Неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний Борискин Игорь

Неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний Борискин Игорь Владимирович

Определение Неотложное состояние – острая недостаточность жизненно важных органов и систем в результате тяжелого течения инфекционного заболевания

Важность Незамедлительная помощь при неотложном состоянии - вершина врачебного мастерства, а ее пик - умение распознать и прогнозировать развитие такого состояния

Неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний 1. Шок. 2. Острая дыхательная недостаточность. 3. Кома. 4. Отек-набухание головного мозга. 5. Острая печеночная недостаточность. 6. Острая почечная недостаточность.

ШОК остро развивающаяся общая рефлекторная патологическая реакция организма в ответ на действие чрезвычайных экстремальных раздражителей с угнетением всех функций организма

Виды шока в клинике инфекционных болезней • Инфекционно-токсический. • Дегидратационный. • Анафилактический.

Патогенетические виды шока • Циркуляторный – увеличение объема циркуляторного русла при сохраненном объеме циркулирующей крови • Гиповолемический – уменьшение объема циркулирующей крови при сохраненном объеме циркуляторного русла

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - генерализованное воспаление в ответ на повреждение токсинами и медиаторами воспаления органов и тканей

Повреждающие факторы ИТШ • Эндотоксины (липополисахариды клеточной стенки бактерий) • Медиаторы воспаления: – фактор некроза опухолей; – интерлейкин 8; – простагландины; – катехоламины.

Классификация ИТШ по виду возбудителя • Грамотрицательный шок (70% случаев) – активизация симпатоадреналовой системы – гиперкатехоламинемия. • Грамположительный шок (30% случаев)

Патогенез ИТШ Эндотоксин увеличение объема циркуляторного русла выброс катехоламинов спазм сфинктеров МЦР и открытие АВ-шунтов гипоксия ацидоз открытие (парез) прекапилляров депонирование крови усиление ацидоза разрушение эндотелиоцитов ДВСсиндром и выход жидкой части крови во внесосудистое русло полиорганная недостаточность шоковое легкое и шоковая почка ОДН и ОПН

Клиника ИТШ • Ранняя фаза шока – тяжелая интоксикация (шоковый индекс – индекс Аллговера – 0, 9 – 1, 0) • Фаза выраженного шока (ЧСС – 120 – 140 в мин, АД < 90 мм рт ст, ШИ > 1, 5, ЧД > 30, олигурия) • Поздняя фаза шока – АД < 50 мм рт ст

Лабораторные критерии тяжести шока • • Лейкоцитоз > 10 000/мкл Тромбоцитопения < 100 000/мкл Фибриноген < 1, 5 г/л Декомпенсированный ацидоз

Лечение • Этиотропная терапия • Дезинтоксикационная терапия – метод управляемой гемоделюции • Восстановление гемодинамики • Противовоспалительная терапия • Подавление активности калликреинкининовой системы • Коррекция водно-электролитного обмена • Коррекция ДВС-синдрома • Борьба с гипоксией

Дегидратационный шок - массивная потеря жидкости в ответ на действие инфекционных (бактерии, вирусы, простейшие, гельминты) и неинфекционные факторы (отравление грибами, алкоголем, кислотами)

Факторы секреторной диареи • Непосредственное действие энтеротоксинов: – – – • Классический холерный токсин. Zonula occludens – токсин (ZОТ). Дополнительный холерный токсин. Эндогенные индукторы диареи: – – Серотонин. Вазоактивный интестинальный пептид. Простагландины. Ig – зависимая реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ).

Классификация дегидратации • по Покровскому – 4 степени • по ВОЗ – 3 степени

I степень (до 3%) • • • Слабость Жажда Лабильность гемодинамики (склонностью к тахикардии и гипотонии при физической нагрузке).

II степень (4 - 6%) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. сухость слизистых мышечная слабость становится выраженной судороги в икроножных мышцах кожа бледная, появляется акроцианоз, конечности становятся холодными снижается тургор кожи – кожная складка расправляется медленно (до 2 сек. ) появляется тахикардия. АД снижается до нижней границы нормы возникает олигурия.

IV степень (> 9%) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. больной находится в сопоре глаза запавшие, сухие тонические судороги тотальный цианоз кожная складка не расправляется гипотермия пульс и АД определяются с большим трудом выраженная одышка анурия

Этапы парентеральной регидратации • • • Компенсация потерь, развившихся до поступления больного в стационар. Компенсация продолжающихся потерь. Постшоковая фаза.

Компенсация потерь, развившихся до поступления больного в стационар • По взвешиванию (если больной знал свой вес до заболевания); • По клиническим проявлениям обезвоживания: V = Р · % обезвоживания · 10 • По удельному весу плазмы: V = 4· 103· Р · (dб- 1. 024) • По гематокриту: V = Р · (Htб - 0, 45) · k

Растворы, используемые для терапии • • Раствор Филипса 1 ( «Трисоль» ) – стартовый раствор. Рингера – лактат – стартовый раствор, рекомендуемый ВОЗ. Раствор Филипса 2 ( «Дисоль» ) – используется при угрозе гиперкалиемии. «Ацесоль» , «Хлосоль» , «Квартасоль» , «Лактасоль» , «Квинтасоль» .

Компенсация продолжающихся потерь • • • по количеству теряемой больным жидкости с рвотой и поносом; по динамике веса; клинически.

Постшоковая фаза • начинается при исчезновении необходимости в инфузионной терапии. Он проводится оральными солевыми растворами ( «Регидрон» , «Оралит» , «Цитроглюкосалан» ), которые принимаются по 200 – 500 мл после каждого жидкого стула в подогретом до температуры тела виде до исчезновения диареи.