НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Доцент Грязнова Н.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Доцент Грязнова Н. А

Неспецифический язвенный колит (НЯК) Неспецифический язвенный колит представляет хроническое, тяжелое прогрессирующее заболевание рецидивирующего характера с некротизирующими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и вовлечение в патологический процесс других органов и систем. Процесс начинается в толстой кишке, в дальнейшем охватывает другие отделы толстой кишки.

Классификация НЯК

Локализация процесса

Симптоматика 1. Диарея в ночное время. 2. Кровь, гной в кале. 3. Слизисто-гнойно-кровянистые выделения вне акта дефекации. 4. Ложные позывы на дефекацию, тенезмы. 5. Симптомы интоксикации ( t°, тахикардия, анорексия, гипотония, потеря веса) 6. Схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после дефекации.

Симптоматика (продолжение) 1. Водно-электролитные и белковые нарушения. 2. Симптомы психической астенизации. 3. Нарушения менструального цикла. 4. Отставание в физическом и умственном развитии в детстве. 5. Анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гиперглобулинемия. 6. Нарушение электролитного баланса.

Обследование 1. Общий анализ крови, ретикулоциты, повторять не реже 1 раза в 10 дней. 2. Электролиты крови, K, Na, Ca. 3. Группа крови, резус фактор. 4. Копрограмма, скрытая кровь, бактериальная флора. 5. Ректороманоскопия, колоноскопия – гистологическое и цитологическое исследование биоптата. 6. Биохимический анализ крови(холестерин, билирубин, белок и его фракции, Ас. АТ, Ал. АТ, ЩФ, ГГТП, креатинин). 7. Анализ мочи.

Дополнительные исследования 1. Коагулограмма. 2. Сывороточные иммуноглобулины. 3. Маркеры гепатита В, С и ВИЧ 4. УЗИ брюшной полости и малого таза. 5. R-графия брюшной полости.

Осложнения (местные, со стороны толстой кишки) 1. Перфорация (резкая боль, бледность, вздутие, тахикардия, гипотония, перитонит). 2. Токсическая дилятация, расширение диаметра поперечно-ободочной кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости >5 см, уменьшение частоты стула, нарастание симптомов интоксикации. 3. Массивные кишечные кровотечения. 4. При хроническом течении – стриктуры толстой кишки, малигнизация, аноректальные осложнения.

Осложнения (Общего характера) Анемия. Артриты. Флебиты. Поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, дерматиты). Слизистые (афтозные стоматиты) Органы зрения (ириты, иридоциклиты, блефариты).

Осложнения (Общего характера) (продолжение) v Поражения печени (жировая дистрофия, гепатиты, цирроз). v Сердце (перикардит). v Легкие (плевриты). v Почек. v Поджелудочной железы. v Желудка и кишечника.

Критерии степени тяжести и активности НЯК Показатели Легкая Средняя Тяжелая Локализация Дистальный колит (проктит, Левосторонний колит Тотальный колит проктосигмоидит) Частота стула в сутки До 4 раз 5 -6 раз Более 6 раз возможно до >30 Ректальное кровотечение Незначительные Выраженные Резко выраженные t° тела Нормальная Субфебрильная Фебрильная Hb г/л 110 -105 Менее 105 ЧСС 80 уд/мин 90 уд/мин Более 90 уд/мин СОЭ До 26 26 -30 Более 30 Уменьшение массы тела До 10% 10 -20% Более 20% Общие осложнения Нет Могут быть Имеются Осложнения толстой кишки Нет Есть Данные колоно- Слизистая оболочка Выражен легкий отек, Резкий отек слизистой, ректороманоскопии гиперемирована, отечная, набухание слизистой, обширное изъязвление, зернистая, смазан эрозии, язвы с фибринозно- кровянисто-гнойный сосудистый рисунок, гнойным налетом, экссудат в просвете кишки. контактная кровоточивость выраженная контактная кровоточивость Биопсия слизистой Отек, полнокровие сосудов, увеличение количества Воспалительно-клеточная воспалительных клеток характерных для острого и инфильтрация, крипт- хронического воспаления, поверхностный эпителий абсцессы, изъязвления сохранен поверхностного эпителия, гнойный экссудат

Молниеносная форма 1. Бурное начало. 2. Резко выраженный диарейный синдром. 3. Тотальное поражение толстой кишки. 4. Высокая лихорадка и другие симптомы интоксикации. 5. Обезвоживание, метаболические расстройства, потеря массы тела. 6. Присоединение осложнений со стороны толстой кишки. 7. Развитие септических, тромбоэмболических осложнений. 8. Высокая летальность. 9. Развитие заболевания в течении 1 -3 дней. 10. Хирургическое лечение.

Острая форма Проявления зависят от степени вовлечения в патологический процесс толстой кишки.

Хроническая рецидивирующая форма Развитие рецидивов разной степени тяжести и длительности ремиссий. 1. Легкая степень – рецидивы редкие и слабо выражены. 2. Средняя степень – рецидивы раз в год. 3. Тяжелая степень – частые рецидивы, тяжелое течение. 4. Непрерывные формы – отстутствие периодов ремиссии.

Дифференциальная диагностика Острая дизентерия 1. Острое начало. 2. Диарея, слизь, кровь, «ректальный плевок» . 3. Схваткообразные боли, тенезмы в левой подвздошной области. 4. Симптомы интоксикации. 5. Бактериологическое исследование кала. 6. Эндоскопия: геморрагические эрозивные изменения, отсутствие контактной кровоточивости, обширное изъязвление.

Дифференциальная диагностика 2 Злокачественные опухоли (рак толстой кишки) 1. Неустойчивый стул, кровь, слизь. 2. Нарастающая общая слабость. 3. Признаки кишечной непроходимости (сигмовидная кишка). 4. Кишечные кровотечения (слепая кишка). 5. Прогрессирующая анемия. 6. RRS, колоноскопия. 7. Биопсия, гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика 3 Болезнь Крона 1. Массивные кровотечения (дебют заболевания). 2. Диарея (в дневное время). 3. Боль в правой подвздошной области. 4. Абдоминальные опухолевые инфильтраты. 5. Внутренние и наружные свищи, поражение анальной области.

Дифференциальная диагностика 3 Болезнь Крона (продолжение) Системные поражения Синдром нарушения всасывания. Анемия, лейкопения, высокое СОЭ. R-исследование – множественные сужения кишки, симптом струны, свищи. RRS, колоноскопия – прерывистость, очаговость поражения, язвы поперечные, щелевидные, продолжительные, «булыжная мостовая» , сужение кишки, свищи. Гистологическое исследование – трансмуральное воспаление, саркоидные гранулемы 50 -80%.

Дифференциальная диагностика Туберкулез кишечника v. Анамнез (легочные и другие формы). v. Неустойчивый стул. v. Поражение правой подвздошной области. v. Увеличенные опухолевидные образования в илеоцикальной области. v. Симптомы интоксикации.

Дифференциальная диагностика Туберкулез кишечника v. Туберкулиновые пробы. v. Туберкулёзные микобактерии в биоптате кишки, фекалиях. v. Положительная реакция Грегерсена v. R-логическое и колоноскопическое исследование – деформация подвздошной кишки, язвенные дефекты слизистой, рубцовые стенозы. v. Симптомы интоксикации.

Лечение (базисное) Диета: стол 4, 4 а, 4 б, 4 в (увеличение количества белка, уменьшение жира и углеводов). При тяжелых формах парентеральное питание.

Лечение (умеренная степень тяжести) Препараты 5 -аминосалициловой кислоты (5 -АСК) – месалазин (азакал, клаверсал, пентаса, ипсалазид и др. ) – 4 г/сутки – 8 недель. Или сульфасалазин – 4 г/сутки, с последующим снижением дозировки до 2 г/сутки для поддержания ремиссии в течении 2 лет.

Лечение (средняя степень тяжести) Преднизолон 40 -60 мг. в течении 2 -3 месяцев, с постепенным снижением до 10 -15 мг с добавлением 5 -АСК. При хронических активных гормонально зависимых формах наряду с преднизолоном добавляются иммуносупрессанты-азатиоприн, 6 - меркаптопурин, циклеоспорин А: побочные эффекты (гепатиты, острый панкреатит, угнетение кроветворения, нефротоксичность, АГ) – эффект через 6 месяцев. В настоящее время применяют синтетический глюкокортикоид будесанид 9 мг/кг, который оказывает непосредственное действие на кишку (применяется при активном процессе).

Лечение (тяжелая форма) В/венно преднизолон 2 мг/кг/сутки в течении 5 -7 суток, при положительном эффекте – 1 -1, 5 мг/кг/сутки внутрь, при снижении дозировки до 30 мг добавляют 5 -АСК. При резистентности в течении 5 суток (частота стула более 5 раз в сутки с примесью крови, уровень альбумина менее 35 г/л) добавляют иммуносупрессанты в/венно циклоспорин А - 4 мг/кг. Одновременно гемотрансфузии, дезинтоксикационная терапия, нормализация уровня электролитов. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорная R-графия брюшной полости, в случае отсутствия эффекта – хирургическое лечение.