Неотложные состояния в неврологии, оказание помощи средним

Неотложные состояния в неврологии, оказание помощи средним медперсоналом. Лекцию читает: Преподаватель нервных болезней, психиатрии и наркологии. Бондаренко Валентин Петрович Заслуженный Врач Украины.

НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ – это этап заболевания, на протяжении которого нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и жизненно опасные неврологические расстройства.

НЕОТЛОЖНАЯ НЕВРОЛОГИЯ включает неврологические синдромы и заболевания нервной системы, при которых медработник любой специальности должен оказывать помощь безотлагательно.

Острые неврологические синдромы составляют от 3 до 10% от общей госпитализации.

Классификация клинических форм неотложных состояний в неврологии § Острые нейроинфекции: 1. 1 менингиты 1. 2 менингоэнцефалиты 1. 3 энцефалиты 1. 4 септический тромбофлебит мозговых вен и сосудов 2. Острые инфекционно аллергические заболевания нервной системы 3. Осложнения ЗТМ (травматические внутричерепные гематомы) 4. Острые нарушения мозгового кровообращения и субарахноидальные кровоизлияния 5. Остро проявляющиеся опухоли и абсцессы головного мозга 6. Острые гипокинетические состояния: 6. 1 миоплегия и миоплегические синдромы 6. 2 миастения и миастенические синдромы 7. Нейроинтоксикационные синдромы, возникающие вследствие отравлений и дисметаболических процессов 8. Эпилептический статус 9. Синдромы резко угнетенного или измененного сознания 10. Острые поражения спинного мозга

Все данные состояния характеризуются прежде всего нарушением сознания.

«КОМА» – наиболее значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций.

Все причины ком можно свести к 4 основным: внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др. ); гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания; циркуляторная – при нарушениях кровообращения; гемическая – при патологии гемоглобина) ; тканевая гипоксия – при нарушении тканевого дыхания; падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия); нарушения обмена веществ (эндокринного генеза и др. )

Общие принципы помощи больным в критическом состоянии § Удаление съемных протезов из ротовой полости; § Опорожнение ротовой полости и дыхательных путей от содержимого с помощью электроотсосса; § Обеспечение поступления кислорода в организм пациента( оксигенотерапия); § Применение воздуховода, или интубация, или перевод тяжелобольного на ИВЛ; § Поддержание адекватного уровня АД и ЧСС для обеспечения достаточного кровотока в органах и тканях; § Забор крови на анализ для оценки основных биохимических параметров и больше точного определения характера нарушений; § Коррекция внутричерепной гипертензии( режимы ИВЛ, осмодиуретики); § Купирование судорожного синдрома; § Коррекция КЩР, введение витамина В 1 (тиамина бромида), предупрежу инфекционных осложнений.

ОТЕК МОЗГА – увеличение межтканевой жидкости Масса мозга – 80 85% Ликвор – 7 10% Кровь – 7 10% Изменение одного из параметров приводит к повышению внутричерепного давления.

Диагностика повышения внутричерепного давления и отека мозга 1. Угнетение сознания 2. Нарушение дыхания 3. Рвота 4. Нарушение черепной иннервации 5. Парезы и параличи конечностей 6. Тонические рефлексы 7. Гипертермия При нарушениях функции ствола, застойных изменениях на глазном дне люмбальная пункция противопоказана. Внутричерепное ликворное давление при отеке мозга значительно выше ликворного давления на люмбальном уровне.

Отек мозга. § Причины: тяжело протекающие инсульты, ЧМТ, менингиты, энцефалиты, опухоли мозга. § В патогенезе: нарушение мозгового кровообращения, повреждение гематоэнцефалического барьера, транспортной функции клеточных мембран, нарушение метаболизма и энергетики мозговой ткани. § Клиника: головная боль, оглушение, рвота, общая гиперестезия, психомоторное возбуждение или заторможенность, нистагм, гиперемия лица с цианозом, арефлексия, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, повышение или снижение АД, расширение зрачков, снижение фотореакции.

М/С необходимо знать о возможных опасных изменениях в состоянии б ого. l Нарушения сознания(постоянно вербально общаться с пациентом, учитывая адекватность его ответов); l Опасные для жизни пациента признаки: сонливость, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение; l Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи( признаки повышения внутричерепного давления); l Бради или тахикардия; l Резкое снижение или повышение АД; l Нарушение акта дыхания( тахипное, брадипное, апное, дыхание Чейна- Стокса); l Отсутствие реакции зрачков на свет; l Изменение размера зрачков(опухоль, абсцесс мозга, субдуральная гематома) l Сходящееся косоглазие и двоение в глазах( прижатие отводящего нерва к костной ткани) l Эпилептические генерализованные приступы;

Помощь при отеке мозга. l Придать пациенту l 20%р р манитола 1 2 г на 1 кг функционально выгодное положение( на боку, с несколько массы тела в изотоническом р разогнутой головой); р в/в капельное. l При необходимости регулярно l 10%р р кальция глюконата проводить туалет ротовой 10 мл в/в струйное. полости; l Гепарин 100 200 ЕД на 1 кг l По назначению врача: 1% р р массы тела каждые 6 час в/в лазикса вв(повторять через 4 5 капельное. час. ) + 2, 4%р р эуфилина 10 мл, в изотоническом р р, в/в l 2% р р трентала 5 мл в/в медленно. капельное на изотоническом. l Глюкокортикостероиды: предни l 10% глюкоза 1000 1500 мл в золон 90 150 мг или сутки в/в. гидрокортизон 125 250 мг , или l 2, 5% аминазин в/м 1 мл на 1 кг дексаметазон 16 22 мг/сутки в/в, массы телав составе струйно. литической смеси 1 мл димедрола, 1 мл промедола. l Реополиглюкин 200 400 мл в/в

Помощь при отеке мозга. Продол. § 4 5% р р натрия гидрокарбоната 100 мл в/в капельное. § 20% пирацетам в/в 5 15 мл. § Антибиотики широкого спектра действия в/в, в/м. § При психомоторном возбуждении 20% р р оксибутирата натрия 0, 5 мл на 1 кг массы тела в/в на 20% глюкозе, 0, 5% р р седуксена 0, 1 мл на 1 кг (сибазон, реланиум) в/в. § Постоянно осуществлять ингаляцию кислорода, § Для предупреждения вклинения структур мозга в/в дексаметазон, 15% манит 200 мл, или 15 фурасемид 2 мл.

Эпилептический припадок и другие судорожные состояния После одиночного судорожного припадка с целью профилактики повторных припадков вводят внутримышечно 2 мл 0, 5 % раствора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон). При серии судорожных припадков прежде всего предпринимают меры, предупреждающие травматизацию головы и туловища больного, а также возможность аспирации. При неэффективности назначают 20 % раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела; одна ампула объемом 10 мл содержит 2000 мг) внутривенно медленно в 5 или 10 % растворе глюкозы. Начи нать купирование судорожного синдрома натрия оксибутиратом нежелательно.

Эпилептический статус, доврачебная помощь. § Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть ворот, пояс. § При возможности положить пациента на спину. § Осторожно защищайте голову и тело пациента от травм во время приступа судорог. Поддерживайте голову и конечности, под голову подушки. § Вставлять предмет между зубами необходимо очень осторожно, чтобы не возникло непредвиденной травмы. § Не делайте ИВЛ во время приступа, ибо остановка кратковременная и проходит самостоятельно. § Сразу по окончанию судорожного приступа удалите(при наличии) съемные зубные протезы, слюну и др предметы ротовой полости. § По окончанию приступа повернуть пациента на бок, для предупреждения аспирации слюны, рвотных масс в дыхательные пути. § Контролируйте АД, ЧСС. § Затем выполняйте назначения врача ( по сл. Слайду). § Обязательная госпитализация в реанимационное отделение. !!!

Эпилептический статус К купированию эпилептического статуса приступают с введения 2 4 мл 0, 5 % раствора диазепама (реланиум, седуксен) в 10 мл 0, 9 % раствора натрия хлорида внутривенно. При необходимости (возобновление судорог, неполное купирование статуса) инъекцию диазепама внутривенно повторяют через 5 10 мин в дозе 2 мл. При отсутствии эффекта вводят внутривенно 20 % раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Обязательна противоотечная терапия фуросемид 20 40 мг. Если использование перечисленных

Острый неврологический синдром (боль). • Самая распространенная жалоба пациента(физическое и душевное проявление). • Острая боль сопровождается защитной реакцией: ускорение пульса, повышение АД, расширение зрачков, потливость, повышенная защитная активность. • М/С должна незамедлительно сообщить врачу при появлении у пациента острой боли. • Использовать обезболивающие препараты, физиопроцедуры без назначения врача ЗАПРЕЩЕНО!!! • С разрешения врача иногда можно использовать эффективные анальгетики. • Иногда пробовать успокоить боль суггестивно: словом, поглаживанием рукой болезненной области, протиранием антисептиком приговаривая определенные слова. Иногда- помогают дыхательные упражнения. Релаксация, двигательная терапия.

Головная боль. n Первичная- без имеющейся причины; наиболее часто встречается, страдают молодые, проявляется всегда при мигрени и головная боль напряжения. n Вторичная головная боль- связывают с наличием аномалий сосудов мозга, воспалительными процессами головного мозга и его оболочек, ЧМТ, опухолями мозга; n Мигрень- страдают до 18% женщин и 6% мужчин.

Мигрень. Периодические приступы односторонних болей головы; очень распространенное, наследственно обусловленное или же приобретенное заболевание сосудов головного мозга. В основе болезни – спазм мозговых сосудов в бассейне внутренней сонной артерии. Чаще болеют женщины, начинаются приступы в детском возрасте, усиливаются в пубертатном периоде, достигая максимума к 40 годам, заканчиваются к 50 -60 гг. Длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Провоцируют приступы: запахи, алкоголь, курение, волнение, душная атмосфера, яркий свет, шум, музыка.

Формы мигрени. n Простая форма; n Ассоциативная мигрень; n Особые формы мигрени. Простая- пульсирующая головная боль в висках, тошнота, рвота, реакция на звуковые, световые раздражители. Ассоциативная- предшествует аура: офтальмическая, выпадают поля зрения. офтальмоплегическая- присоединяется двоение в глазах; гемиплегическая- гемипарез; афотическая- расстройство речи; вестибулярная- обмороки. Особенные ф. мигрени- брюшная(абдоминальная)- приступообразные боли в животе, рвота, полиурия. Вегетативная- во время приступа вегетососудистый криз, повыш АД, озноб, дрожь, тахикардия, страх смерти.

Клиника мигрени. Перед приступом больные часто отмечают жажду, голод, перемену настроения, сонливость, апатию, снижение работоспособности. Приступу боли могут предшествовать- аура своеобразные зрительные ощущения (мелькание светящихся точек, зигзагов , парестезии в руках) Боль при мигрени, как правило, локализуется в одной половине головы (чаще в височной области), носит пульсирующий характер, нередко сочетается с тошнотой, рвотой, после которой боль несколько уменьшается. Продолжительность приступа колеблется от 2 – 3 часов до нескольких суток.

Лечение мигрени. Купировать приступ и лечение в межприступный период: l Научиться справляться с депрессией и стрессом Не переедать, однако и не голодать Курящим лучше избавиться от вредной привычки Спать не меньше 7 -8 часов Снизить до минимума потребление кофе, черного чая и колы Не употреблять спиртное, особенно красное вино Не менять климат, а значит исключить переезды и перелеты На самом деле эти правила не так уж сложны для человека, который хочет избавиться от мучающих головных болей. Главное – захотеть помочь себе самому. l Лук или свекла – из данных продуктов выдавливается сок, в нем смачивается ватка и ложится в ухо. l Кислая капуста – листья капусты оборачивают в тряпочку, кладут на виски и за уши, а голову обматывают полотенцем.

Народные средства лечения мигрени. Мята перечная – заливается кипятком и настаивается полчаса. В охлажденном виде принимается по полстакана настоя 2 раза в день до еды. Смесь из камфорного и нашатырного спиртов –вдыхают через нос. Отвар плодов кизила – пить вместо чая. Сок черной смородины – пить полстакана 2 -3 раза в день Мелисса – 15 гр на стакан кипятка, дать настояться в течение часа и принимать 2 ст. л. перед едой 3 -4 раза в день. массаж головы ото лба к затылку круговыми движениями. В совокупности с холодным компрессом на голову, головные боли смогут уменьшить горячие ножные ванны.

Купировать приступ мигрени. Эрготамин 0, 05%-1, 0 вм, аскофен, седалгин, пипольфен, сибазон, реланиум, кофергот, аклиман. Устранить рвоту- церукал, диметпрамид. Снижение внутричерепного давления- фурасемид. Снять головную боль- пенталгин, болран, саридон. Снизить психоэмоциональное напряжение- оксилидин. В межприступный период- предупредить спазм мозговых сосудов- сандомигран, имиграм, перитол, беллоид. Уменьшить агрегацию тромбоцитов- аспирин. Улучшить мозговой кровоток- циннаризин, ницерголин. Нормализовать менструальный цикл -прогестерон, прегнин.

Мигренозный статус. n Госпитализация, неотложная помощь; n В/в 50 -70 мг преднизолона в 200 -400 мл изотонического р-ра; n П/к 0, 1% р-р дегидроэрготамина-1, 0 мл; n Дегидратационные ср-ва- фурасемид, лазикс; n Нейролептики, снотворные, антигистаминные пр-ты; n В/в 600 -800 мл реоглюману; n Фенобарбитал 0, 05 -0, 1 + имизил 25 мг перорально+ сибазон 10 мг в 20 мл 40% глюкозы в/в.

Головная боль напряжения. § Распространена среди населения до 80%, страдают лица в возрасте 30 50 лет. Женщины в 3 раза чаще. § Причины: стресс, длительное напряжение мышц головы, шеи, глаз при управлении авто, работой за компьютером, не редко после сна, переохлаждения. § Особенности этого страдания- непульсирующая боль( голова будто сдавлена обручем); § Не усиливается от обычного физического напряжения(нагрузки); § Боль легкая или умеренная по интенсивности, не нарушает повседневный труд; § Двухсторонняя локализация головной боли.

Лечение головной боли напряжения. Рассматривают: эпизодическую хроническую головную боль напряжения Рекомендуется: 1. Расслабляющий массаж головы, воротниковой зоны; 1. ЛФК; 2. Аутогенная тренировка; 3. Сеансы психотерапии; 4. Иглорефлексотерапия; 5. Нестероидные противовоспалительные средства; 6. Мышечные релаксанты; 7. При хронич форме- антидепрессанты.

Кластерная головная боль. Характеризуется Пациенты возбуждены, интенсивными острыми, неспокойные, ходят с жгучими, пульсирующими озабоченным видом, кричат, болевыми ощущениями. бьют себя по лицу для Боль односторонняя отвлечения от боли. супраретроорбитальная( за Диагноз КГБ: наличие не глазным яблоком), в меньше 5 атак височной области, приступы интенсивная односторонняя следуют один за одним боль в орбитальной, группами параорбитальной, височной продолжительностью 15 -180 областях длительн- 15 -180 мин, обычно в одно и тоже мин. без применения время дня или ночи, чаще препаратов; весной и осенью. На стороне боли- гиперемия Соотношение мужчин и коньюктивы, слезотечение, женщин 5: 1. чаще страдают ринорея, сужение зрачков, в 30 -40 лет. опущение , отек век. Предвестники отсутствуют. Частота атак-1 -8/сутки; Сопутствующие симптомы: Хронич кластерная головная Тошнота, заложенность носа боль длится на протяжении с одной стороны, года без ремиссий, или покраснение глаза, приступы отсутствуют на слезотечение, ринорея. протяжении менее 14 дней.

Причины и лечение кластерной головной боли. n В основе развития КГБ – лежит гипоталамическая дисфункция. n Провоцирует: стресс, употребление алкоголя, нитроглицерина, гистамина 1. Лечение- во время приступа- антогонисты серотониновых рецепторов(имигран, зомиг). 2. Ингаляционная оксигенотерапия( 7 л/мин. ) 3. 4% р-р лидокаина интраназально; 4. Кортикостероиды (преднизолон 60 мг 3 -4 дня с постепенным снижением дозы на протяжении 2 -3 недель). 5. Лазикс- 2 мл-в/м, или манитол. 6. Профилактика- с помощью препаратов- верапамил, сандомигран, перитол. Режим дня, сна, бодрствования.

Абузусная головная боль. Связана с длительным бесконтрольным применением анальгетических , седативных препаратов в больших дозах. Чаще у женщин в возрасте 40 -60 лет. Клиника: обычно боль двухсторонняя, дифузная, умеренная по интенсивности, усиливается при физических нагрузках. Большая частота приступов: боль беспокоит 15 дней в месяц или чаще; возникает в любое время суток, без предвестников. Носит хронич характер, резко усиливается после отмены препарата. Раньше пациенты видимо страдали другими видами цефалгии в связи с чем и получали препараты. Постепенно развивается раздражительность, астения, тревожность, депрессивное состояние. Лечение: снижение дозы препарата в течении недель в стационаре. Поддержка близких людей, высокий уровень мотивации для борьбы с зависимостью. Антидепрессанты, снотворные( имован, ивадал), при тошноте рвоте- церукал. Психотерапия!!!

Невралгия тройничного нерва. Очень невыносимая боль, односторонняя простреливающая пароксизмами(как разряд электротока)только в зоне иннервации тройничного нерва( чаще верхней и нижнечелюстной области). Боль возникает и усиливается во время разговора, еды, чистки зубов, умывания или же спонтанно. Невралгия тройничного нерва есть: идиопатическая(без очевидной причины) симптоматическая- возникает после удаления зуба, воспаление н/челюсти, околоносовых пазух. Диагностика: панортограмма- выявляет причины компрессии волокон, МРТ- исключить рассеянный склероз, опухоль намета мозжечка. Лечение: консервативное- карбамазепин( финлепсин, тегретол), транквилизаторы, спиртово-новокаиновые блокады ветвей тройничного нерва. Оперативное- устранить сжатие волокон нерва- эффективная операция- микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва.

Благодарю за внимание!!!