НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА n n

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

n n Разгибательные предлежания головки плода — акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. В зависимости от степени разгибания головки различают переднеголовное, лобное и лицевое. При переднеголовном предлежании головка вставляется во входе таз прямым размером (12 см), при лобном – большим косым размером (13, 5 см) и при лицевом – вертикальным размером (9, 5 см).

n n n Если разогнутая головка располагается над входом в таз или находится во входе в таз только малым сегментом говорят о разгибательном предлежании. Если же разогнутая головка фиксировалась во входе в таз большим сегментом или располагается еще ниже, говорят о разгибательном вставлении. В процессе родов степень разгибательного предлежания может изменяться, тогда как сформировавшийся характер вставления является стабильным.

n n Разгибательные вставления встречаются в 0, 5 1% родов. Лицевое и лобное предлежания является редким осложнением и встречается в 0, 2% и 0, 1% случаев соответственно.

n n n Причины разгибательных предлежании головки разнообразны. К ним относятся снижение пластического тонуса мускулатуры матки, дряблость и перерастяжение брюшной стенки, некоторые формы сужения таза. Причем узкий таз наблюдается в 10% 40% случаев. Формированию разгибательных предлежаний головки могут способствовать аномалии развития атланто затылочного сочленения плода и врожденные кисты шеи. В частности анэнцефалия встречается у каждого третьего плода с лицевым предлежанием.

n В свое время было обращено внимание, что укорочение пуповины играет определенную роль в возникновении лобного предлежание. Абслоютное и относительное укорочение отмечается в 24% случаев.

n При первой степени разгибания (переднеголовном предлежании), в исходном состоянии образуется равноплечный рычаг. Поэтому в процессе родов оно может перейти в сгибательное, а также в любой вид разгибательного встав ления.

n n При второй степени разгибания (лобном предлежании), в исходном состоянии головки образуется неравноплечий рычаг, короткое плечо которого направлено в сторону лица. Вследствие этого в процессе вставления во вход в таз сгибание головки невозможно, и лобное предлежание либо сохраняется, или головка еще больше разгибается, и переходит в лицевое вставление.

n n При третьей степени разгибания (лицевом предлежании), головка в исходном положении находится в состоянии максимального разгибания. Образующийся при этом неравноплечий рычаг с коротким плечом, направленным в сторону лица, выражен еще больше. Поэтому в процессе родов лицевое предлежание изменяться не может и после фиксации головки во входе в таз превращается в лицевое вставление. По данным Ф. Ариаса сочетание узкого таза и крупных размеров плода при лицевом предлежании встречается в 39, 4% случаев.

n n Диагностика разгибательных предлежаний головки основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследования, на результатах УЗИ. Подозрение на возможность разгибательного предлежания возникает при наличии отвислой формы живота или плоской формы суженного таза. При наружном акушерском исследовании можно обнаружить ту или иную степень разгибания головки по углублению между спинкой и головкой плода, а также при пальпации с противоположной стороны лба или подбородка.

n n n Вместе с тем следует понимать, что наружное исследование мало информативно. При использовании наружных приемов Леопольда только в 28% случаев удается диагностировать разгибательные предлежания плода. Лицевое предлежание при наружном акушерском обследовании устанавливается только у 1 пациентки из 10, и только у половины к началу второго периода родов. По данным Молчановой на 200 случаев лицевого предлежания при наружном исследовании диагноз был установлен только у 8 рожениц. На результаты также влияет наличие ожирения у пациентки.

n При аускультации плода сердечные тоны в случае переднеголовного предлежания прослушиваются как со стороны спинки, так и со стороны мелких частей плода. При лобном, и особенно, лицевом предлежании сердечные тоны плода выслушиваются со стороны грудки.

n n n При влагалищном исследовании в родах при достаточной степени раскрытия маточного зева в зависимости от характера ведущей точки, т. е. точки на предлежащей части, располагающейся по проводной оси таза, может быть установлена степень разгибательного предлежания или вставления головки. Лицевое предлежание можно спутать с ягодичным. Поэтому следует учитывать следующие моменты при проведении влагалищного исследования. Во первых, сфинктер заднего прохода оказывает сжимающее действие, в то же время рот не обладает подобным мышечным тонусом. Во вторых, анус расположен на одной линии с седалищными буграми, а рот и скулы образуют треугольник. Важное значение принадлежит УЗИ.

n Сопоставление биомеханизма родов при различных видах разгибательных вставлений показывает, что ме нее благоприятны роды при переднеголовном вставлении и еще менее благоприятны – при лобном встав лении, когда головка вступает во вход в таз и про резывается при рождении своим наибольшим размером. Характер вставления отражается на клиническом течении родов и сказывается на их исходе в отношении как матери, так и плода.

n Клиническое течение и ведение родов. При разгибательных вставлениях головки роды происходят обычно в заднем виде. Течение их отличается: а) несвоевременным излитием околоплодных вод; б) увеличением продолжительности периода изгнания; в) вторичной слабостью родовой деятельности; г) большим травматизмом мягких тканей родовых путей; д) родовым травматизмом плода, связанным с развитием при затяжных родах внутриутробной гипоксии и возможностью возникновения внутричерепного кровоизлияния; е) кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.

n n Следует обратить внимание на тот факт, что при разгибательных предлежаниях выпадение пуповины встречается в 20 раз чаще, чем при головном предлежании с согнутой головке. Характерным является затяжное течение родов от 33 до 50% случаев, нередко имеет место вторичная слабость родовой деятельности. Особенности ведения родов и их прогноз зависят от характера вставления головки, т. е. степени ее разгибания. При этом имеют значение также величина плода, размеры таза, характер родовой деятельности и способность головки к конфигурации.

n n n Переднеголовное вставление. Течение родов при переднеголовном предлежании даже в случае нормальных размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности. В первом периоде родов роженице следует рекомендовать положение на боку, противоположном позиции плода. Это может способствовать сгибанию головки и переходу переднеголовного предлежания в затылочное вставление. Попытки согнуть головку при влагалищном исследование не оправданы, поскольку они неэффективны и могут способствовать развитию внутриутробной гипоксии плода.

n n n При переднеголовного вставления головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров. При этом ведущей точкой становится большой родничок. В узкой части полости малого таза внутренний поворот головки совершается затылком кзади. В выходе из таза головка вначале сгибается, а затем разгибается. При сгибании точкой фиксации служит переносье. В это время происходит рождение из под промежности темени и затылка. Ввиду значительного напряжения тканей промежности показано ее рассечение.

n При разгибании головки точкой фиксации является затылочный бугор, и из под симфиза рождаются лоб и лицо. Из за расположения родовой опухоли в области большого родничка родившаяся головка имеет форму «башенного» черепа.

n n n Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Тактика ведения родов при переднеголовном вставлении может быть выжидательной при неотягощенном акушерско гинекологическом анамнезе, при нормальных размерах таза, небольшой величина плода и хорошо выраженной родовой деятельностью. При отягощенном акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

n n Лобное вставление. В значительном числе случаев лобное предлежание в процессе родов переходит в лицевое вставление. В. В. Ермаков на основе анализа 101 случая лобного предлежания установил, что у 42 (41, 6%) рожениц роды произошли через естественные родовые пути. При этом у 18 рожениц в родах лобное предлежание перешло в лицевое и у одной в затылочное. Лобное вставление является самым неблагоприятным среди всех разгибательных видов, поскольку головка при нем должна пройти родовые пути своим наибольшим размером(13, 5 см).

n n Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в
плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму. Второй момент биомеханизма родов — внутренний поворот головки — также
заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фиксации образуется между верхней челюстью плода и нижним краем лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Рождение головки
сходно с описанным при переднеголовном предлежании с аналогичными второй
точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов. Плечевой пояс
рождается как при затылочных предлежаниях.

n Самопроизвольные роды возможны редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза. Поэтому при лобном предлежании у рожениц с нормальными размерами таза требуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.

n n n Лицевое вставление. Чаще всего лицевое вставление возникает вторично из лобного предлежания. Обычно это происходит после излития околоплодных вод при хорошо выраженной родовой деятельности. Лицевое вставление является результатом максимального разгибания головки, которая в широкой части полости малого таза располагается лицевой линией в поперечном размере. Ведущей точкой становится подбородок. В 77% случаев лицевого предлежания имеет место передний вид.

n Опускаясь на тазовое дно, головка, как правило, совершает внутренний поворот подбородком кпереди. Причем при заднем виде ротация подбородком кпереди во втором периоде родов происходит в 45 65% случаев. Оказалась, что ротация обусловлена массой плода. Масса плодов где происходила ротация составила 3425 г, против 3792 г где поворот плода не произошел

n n n В выходе таза происходит сгибание головки. Точкой фиксации при этом является подъязычная кость, которая упирается в нижний край лона. При сгибании головка прорезывается, причем вначале из под промежности рождается лоб, а затем темя и затылок, прорезывание головки со вершается вертикальным размером, периметр которого составляет 32— 33 см. Таким образом, в этом варианте роды приближаются по своему биомеханизму к родам в затылочном предлежании.

n n В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. Считается, что в 60 80% случаев они завершаются самопроизвольно. Вместе с тем в ряде руководств приводятся более высокий процент (90— 95, 7%) самопроизвольного родоразрешения. При оказании пособия при рождении головки следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать лицо. Родовая опухоль на головке располагается в области лица. Через 2— 4 ч отек ликвидируется, и лицо становится нормальным.

n n В некоторых случаях при лицевом предлежании наблюдается образование переднего вида, когда внутренний поворот головки совершается подбородком кзади. При этом роды в дальнейшем произойти самостоятельно не могут, так как находящаяся в состоянии максимального разгибания головка в выходе из малого таза разогнуться не может. Поэтому при ведении родов в лицевом предлежании следует помнить о возможности образования переднего вида. В подобных случаях необходимо своевременно родоразрешить роженицу путем операции кесарева сечения, пока головка не опустилась в узкую часть полости малого таза.

n n В свое время был предложен другой подход к ведению родов при лицевом предлежании, заключающийся в том, что при лицевом предлежании кесарево сечение необходимо почти всем первородящим и большинству повторнородящим. Имеются данные о 60% случаев абдоминального родоразрешения при лицевом предлежании. Считается, что масса плода превышающая 3500 гр при лицевом предлежании является показанием к абдоминальному родоразрешении. Профилактическое исправление разгибательных предлежаний головки плода не применяется.

n n n При разгибательных предлежаниях сохраняется весьма высокой перинатальная смертность, которая варьирует от 3, 9 до 24%. Причем при ранней диагностике перинатальная смертность составляет 9, 2%, против 27, 5% при несвоевременной диагностике разгибательного предлежания. Перинатальная смертность при лицевом предлежании составляет 9, 3%. При переднее головном предлежании перинатальная смертность достаточно высокая и колеблется от 1% до 8% случаев. Имеются исследования, в которых приводятся и более высокие цифры (16%).

n n Неправильные положения плода Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение считается неправильным. Поперечным положением плода называется такое, при котором ось плода пересекает длинник матки под прямым углом или близким к этому (90 45 градусов). При косом положении плода его ось пересекает длинник матки под углом 45 градусов и меньше.

n n Неправильные положения встречается в 0, 2 0, 4% от общего числа родов. У повторнородящих в 3 4 раза чаще, чем у первородящих. При этом положение плода интересует акушера с 22 нед. беременности, когда могут начаться преждевременные роды. При недоношенности частота неправильных положений плода возрастает. Так, при сроке беременности 32 недели неправильные положения плода встречаются в 2% случаев

n n Плод может находиться либо в переднем виде (спинка обращена кпереди), либо в заднем (спинка обращена кзади). Причинами неправильных положений плода считаются – многоводие; многоплодие, опухоли матки, предлежание плаценты, пороки развития матки, узкий таз и др. При высоком паритете тонус миометрия и передней брюшной стенки снижается, что способствует возникновению поперечного или косого положения плода.

n n Диагностика. Основывается в основном на данных наружного акушерского исследования и УЗИ. При осмотре живот имеет шарообразную или поперечную или косо овальную форму. При наружном акушерском исследовании крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Предлежащая часть над входом в таз не определяется, что подтверждается при влагалищном исследовании. При поперечном положении плода нижележащая крупная часть расположена выше, а при косом ниже гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка.

n n Особенности течения беременности. Нередко наблюдается неустойчивое положение плода. Преждевременное излитие околоплодных вод. Преждевременные роды. Одним из серьезных осложнений является запущенное поперечное положение плода, при котором могут наблюдаться: вколачивание плечика плода во вход малого таза, потеря подвижности плода, эндометрит, признаки угрожающего разрыва матки. Для постановки диагноза запущенного поперечного положения плода достаточно одного из вышеуказанных признаков.

n n n Особенности ведения. Беременной рекомендуется лежать на боку, соответствующему нижерасположенной части плода. В большинстве случаев (80%) к 37 недели беременности при выжидательной тактике, поперечное положение плода переходит в продольное. Сохранение поперечного или косого положения плода к этому сроку требует клинической оценки и плана ведения, так как преждевременный разрыв плодного пузыря сопровождается высоким риском выпадения и компрессии пуповины. Поэтому беременная при неправильных положениях плода должна быть госпитализирована в стационар за 2 3 недели до срока родов.

n В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной. Наружный поворот плода на головку с последующей индукцией родов способствует снижению риска неблагоприятного исхода. Он рассматривается как альтернатива абдоминальному родоразрешению

n n n Условия для проведения наружного профилактического поворота такие же, как при тазовом предлежании. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании. Техника наружного профилактического заключается в следующем. Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую — на его тазовом конце. Осторожно головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец — ко дну матки. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода.

n n Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно сосудистой системы матери. Осложнения при проведении наружного поворота плода на головку не превышает 1%. Phelan с соавт. [20] приводят данные о консервативном ведении 29 беременных женщин с поперечным положением плода при сроке гестации 37 недель и больше. В 83% (24 из 29) удалось исправить поперечное положение на продольное; в головном предлежании (15 из 24) и в тазовом предлежании (9 из 24). Несмотря на это в 45% случаев пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения.

n Роды при поперечном положении плода при неоказании акушерской помощи заканчиваются неблагополучно (разрыв матки, внутриутробная гибель плода). При сохранившемся поперечном или косом положении плода единственным способом родоразрешения, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева
сечения в сроке 38— 39 нед.

n n Несмотря на то, что поперечный разрез на матке в нижнем сегменте имеет ряд преимуществ в 25% случаев требуется дополнительный продольного разреза переходящий на тело матки. Поэтому высказывается мнение о целесообразности продольного разрез нижнего сегмента или корпорального разреза. Также предлагается после вскрытия брюшной полости повернуть плод из поперечного в продольное положение, после чего становится хорошо различим нижний сегмент, где возможно выполнении поперечного разреза. В тех случаях когда нижний маточный сегмент плохо сформирован прибегают к продольному разрезу от нижнего сегмента к телу матки.

n n При запущенном поперечном положении плода с внутриутробной гибелью целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения, так как проведение плодоразрушающей операции в данной ситуации связано со значительными техническими трудностями и может сопровождаться высокой заболеваемостью матери. В случае родоразрешения путем операции кесарева сечения перинатальная смертность приближается к нулю, в то время как при внутреннем повороте она колеблется от 25% до 90%.

Выпадение пуповины n Под выпадением пуповины понимают расположение ее впереди предлежащей части после излития околоплодных вод. При целом плодном пузыре это называется предлежанием пуповины. Данная патология наблюдается в 0, 4 0, 5% родов. Выпадение пуповины – в 0, 14 0, 4% срочных родов в головном предлежании

n Этиология и патогенез. Пуповина при нормальном членорасположении плода располагается со стороны животика между согнутыми конечностями. Предрасполагающими факторами для предлежания и выпадения пуповины является большая ее длина или низкое расположение плаценты

n Предлежание пуповины обусловлено недостаточно выраженным к началу родов поясом внутреннего соприкосновения. Это наблюдается при: неправильных положениях плода (поперечное, косое положение плода), аномалиях развития плода, тазовом предлежании, недоношенности, разгибательных предлежаниях, многоводии, многоплодии, длинной пуповине, узком тазе

n n n Из других факторов следует отметить высокий паритет, что способствует перерастяжению матки и высокому стоянию предлежащей части. У многорожавших выпадение пуповины встречается в 1, 5 раза чаще, чем у первородящих. Ряд акушерских манипуляций также могут обусловить выпадение пуповины. При головном предлежании выпадение пуповины приводит к нарушению кровотока в ней, возникновению гипоксии и быстрой гибели плода. Следует учитывать тот факт, что при выпадении пуповины контакт с воздухом приводит к ее охлаждению, что усугубляется спазмом пуповинных сосудов.

n n Клиника и диагностика. После излития околоплодных вод может наблюдаться повышенная двигательная активность плода, изменяется сердцебиение плода. Диагноз устанавливается при влагалищном исследовании, которое обязательно при излитии околоплодных вод. Пульсация пуповины указывает на живой плод, ее отсутствие свидетельствует о гибели плода. Целесообразно в этой ситуации произвести УЗИ.

n n n Ведение родов. Попытка вправления пуповины за головку плода редко бывает успешной. Поэтому при наличии живого плода следует немедленно произвести кесарево сечение. Чтобы избежать пережатие пуповины до начала операции следует удерживать головку плода над входом в таз с помощью введенных во влагалище пальцев. Прикасаться к пуповине следует как можно осторожнее, т. к. грубые манипуляции могут привести к спазму ее сосудов. Считается оправданным в данной ситуации придать колено локтевое положение, что облегчает отталкивание предлежащей головки

n Сразу после устранения сдавления пуповины необходимо оценить состояние плода. Необходимо проводить постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Прогноз, связан с интервал между обнаружением выпадения пуповины и рождением плода, при родоразрешении в течение 10 30 минут смертность может быть снижена до 5 10%.

n Во время операции свисающую петлю пуповины не следует втягивать обратно в полость матки, а необходимо извлечь наружу из влагалища. При аномалиях развития, несовместимые с жизнью или мертвом плоде роды ведутся консервативно. При предлежании пуповины необходимо принять меры для предупреждения ее выпадения: приподнять ножной конец кровати, уложить роженицу на бок, противоположный предлежащий пуповины.

n n Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости малого таза, то следует провести операцию наложения акушерских щипцов, допускается и вакуум экстракция плода. Также не лишено резона мнение, что при выявлении предлежания пуповины во время poдов может потребоваться кесарево сечение из за риска ее выпадения.

n n Выпадение пуповины у роженицы с тазовым предпежанием плода при полном раскрытии шейки матки менее опасно, так как пуповина сдавливается только при прохождении плечевого пояса и головки плода. В этом случае роды возможны через естественные родовые пути. Однако с появлением признаков гипоксии плода и затягивания родов необходимо срочно приступить к операции извлечения плода, которая в большинстве случаев весьма травматична для плода.

n n Перинатальная смертность при выпадении пуповины достигает 15— 50%. При этом четко прослеживается тенденция к снижению перинатальной смертности при данной патологии. Около 50 % всех случаев выпадения пуповины — ятрогенной этиологии.

Предлежание и выпадение ручки n n n Выпадением ручки называют ее расположение впереди предлежащей части после излития околоплодных вод. Частота данного вида патологии отмечается в значительном диапазоне от 1 на 377 до 1 на 1213 родов [22]. При целом плодном пузыре говорят о предлежании. При головном предлежании встречается в 0, 5 1, 5%.

n n Нередко ручка выпадает при поперечном положении плода. Наиболее часто подобная клиническая ситуация возникает при малых размеров плода и нормальных размеров таза. При головном предлежании ручка выпадает также при многоводии, плоском тазе и т. д. Выпадение ручки при головном предлежании ухудшает пространственные соотношения между тазом матери и головкой плода, нарушает биомеханизм родов, способствует образованию разгибательных предлежаний.

n Клиника и диагностика. При выпадении, особенно передней ручки, она легко ущемляется между головкой и лонными костями таза, препятствует продвижению головки плода, вплоть до разрыва матки. Диагноз устанавливается во время влагалищного исследования. Считается, что только в 50% случаев предлежание ручки диагостируется ко второму периоду родов

n n Тактика ведения родов. При предлежании ручки или кисти плода роженицу укладывают на бок противоположный предлежащей ручки. При этом обычно ручка отходит кверху. При отошедших околоплодных водах и подвижной головке плода следует попытаться заправить ручку. В тех случаях, когда это не удается, целесообразно роды закончить операцией кесарева сечения. При мертвом плоде следует произвести перфорацию головки. Перинатальная смертность достигает 93‰.