Неспецифические и специфические расстройства внимания Кафедра специальной психологии

Неспецифические и специфические расстройства внимания Кафедра специальной психологии КГПУ проф. Шилов С. Н.

• Протекание психических процессов имеет избирательный, направленный характер. Эту задачу решает такая форма психической активности, как внимание. • По вопросу природы и механизмов внимания существуют две точки зрения: 1. Внимание является самостоятельным психическим процессом, имеющим свой специфический продукт и собственные психофизиологические механизмы. 2. В отличие восприятия и мышления, внимание своего содержания не имеет, а проявляется внутри них. Его результатом являются улучшение любого психического действия, на котором оно сосредоточивается.

ВНИМАНИЕ • Это сосредоточенность, избирательная направленность познавательной деятельности на определенный объект, значимый в данный момент; • Проявляется в локальном повышении возбудимости или возбуждении определенного участка коры больших полушарий; • ЭЭГ-корреляты: реакция активации на ЭЭГ

Схема активирующих влияний РФ на кору мозга Первичный ответ специфической проекционной зоны Вторичный ответ в зонах неспецифической стимуляции

• Роль внимания в организации целенаправленного поведения → в отборе информации, необходимой для построения программы действия и его выполнения. • Причина появления внимания → значимость внешних воздействий для личности.

Вклад различных отделов мозга в организацию внимания • 1. РФ – обеспечивает состояние бодрствования и общую активацию коры • 2. Таламус – отбор информации и повышение возбудимости коркового конца анализатора • 3. Гипоталамус – вегетативное обеспечение внимания • 4. Лимбическая система мозга – придает вниманию эмоциональную окраску • 5. Кора мозга – настраивает чувствительность таламуса и РФ к восприятию информации

Виды внимания • Непроизвольное внимание – компонент ориентировочного рефлекса • Произвольное внимание – акт воли. Формирует доминанту, которая является вектором поведения, направляя его к цели, отбирая из среды жизненно важную информацию

Значение внимания • Необходимо для образования условного рефлекса, так как установление связи между сигналом и подкреплением возможно только в том случае, если к сигналу будет привлечено внимание • Внимание, особенно произвольное – необходимое условие обучения.

Свойства внимания • Объем внимания – максимальное количество разрозненных объектов, которое человек может одновременно удерживать в поле сознания при решении одной задачи. Обычно – 4 -9 единиц. • Выявляют с помощью корректурной пробы или специальных таблиц

Таблица для изучения объема внимания. Задача – найти возможно больше цифр подряд от 1 до 50 за одну минуту 3 7 10 5 9 8 34 6 12 30 43 16 37 46 32 33 45 2 25 1 50 35 4 48 19 13 29 42 50 15 36 44 49 22 18 41 26 17 27 21 23 31 40 24 20 13 39 38 47

Свойства внимания • Устойчивость внимания – способность удерживать объект деятельности в поле сознания на определенный срок ( от секунд до нескольких часов). Исследуют с помощью специальных таблиц (например, «путаница» ).

Рисунок для исследования устойчивости внимания

Свойства внимания • Переключаемость внимания – свойство, противоположное устойчивости. Определяется по времени, затраченному на опознание двух образов на картинках с двойственным изображением

Рисунок для изучения переключаемости внимания

Свойства внимания • Распределенность - способность удерживать в поле сознания одновременно несколько разных деятельностей. • Предметность – способность выделять определенные комплексы сигналов в соответствии с поставленной задачей.

ВСЕ СВОЙСТВА ВНИМАНИЯ ПОДДАЮТСЯ ТРЕНИРОВКЕ!

Неспецифические симптомы нарушения внимания при поражениях мозга Выделяется три их основные формы: • Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельного включения больного в выполнение какой-либо деятельности — речевой, двигательной и др. (в ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными). Может проявляться также в преждевременном выключении из задания. • Инактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности, увеличении латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленности двигательных актов. • Инертность состоит в трудностях переключения с одного вида деятельности на другой. Неспецифические симптомы часто сочетаются и переплетаются с противоположно направленными тенденциями нейродинамического характера → гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью.

Типы нарушений внимания Выделяют два самостоятельных типа нарушений внимания, обусловленные различными вариантами локализации очага поражения. • «Передняя система внимания» →Лобная кора играет существенную роль в торможении реакций на любые побочные раздражители и в сохранении направленного, программированного поведения. Участие в вербальных операциях, приводящих к выбору нужной реакции, а также в формировании «внимания к действию» . • «Задняя система внимания» → Заднетеменная кора включает исполнительный механизм пространственной селекции зрительных стимулов. • При поражениях в диэнцефальных и лимбических структурах нарушения внимания в грубых формах → больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна.

«Лобные» больные • При массивных поражениях лобных долей преимущественно страдают произвольные формы внимания, в сочетании с усилением непроизвольных. • «Лобные» больные, характеризуются бесконтрольной реактивностью на все стимулы. Они переключают взгляд на любые двигающиеся объекты, вмешиваются в не имеющие к ним отношения разговоры, не могут закончить начатое действие, беспорядочно перемещаются в пространстве от одного случайного раздражителя к другому и т. п. • Любой стимул с точки зрения значимости становится для таких больных равноценным. В наиболее тяжелых случаях наблюдается «психический паралич взора» — при полной бесполезности речевой стимуляции возникает фиксация взгляда на каком-то стационарном или перемещающемся в пространстве объекте.

• Снижение уровня внимания, нарушение его отдельных характеристик, помимо естественных колебаний, бывают связаны с возникновением неврозов, паркинсонизма и некоторых психических расстройств.

Модально-специфические расстройства внимания • Этот тип нарушений распространяется лишь на раздражители, обрабатываемые в какой-то одной сфере психической деятельности (зрительной, слуховой, двигательной и т. д. ).

Зрительное невнимание • Больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаруживает. • Может проявляться и просмотре сюжетных картинок с большим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). • Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее перерастает в гностические расстройства.

Слуховое невнимание • Дефекты обнаруживаются при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха. В норме здоровый человек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10 -14% (эффект правого уха). • При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50 -60%, иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не воспринимаются. • Поражение слуховых зон левого полушария приводит к нарушению слухового внимания и на правое, и на левое ухо; поражение правого полушария отражается лишь на воспроизведении слов, поступающих на левое ухо.

Тактильное невнимание • Больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности прикосновении к двум сторонам тела или к двум конечностям (например, касания двух кистей рук). • Сравнительно чаще больной игнорирует прикосновение к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли.

Двигательное невнимание • При просьбе к больному выполнить координированные движения двумя руками он вначале правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения и позднее совсем отстает. • На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. • Такие расстройства характерны для поражений передних отделов больших полушарий — премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер.

Синдром дефицита внимания • Своеобразные проявления расстройств внимания у детей, имевших ранние локальные поражения мозга, возрастную незрелость отдельных высших психических функций или их дисгармоничное развитие. • На фоне гиперактивности и импульсивности такие дети легко отвлекаются, не в состоянии управлять поведением по инструкции, плохо слушают, теряют вещи, переходят от одной неоконченной деятельности к другой, не обращают внимания на значимые детали и т. п. • Впервые регистрируемые в возрасте до 7 лет, эти расстройства имеют тенденцию проецироваться на всю жизнь. В соответствии с 10 МКБ, подобные нарушения рассматриваются как заболевание, получившее название синдрома дефицита внимания (СДВ). • Этой болезнью страдает от 4 до 9% всех людей. • Недостаток внимания не всегда сопровождается серьезными потерями со стороны общего интеллекта.

СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ • Проблема СДВГ является одной из актуальных в неврологии, психиатрии и нейрофизиологии. • Данная патология является одной из самых частых причин нарушения поведения и обучаемости у детей. • Характеризуется спорностью решения вопроса о диагностических критериях и отсутствием единого мнения о лечении.

• В 1962 г. Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблемам минимальной мозговой дисфункции (ММД), где официально был признан этот термин для обозначения совокупности проблем поведения и обучения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем. • Во второй редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM II, 1968) был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства". • В 1980 году в DSM III был представлен термин attention deficit disorder (ADD) - синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. • Ревизия 1987 года (DSM-III-R) изменила название заболевания; attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. • В России используется международная классификация болезней (МКБ-10, 1995), где также введено понятие «синдрома дефицита внимания с и без гиперактивности»

• СДВГ характеризуется стойким нарушением внимания, гиперактивностью и импульсивностью (или всеми проявлениями одновременно), не соответствующими возрасту и уровню психического развития. Заболевание отличается длительным течением и низкой терапевтической эффективностью. • Основные проблемы, возникающие у детей с СДВГ: • трудности в обучении, несмотря на достаточно высокий интеллект; • отсутствие взаимопонимания в семье вследствие недисциплинированности, непослушания и упрямства; • эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, иногда агрессивность, что влечет за собой трудности в общении с окружающими, в частности со сверстниками.

• Гиперактивные дети часто попадают в асоциальные компании. • У 6% детей уже после 12 -14 лет наблюдаются осложнения (ранний алкоголизм, наркомания, асоциальное поведение). • В 60% случаев проявления СДВГ сохраняются и в подростковом возрасте; • Большинство детей с СДВГ сохраняют значительные проблемы с поведением и во взрослой жизни, у них остаются функциональный дефицит и психопатология. Импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки отмечаются в течение всей жизни. Они неорганизованны, безответственны, плохо контролируют свою деятельность. • У взрослых с СДВГ превалируют симптомы дезорганизованности и импульсивности над гиперактивностью. Женщины с СДВГ (в сравнении с женщинами без данной патологии) чаще лечатся от алкогольной зависимости.

Эпидемиология СДВГ • Распространенность СДВГ варьирует от 4 до 28%. В США численность детей страдающих СДВГ колеблется от 4 до 12%, в Великобритании около 1, 5% мальчиков 7 лет страдают данной патологией, в Германии - 9 -18%; Италии - 3 -10%; Чехословакии 10 -12%; Китае - 1 -13%. • В России частота указанного синдрома у детей вариабельна, в том числе: в Москве распространенность СДВГ в возрасте 7 -9 лет составляет 28%, во Владимире (7 -15 лет) - 21%; в г. Нефтеюганске (7 -10 лет) - 9, 6%. • По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований показаны тендерные различия СДВГ: количество мальчиков с данным заболеванием преобладает над количеством девочек. Причины этого явления недостаточно изучены. Рассматривается значение женских стероидных гормонов в патогенезе СДВГ. Эстроген - женский половой гормон со стероидной функцией, который в ЦНС играет нейропротективную роль

Этиология и патогенез СДВГ • Этиология СДВГ носит комбинированный характер при доминирующей роли биологических факторов. • Большое значение в развитии СДВГ имеет нарушение онтогенеза. • Перинатальные факторы риска развития СДВГ включают: употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение, осложненное течение родов у матери, асфиксию новорожденных, низкая масса тела при рождении ребенка (<1500 г) и недоношенность, различные заболевания в постнатальном периоде (энцефалит, черепно-мозговые травмы). • Явление «диффузной церебральной дизрегуляции» затрагивает различные мозговые структуры, что объясняет разнообразие клинической картины заболевания.

• Существенную роль в развитии СДВГ играют генетические механизмы. • Значительная часть больных с СДВГ страдает гиперкинетическим синдромом разной степени выраженности, в основе чего лежат мутации, локализованные в 11 й хромосоме. • Идентифицирован ряд аллелей, связанных с синдромом гиперактивности, которые тесно связаны с другой серией аллелей генов, ответственных за возникновение алкоголизма, депрессии. • Исследованные аллели являются ответственными за дефицит дофамина в стволовых структурах мозга.

• Авторы нейропсихологических теорий считают, что существует дефицит в механизме ингибирования в головном мозге, в, так называемой, системе «ингибирования поведения» → нет контроля поведения в septal hippocampal system (SHS, англ. ). Известно, что ингибирование моторной активности осуществляется с помощью средней лобной и дорсолатеральной префронтальной корой, которые наиболее вероятно страдают при СДВГ. • Нейроанатомическая теория исходит из сравнения поведения гиперактивных детей с таковым у детей с дисфункцией лобной доли, где расположена SHS.

• Нарушение поведения при СДВГ связано с дефицитом управляющих функций. Контроль над управляющими функциями осуществляется при помощи нервных путей между фронтальной корой и базальными ганглиями, которые иннервируются допаминовыми нейронами из среднего мозга.

• В ряде исследований у детей с СДВГ, по сравнению с контрольной группой, было выявлено уменьшение объема передней правой лобной области, левого хвостатого ядра и области бледного шара. • Было обнаружено также уменьшение размеров мозжечка у пациентов с СДВГ, что согласуется с последними данными о том, что мозжечок играет большую роль в обеспечении управляющих функций.

• Одна из последних гипотез происхождения синдрома - нарушение метаболизма нейромедиаторов ЦНС, которые модулируют основные высшие психические функции, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств. Показано большое значение дофамина, адреналина, серотонина и норадреналина на функцию префронтальной коры. • Снижение выброса норадреналина в структурах переднего мозга (особенно в левом полушарии), ретикулярной формации ствола мозга, мозжечке было подтверждено результатами ПЭТ (позитронноэмиссионная томография) у пациентов с СДВГ. • Симптомы СДВГ успешно лечатся психостимуляторами, являющимися агонистами катехоламина. Предполагается, что эти препараты увеличивают доступность катехоламинов на уровне синапсов путём стимуляции их синтеза и торможения обратного захвата в пресинаптических нервных окончаниях. • Показано, что психостимуляторы, (метилфенидат и амфетамин) увеличивают концентрацию эндогенно продуцируемого синаптического дофамина.

• Существуют и другие точки зрения в отношении происхождения рассматриваемого синдрома, в том числе его связи с психосоциальными факторами, негативным отношением к ребенку в семье и школе. • Теория токсических веществ приписывает возникновение синдрома различным веществам (ароматизаторам, пищевым добавкам, салицилатам), а также чрезмерному потреблению сахара и сахарозы, содержанию свинца в организме. • Подобные взгляды имеют право на существование, но нуждаются в дополнительных исследованиях.

Ключевые проявления СДВГ • На первом месте в клинике детей с СДВГ стоят нарушения внимания (частота от 96% до 100%), затем следуют повышенная двигательная активность (80% до 84%) и импульсивность (63 -84%) • Нарушение концентрации внимания является основным симптомом заболевания, поэтому акцент в диагностике делается на этом симптоме.

Диагностические критерии СДВГ • Дебют до 8 лет; • Изменения поведения обнаруживаются, по меньшей мере, в 2 сферах деятельности из следующих четырех: в школе, дома, в труде, в играх; • Изменения поведения не обусловлены тревожными, аффективными расстройствами или психопатиями; • Изменения поведения и внимания вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию; • Ребенок характеризуется чрезмерной невнимательностью, импульсивностью, гиперактивностью.

Диагностические критерии СДВГ Нарушение внимания (по типу дефицита) определяется при сохранении не менее 6 месяцев как минимум 6 из ниже перечисленных признаков: - неспособность выполнить задание без ошибок, вызванных невозможностью сосредоточиться на деталях; - неспособность доводить выполняемую работу до конца; - неспособность вслушиваться в обращенную речь; - неспособность организовать свою деятельность; - избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости; - потери предметов, необходимых для выполнения заданий (книги, письменные принадлежности и т. д. ); - забывчивость в повседневной деятельности; - отвлекаемость на посторонние стимулы.

• Спасибо за внимание!