Неотложные состояния в кардиологии диагностика и лечение 2 1 2018

Неотложные состояния в кардиологии (диагностика и лечение) 2/1/2018 1

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ 2/1/2018 2

Определение терминов ОКС — любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый ИМ или НС. Этот синдром включает острый ИМ; ИМ с подъемом сегмента ST; ИМ без подъема сегмента ST; ИМ диагностируемый по уровню ферментов; ИМ, диагностируемый по уровню биомаркеров; ИМ, диагностируемый по поздним изменениями ЭКГ; НС. ОКС без подъема сегмента SТ — случаи ОКС, при которых начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. ИМ без подъема сегмента ST- остро возникшая ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточны для формирования некроза в миокарде. При этом начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. НС — остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза. НС и ИМ без подъема сегмента ST имеют общность клинических проявлений, патогенеза, но различаются по тому, развивается ли значимое повреждение миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонина Т (тропонина I) либо изофермента МВ креатинфосфокиназы. Если в системном кровотоке отмечается их повышение, то диагностируется ИМ, если нет — НС. 2/1/2018 3

Атлас ИБС О. П. Шевченко О. Д. Мишнев 2/1/2018 4

Ишемия - это дефицит кислорода по отношению глобальным или локальным потребностям сердца в кислороде. 1) Первым следствием ишемии является нарушение процесса электромеханического сопряжения, приводящее к снижению или полной потере сократительной активности. 2) Вторым следствием ишемии является развитие в миокарде аномальной электрической активности, которая может привести к возникновению аритмии. 3) Третьим следствием ишемии, если она глубокая и продолжительная, является постепенное повреждение структуры клеток вплоть до необратимой фазы гибели клеток (ИМ). 2/1/2018 5

Этиопатогенез. Кроме атеросклеротической бляшки и тромбоза; коронарные артерии подвержены так же неатероматозным заболеваниям, включающим в себя врожденные аномалии, эмболию, расслаивание и аневризмы. Потребность миокарда в кислороде зависит преимущественно А) от частоты сердечного ритма, Б) состояния сократительной системы и В) напряжения стенок полостей сердца, на которые оказывает, влияет величина АД. 2/1/2018 6

На тяжесть нарушения сердечной функции влияют такие факторы как: а) наличие множественных стенозов; б) степень развития коронарного коллатерального к/о; в) повышение потребности миокарда в кислороде. Так же. а) тонус коронарных сосудов; б) артериальное давление; в частности, диастолическое перфузионное давление; в) факторы, связанные с кровью, такие как объем, гематокрит, вязкость, константа диссоциации гемоглобина и 02, состояние свертывающей системы крови и тромбоцитов. При наличии локальных повреждений стенок КА ИБС может проявляться в виде рецидивирующих острых приступов стенокардии. Последние могут быть инициированы спазмом КА, агрегацией тромбоцитов и тромбозом. 2/1/2018 7

Атлас ИБС О. П. Шевченко О. Д. Мишнев 2/1/2018 8

2/1/2018 Атлас ИБС О. П. Шевченко О. Д. Мишнев 9

Атлас ИБС О. П. Шевченко О. Д. Мишнев 2/1/2018 10

2/1/2018 11

2/1/2018 12

2/1/2018 13

Концентрация Тропонина Т Менее 0, 03 нг/мл Между 0, 03 – 0, 1 нг/мл Дисплей Комментарии Тропонин Т Низкий риск. отрицательный И. М. может быть выявлен при повторном исследовании образцов свежей крови, взятых через 12 -24 часа после указанных симптомов. Тропонин Т Низкий <0, 1 нг/мл Средний риск. Определение возможного миокардиального повреждения. Концентрация тр. Т может продолжать изменяться через 1 -2 часа с образцом свежей крови. Между 0, 1 – 2 нг/мл Высокий риск. Обнаружено миокардиальное повреждение Более 2 нг/мл Обнаружено массивное миокардиальное повреждение 2/1/2018 14

2/1/2018 15

2/1/2018 16

Атлас ИБС О. П. Шевченко О. Д. Мишнев 2/1/2018 17

2/1/2018 18

Формулировка диагноза ОКС элементарно Клинический пример: ОКС без подъема сегмента ST, без выраженных ЭКГ изменений. ОКС без подъема сегмента ST, субэндокардиальная ишемия по задней стенке левого желудочка (депрессия ST до 2 -3 мм II, III, AVF) ОКС без подъема сегмента ST, субэпикардиальная ишемия по передневерхушечной, боковой стенке левого желудочка (-Т по V 3 -V 4 -V 5 -V 6) ОКС c подъемом сегмента ST, субэпикардиальное повреждение по передне-перегородочной и верхушечной областях (подъем ST до 3 -4 мм от изолинии V 1 -V 2 -V 3 -V 4 ОКС c подъемом сегмента ST, трансмуральное повреждение по ЗСЛЖ (подъем ST II, III, AVF, до 4 -5 мм с резким снижением амплитуды R, реципрокные изменения в виде депрессии ST V 2 V 3 -V 4 -V 5)/ 2/1/2018 19

Перед ОКС нет необходимости писать ИБС. ОКС это не всегда ИБС. ОКС подразумевается любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ИБС ОКС. . . . . 2/1/2018 20

2/1/2018 21

Неотложное лечение ОКС Неотложная помощь при ОКС должна быть направлена на: *обезболивание(наркотические аналгетики, нейролептики и др. ); *восстановление коронарного кровотока (тромболитические препараты (ОКСПST), антикоагулянты, антиагреганты); *ограничение размеров некроза (бета-адреноблокаторы, нитроглицерин); *предупреждение ранних осложнений (реперфузионного повреждения миокарда, аритмий): кислород, антиоксиданты (? ), по специальным показаниям – антиаритмические средства. Большинство применяемых при ОКС лекарственных препаратов (нитроглицерин, адреноблокаторы, тромболитические средства и др. ) в той или иной степени действуют по нескольким указанным направлениям. При оказании неотложной помощи в первые часы заболевания, а также при нестабильном состоянии или осложнениях, показаны оксигенотерапия и катетеризация периферической вены. 2/1/2018 22

Первый контакт с врачом Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты. 1) В пределах ближайших 48 ч больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС. • Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение. • Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250 — 500 мг препарата, не покрытого оболочкой). • При продолжающейся боли — дать нитроглицерин под язык. • Дать бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность). • Обеспечить соблюдение постельного режима. • Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. 2) В ближайшие 48 ч сильного приступа стенокардии как в (1) не было. • Если подозрение на наличие обострения КБС есть (состояние можно охарактеризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но необязательно в экстренном порядке. • Назначить аспирин, если больной его еще не получает. • Можно назначить нитраты и бета-блокатор внутрь. 2/1/2018 23

Врач скорой помощи • Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов "специализированной" бригады! ) • Дать аспирин (разжевать 250 — 500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает. • При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, — морфин в/в или др. • Если есть возможность для регистрации ЭКГ — сделать это. При подъемах ST — срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST). • В любом случае при наличии ЭКГ изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина. • При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать подкожное введение НМГ. • Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, — гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению. 2/1/2018 24

Приемный покой больницы Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое Учитывать, что сам по себе факт экстренной госпитализации (включая "самотек") в связи с болью или неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке — признак высокой вероятности наличия у больного ОКС. Обезболивание — при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли— морфин в/в. Аспирин (разжевать 250 -500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше. Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST: подъемы ST — тромболитическая терапия (начало желательно уже в приемном покое), направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика; другие действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST; депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ — при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина — подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии миокарда — гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению. Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии. 2/1/2018 25

2/1/2018 26

Схема. Задача врача при купировании ангинозного статуса. 1. Оценка состояния больного (т. е. поведение; внешний вид; кожные покровы, слизистая, видимая пульсация). 2. Состояние гемодинамики: Данные жизненно важных показателей: мониторирование ЭКГ; А/Д; PS; РО 2; Sa. O 2; 3. Состояние внешнего дыхания. 4. Довести до минимума время обезболивания. 5. Разумный выбор препаратов при различных поражениях тактика выбора препаратов; учитывая', виновное, побочные действия, противопоказание. 6. Постоянное наблюдение за состоянием больного во время проведения терапии (отслеживание данные жизненно важных показателей). 7. Реакция больного на проводимую терапию. 8. Переход к более углубленному лечению или, 9. Основы патогенетической терапии. 2/1/2018 27

ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ. На боль можно повлиять: 1) разорвав цепь сигналов, идущих к мозгу, 2) изменив ее восприятие 3) изменив интерпретацию боли. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ (НА) уменьшают ишемическую боль посредством трех механизмов. 1. Во первых, они воздействуют на центральную нервную систему (ЦНС), снимая перевозбуждение. Это уменьшает симпатическую стимуляцию и потребность миокарда в кислороде. 2. Во вторых, под действием НА. расширяются периферические емкостные сосуды (венулы), следовательно кровь депонируется в периферическом сосудистом русле, следовательно уменьшается преднагрузка на сердце, а значит снижается потребность миокарда в кислороде. 3. В третьих, наркотические аналгетики обладают седативным действием и вызывают первичную аналгезию. Иногда эти препараты снижают АД, видимо, это связано с расширением емкостных периферических сосудов; данный эффект чаще всего наблюдается при гиповолемии, обусловленной сердечно-сосудистым рефлексом, применением диуретиков, вазогастральным дренажом, или кровотечением. Поэтому больным с продолжительной гиповолемией наркотические анальгетики вводят с большой осторожностью. После введения НА. больного некоторое время необходимо держать в строго горизонтальном положении. !!! Отрицательное действие оказывается на процесс дыхания т. е. угнетения дыхательного центра, и угнетения сократительной способности сердца, также может быть вызвано усиление активности рвотного центра. Наблюдается повышение тонуса парасимпатических реже симпатических отделов вегетативной нервной системы, атонии кишечника и мочевого пузыря. 2/1/2018 28

При ИМ из болеутоляющих препаратов чаще всего показаны МОРФИН или ФЕНТАНИЛ. Пожилым пациентам достаточно назначение ПРОМЕДОЛа или малые дозы Морфина. При продолжительной рецидивирующей боли может быть полезен Бупренорфин или Дипидолор. 2/1/2018 29

Обратите внимание!!! Морфин следует назначать в случаях тяжелого ангиозного статуса пациентам молодого и среднего возраста, при преимущественной локализации некроза по передней стенке, особенно в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, тахикардей или артериальной гипертензей. Вводить его лучше на фоне патогенетической терапии. Вследствие значительного снижения тонуса периферических вен и артерий препарат Категорически противопоказан при артериальной гипотензии и, напротив, высоко эффективен при отеке легких на фоне повышенного АД. Не рекомендуется назначение морфина пожилым больным с признаками нарушения дыхания; больным при локализации некроза по нижней стенке, протекающей с синдромом " брадикардия-гипотензия". 2/1/2018 30

Как это делать? Вводить морфин следует только внутривенно в 2 -3 этапа, общая доза не должна превышать 10 мг (1% -1 мл раствора). Сначала в течение 2 мин. осуществляют вливание 5 мг. препарата, затем при отсутствии побочных эффектов, как нарушение дыхания, вводят оставшиеся 5 мг. При необходимости наркотический препарат вводят повторно с интервалом в 10 -15 минут. Доза препарата при первом введении определяется весом больного и интенсивностью болевого приступа. При подозрении на ОИМ наркотические анальгетики не назначаются внутримышечно, т. к. это приводит к повышению активности КФК в плазме крови и как следствие к ошибочной диагностике некроза миокарда. 2/1/2018 31

Представитель производных ПИПЕРИДИНа - пиперидин. ФЕНТАНИЛ (сетонил). Обладает повышенной анальгетической активностью. По степени воздействия превосходит морфин в 100 -400 раз. Фентанил обладает мощной, быстродействующей обезболивающей активностью, но непродолжительного действия. Значительно угнетает дыхание, повышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. 2/1/2018 32

И так !!! Препарат вводят медленно внутривенно в дозе 0, 1 мг (2 мл 0, 005% раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста и больным с массой тела меньше 50 кг. назначают 0, 05 мг (1 мл-0, 005: раствора) Фентанила. Действие препарата начинается через 1 мин. и достигает пика через 3 -7 мин. , верхняя граница времени - 15 -20 мин. Недооценка кратковременности действия препарата на догоспитальном этапе является одной из основных причин возобновления боли при транспортировке. При упорных сильных болях внутривенные инъекции могут повторяться через 20 -40 мин. При быстром введении Фентанила возможны двигательные возбуждения, бронхоспазм, снижение АД, синусовая брадикардия, спазм мышц грудной клетки и конечностей, угнетение дыхания. 2/1/2018 33

2/1/2018 34

Налоксон - (нарканта)- (наркап). Является специфическим антагонистом наркотических анальгетиков, блокирует связывание агонистов и агонистовантагонистов (пентазоцина) или вытесняет их из опиатных (прежде всего М/рецепторов). При выраженной депрессии вводят внутривенно медленно в течение 3 -5 мин. -0, 4 мг. Действие наступает через 1 -2 мин. следом происходит нормализация дыхания через 2 -3 мин. , несколько позже наблюдается уменьшение степени угнетения сознания. При необходимости инъекцию повторяют в дозе до 0, 4 мг вплоть до полной нормализации дыхания. Мах: 4 мг. 2/1/2018 35

2/1/2018 36

2/1/2018 37

2/1/2018 38

Oasis-5 Фондапаринкус и Эноксапарин (n = 20078) 2/1/2018 39

Арикстра® 2. 5 Mr — доказанное снижение смертности среди пациентов с ОКС Для пациентов с ОКСПST, получающих тромболитики * Арикстра® 2. 5 мг один раз в день, сроком до 8 дней (первая доза вводится внутривенно, последующие в виде подкожной инъекции) * Не требуется мониторинг количества тромбоцитов в крови' 2/1/2018 40

2/1/2018 41

Показания к ТЛТ при ИМ достаточно просты и определенны: это ИМ в первые 12 часа, сопровождающийся: 1) подъемом сегмента ST в двух последовательных отведениях ЭКГ, причем величина подъема ST над изолинией должна быть > 1 мм; 2) развитием блокады левой ножки пучка Гиса. Абсолютные противопоказания к ТЛТ • перенесенный геморрагический инсульт (любой давности); другие варианты нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущего года; • внутричерепное новообразование; • активное внутреннее кровотечение (не menses); • подозрение на расслоение аорты. Относительные противопоказания к ТЛТ • высокая артериальная гипертония (> 1 SO/110 мм рт. n. . ) при поступлении; • нарушения мозгового кровообращения или наличие внутричерепной патологии, не перечисленные в разделе «Противопоказания» ; • прием антикоагулянтов (МНО>2, 3); склонность к кровоточивости (с<геморрагические диатезы» ); • недавняя травма (в пределах 24 нед. ), включая травму головы, а также длительное (>10 мин) проведение реанимационных мероприятий или серьезное хирургическое вмешательство в течение предыдущих 3 -х недель; • пункция некомпрессируемых сосудов; • недавнее (в пределах 2 -4 нед) внутреннее кровотечение; • для стрептокиназы и других препаратов, в которые она входит в качестве составной части: предыдущее применение (особенно в интервале 5 дней 2 года) или известная аллергическая реакция на ее введение; • беременность; • обострение язвенной болезни желудка и/или 12 -перстной кишки; • анамнестические указания на высокую и стабильную артериальную гипертонию 2/1/2018 42

2/1/2018 43 Атлас ИБС О. П. Шевченко О. Д. Мишнев препарат

У больных ОИМ, у которых принято решение о проведении системной ТЛТ на догоспитальном этапе, врач обязан сделать запись в сопроводительных документах о добровольном информированном согласии больного на проведение ТЛТ и обеспечить комплекс лечебнодиагностических мероприятий: • адекватное обезболивание; • установку периферического микрокатетера; • коррекцию АД; • обеспечить готовность к ЭИТ и реанимационным мероприятиям; произвести повторную регистрацию ЭКГ перед началом ТЛТ и оценить вероятность спонтанной реперфузии; • обеспечить транспортировку больного сразу после начала ТЛТ, так как. время доставки в стационар должно быть максимально сокращено; • осуществлять постоянный мониторинг ЭКГ, клинического состояния и АД от начала ТЛТ и до передачи больного врачу отделения кардиореанимации; • обеспечить доставку пациента в отделение кардиореанимации, минуя приемное отделение стационара, с подробной записью в медицинской документации о проведенном лечении. Все шприцы с тромболитическими препаратами и другими лекарственными средствами должны быть маркированы с указанием дозы и времени начала введения препаратов. 2/1/2018 44

Гипертензивный криз - состояние индивидуально значительного повышения систолического и/или диастолического АД у больного первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) АГ, сопровождающееся появлением или усугублением клинической симптоматики и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней. 2/1/2018 45

Наибольшее признание и распространение получила простая клиническая классификация ГК, подразделяющая кризы на *осложнённые (угрожающие жизни, требующие госпитализации и снижения АД в течение часа) и *неосложнённые (не угрожающие жизни, не требующие экстренной госпитализации (подход индивидуальный), АД может быть снижено в течение нескольких часов пероральным приёмом антигипертензивных средств). 2/1/2018 46

Можно выделить три основных и взаимосвязанных механизма, предопределяющих уровень АД как в норме, так и в условиях ГК: 1) сердечный выброс или минутный объём, характеризующий работу сердца произведением частоты сердечных сокращений на ударный объём; 2) общее периферическое сопротивление сосудов, зависящее от баланса медиаторов вазоконстрикции и вазодилятации; 3) объём циркулирующей крови, включающий форменные элементы и жидкую часть, детерминируемую количеством натрия и воды. 2/1/2018 47

Основными клиническими ориентирами для дифференцированной терапии ГК можно считать следующие: - возраст пациента; - основное заболевание, на фоне которого возникает ГК; - клинико-патогенетический вариант ГК; - состояние гемодинамики во время криза; - характер осложнений ГК; - сопутствующие заболевания. 2/1/2018 48

Дифференциально-диагностические признаки и рекомендуемые программы неотложной медикаментозной терапии основных клиникопатогенетических вариантов кризов при гипертонической болезни. Лекарственные средства, введение которых противопоказано 2/1/2018 49

2/1/2018 50

2/1/2018 51

2/1/2018 52

Лечение неосложненного гипертензивного криза Напомним, что для терапии неосложненного ГК достаточно перорального приёма антигипертензивных средств, позволяющих в течение 1 -3 часов постепенно снизить АД. Лишь в некоторых случаях (при недостаточном эффекте, при отсутствии необходимых средств для перерального/сублингвального приёма, при наличии дополнительных, специальных показаний) используются препараты, вводимые парэнтерально (п/к, в/м, в/в), такие, как дибазол (кстати, отсутствующий в технологиях лечения ГК, принятых в странах Европы и в США), сульфат магния, эуфиллин, реланиум, лазикс и др. Их отличают невысокий антигипертензивный эффект и низная скорость его реализации. Однако многие из них обладают другими, не менее ценными качествами, которые и сохраняют значение этих средств во вспомогательной терапии неосложненного ГК. В арсенал средств для перорального приёма можно включить немало лекарств, но основными признаны следующие: клофелин, каптоприл, карведилол (или другие бета-блокаторы безвнутренней симпатомиметической активности и с вазодилятирующим действием), фуросемид, нифедипин, 2/1/2018 53

Клофелин назначается перорально по 0, 075 мг через каждые 3060 мин до общей дозы 0, 6 мг или до необходимого снижения АД. Препарат, будучи центральным симпатолитиком, наиболее уместен при возбуждении, беспокойстве, повышенной активности СНС, что выражается в гиперкинетической гемодинамике. Клофелин хорош при кризах у пациентов пожилого и старческого возраста, не покушается на коронарное кровообращение, улучшает мозговой и периферический кровоток, задерживает высвобождение норадреналина в ЦНС, что весьма кстати, ибо у стариков способность к синтезу катехоламинов снижена. 2/1/2018 54

Вместе с этим провокация брадикардии, угроза сердечному выбросу и депрессогенность клофелина предписывают осторожное его использование при СН, депресии, дисфункциях СУ и АВУ вплоть до полного отказа. Седативный эффект клофелина может вызвать сонливость. Другие побочные эффекты, возникающие принаращивании дозы — сухость во рту, дисфункция ЖКГ, головокружения. 2/1/2018 55

Каптоприл назначается перорально или сублингвально в «стартовой» дозе 12, 5 мг, однако у впервые принимающих препарат и пожилых пациентов возможен «эффект первой дозы» (чрезмерное снижение АД в ортостазе), что предписывает начать терапию криза с дозы 6, 25 мг, предупреждая пациента о необходимости сохранять горизонатльное положение после приема каптоприла, по крайней мере, в течение 1 часа. При необходимости суммарная доза может быть увеличена повторным приемом с интервалом 30 -60 мин. 2/1/2018 56

Применяя каптоприл для лечения ГК, следует иметь в виду, что в условиях гиповолемии также возможно чрезмерное снижение АД. Поэтому полезно уточнить, не было ли накануне криза обильного диуреза вследствие, например, чересчур усердного приёма диуретиков или какого-лидо другого варианта обезвоживания. Каптоприл, как и другие ингибиторы АПФ, нельзя использовать для купирования ГК при наличии у пациента билатерального стеноза почечных артерий (провокация почечной недостатчоности!). 2/1/2018 57

Карведилол назначается в дозе 12, 5 -25 мг перорально, но там, где ГК возникает в условиях ХСН, доза должна быть меньше — 3, 125 - 6, 25 мг. Небиволол (небилет) эффективен в дозе 5 мг внутрь, хотя индивидуально дозу можно варьировать от 2, 5 до 7, 5 мг в зависимости от исходного уровня АД. Альфа-блокирующие эффекты карведилола и суперселективность небиволола не отменяют обычных противопоказаний для бета-блокаторов при исходной брадикардии (ЧСС < 60 в мин), выраженной бронхообструкции, дисфункции СУ и нарушениях АВ проведения. 2/1/2018 58

Пикообразно действующий петлевой диуретик фуросемид в дозе 40 мг удобен для перорального купирования неосложненного ГК, в котором просматриваются черты водно-солевого криза 2 типа, часто возникающего у пациентов с застойной СН и/или с ожирением. Пастозность лица, отёчность, одышка, указания в анамнезе криза не предшествующее уменьшение суточного диуреза служат прямыми указаниями для использования фуросемида. 2/1/2018 59

Нифедипин короткого действия (10 -20 мг под язык или внутрь) многими исследователями для лечения неосложненного ГК рекомендуется как первый препарат, с которого следует начинать терапию. Однако существуют и противоположные мнения. 2/1/2018 60

Нифедипин опасен при попытках лечить ГК у пациента с тяжелой (3 -4 ФК) и нестабильной стенокардией, в остром периоде ИМ, при ХСН. Резкое снижение АД вплоть до гипотензии может спровоцировать ОНМК у лиц с исходно выраженным церебральным атеросклерозом, особенно там, где подъем АД является компенсаторным по сути. 2/1/2018 61

Однако в остальных случаях (отсутствие гиперадренергии и резко выраженных исходных дефицитов кровоснабжения сердца и мозга, нормо- и гипокинетическая гемодинамики, наклонность к брадикардии, но без синдрома слабости синусового узла, отсутствие выраженного аортального порока и гипертрофической кардиомиопатии) нифедипин с присущим ему эффектом быстродействия вполне уместен в качестве антигипертензивного средства первого выбора. К тому же следует помнить, что реальный вазо- и потенциальный кардиодепрессивный эффекты нифедипина в рекомендуемых дозах частично нивелируются рефлекторной активацией СНС и, следовательно, увеличением сердечного выброса. 2/1/2018 62

Наиболее рациональные комбинации: бета-блокатор + фуросемид, каптоприл + фуросемид, нифедипин + бета-блокатор каптоприл + нифедипин клофелин + фуросемид, празозин (кардура) + бета-блокатор (кроме карведилола). 2/1/2018 63

В определённых, ситуациях в перечень средств, вводимых парентерально (в/м, в/в) при неосложненном ГК, могут быть включены клофелин, пропранолол (или другие бета-блокаторы), лазике, дибазол, дроперидол, сульфат магния, эуфиллин, диазепам и др. средства. Условием оправданного их применения, помимо неэффективности или невозможности пероральной антигипертензивной терапии, является взвешенная оценка показаний к их использованию. «Отправленный в отставку» дибазол имеет невысокий антигипертензивный эффект и низкую скорость его реализации, часто превышающую несколько часов даже при в/венном введении. 2/1/2018 64

При проведении интенсивной терапии гипертонического криза необходимо осуществлять постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, обязателен контроль за диурезом, динамикой ЭКГ. Слишком поспешное снижение АД может привести к острому расстройству функции почек, коронарной или церебральной ишемии, окклюзии артерии глазного дна и острой слепоте. Единственная клиническая ситуация, при которой допустимо и необходимо быстрое снижение АД (5 - 10 мин) подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Основной причиной высокой частоты гипертонических кризов в России является недостаточная профилактика обострений (постоянную базовую терапию не получают от 50 до 70% больных ГБ, а во многих случаях назначенная терапия неадекватна), низкий уровень обученности пациентов правильному образу жизни и первым мерам самопомощи при повышении АД. 2/1/2018 65

Определение острой сердечной недостаточности (ОСН) Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузии тканей, повышением давления в капиллярах легких, застоем в тканях. ОСН — это клинический синдром, связанный с патологией сердца и чаще всего развивающийся в результате нарушения его сократительной функции. Выделяют: • впервые возникшую ОСН (de novo), • острую декомпенсацию ХСН. 2/1/2018 66

Эксперты Американской ассоциации сердца предлагают выделять три формы ОСН: *кардиогенный отек легких; * кардиогенный шок; *острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности; 2/1/2018 67

Этапность развития ОСН (или путь от ХСН до ОСН) Вновь возникшая ХСН Рефрактерная ХСН Декомпенсация ХСН Острая СН* Конечная стадия ХСН * Кардиогенный отек легких, кардиогенный шок 2/1/2018 68

Эпидемиология ОСН 2/1/2018 Исследование EFICA 69

Патогенез ОСН постнагрузки (артериальная гипертензия) преднагрузки (избыточное поступление или пониженное выведение жидкости ОСН сердечного выброса (инфекция, анемия, тиреотоксикоз) 2/1/2018 сердечного выброса (инфаркт миокарда) 70

Начальные проявления ОСН Zannad 2003 2/1/2018 71

2/1/2018 72

Классификация «клинической тяжести» предложена у больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН. (основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации) Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких ( «теплые и сухие» ). Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких ( «теплые и влажные» ). Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких ( «холодные и сухие» ). Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких ( «холодные и влажные» ). 2/1/2018 73

Диагностика ОСН Оценка функции ЛЖ при ОСН . 2/1/2018 74

Клиническая оценка больного с ОСН • Физикальное обследование • Ro грудной клетки • ЭКГ • Лабораторные показатели: — общий анализ крови, тромбоциты — К, Na, креатинин, мочевина, глюкоза в крови — МВ КФК, сердечный тропонин — газы артериальной крови (у тяжелых) — BNP • Эхокардиография • Коронарная ангиография при обострении КБС 2/1/2018 75

? ОСН Данные осмотра ХСН 2/1/2018 - Усиленное потоотделение - Тахикардия, тахипноэ - Влажные хрипы в легких - Усиление легочного компонента II тона - Ритм галопа (третий тон) + четвертый тон - Набухание шейных вен - Гепатомегалия - Периферические отеки 76

R – картина и давление в левом предсердии при кардиогенном отеке легких Стадия Рентгенография Давление в левом предсердии (мм рт. ст. ) ПРЕДОТЕК Усиление рисунка в верхних Увеличение кровотока в долях легких, линии Керли сосудах, расширени лимфатических cосудов 12 -15 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК Жидкость в периальвеолярных пространствах Жидкость в интерстиции, перибронхиальное утолщение, очаговые тени, увеличение корней 15 -25 АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК Усиление теней в корнях легких по типу "крыльев бабочки", плевральный выпот > 25 Жидкость в альвеолах 2/1/2018 77

МВ КФК Тропонин (+) 2/1/2018 78

ЭКГ в 12 стандартных отведениях позволяет определить ритм сердца и иногда помогает прояснить этиологию ОСН 2/1/2018 79

Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ применяется классификация Killip Т. 1967 г. Классификация Killip Т. основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести. Стадия I — нет признаков СН. Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких). Стадия III — тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей). Стадия IV — кардиогенный шок (САД <90 мм рт. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость). 2/1/2018 80

2/1/2018 81

Основные цели неотложной терапии ОСН Устранение гипоксемии Удаление жидкости из легких Гемодинамическая разгрузка сердца, Уменьшение давления в капиллярах легких Устранение перегрузки жидкостью Поддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда 2/1/2018 82

Контроль в процессе лечения • Мониторирование ЭКГ • АД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилататоров, мочегонных или вазопрессоров • Пульс-оксиметрия • Сердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер) • Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови • Катетер в центральной вене • Катетер в легочной артерии 2/1/2018 83

Первоначальная (неотложное) лечение ОСН • Положение полусидя • Оксигенация (маска или СТАР) • Морфин (НА) • Вазодилатация (нитраты или нитропруссид) • Фуросемид • Специфические вмешательства в зависимости от причины 2/1/2018 84

Наркотические аналгетики при ОСН ПОКАЗАНИЯ Ангинозный приступ, Возбуждение и удушье В/в Морфин (др. НА) 2/1/2018 85

2/1/2018 86

Применение диуретиков при ОСН • Начало с индивидуальной дозы • Титрация дозы • Уменьшение дозы при появлении задержки жидкости • Оценка уровня К', Na‘ и почечной функции каждые 1 -2 дня, в соответствии с ответом на диуретики • Восполнение потери К', Na' 2/1/2018 87

Доза и способ введения диуретиков 2/1/2018 88

Причины развития резистентности к диуретикам • Уменьшение внутрисосудистого объема • Повышенная нейрогормональная активность • Реасорбция Na' после снижения ОЦК • Гипертрофия дистального нефрона • Уменьшение канальцевой секреции (ХПН) • Уменьшение почечной перфузии (низкий сердечный выброс) • Нарушение всасывания при пероральном приеме диуретиков • Несоблюдение приема препаратов или диеты (высокое потребление натрия) 2/1/2018 89

Меры устранения резистентности к диуретикам • Ограничение потребления Na'/Н, О • Дополнительный объем жидкости при гиповолемии • Увеличение дозы и/или частоты приема диуретиков • В/в назначение диуретиков • Комбинированная терапия • Furosemide + гидрохлортиазид • Furosemide + спиронолактон • Диуретики + допамин • Уменьшение дозы и. АПФ или использование очень низких доз • Ультрафильтрация или диализ 2/1/2018 90

Показания к применению инотропных средств Наличие сократительной дисфункции левого желудочка + Артериальная гипотония Недостаточная эффективность стандартного лечения (в/в морфин, в/в вазодилататоры, в/в мочегонные) Тяжелые проявления заболевания у больных с низким сердечным выбросом, не связанным с гиповолемией 2/1/2018 91

Использование инотропных средств при ОСН 2/1/2018 92

В/в введение основных препаратов с положительным инотропным действием 2/1/2018 93

Недостатки положительных инотропных средств: риск развития аритмий развитие толерантности отсутствие влияния на смертность больных увеличение энергозатрат сердца ü АТФ ü О 2 2/1/2018 94

Двойной механизм действия Симдакса 1. Увеличивает: Ø Ø сердечный выброс ударный объем 2. Снижает: Ø давление в легочно-капиллярной сети Ø общее периферическое сопротивление 2/1/2018 95

Симдакс (левосимендан) – оригинальный препарат Форма выпуска: Флакон 5 мл № 1 Концентрат 2, 5 мг/мл для приготовления инфузионного раствора Условия хранения: от 20 С до 80 С (в холодильнике) 2/1/2018 96

2/1/2018 97

2/1/2018 98

2/1/2018 99

2/1/2018 100

2/1/2018 101

ФОРМЫ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 2/1/2018 102

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ E. Vaughan Williams (1984, с дополнениями) 2/1/2018 103

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ МП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ НЕ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ 2/1/2018 104

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ МП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ 2/1/2018 105

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ МП 2/1/2018 106

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДО КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ С МП: влияние антиаритмических препаратов на риск острых и подострых рецидивов после трансторакальной с помощью разряда постоянного тока ЭКВ 2/1/2018 107

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ СР У БОЛЬНЫХ С МП 2/1/2018 108

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ СР У БОЛЬНЫХ С МП 2/1/2018 109

Преимущества ЭИТ в лечении МА следующие (Обухова А. А. и др. , 1986; Недоступ А. В. , Сыркин А. Л. , 1996): — более эффективна (90 — 95% против 50 — 60% при хинидинотерапии); — восстановление синусового ритма в более короткие сроки; — нет токсического эффекта; — меньше частота и спектр осложнений; — более широкие показания. 2/1/2018 110

Показаниями к экстренному проведению ЭИТ является -появление на фоне пароксизма МА острых нарушений гемодинамики, таких как А) резкое снижение АД, Б) нарушение мозгового кровообращения, В) стенокардия, Г) острая левожелудочковая недостаточность и т. д. При отсутствии экстренных показаний ЭИТ проводят в плановом порядке после соответствующей подготовки больного. 2/1/2018 111

Показаниями к плановой ЭИТ при МА являются (Кушаковский М. С. , 1992, 1999; Егоров Д. Ф. и соавт, 1998): • неэффективность медикаментозной терапии; • непереносимость ААП или риск, связанный с их назначением (например, при далеко зашедших нарушениях внутрипредсердной или внутрижелудочковой проводимости, угрозе остановки синусового узла, АВблокады и т. д. ); • прогрессирование в результате тахиаритмии сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей; • анамнестические данные, что только ЭИТ была эффективна в устранении ФП (ТП). 2/1/2018 112

Электрическая кардиоверсия ПРОТИВОПОКАЗАНА - при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю), - гипокалиемии, - острых инфекциях, - некомпенсированной хронической недостаточности кровообращения. 2/1/2018 113