Неотложные состояния в пульмонологии Пневмоторакс Пневмоторакс

Неотложные состояния в пульмонологии.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся появлением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой.

Классификация пневмоторакса.

По механизму возникновения: n Спонтанный: - первичный (на фоне неизмененных легких) – чаще у лиц в возрасте 20 -40 лет, признававшихся до этого практически здоровыми или не имевшихся каких-либо выраженных изменений органов дыхания. n заболеваемость 5: 100 тыс. человек, мужчины - 7, 4; женщины – 1, 2.

По механизму возникновения (продолжение): - вторичный (на фоне патологии легких) – буллезные или кистозные образования, абсцедирующая пневмония, астматический статус, ХОБЛ, эмфизема, туберкулез легких (причина пневмоторакса от 30 -80% больных), злокачественные опухоли, муковисцидоз, интерстициальные заболевания легких, инфаркт-пневмония.

По механизму возникновения (продолжение): Травматический. n Ятрогенный: - лечебный; - диагностический (при проведении торакоскопии); - как следствие других лечебнодиагностических манипуляций (торакоцентез, пункция/катетеризация подключичной вены, ИВЛ с баротравмой, последствия хирургического вмешательства, кардиопульмональная реанимация, пункция плевральной полости, пункционная биопсия легкого, трансбронхиальная и браш-биопсия через бронхоскоп, эндоскопия, блокада межреберных нервов). n

По способу сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом: n Закрытый пневмоторакс – раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека. n Открытый пневмоторакс – рана грудной стенки зияет. n Клапанный пневмоторакс – с каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. n Смешанный пневмоторакс.

По морфологии поражения плевры: n Клапанный. n Неклапанный.

По распространению: n Парциальный: - малый спонтанный пневмоторакс характеризуется спадением легкого примерно на 1/3, - средний – на ½ n Тотальный (большой) – более чем на ½ от первоначального объема легкого.

Парциальный пневмоторакс

n Тотальный пневмоторакс

По степени компенсации расстройств дыхания и кровообращении: n 1. 2. 3. Выделяют три фазы патофизиологических изменений: Стойкой компенсации (до 75% от нормальных показателей внешнего дыхания); Неустойчивой компенсации; Недостаточной компенсации (показатели внешнего дыхания обычно уменьшены на 2/3 и более от нормальных величин).

По локализации: n Правосторонний. n Левосторонний n 2 -х сторонний.

По течению: n Осложненный: кровотечение: малый гемопневмоторакс; средний и большой гемопневмоторакс – прогрессирующая циркуляторная гипоксия, вызываемая нарастающей анемией: экссудативный плеврит; эмфизема средостения; подкожная эмфизема. n Неосложненный.

Парциальный пневмоторакс с малым гемотораксом

Клиническая картина: n Боль в грудной клетке на стороне поражения (иррадиация в область шеи, плечевого пояса, брюшной полости). n Одышка в покое. n Вынужденное положение (сидя). n Цианоз кожных покровов. n Изменения гемодинамики. n Кровохарканье. n Эмфизема в тканях грудной клетки, средостения и смежных областях.

Клиническая картина (продолжение): n n n n Смещение средостения в противоположную сторону от места повреждения. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Отставание пораженной стороны в акте дыхания. Ослабление голосового дрожания на стороне поражения. Тимпанический звук при перкуссии на стороне поражения. Ослабление дыхания или его отсутствие при аускультации на стороне поражения. При ИВЛ – увеличение пикового давления в дыхательных путях, снижение газообмена.

Диагностический алгоритм: n Жалобы, анамнез заболевания. n Данные объективного обследования. n Рентгенография грудной клетки в 2 -х проекциях – прямая и боковая со стороны поражения (свободный газ и жидкость в плевральной области, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизема средостения). n УЗИ грудной клетки (толщина плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого).

Парциальный пневмоторакс

Парциальный пневмоторакс

Диагностический алгоритм (продолжение): n Торакоскопия. n Бронхоскопия (повреждение бронхов, трахеи). n Эзофагоскопия (повреждение пищевода). n КТ (уточнение причины). n ЯМР (уточнение причины). n Ангиопульмонография.

Тактика при парциальном пневмотораксе: n Интенсивное n Постельный наблюдение. режим. n Респираторная поддержка по показаниям: оксигенотерапия при гипоксемии (РО 2<60 мм. Hg, Sa. O 2<90%).

Методы интенсивной терапии при пневмотораксе, осложненном ОДН: Экстренная пункция плевральной полости во II межреберьи на 5 см латеральнее края грудины. Показания: тотальный напряженный пневмоторакс. После дренирования – рентгенологический контроль. n При медленном накоплении воздуха в плевральной полости (8 -12 часов) показана повторная пункция, не более 5 раз. При отсутствии эффекта – дренирование плевральной полости по Бюлау. n

Методы интенсивной терапии при пневмотораксе, осложненном ОДН (продолжение): n При быстром накоплении воздуха (2 -3 часа) и неэффективности дренирования плевральной полости по Бюлау – показана активная аспирация. Длительность – 5 -7 суток (не более 10 суток), при неэффективности показана временная окклюзия бронха, склерозируюшая терапия и/или операция.

Методы интенсивной терапии при пневмотораксе, осложненном ОДН (продолжение): n Временная окклюзия бронха. Показания к бронхоблокации главного или долевого бронха. n Отсутствие стойкого герметизма плевральной полости в течении 2 -4 суток на фоне лечения пункциями и дренированием с аспирацией.

Методы интенсивной терапии при пневмотораксе, осложненном ОДН (продолжение): n Склерозирующая терапия (тальк, тетрациклин, акрихин). Показания к склерозирующей терапии: n Спонтанный пневмоторакс с риском рецидива при муковисцидозе. n Спонтанный пневмоторакс при ХОБЛ. n Формирование бронхо-плеврального свища при длительном дренировании.

Методы интенсивной терапии при пневмотораксе, осложненном ОДН (продолжение): Показания к дренированию: n Травматический пневмоторакс. n Тотальный пневмоторакс. n Спонтанный пневмоторакс при ИВЛ. n Длительное поступление воздуха в плевральную полость после пункции. n Сохраняющаяся ОДН после пункции.

Методы интенсивной терапии при пневмотораксе, осложненном ОДН (продолжение): Осложнения дренирования: n Травма легкого. n Подкожная эмфизема. n Эмфизема средостения. n Кровотечение. n Экссудативный плеврит.

Хирургическое лечение: Показания к хирургическому лечению: n Невозможность расправления легкого с помощью активной аспирации по дренажам и временной зндобронхиальной окклюзии, при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, при спонтанном пневмотораксе на фоне полостных образований в легком, определяемых рентгенологическими методами или путем торакоскопии, при наличии стойкой остаточной плевральной полости изза шварт и бронхоплевральных свищей. При напряженном пневмотораксе не поддающийся ликвидации путем дренирования, а также при продолжающемся легочноплевральном или внутриплевральном кровотечении.

Хирургическое лечение (продолжение): n Виды операций: - видеоторакоскопическая торакотомия; - атипическая резекция легкого; - сегментэктомия; - лобэктомия; - пневмонэктомия; - декортикация легкого; - плеврэктомия.

Хирургическая тактика: n Неотложная торакотомия: - для выполнения реанимационных мероприятий (при остановке сердца, быстро нарастающем клапанном пневмотораксе, профузном внутриплевральном кровотечении);

Хирургическая тактика (продолжение): n Срочная торакотомия: - продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более; - некупированный клапанный пневмоторакс; - открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого; - повреждение пищевода.

Хирургическая тактика (продолжение): n Отсроченная торакотомия: - свернувшийся инфицированный гемоторакс - упорно возобновляющийся пневмоторакс с коллапсом легкого; - крупные (более 1 см) инородные тела в легком и плевре; - рецидивирующая тампонада сердца; - угроза профузного легочного кровотечения; - эмпиема плевры.

Частота летальных исходов может достигать 3 -5%.

Легочные кровотечения.

Кровохарканье (гемоптоз) – это выделение с кашлем крови в виде прожилок или примеси к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение (гемофтиз).

Легочное кровотечение составляет 1 -4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, достигает 59 -80%. Летальные исходы при легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а возможностью асфиксии даже при небольшом объеме кровотечения.

Этиология.

А. заболевание бронхо-легочной системы (продолжение): n n n Туберкулез легких (легочное кровотечение более 60% всех наблюдений). Острые инфекционно-деструктивные заболевания: пневмония, абсцесс, гангрена, мицетома. Хронические гнойные заболевания: хронический абсцесс, хроническая эмпиема, бронхоэктазия, хроническая пневмония с пневмосклерозом. Злокачественные опухоли. Кисты легких.

А. заболевание бронхо-легочной системы (продолжение): n Паразитарные заболевания n Доброкачественные опухоли. n Инородные тела бронхо-легочной системы. n Травмы органов грудной клетки. n Легочные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера. n Инфаркт легкого.

Б. заболевания плевры: n Мезотелиома. n Пиопневмоторакс.

В. Заболевания сердечнососудистой системы: n Артериальная n Аневризма n Пороки гипертензия аорты сердца (минтральный стеноз)

Г. заболевания системы крови: n Гемофилии.

Классификации легочных кровотечений:

По степени тяжести в зависимости от объема кровопотери и сопровождающих ее общих гемодинамических нарушений. (В. И. Стручков, Л. М. Недведцкая, О. А. Долина, Ю. В. Бирюков 1985 г. ): n. I степень кровотечения: кровопотеря до 300 мл/сут (крови с кашлем в сутки) n -однократное: скрытое, явное. n -многократное: скрытое, явное.

II степень кровотечения: кровопотеря до 700 мл/сут -однократное: со снижением АД, гемоглобина, без снижением АД, гемоглобина. -многократное: со снижением АД, гемоглобина, без снижением АД, гемоглобина. n III степень кровотечения: кровопотеря свыше 700 мл/сут -массивное легочное кровотечение - при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артериального давления, лейкоцитарной формулы крови. -молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом – обильные (более 500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени. n

В зависимости от объема кровопотери: n малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл/сут. n среднее легочное кровотечение – от100 до 500 мл/сут. n тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сут. n особо тяжелое – обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

В зависимости от интенсивности кровопотери (Е. Г. Григорьев): 1 степень: кровохарканье n 1 а – 50 мл/сут. n 1 б – 50 -200 мл/сут. n 1 в – 200 -500 мл/сут. 2 степень: массивное легочное кровотечение n 2 а – 30 -200 мл/час. n 2 б – 200 -500 мл/час.

3 степень: профузное легочное кровотечение n 3 а – 100 мл одномоментно n 3 б - >100 мл одномоментно + обструкция трахео-бронхиального дерева, асфиксия.

Клиника: n n n n n Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков). Одышка. Боли в грудной клетке. Чувство значительной тревоги, страха за жизнь. Слабость, головокружение, беспокойство. Различные проявления дыхательного дискомфорта. Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2 -х сторон. Тахикардия. Гипотония. Тахипноэ.

Диагностика: n n n n Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрита, эритроцитов. Объем циркулирующей крови. Коагулограмма. Биохимический анализ сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевина, креатинин, общий белок, Ал. АТ, Ас. АТ, билирубин и его фракции. КЩР. Группа крови, Rh-фактор. Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ.

Диагностика (продолжение): n n n n n ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях. Компьютерная томография Бронхоскопия. Консультация – ЛОР-врача, стоматолога. Бронхиальная артериография. Ангиопульмонография. Аортография. Торакоскопия.

Особенности рентгенологических изменений в легких при легочном кровотечении: При патологии системы органов дыхания выявляются: инфильтрация легочной ткани (пневмонии), деструктивные осложнения (абсцессы, каверны), скопление жидкости в наполненных воздухом полостях (абсцессы, кисты, злокачественные опухоли), признаки эмфиземы (ХОБЛ), бронхоэктазов и кист (БЭБ, муковисцидоз), ослабление или исчезновение легочного рисунка. n При патологии сердечно-сосудистой системы часто отмечается расширение границ сердца (Bone R. C. , 1986 г. ). n

Дифференциальная диагностика: n Кровотечения из желудочнокишечного тракта. n Кровотечения при заболеваниях ЛОР-органов. n Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов.

Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери. 1 степень тяжести: n Рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях. n ФБС. n Бронхиальная атрериография. n Гемостаз. n Плановое оперативное вмешательство.

2 степени тяжести: n ФБС с клапанной бронхоблокацией n Эндоваскулярная окклюзия. n Гемостаз. n Экстренное оперативное вмешательство 3 степени тяжести: n ФБС с клапанной бронхоблокацией. n Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям).

n Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях лечения легочного кровотечения требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения, и включает:

n Остановку кровотечения; n Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого; n Подавление мучительного, в виде длительных эпизодов кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения; n Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;

n Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза; n Борьбу с анемией; n Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком; n Повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных; n Улучшение общего состояния больных.

Принципы терапии легочного кровотечения: n n n А. Предупреждение асфиксии: Восстановление проходимости дыхательных путей: Возвышенное положение тела. Положение больного на больном боку. Интубация трахеи, аспирация излившейся крови. нормализация газообмена: – Оксигенотерапия при гипоксемии (РО 2 <60 мм. рт. ст. , Sa. O 2 <90%) – ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз) – Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации.

Б. Остановка кровотечения: n n n n n I. Консервативное лечение: 1. Медикаментозный гемостаз: Sol. Aminocapronici 5%-200, 0 -300, 0 ml, в/в, per oss Sol. Vicasoli 1%-6, 0 ml в/в, в/м Sol. Dicinoni 12, 5% -6, 0 -8, 0 ml в/в, в/м Sol. Ca. Cl 2 10%-10, 0 ml, 1%-200, 0 ml в/в Sol. Contricali 100 -500 тыс. ед. в/в Sol. Acidi Ascorbinici 5%-20, 0 ml в/в, в/м СЗП 200, 0 -500, 0 мл в/в Гемотрасфузия по показаниям Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

n 2. Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или паралоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения – клапанная бронхоблокация.

Клапанная бронхоблокация при легочном кровотечении

II. Хирургическое лечение - неотложное и плановое, радикальное и паллиативное: 1. Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трехпросветного сердечного катетера; 2. Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий.

3. Радикальные операции: а) сегментэктомия; б) лобэктомия; в) билобэктомия; г) пневмонэктомия; д) атипическая резекция легкого.

4. Паллиативные операции: а) перевязка легочной артерии; б) перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.

В. Лечение основного заболевания.

Спасибо за вниманиие.