Неотложные состояния в неврологии на до госпитальном этапе

Неотложные состояния в неврологии на до госпитальном этапе 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 1

Клинические формы неотложных состояний: • 1. Острые нарушения мозгового кровообращения • 2. Острые нейроинфекции ( менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты). • 3. Эпилептический статус ( или серия часто повторяющихся судорожных припадков ). • 4. Осложнения закрытой ЧМТ, не сопровождающихся утратой сознания, или проявляющихся после «светлого промежутка» между нераспознанной своевременно травмой и возникновением признаков поражения мозга ( травматические внутримозговые гематомы ). 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 2

• 5. Остро проявляющиеся опухоли и абсцессы головного мозга. • 6. Нейроинтоксикационные синдромы, развивающиеся в результате отравлений и дисметаболических процессов. • 7. Синдромы резкого угнетенного или измененного сознания(психоорганические заболевания) • 8. Острые поражения спинного мозга. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 3

• Неотложные состояния вследствие поражений нервной системы наблюдаются у 3 -10 % от общего числа госпитализированных больных. • В подавляющем большинстве случаев первую помощь данной категории пациентов оказывает медицинский персонал, не имеющий специальной неврологической подготовки (врачи и фельдшера линейных бригад скорой помощи, участковые терапевты), в связи с чем допускаются диагностические ошибки и не полностью используются возможности современных методов лечения. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 4

• Главная особенность остро возникающей неврологической патологии – быстрое нарушение функций не только нервной системы, но и других органов и систем, и прежде всего – дыхания и кровообращения, а также нарушение гуморального гомеостаза, грубые нарушения черепной иннервации, моторики, координации и чувствительности. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 5

• Таким образом, неотложные состояния неврологического профиля отличаются быстрым и часто одновременным нарушением ряда функций организма. • Прогноз нередко определяется объемом оказанной экстренной медицинской помощи, направленной на нормализацию жизненно важных функций организма – дыхания и кровообращения. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 6

Если в стационаре оказание помощи обычно начинается с поисков этиопатогенитических механизмов возникновения заболевания, проведения дополнительных диагностических, лабораторных исследований, а затем назначает терапию рассчитанную на эффект во времени, и это позволяет ему условия и состояние больного 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 7

• То медицинскому работнику скорой помощи очень часто приходится начинать лечение с оказания неотложной помощи, а иногда и с реанимационных мероприятий и только потом ( или параллельно ) выяснять этиологические факторы возникновения данного заболевания ( состояния ). 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 8

Очевидно, что при оказании неотложной помощи тяжелобольному УСПЕХ обеспечивается не столько знанием этиологии, сколько правильно выбранной тактикой. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 9

Прежде чем лечить в полном объеме, необходимо установить диагноз. • Так у больного длительное время страдающего гипертонической болезнью развитие коматозного состояния возможно вследствии развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 10

• У больных с сахарным диабетом вероятны нарушения сознания в связи с развитием апоплексической комы, гипогипергликемической комы или тромбоза сосудов головного мозга. • Неотложная помощь всегда вытекает из синдромологического диагноза, даже несмотря на заранее известную этиологию основного заболевания. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 11

Если больной находится в коме, то • ПЕРВЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ЭТАПОМ ЯВЛЯЕТСЯ оценка жизненно важных функций организма ( степень нарушения сознания, дыхания, сердечнососудистой деятельности, функций стволовых отделов головного мозга). • С этого диагностического плацдарма если лимит времени позволяет ( крайне тяжелое состояние больного ) начинает осуществляться неотложная помощь и (или) реанимация. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 12

ВТОРЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ЭТАПОМ часто может быть изучение анамнеза. • В случае реанимационной ситуации сбор анамнеза включает в себя сугубо ориентировочные вопросы ( что произошло? , где? , когда? как? , из-за чего? что было раньше? ). 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 13

• После успешно проведенной реанимации приступают к более углубленному анамнестическому исследованию, придерживаясь экономной, но достаточно полной схемы опроса. • Обращают внимание не только на условия в которых развилась кома, но главным образом на особенности и темп развития первых симптомов. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 14

Например: • Ступенеобразное нарастание очаговых симптомов в утренние часы ( парезы, параличи, нарушения речи) может указывать на ишемический инсульт. • Внезапная потеря сознания в дневные часы на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки чаще указывает на геморрагический инсульт. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 15

• Ушиб головы, последующее нарастание головной боли, наличие гемипареза с последующим перерастанием его в гемиплегию, развитие судорог перед комой – свидетельствуют о наличии травматической в/мозговой гематомы. • Судороги с последующим падением больного и утратой сознания – говорят о возможности эпилептического припадка. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 16

Сведения от окружающих лиц дополняются осмотром одежды больного и личных вещей. • Наличие медицинских документов, справок во многом облегчает и проясняет ситуацию. • Помимо документов это могут быть записки, письма, порошки, таблетки, ампулы и. т. д. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 17

Следует обращать внимание на наличие необычного запаха в помещении (квартире), который может указать на вероятность отравления бытовым газом, средствами бытовой химии и др. • Обнаружение остатков алкоголя, суррогатов алкоголя и даже запах алкоголя изо рта никоим образом не должны расцениваться как доказательство того, что именно эти жидкости стали непосредственной и единственной причиной остро возникшего патологического состояния. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 18

• ТРЕТИЙ ЭТАП - этап неотложной диагностики – т. е. выделение ведущего клинического синдрома( болевого, судорожного, менингиального, параличей и. т. д. ). • Выделение ведущего синдрома, может быть и ВТОРЫМ ЭТАПОМ, если больной в сознании. • Тогда ПЕРВЫМ ЭТАПОМ будет расспрос больного ( изучение жалоб и анамнеза). 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 19

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП представляет собой формулировку клинического диагноза на основании данных анамнеза, общеклинических и неврологических обследований с использованием доступных для врача СП и необходимых для экстренной диагностики инструментальнолабороторных методов. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 20

Из-за недостатка информации о больном в практике оказания экстренной помощи при неотложных состояниях вначале нередко ограничиваются установлением характера основного, преоблодающего по выраженности синдрома – синдрома, определяющего тяжесть состояния больного и требующего экстренных лечебных мероприятий. • Установление характера основного синдрома часто именуют «синдромологическим диагнозом» . 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 21

Синдромологический диагноз – первая диагностическая гипотеза, на основе которой назначается экстренная терапия и формируется план дальнейшего обследования для выяснения причин и условий возникновения синдрома, т. е. для установления окончательного диагноза. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 22

В практике неотложной неврологической помощи наиболее часто встречаются следующие синдромы: • нарушение сознания • Синдром повышенного внутричерепного давления • судорожный синдром • Повышение температуры тела 03. 02. 2018 23

Они наблюдаются при остро возникающей неврологической патологии самого различного генеза • ЧМТ • ОНМК • ИНФЕКЦИОННЫЕ и ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ поражения ЦНС. 03. 02. 2018 24

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ О. Н. М. К. Актуальность проблемы связана с • с ростом заболеваемости • высокой инвалидизацией и смертностью больных с острыми формами Н. М. К. • снижение возраста больных с О. Н. М. К. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 25

Исходы инсульта • Рецидив в течении 1 -го месяца 3 -5% • Смерть в течении 1 -го месяца от развития • • • инсульта 2 5% Смерть в течении 1 -го года от развития инсульта 40% Рецидив в течении 1 -го года 10% Потеря трудоспособности 50 - 70% Длительная реабилитация 25% Деменция 30% 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 26

КЛАССИФИКАЦИЯ О. Н. М. К. Острые нарушения мозгового кровообращения А. С сохранением неврологического дефицита до 24 ч 1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА, ПНМК) 2. Гипертензивные кризы Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 ч до 3 нед. 1. Острая гипертензивная энцефалопатия 2. Малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом до 7 суток). 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 27

Острые нарушения мозгового кровообращения В. С сохранением неврологического дефицита более 3 нед. 1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлиян 2. Ишемический инсульт а) тромботический б) кардиоэмболический в) гемодинамический г) гемореологическ 3. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 28

ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ А. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения Б. Сосудистая дисциркуляторная энцефалопатия(1 -я, 2 -я, 3 -я стадии). В. Сосудистая деменция (по МКБ X пересмотра) 1. Сосудистая деменция с острым началом 2. Мультиинфарктная деменция 3. Субкортикальная сосудистая деменция 4. Смешанная 5. Другие неуточненные формы сосудистой деменции 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 29

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ О. Н. М. К. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 30

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ (ВАРИАНТЫ) ИНСУЛЬТА И ИХ ЧАСТОТА • Ишемический инсульт 80 - 85% Тромботический 15 -20% Кардиоэмболический 5 - 20% Гемодинамический 5 -10% • Геморрагический инсульт 10 -15% • Субарахноидальное кровоизлияние 15% 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 31

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА ИНСУЛЬТ: Клинический синдром, характеризующийся быстро возникшими клиническими жалобами и/или симптомами утраты очаговых мозговых и иногда общемозговых функций, с симптомами, длящимися более 24 часов или приводящими к смерти, без иной явной причины, кроме сосудистой патологии Hatano, 1976

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака • Классическое определение ТИА (Всемирная организация здравоохранения, 1988) основывается на временном интервале сохранения неврологической симптоматики не более 24 часов: «ТИА – ТИА это внезапно развивающийся неврологический дефицит предположительно сосудистого происхождения, продолжающийся не более 24 ч» . 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 33

• … сегодня доказано, что ТИА являются ТИА столь же неотложным патологическим состоянием, как и ишемический инсульт. • И имеет похожую клиническую картину 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 34

ПРИЧИНЫ ТИА (П. Н. М. К) ТИА • выраженный стеноз сонных или • • 03. 02. 2018 позвоночных артериях в их дистальных ветвях (гемодинамические ТИА) кардиогенные или артериоартериальные эмболии (эмболические ТИА) васкулиты или коагулопатии Мальцев И. И. 35

Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ) Это своеобразная форма особенно тяжелого гипертонического церебрального криза, при котором вследствие острого и значительного подъема АД, быстро развивается отек мозга. 03. 02. 2018 36

ОГЭ диагностируется на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Ключевые клинические критерии: • • значительное повышение АД 250/130 мм рт. ст. и выше); • • нарастающая головная боль с тошнотой и повторной рвотой; • • изменения сознания (оглушение, сопор); • • судорожный синдром; • • зрительные расстройства (фотопсии, скотомы, снижение остроты зрения).

Больные ОГЭ подлежат обязательной госпитализации в палату интенсивной терапии для проведения неотложного лечения (в первую очередь, экстренного снижения АД), а также для мониторинга витальных функций. Последующая адекватная антигипертензивная терапия является обязательным условием предупреждения повторных случаев ОГЭ. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 38

• Синдром позвоночной артерии • – это комплекс симптомов, обусловленных компрессионным воздействием (то есть давлением) на позвоночную артерию и окружающее ее нервное симпатическое сплетение. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 39

Наиболее частые причины компрессии (сдавления) позвоночных артерий: • 1. Проявления дегенеративно-дистрофического поражения (остеохондроза) шейного отдела позвоночника: костные разрастания (остеофиты), артроз унковертебральных суставов, медиальные грыжи межпозвонковых дисков. • 2. Наличие нетипичного варианта отхождения позвоночной артерии от подключичной артерии. • 3. Наличие аномалий (особенностей строения) краниовертебрального перехода ( добавочное шейное ребро). • 4. Выраженный спазм мышц шеи (в том числе нижней косой мышцы головы, покрывающей позвоночную артерию в подзатылочной зоне). 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 40

Основные клинические проявления синдрома позвоночной артерии: 1. Болевой синдром. • Характерно наличие головной боли «пульсирующего» или «жгучего» характера, распространяющейся от затылка до виска, темени и надбровной области с одной стороны. • Боль чаще имеет постоянный характер (реже приступообразный), усиливается после сна в неудобной позе, при ходьбе и езде в транспорте. • У пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, интоксикации, инфекционные поражения центральной нервной системы в прошлом, могут также возникать тошнота, рвота, потеря сознания. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 41

2. Зрительные нарушения. • Пациент может испытывать боль в глазах, снижение остроты зрения, ощущение «тумана перед глазами» или «песка в глазах» .

3. Слуховые и вестибулярные нарушения. • Возможно наличие одностороннего снижения слуха, возникновение головокружения, шума в ухе. 4. Проявления со стороны сердца и коронарных сосудов. • Необходимо отметить, что у пациентов со здоровым сердцем эти нарушения чаще всего отсутствуют, при наличии же ишемической болезни сердца той или иной степени возможна провокация приступов стенокардии (острых «сжимающих» или «давящих» болей в области сердца или за грудиной), эпизодов повышения артериального давления. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 43

• Важно иметь в виду, что клинические проявления синдрома позвоночной артерии могут напоминать симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) в вертебрально -базиллярном бассейне (ВББ).

Необходимо обращать внимание на внезапно появившиеся следующие симптомы: • • сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой или нарушением равновесия тела, • • шаткость при ходьбе, неловкость при движениях в руке, изменение почерка, • • двоение предметов, • • нечеткость речи (затруднения при произнесении звуков), • • снижение остроты зрения. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 45

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ “О. Н. М. К. ” 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 46

Клинические проявления любого варианта “О. Н. М. К. ” складываются из наличия – отсутствия – или комбинации следующих синдромов • • (симптомов): ОЧАГОВЫХ; ОБЩЕМОЗГОВЫХ; МЕНИНГИАЛЬНЫХ; а также УТРАТЫ СОЗНАНИЯ или СТЕПЕНИ ЕГО РАСТРОЙСТВА. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 47

Очаговые симптомы 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 48

Двигательные нарушения • парезы (моно, геми, пара, тетра), • атаксия (растройство координации движений) • парезы черепных нервов: III-IV-VI н. н. – • сходящееся косоглазие (страбизм), • расходящееся косоглазие (по горизонтали, по вертикали), • двоение в глазах(диплопия) • VII н. – парез лицевой мускулатуры • IX-X-XI н. – дизартрия, дисфагия 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 49

Чувствительные нарушения • анестезия • гипостезия Чувствительные нарушения часто соответствуют двигательным при полушарных инсультах, а при стволовых инсультах локализуются на противоположных конечностях. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 50

Нарушения речи АФАЗИЯ • МОТОРНАЯ Полная — отсутствие способности воспроизводить речь Частичная — способность воспроизводить отдельные звуки, слова • СЕНСОРНАЯ — способность воспроизводить отдельные слова, но неспособность построить фразу, предложение 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 51

Нарушение зрения Слепота или снижение зрения на один глаз 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 52

• эпилептиформные припадки, судороги и тики • У детей раздражение мозговых оболочек практически никогда не проявляется "полным набором" менингеальных симптомов. Обычно обнаруживаются лишь некоторые из них. • У детей раннего возраста можно определить симптом Лесажа: если ребенка поднять за подмышечные ямки, то он подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении. У здорового ребенка ноги при этом свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).

Главным критерием отличия И. И. от Г. И. является следующее !!! • Для ишемического инсульта характерно — преобладание очаговых симптомов над общемозговыми • Для геморрагического инсульта — общемозговых над очаговыми. Здесь очаговые симптомы как бы «тонут» в общемозговых. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 54

• После первых симптомов происходит кратковременная стабилизация, которая сменяется новым ухудшением и так далее, пока инфаркт не захватит весь бассейн пораженного сосуда. • Общемозговые симптомы — (головная боль, угнетение сознания, эпилептические припадки) чаще отсутствуют, но при обширных инфарктах они могут быть выражены в той же степени, что и при геморрагическом инсульте. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 55

• • • Источники с высоким риском эмболии Искусственный клапан Митральный стеноз с мерцательной аритмией Мерцательная аритмия (постоянная форма) Тромб в левом предсердии Синдром слабости синусового узла Острый период инфаркта миокарда(до 4 нед) Дилятационная кардиомиопатия Тромб в левом желудочке Акинезия левого желудочка Миксома предсердия Инфекционный эндокардит 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 56

Геморрагический инсульт • Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние в большинстве случаев связано с артериальной гипертензией (эссенциальной или симптоматической). • Непосредственной причиной кровоизлияния в этом случае является разрыв микроаневризмы Шарко— Бушара, возникшей вследствие поражения стенки мелких артерий под действием длительной гипертензии. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 57

Геморрагический инсульт • Истечение крови может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, пока в месте кровоизлияния не сформируется тромб. • За это время размеры гематомы, постепенно увеличиваются, что сопровождается нарастанием неврологических симптомов. • Реже причиной внутримозгового кровоизлияния бывают сосудистые мальформации, коагулопатии (геморрагические диатезы) васкулиты, применение антикоагулянтов, тромболитиков и симпатомиметиков. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 58

• Симптомы геморрагического инсульта обычно появляются внезапно в дневное время. • Часто отмечается нарастание симптомов в течение нескольких секунд или минут, иногда оно происходит медленнее, в течение нескольких часов и даже суток. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 59

При внутримозговом кровоизлиянии очаговые симптомы (гемипарез, афазия, гемианопсия), как. правило, возникают на фоне: • выраженных общемозговых нарушений (головной боли, тошноты, рвоты, угнетения сознания) и • менингеального синдрома. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 60

• Синдром раздражения мозговых оболочек (менингиальный синдром). Наиболее частым и ранним признаком менингиального синдрома является головная боль, достигающая различной интенсивности. Головная боль, обычно распирающая, мучительная, может быть диффузной или локализоваться в отдельных участках головы. Шум, свет и другие раздражители усиливают головную боль. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 61

• -рвота. Она обычно не связана с приемом пищи, наступает внезапно, без предшествующей тошноты. • тоническое напряжение мышц конечностей и туловища: 1) ригидность мышц затылка (при попытке активного приведения головы к грудине исследующий ощущает сопротивление в мышцах затылка); 2) симптом Кернига (невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания ноги под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах); 3) верхний симптом Брудзинского (при пассивном приведении головы к грудине у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; у детей при этом возможно сгибание рук в локтевых суставах); 4) нижний симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание ноги при пассивном сгибании другой ноги в тазобедренном и коленном суставах).

Субарахноидальное кровоизлияние(САК) 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 63

• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга. • В 80% случаев оно обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 64

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Провоцирующими факторами могут выступать: • резкое повышение АД (например, при физическом напряжении, натуживании, во время полового акта и т. д. ), • тяжелая алкогольная интоксикация. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 65

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) САК проявляется внезапной необычайно интенсивной головной болью которая иногда иррадиирует вдоль позвоночника. • У трети больных в результате острого повышения ВЧД происходит кратковременная потеря сознания. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 66

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Потере сознания могут предшествовать головокружение, потемнение в глазах, периорбитальные боли. • Часто отмечается рвота. • Менингеальные симптомы могут появляться спустя несколько часов (изредка через 1— 1, 5 суток), поэтому их отсутствие при первом осмотре не исключает субарахноидального кровоизлияния. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 67

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Очаговые симптомы обычно отсутствуют, но могут выявляться • признаки поражения черепных нервов (особенно глазодвигательных), • психомоторное возбуждение или • угнетение сознания, чаше до уровня оглушения, но иногда и до комы. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 68

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) • Нередко отмечаются патологическое дыхание, повышение АД, брадикардия, гипергликемия. • На 2— 3 -й день может повышаться температура тела. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 69

Ишемический инсульт Очаговые симптомы - обязательно Общемозговые с-мы редко Менингиальные с-мы редко

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ “О. Н. М. К. ” Геморрагический инсульт Менингиальный Общемозговые симптомы (возможны) (обязательны) Утрата Сознания (характерна) Очаговые симптомы (тонут) 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 71

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ “О. Н. М. К. ” С. А. К. Общемозговые симптомы (обязательны) Менингиальные симптомы (характерны) Очаговые симптомы (нехарактерны) Утрата сознания (возможна) 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 72

Дифференциальный диагноз: гипогликемия эпиприпадок Осложненный приступ мигрени Объемное образование головного мозга Неврологические симптомы при инфекциях, интоксикациях и т. д.

Неотложная помощь при Неотложная помощь О. Н. М. К. • • • • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1282 н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации Форма оказания медицинской помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 Код по МКБ X*(1) Нозологические единицы I 64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 74

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врачаспециалиста Код Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления*(2) В 01. 044. 001 Осмотр врачом 0, 5 скорой медицинской помощи В 01. 044. 002 Осмотр фельдшером 0, 5 скорой медицинской помощи Лабораторные методы исследования Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления А 09. 05. 023. 002 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 1 Усредненный показатель кратности применения 1

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз А 03 ВА Алкалоиды белладонны, третичные амины 0, 1 Атропин В 05 АА Кровезамени тели и препараты плазмы крови мг мл Растворы электролитов 400 мг 1000 мг 10 10 0, 9 Магния сульфат С 07 АА 0, 5 0, 1 Гидроксиэтил крахмал В 05 ХА 0, 5 Неселективн ые бетаадреноблока торы 0, 08 Пропранолол

С 08 СА Производн ые дигидропи ридина 0, 08 Нифедипин 10 мг 1, 25 Каптоприл N 05 BA 10 Эналаприл С 09 АА мг мг 25 25 мг 10 10 мг 1000 мл 120 000 Ингибиторы АПФ 0, 64 Производн ые бензодиазе пина 0, 1 Диазепам N 06 BX V 03 AN Другие психостиму Глицин ляторы и ноотропные препараты Медицинск ие газы Кислород 0, 25 0, 1

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ (независимо от характера О. Н. М. К. ) • Респираторная поддержка – коррекция дыхательных нарушений; • Коррекция гемодинамических нарушений; • Борьба с ВЧГ и профилактика отека мозга; • Купирование судорог и психомоторного возбуждения; • Купирование вегетативных нарушений (тошнота, рвота); • Купирование факторов увеличивающих зону инфаркта мозга ─ лихорадка, гликемия. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 78

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА Обеспечение проходимости ВДП: • туалет полости рта→воздуховод→оксигенотерапия • При наличии ГИПОКСИИ (нарастание цианоза), а ТАКЖЕ • брадипное – ЧДД менее 10 в мин • тахипное – ЧДД более 35 в мин интубация трахеи – ИВЛ. • С помощью ИВЛ следует установить Ра. СО 2 на нижней границе нормокапнии (35 мм рт. ст. ). • Эффективность по клиническим признакам: цвет кожи, АД, PS. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 79

Коррекция гемодинамических нарушений Если систолическое АД < 180 мм. рт. ст, а диастолическое АД < 100 мм. рт. ст. , то артериальная гипертензия не требует коррекции ! 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 80

Если больной в сознании, а АД выше 180/100 мм. рт. ст per os: (с учетом противопоказаний) • Пропраналол сублнг/внутрь 100 мг. или Эналаприл 25 мг. • Нифедипин 10 мг. п/я, внутрь или • 25%р-р 10 мл магния сульфата вв. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 81

При низком АД: • в/в капельно вводят декстраны гидроксиэтилкрахмал 400 мл. , полиглюкин 400 мл.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ • Дексаметазон – 4 – 8 – 12 мг в/в, в/м • Преднизолон 60 -90 мг в/в, в/м • Доказана их неэффективность при О. Н. М. К. и ЧМТ. • Показаны при вазогеном отеке при опухолях головного мозга. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 83

Купирование вегетативных нарушений (тошнота, рвота): • Церукал – 2 мл в/в, в/м. • Метоклопромид – 2 мл в/в, в/м. • Во всех случаях оказание помощи посиндромное. Поэтому возможно отступление от стандарта при ОНМК. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 84

Купирование судорог и психомоторного возбуждения • Диазепам (сибазон, реланиум, и др. аналоги) по 10 -20 мг. в/в, в/м. • Препарат выбора при судорожной готовности – Магния сульфат в/в медленно 25% 10 мл. При отсутствии эффекта повторно в той же дозе через 10 -15 минут. • При отсутствии эффекта Натрия оксибутират (ГОМК) из расчета 50 -100 мг на кг веса. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 85

Нейропротективная терапия • Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 86

• Учитывая проведенные за рубежом и в Российской Федерации исследования (в том числе в лечебной практике нейрореанимационных бригад ГССМП Санкт. Петербурга по апробации эффективности и безопасности применения ряда нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта), в настоящее время могут быть рекомендованы к применению уже на ДГЭ: глицин, семакс, мексидол (мексифин), цитофлавин, церебролизин. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 87

• Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) препарат способен: • — уменьшать психоэмоциональное напряжение, агрессивность, конфликтность, повышать социальную адаптацию; • — улучшать настроение; • — облегчать засыпание и нормализовать сон; • — повышать умственную работоспособность; • — уменьшать вегето-сосудистые расстройства (в т. ч. в климактерическом периоде); • — уменьшать выраженность мозговых расстройств при ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме; • — уменьшать токсическое действие алкоголя и других лекарственных средств 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 88

• Семакс — синтетический аналог фрагмента адренокортикотропного гормона, обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной активности. При ОНМК применяется 1% раствор по 3 капли в каждый носовой ход. • Церебролизин — в/в струйно медленно 10 мл в растворе натрия хлорида 0, 9% — 10 мл, или 10— 60 мл в растворе натрия хлорида 0, 9% — 200 мл в/в капельно в течение 60— 90 минут. • Допустимо в/м введение не более 5 мл. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 89

• Цитофлавин - по 10 - 20 мл в/в капельно в 100 -200 мл 0, 9% хлорида натрия или 5% глюкозы в течение часа. • Мексидол по 0, 2 -0, 8 г или Мексифин по 500 - 750 мг вводятся в/в струйно в течение 5— 7 мин или капельно в 10 - 200 мл 0, 9% раствора натрия хлорида. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 90

• Мексифин - мембранопротектор, обладающий также антигипоксическим, стресспротекторным, ноотропным, противоэпилептическим и анксиолитическим действием назначают внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно). При инфузионном способе введения препарат следует разводить в физиологическом растворе натрия хлорида. Доза препарата 500 мг в сутки. • Дозы подбирают индивидуально. Лечение обычно в условиях стационара. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 91

Инсульт — неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 92

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов ( «терапевтическое окно» ) от начала заболевания. 03. 02. 2018 Мальцев И. И. 93