни испражнения приобретают кровянисто-гнойный характер.

Молниеносная форма Ø Тяжелая форма- интенсивное некротизирующее воспаление, гнойный экссудат, спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы. Процесс чаще распространяется на все отделы кишки Ø Начинается с тяжелой диареей. Испражнения жидкие, в них содержится большое количество кровянистых сгустков, гноя, слизи, имеющих вид мясных помоев, температура тела доходит до 39 -40 С, прогрессивно нарастает общая слабость, усиливаются схваткообразные боли в животе, нарастает анемия. Наблюдаются вздутие живота, потеря веса и обезвоживание организма. Количество лейкоцитов возрастает. Температура тела носит септический характер. Больные очень быстро впадают в коматозное состояние. Вследствие непрерывно усиливающейся интоксикации нередко через 36 -48 ч после появления первых признаков болезни наступает смерть. Такие формы встречаются в 1 -4% случаев.

Эндоскопически Зернистость слизистой оболочки кишки, ее легкая ранимость и кровоточивость при контакте с тубусом ректоскопа. Поверхность слизистой оболочки в результате точечного кровотечения часто бывает покрыта кровью, или же кровь заполняет дно язвы. Изъязвления могут носить пятнистый характер с четкими признаками воспаления слизистой. Но чаще язвы являются обширными, сливными, они располагаются вдоль тений и имеют линейную упорядоченность.

При сегментарных формах НЯК воспаление резко ограничено воспалительным валом, за которым просматривается нормальная слизистая. При тотальных формах НЯК патогенетические изменения в левом фланге всегда более тяжелые по сравнению с правым флангом. Нередко изъязвления определяются в слизистой аппендикса. При эндоскопии на слизистой толстой кишки определяются «псевдополипы» . Форма и величина их разные. Псевдополипы определяются только в тех отделах кишки, где имеются их тении, их почти нет в прямой кишке.

Особенно обширные изъязвления наблюдаются при токсическом мегаколоне. Нередко в этих случаях дном язвы является мышечная оболочка или истонченная сероза, и именно в этих местах возникают перфорации. При обширных и глубоких изъязвлениях всю толстую кишку можно рассматривать как один гигантский гангренозно измененный аппендикс. Для НЯК не характерны сегментарные изменения кишки как при болезни Крона Некрозы слизистой оболочки появляются при дефиците кровоснабжения за счет тромбозов питающих сосудов.

Неактивная фаза Ø По мере уменьшения активности процесса снижается число крипт- абсцессов, иногда они полностью исчезают. Размеры язвы постепенно уменьшаются, они эпителизируются, слизистая оболочка утолщается, в ней могут обнаруживаться признаки реактивной гиперплазии, фиброза с единичными псевдополипами.

Патологическая анатомия Ø Микроскопические и патологические изменения по серозной оболочке толстой кишки выявляются лишь при тяжелых, бурно прогрессирующих формах НЯК. Ø При легких формах болезни сероза кишки обычно остается гладкой и блестящей, лишь сосуды ее представляются застойными, расширенными. Ø В более тяжелых случаях на серозе появляются признаки острого воспаления в виде гиперемии. Кишка становится короче, ее изгибы закруглены, и диаметр кишки уменьшен, особенно в правых ее отделах. При длительном прогрессирующем течении болезни длина толстой кишки может сократиться наполовину. Ранним симптомом НЯК является исчезновение расширения ампулы прямой кишки. В острой фазе болезни стенка кишки обычно утолщена, отечна, а ее сероза резко гиперемирована. Вследствие поражения кишечная стенка становится хрупкой и легко может быть повреждена. Одним из наиболее характерных изменений толстой кишки при НЯК является исчезновение гаустраций. На ирригограммах толстая кишка представлена как узкая трубка ( «симптом водопроводной трубы» )

Ø При микроскопическом исследовании фрагментов стенки толстой кишки при НЯК обращает на себя внимание то, что значительный воспалительный инфильтрат в собственной пластинке. Слизистая оболочка ограничивается ее пределами, редко распространяясь на подслизистую основу. Этот признак является характерной чертой язвенного колита. Ø В острой или активной стадии заболевания уменьшается количество бокаловидных клеток. Поверхностный эпителий неровный, с небольшими выступами, местами отмечаются поверхностные эрозии.

Ø В просвете крипт скапливаются сегментоядерные лейкоциты. При закупорке устьев таких крипт формируются крипты-абсцессы. Просвет крипт расширяется, приобретая округлую форму, эпителий атрофируется и часто разрушается в данных отделах. Именно в этой зоне отмечается значительное усиление воспаления, распространение его в глубокие отделы слизистой оболочки. Одновременно вскрываются верхние отделы крипт- абсцесса, что приводит к формированию микроязвы, занимающей территорию одной крипты, но проникающую на всю глубину слизистой оболочки. Именно эти язвочки и придают поверхности слизистой оболочки характерный вид, напоминающий ткань, изъеденную молью.

Ø В дальнейшем размеры язв увеличиваются из -за быстрого слияния нескольких рядом расположенных язв. Это приводит к формированию широких плоских язв. Одновременно с развитием инфильтрата в слизистой оболочке и подслизистой основе отмечается значительное полнокровие сосудов с преимущественным кровенаполнением вен подслизистой основы и капилляров слизистой оболочки. Диаметр этих сосудов в 2 -3 раза превосходят их обычные размеры, в просвете расширенных вен иногда обнаруживаются коагуляты, не связанные со стенкой сосуда.

Диф. диагностика Ø Болезнь Крона Ø Амебный колит Ø Туберкулезный колит Ø илеоколит

Дифференциально-диагностические критерии НЯК и болезни Крона НЯК Б. Крона Прямая кишка поражена всегда Прямая кишка повреждается в 50% случаев Анальные поражения в 25% Анальные поражения в 75% Тонкая кишка поражена в 10% Тонкая кишка поражена в 30% Язвы щелевидные, образуют «булыжную Язвы крупные, мелкие мостовую» Характерно полнокровие сосудов Не характерно полнокровие сосудов Серозная оболочка не изменена Серозит, спайки Встречаются фиброзные стриктуры, Кишка укорочена, стриктуры не встречаются укорочение непостоянно Свищи отсутствуют Кишечные или кожные свищи в 10% случаев Воспалительные полипы встречаются часто Воспалительные полипы встречаются редко Малигнизация наблюдается при хроническом течении Малигнизация наблюдается редко

Микроскопические изменения Няк Б. Крона Воспалительная инфильтрция Трансмуральная воспалительная преимущественно в слизистой и инфильтрация подслизистой основе Часто наблюдается значительное Полнокровие нередкое, выраженный полнокровие, небольшой отек Часто встречаются крипты-абсцессы Крипты-абсцессы встречаются реже Секреция слизи значительно Секреция слизи нарушена незначительно Метаплазия панетовских клеток Метаплазия пенетовских клеток встречается часто встречается редко Саркоидные гранулемы отсутствуют Саркоидные гранулемы обнаруживаются в 70% случаев Щелевидные язвы отсутствуют Щелевидные язвы характерны Дисплазия эпителия встречается при Дисплазия эпителия обнаруживается и хроническом течении заболевания редко

признаки няк Б. крона Изменение слизистой Множественные поражения, без Локальное, сегментарное поражение со, продольными, оболочки четких границ, слизистая зернистая, поперечными, щелевидными язвами, вид матовый, полнокровная, с множественными между язвами грануляции с гнойно-фибринозными эрозиями наложениями. Протяженность поражения от 5 до 40 см, стенка утолщена, язвы глубокие, грануляции легко кровоточат, имеют плотную консистенцию. Заживание путем рубцевания. Распространенность На всем протяжении толстой кишки, Пролированные участки на фоне здоровых тканей, прямая кишка поражается на всем прямая кишка вовлекается редко протяжении псевдополипоз Встречается редко, чаще бывает в Выражены хорошо (гранулематозные полипы) остром периоде стриктуры редко Часто Изменения серозной Не встречаются Часто оболочки Внутренние свищи редко Часто Содержимое кишки Наложение в виде пленок фибрина, Гной густой, отмечаются некротические клетки гноя Контактная выражена Не выражена кровоточивость Поражение редко Часто термин. отдела подвздошной кишки Гистологические Непрерывная инфильтрация Воспалительноклеточная инфильтрация распространена исследования полиморфными лейкоцитами, на все слои киш. стенки, в наибольшой степени киш. стенки, огранич. слиз. оболочкой, абсцессы огранич. слиз. оболочкой, поражается подслизистый слой, в наименьшей слизистая крипт, уменьшение числа оболочка, представлена лимфоцитами, плазматическими бокаловидных клеток клетками, гистоцитами, эозинофилами на фоне которых гистоцитами, определяются саркоидоподобные гранулемы

Осложнения НЯК Ø Перфорация толстой кишки Ø Острая токсическая дилатация толстой кишки Ø Массивное кишечное кровотечение Ø Стриктуры толстой и прямой кишок Ø Анальные осложнения Ø Язвенный колит и рак Ø Системные осложнения (артриты) Ø Глазные симптомы (увеит) Ø Поражения кожи (узловая эритема или гангренозная пиодермия) Ø Изменения в печени

Консервативное лечение Легкая форма 1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в теч месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в сутки 2. Микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг дважды в сутки в течении 7 дней 3. Сульфасагазин внутрь по 2 г или саладопиридазин 1 г, салофальк, месалазин 1 г в сутки длительно, до выздоровления.

Средне-тяжелая форма 1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в теч 1 месяца, далее постепенная отмена до 10 мг в неделю 2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течении 7 дней 3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки в теч многих лет

Тяжелая форма 1. Гидрокортизон 125 мг в/в в сутки в теч 5 денй 2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно 3. Парентеральное питание и реанимационные мероприятия 4. При неэффективности-опретивное лечение

Хирургическое лечение Абсолютные показания 1. Экстренные - выполняются по поводу перфорации, массивного кровотечения, а также по поводу молниеносных форм заболевания резистентных к консервативному лечению 2. Неотложные (срочные) – выполняются при тяжелых обострениях тотальных хронических форм заболеваиня, а также при раке толстой кишки 3. Элективные (избирательные) – критериями являются 10 летний срок с распространением болезни на всю толстую кишку

Методы операций Ø Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомой Ø Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом Ø Проктоколэктомия с анальной илеостомией