Неревматические кардит НК детей Ассистент кафедры педиатрии и неонатологии с

Неревматические кардит(НК)детей Ассистент кафедры педиатрии и неонатологии с курсом амбулаторной педиатрии, к. мед. н. Чакмазова Е. Н.

Неревматические кардиты • Неревматические кардиты объединяют воспалительные заболевания миокарда различной этиологии, не связанные с Вгемолитическим стрептококком группы А и диффузными болезнями соединительной ткани. • Неревматический кардит полиэтиологичное заболевание.

• Эпидемиология • По данным аутопсии – среди детей выше, чем у взрослых и составляет 9, 4%. • Тяжелые формы встречаются чаще у детей раннего возраста. • На аутопсии детей, умерших насильственной смертью, частота миокардитов составила 2, 3 – 8 % Woodrulf J. ) • У детей, умерших внезапно, она достигает 17 %. • Частота миокардитов повышается во время эпидемий вирусных инфекций.

Этиологические факторы Фактор Этиологические агенты Вирусный Коксаки А и В, ECHO, грипп, краснуха, ветрянная оспа, герпес Бактериальный Дифтерия, брюшной тиф, стрептококк, хламидии, микоплазмы и др. Паразитарный Токсоплазмоз, гистоплазмоз, шистосомоз Грибковый Кокцидиомикоз, аспергиллез, кандидоз, гистоплазмоз

Аллергический Лекарства, сыворотка, вакцина

Предрасполагающие факторы • Наследственная гиперчувствительность сердечной мышцы • Генетическая неполноценность иммунитета • Васкулиты

Патогенез кардитов у детей Прямое действие вирусов на кардиомиоцит Образование ИК и ауто антигенов с Иммунологическое повреждение антителами и активированными лимфоцитами Сосудистые поражения ангиотропными вирусами с нарушением микро циркуляции Отек миокарда накоплением ИК Участки некроза и воспаления (клеточные инфильтраты) в миокарде

• • Развитие коллагеновой ткани Фиброзирование миокарда

Классификация Период возникновения Врожденный (антенатальный) ранний и поздний приобретенный Этиологический фактор Вирусный, вирусно-бактериальный, паразитарный, грибковый, аллергический Форма Кардит. Поражение проводящй системы сердца. Течение Острое (до 3 месяцев). Подострое (до 18 месяцев). Хроническое ( более 18 месяцев) Тяжесть Легкий, среднетяжелый, тяжелый Форма и степень СН Левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная 1, 2 -А, 2 -Б, 3 степени Исходы и осложнения Кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром

Врожденные кардиты (встречаются редко, особенно в изолированном варианте) Ранние (повреждающий агент действует в первые 4 -7 месяцев беременности; реакции воспаления нет, есть пролиферация тканей) • Фиброэластоз • Эластофиброз Поздние (возникают в последнем триместре беременности; развивается обычная воспалителная реакция) • Без признаков фиброза

Клиника раннего врожденного кардита • Ребенок обычно рождается с проявлениями кардита, с нарушением сократительной функции сердца, с дилатацией его полостей • Ведущие клинические симптомы – кардиомегалия и СН (сначала левожелудочковой, затем – тотальной), одышка, кашель • Иногда СН манифестирует на фоне интеркурентных инфекций • С рождения отмечается плохая прибавка в весе, бледность кожи, вялость, потливость, цианоз носогубного треугольника, утомляемость при сосании

• Клиника позднего врожденного кардита • Манифестирует в 1 -6 месяцев, реже –после рождения и на 2 -3 году жизни. • Дети рождаются с нормальной массой, но затем начинают отставать в массе, росте из-за развития СН. • Частые простудные заболевания, пневмонии • Кожа бледная с периоральным цианозом. • Вялость, быстрая утомляемость при сосании, приступы беспокойства, судорог, акроцианоза. • Постоянная тахикардия, одышка в покое, усиливающаяся при крике, плаче. • Характерны стойкие нарушения ритма и/или проводимости.

Объективные данные при врожденном НК Границы сердца расширены влево и вверх, верхушечный толчок расширен, рано формируется «сердечный горб» (при раннем НК), который к 5 -6 месяцам выражен. • Аускультативно: глухость I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. При нарастании СН – трехчленный ритм галопа. Систолический шум за счет относительной недостаточности митрального клапана. • Особенность СН при фиброэластозе – рефрактерность к проводимой терапии, что принципиально отличает это заболевание от острых и подострых кардитов.

Дополнительные исследования методы • ЭКГ: Синусовая бради- или тахикардия, нарушение проводимости, снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала Q-T, инверсия зубца Т, отклонение эл. оси • Рентгенография: усиление легочного рисунка за счет венозного застоя. Сердце увеличено в поперечнике. Для раннего врожденного НК характерна шаровидная или трапециевидная форма сердца со сглаженной талией.

• Эхокардиография: уплотнение эндокарда, дилятация ЛЖ и предсердия, гипокинезия перегородки ЛЖ, смещение митрального клапана к задней стенке, резкое уменьшение фракции выброса менее 45 %. • у 40 % пациентов – тромбы в области верхушки ЛЖ.

Тяжесть кардита определяется Гипертрофией «повреждения» миокарда по ЭКГ, УЗИ. 2. Кардиосклерозом, включая утолщение эндокарда, о чем говорит снижение сократительной способности миокарда, стойкие изменения ЭКГ, внутрижелудочковые и AV-блокады, экстрасистолии (ранние, политопные, множественные) 3. Легочной гипертензией, которая указывает на тяжесть и плохой прогноз: малиновая окраска, акроцианоз, акцент 2 -го тона над легочной артерией, гипертрофия правых отделов сердца 4. Недостаточностью AV-клапанов (относительной или органической). 1.

5. Констриктивным перикардитом. 6. Тромбоэмболическим синдромом ( неврологические симптомысудороги, парезы, боли в животе, изменение анализа мочи, повышение АД).

Приобретенный миокардит Четкая связь с перенесенной инфекцией Обязательна связь с острой вирусной инфекцией, либо с ОРВИ, перенесенной накануне. • Вялость, слабость (при сосании у детей до года), быстрая утомляемость во время сосания, игр. • На фоне угасания симптомов ОРВИ нарастает клиника поражения сердца: кожа серо-бледная, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, одышка, в т. ч. и во сне, которая сопровождается хрипами, свистящим дыханием. • Навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела. • У некоторых больных (с тимомегалией) уменьшается звучность голоса.

• У 20 % пациентов наблюдаются приступы цианоза, возбуждения, потеря сознания, судороги, рвота. • Через 2 -3 недели – повторные подъемы температуры. • Быстро присоединяется увеличение печени. • Абдоминальные боли столь интенсивные, что дети попадают к хирургу. • Нарушения ритма – тахи-, брадиаритмии. • Снижение диуреза, пастозность.

Аускультативные признаки миокардита • Ослабление 1 тона • Тахикардия • СШ на верхушке

Данные дополнительных методов исследования. • Рентгенография: расширение границ сердца, увеличение кардиоторакального соотношения. • Эхо. КГ: дилятация ЛЖ, снижение сократительной способности миокарда. • ЭКГ: -Снижение вольтажа зубцов в первые 2 -3 недели, затем становятся высокими, особенно QRS, затем вновь снижаются. – Синусовая тахикардия. – Изменение сегмента ST и зубца Т.

• Лабораторная диагностика: увеличена СОЭ, повышеныα, γ -глобулины, СРБ (+), нейтрофильный лейкоцитоз. • активность КФК и ЛДГ повышена (у детей может быть не повышена). • Биопсия правого желудочка – стандарт диагностики (!)

При установке диагноза неревматического кардита рекомендуется пользоваться количественной оценкой признаков поражения сердца. • Признаки большой значимости (оценивают в 4 балла): 1)Увеличение общих размеров сердца или его полостей( при отсутствии выпота в перикарде), подтвержденное объективными методами. 2)Снижение сократительной способности миокарда проявляющееся сердечной недостаточностью или подтвержденное функциональными методами( ЭХО _КС).

Признаки средней значимости (оценивают в 2 балла) • 1)отсутствие влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца (исключение составляет период новорожденности), которое клинически проявляется ригдностью ритма , отсутствием дыхательной аритмии и может быть подтверждено кардиоинтервалографией; • 2)обнаружение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител. • 3)повышение в крови кардиоспецифических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы. • 4)комплекс ЭКГ-признаков гипертрофии отделов сердца.

Признаки малой значимости ( оцениваются в 1 балл). 1)Боль в области сердца. 2)Ослабление звучности 1 - тона. 3) Тахи-, брадикардия. 4)Ритм галопа. 5)Апикальный систолический шум. 6)Синоаурикулярная блокада. 7)Нарушение атриовентрикулярной проводимости 8)Нарушение внутрижелудочковой проводимости. 9)Эктопический ритм. 10)экстрасистолия.

• 11)смещение интервала. S-T. • 12) изменение зубца Т. • Диагноз неревматического кардита считается доставерным при сумме баллов более 5 и вероятным при сумме баллов более 3.

Признаки и степень сердечной недостаточности при неревматических кардитах у детей Степень Недостаточность левожелудочковая правожелудочковая І сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появляются после нагрузки в виде тахикардии и отдышки. ІІ А ЧСС и число дыханий в минуту Печень выступает на 2 -3 см из под Увеличены соответственно на 15 реберной дуги -30% и 30 -50% относительно нормы ІІБ ЧСС и число дыханий увеличены Печень +3 -5 см, набухание шейных на 30 -50% и 50 -70% вен относительно нормы, акрацианоз, кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы ІІІ ЧСС увеличено 50 -60%, ЧД 70100%, клиника отека и предотека лёгких Гепатомегалия, отеки, асцит, гидроторакс, гидроперикард

Лечение. • В остром периоде кардита ограничивают двигательную активность в течение 1 -2 недель. • Питание больных в остром периоде без признаков сердечной недостаточности должно быть полноценным. • При наличии сердечной недостаточности ограничивают соль до 3 -5 г/сутки, жидкость до 1 -1. 5 литров либо ребёнок получает на 200 -300 мл жидкости меньше, чем диурез. В диету обязательно включают: изюм, курагу, инжир, орехи, чернослив, печёный картофель.

• Антибактериальная терапия назначается сроком на 2 -3 недели. • Лечение при вирусной инфекции в настоящее время нельзя признать успешным. • НПВС: ацетилсалициловая кислота в дозе 0. 15 -0, 2 г на 1 год жизни; индометацин 1 -2 мг/кг в сутки, ибупрофен 10 мг/кг в сутки. • Глюкокортикоиды назначаются при диффузном кардите и наличии сердечной недостаточности с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Так же назначение глюкокортикоидов обязательно при аллергических кардитах : Преднизолон 1 -1, 5 мг на кг в течении 4 –х недель, с последующим снижением препарата каждые 3 -4 дня на 5 мг.

• Если , несмотря на лечение , процесс становится подострым или хроническим в терапию включают делагил или плаквинил, вначале в дозе 10 мг на кг в сутки, а затем 5 мг на 1 кг в сутки 1 раз на ночь. На протяжении 6 -8 месяцев. • При наличии изменений в микроциркуляторном русле (замедление скорости кровотока) назначают антикоагулянты: Гепарин 100 -150 ЕД на кг массы тела в сутки, курантил или дипиридамол 5 мг на 1 кг в сутки. • Для улучшения процессов метаболизма миокарда: Рибоксин, АТФ в возрастной дозировке. • При неревматическом кадите целесообразно применять препараты карнитина хлорида: карникор, карниэль и др. • Основная задача при лечении кардитов устранение сердечной недостаточности:

• В случае отека легких и предотека используют строфантин и коргликон. • Большое значение в лечении неревматического кардита с сердечной недостаточностью имеет назначение мочегонных препаратов: в зависимости от стадии сердечной недостаточности можно рекомендовать: Левожелудочковая недостаточность І-ІІА стадииверошпирон, • Левожелудочковая ІІ-А правожелудочковая ІІ-Бфуросемид внутрь и верошпирон; • Тотальная ІІБ-ІІІ – фуросемид или лазикс парентерально в сочетании с верошпироном перорально. С целью увеличения диуреза при рефрактерной сердечной недостаточности возможно назначение эуфиллина 2, 4% 0, 1 -0, 2 мл на 1 кг массы тела

• В зависимости от нарушения ритма в терапию включают антиаритмические препараты, чаще всего это панангин( аспаркам). • Амидарон (кордарон) 10 -15 мг/кг/сутки внутрь; в/в 5 мг/кг капельно на 5% глюкозе. • – Ритмилен (дизопирамид) 5 -10 мг/кг/сутки; подросткам до 400 мг/сутки в 3 -4 приема

Эндокардит у детей Поражаются клапанные структуры, эндокард, эндотелий магистральных сосудов, прилегающих к сердцу. • Сопровождается бактериемией с поражением различных органов и систем. Диагноз подтвержден при: 1. Выделении микроорганизмов из вегетаций, эмболов, интракардиального абсцесса. 2. Или при наличии 2 больших клинических критериев. 3. или 1 большого+3 малых 4. или 5 малых клинических критериев

Большие/основные критерии эндокардита у детей • 1. Положительная гемокультура(Viridance streptoccoci, Haemophilus spp. , Staphylococcus aureus, и др. ). • 2. Положительные данные Эхо. КГ: бородавки на клапанах или другие изменения клапанов, появление клапанной регургитации или усиление имевшейся, абсцесс сердца.

Малые/дополнительные критерии эндокардита у детей Наличие заболеваний сердца в анамнезе, частое применение внутривенных препаратов или наркотических средств. • Лихорадка 38, 0˚С и более. • Васкулярные феномены: большие артериальные эмболы, септические инфаркты легких, внутричерепные и конъюнктивальные кровоизлияния, . пятна Дженуэя (иммуновоспалительная реакция в виде красных пятен или болезненных экхимозов на подошвах и ладонях. ) • Иммунологические феномены: узелки Ослера (болезненные, красноватого цвета, очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке), пятна Рота (кровоизлияние в сетчатку), гломерулонефриты, ревматоидный фактор.

Узелки Ослера

Пятна Дженуэя

• Эхо. КГ: изменения не включенные в основные критерии • Микробиологические тесты: гемокультура, если не выдержаны требования к основным критериям, серологическое подтверждение.

Лабораторные феномены при эндокардите • Анемия. • Сдвиг лейкоформулы влево при нормальном/ повышенном количестве лейкоцитов. • Тромбоцитопения. • Резко повышенное СОЭ. • Гипопротеинемия. • Гипергаммаглобулинемия. • Острофазовые показатели. • Высокие ЦИК. • • Антинуклеарный фактор в низком титре.

• Гематурия. • Протеинурия.

Перикардит у детей -воспаление висцерального и париетального листков перикарда • Различают перикардит: • 1. Острый. • 2. Хронический.

Диагностические критерии острого перикард ита у детей • Боль различной интенсивности в области сердца, • за грудиной. • Шум трения перикарда • ЭКГ: QRS не изменяется, конкордантный подъем ST с одновременной выпуклостью книзу с переходом к высокому Т, через 1 -2 сут ST смещается ниже изолинии, становится выпуклым, затем постепенно вновь возвращается к изолинии. Через 10 -15 сут становится 2 х-фазным или отрицательным. • Эхо. КГ: утолщение листков перикарда

Хронический перикардит • 1. Хронический адгезивный (слипчивый) перикардит. – Аускультативно в конце систолы – короткий звук – тон тигля. – Шум трения перикарда. – Эхо. КГ-утолщение листков перикарда, жидкость в перикарде.

• 2. Хронический констриктивный (сдавливающий) перикардит. – Одышка, тахикардия. – Высокое венозное давление, набухание вен. – Увеличение печени, анасарка, асцит. – Патологический 3 -й тон (перикард-тон). – Парадоксальный пульс. – Элевация ST, зазубренность Т, негативный Т в стандартных отведениях V 5 -6, высокий заостренный, расширенный Р, НБПНПГ. - Эхо. КГ –жидкость в полости перикарда, утолщение перикарда.

• Лечение (госпитальный этап) • 1. Двигательный режим: физические нагрузки ограничить. Постельный режим длительностью до 8 нед и более. Расширять режим с учетом состояния ССС и функциональных тестов. • 2. Диета № 10. Ограничение жидкости, обогащение калием, магнием: изюм, курага, чернослив, орехи и т. д. Из медикаментозных корректоров этих ионов – панангин, аспаркам, магнерот в возрастной дозе по 4 недели ежеквартально

Лечение сердечной недостаточности • Кардиотонические средства: дигоксин, строфантин, добутамин • Диуретики: • – Амилорид 2, 5 -10 мг в сутки. Не дают при гиперкалиемии. • – Гипотиазил 1 -2 мг/кг/сутки, максимально – 4 мг/кг/сутки. • Индопамид (арифон) 1, 25 -2, 5 мг 1 раз в сутки. • – Металазон 2, 5 -5 мг/сутки в 1 -2 приема. • – Фуросемид 1 -3 мг/кг/сутки. • • Ингибиторы АПФ: • – Каптоприл (капотел) 0, 3 -1, 5 мг/кг/сутки внутрь.

-Лизиноприл 2, 5 -20 мг/сутки – Эналаприл (ренитек, энап) 0, 1 -0, 4 мг/кг/сутки В-адреноблокаторы: – Бисопролол: наальная доза – 0, 625 мг/сутки постоянно повышая до 2, 5 мг/сутки. • – Карведилол (дилат ренд) – 6, 25 мг/сутки, увеличивая до 25 -50 мг/сутки в 2 приема. • – Метопролол (лопресол) – 5 -10 мг/сутки в 2 приема. • – Соталол (лоритмик, бетапейс) – 2 мг/кг/сутки до 6 мг/кг/сутки в 2 -3 приема. • – Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) 0, 54 мг/кг/сутки внутрь; в/в – по 0, 01 -0, 02 мг/кг медленно 0, 005 мг/мин • •

• Блокаторы кальциевых каналов: • – Верапамил (изоптин) 1 -4 мг/кг/сутки внутрь; в/в 0, 1 -0, 15 мг/кг медленно. • – Дилтиазем (кардизем) 2 -3 мг/кг/сутки в 3 приема.

Показания к хирургическому лечению 1. Перикардит: – Клиника тампонады сердца. – Подозрение на гнойный перикардит. – Большой выпот, резистентный к терапии

2. Эндокардит – Нарастающая сердечная недостаточность – Устойчивое к лечению течение, абсцессы миокарда. – Аневризма синуса Вальсальвы. – выявление гемокультуры. Pseudomonas aurogenosa, стафилококков, грибов – показание для раннего хирургического вмешательства. – Перивальвулярный абсцесс, обструкция клапанов. – Развитие эндокардита на протезе клапана, особенно с параклапанной утечкой крови. – Чем раньше проведена операция - тем лучше отдаленные результаты.

2 -й этап лечения – местный санаторий – после купирования воспалительного процесса при отсутствии СН или незначительными её проявлениями 3 -й этап лечения – диспансерное наблюдение в поликлинике. Клинико-инструментальный контроль 2 раза/мес первые 3 мес, потом ежемесячно в течение года, ежеквартально – в течение 2 -го года, дальше – индивидуально.