НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития Уральская государственная медицинская академия КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ к. м. н. КОРОТОВСКИХ Л. И. 2012
«Острый живот» - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости Симптомы неотложных состояний, требующих оперативного лечения: n n n n боль напряжение мышц передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины тошнота, рвота внутрибрюшное кровотечение обморочное состояние шок
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ (именные) Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Симптом Кера (2) - признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече. Симптом Розанова (симптом "ваньки-встаньки"): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. Промтова симптом. Болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. Свидетельствует о заболевании женских половых органов; применяют для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, при котором этот симптом, как правило, отрицательный.
ПРИЧИНЫ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ Внутрибрюшное кровотечение Внематочная беременность Разрыв абсцесса придатков с развитием перитонита Апоплексия яичника Нарушение кровообращения во внутренних половых органах Перекрут ножки кисты яичника Нарушение питания или некроз миоматозного узла
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Определение n внематочная (ВБ) или эктопическая (несвоеместная) беременность – это общий термин, характеризующий любую беременность, развивающуюся после имплантации бластоцисты в любом другом месте, кроме эндометриальной выстилки матки. Эту патологию в русскоязычной литературе принято называть внематочной беременностью, а в англоязычной литературе - эктопической, что является синонимами.
Эпидемиология Частота эктопической беременности сохраняет стойкую тенденцию к росту, особенно в группе молодых нерожавших женщин. 1, 2 -1, 4% 6 до 10 % к общему числу беременностей пациенток, поступающих в гинекологические стационары частота повторных эктопических от 7% до 17%. нидаций
Эпидемиология Эктопическая беременность таит в себе явную и непосредственную опасность для жизни больной, связанную с массивным внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком. Кроме того: У 50% у 50% 75% женщин нарушается репродуктивная функция женщин, после удаления одной трубы, страдают вторичным бесплодием у каждой 5 -й развивается спаечный процесс в малом тазу
Международная классификация болезней (МКБ Х) а. Абдоминальная (брюшная) беременность б. Трубная беременность (1) Беременность в маточной трубе (2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности (3)Трубный аборт. в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности 1 Шеечная 2 Комбинированная 3 В рудиментарном роге матки 4 Внутрисвязочная 5 В брыжейке матки 6 Неуточнённая.
Классификация внематочной беременности по локализации плодного яйца. 1. Трубная беременность (95 -97%) 2. Яичниковая беременность (0, 1 -0, 7%) 3. Брюшная беременность (0, 3 -0, 4%) 4. Беременность в шейке матки (0, 01%) 5. Беременность в рудиментарном роге, не сообщающемся с полостью основной матки (0, 5%) 6. К казуистическим наблюдениям относятся: многоплодная эктопическая беременность , § двусторонняя трубная беременность, § сочетание маточной и внематочной беременности §
Локализация внематочной беременности 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Интерстициальная трубная беременность Истмическая трубная беременность Ампулярная трубная беременность Фимбриальная трубная беременность Яичниковая беременность Трубный аборт Первичная брюшная беременность
Этиология внематочной беременности. Внематочная беременность возникает в результате замедленного продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и/или повышения активности трофобласта. Причинами могут служить: : n n n Инфекционно-воспалительные процессы в придатках матки Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и реконструктивные операции на маточных трубах в анамнезе Применение ВРТ (ИИСМ, ИИСД, ЭКО, ЗИФТ, ГИФТ, ИКСИ) Введение препаратов содержащих прогестерон Использование внутриматочных контрацептивов
Этиология внематочной беременности (продолжение). n n n n Эндометриоз маточных труб Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников и т. д. ) Психогенные факторы Длительная послеродовая лактация Генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой) Опухоли или опухолевидные образования в малом тазу (миома матки, придатковые образования и т. д. ) Мужской фактор.
Анамнестические и клинические факторы риска эктопической беременности Факторы риска: Воспалит. заболевания гениталий Гормональные нарушения Мужской фактор нмц Патология плодного яйца иппп Спаечный процесс малого таза Раннее или позднее менархе Перитубарные спайки Опухоли матки и придатков Ранний половой дебют Наружный эндометриоз ВМК КГК Перенесенные оперативные вмешательства ВРТ
Патогенез внематочной беременности. n В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.
Трубная беременность а— наружный разрыв плодовместилища; б—внутренний разрыв плодовместилища
Клиника внематочной беременности. Внематочная беременность подобна хамелеону: её клиника может варьировать от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом. Особенности клинической картины ВБ зависят от: n срока беременности, n места имплантации плодного яйца n варианта течения ВБ: 1. прогрессирующая ВБ ---прервавшаяся ВБ: 2. по типу трубного аборта 3. по типу разрыва трубы.
Клиника внематочной беременности. Подозрение на ВБ возникает в 6 раз чаще истинной ВБ n Симптомы внематочной беременности: 1. задержка менструации (92%); 2. боли внизу живота разной интенсивности, иррадиирующие в прямую кишку или под лопатку (84%); 3. скудные кровянистые выделения из половых путей (63%); 4. опухолевидное образование, тестоватой консистенции в области придатков (57%); 5. увеличение матки при гинекологическом осмотре (47%); 6. пастозность заднего свода (42%); 7. болезненность при попытке смещения матки (28%). n Классическая триада (Цангемейстера) имеет место у половины больных - болевой симптом, задержка менструации и кровянистые выделения из половых путей.
Клиническое течение трубной беременности в зависимости от места локализации. n n Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности. Поскольку ампула маточной трубы – самая широкая ее часть, плодное яйцо при ампулярной беременности может достигать значительных размеров до 12 недель. Обычно прерывание происходит по типу трубного аборта, реже происходит разрыв маточной трубы. Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной беременности – брюшной, яичниковой или фимбриальной.
Локализация плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы
Клиническое течение трубной беременности в зависимости от места локализации (продолжение). n n Истмическая трубная беременность составляет около 13% случаев трубной беременности. Беременность заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку перешеек маточной трубы – самая узкая ее часть, разрыв происходит достаточно рано в сроке 3 -4 недели. Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.
Локализация плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы
n n Клиническое течение трубной беременности в зависимости от места локализации (продолжение). Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности. Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная беременность может развиваться до 4 мес. Прерывание сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к летальному исходу. При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.
Разрыв угла матки при локализации плодного яйца в интрамуральном отделе
Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности n n Специфических симптомов не выявлено. Характер жалоб обусловлен наличием беременности: задержка или «необычный» характер очередной менструации (несвоевременное начало, менее продолжительная, скудная и т. д. ) § тошнота, нагрубание молочных желез § небольшие тянущие боли внизу живота, обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом. § n Трубная беременность обычно развивается до срока 3, 5 -4, 5 недель без значительного повреждения стенки маточной трубы.
Клиническая картина трубного аборта n n n n n наличие у пациентки признаков беременности и ее прерывания симптомы носят, как правило, «стертый» характер течение заболевания от нескольких дней до 2 -3 месяцев. задержка менструации схваткообразные боли внизу живота, чаще односторонние, периодически повторяющиеся у каждой второй больной имеют место скудные темно- кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки для трубного аборта не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. отмечается лабильность показателей артериального давления и пульса при изменении положения тела клиническая картина зависит от выраженности кровотечения в брюшную полость и их рецидивов внезапное начало заболевания могут сопровождать: резкая слабость, головокружение, тошнота, потливость, возможна потеря сознания.
Клиническая картина разрыва трубы n n n n n внезапный приступ острой боли среди полного благополучия иррадиация боли в прямую кишку, правое подреберье и ключицу резкое ухудшение общего самочувствия тошнота, рвота слабость, холодный пот, головокружение потеря сознания падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (геморрагический шок) острая анемия при отсутствии наружного кровотечения из половых путей при влагалищном исследовании не удается получить информацию о состоянии внутренних половых органов из-за выраженной болезненности и наличия гемоперитонеума
Редкие формы внематочной беременности. n n n Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в цервикальном канале. Клиническая картина напоминает неполный аборт. Брюшная беременность составляет 0, 03% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной брюшной беременностью понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. § Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. §
Клинические данные Задержка или любые другие отклонения менструации Боли внизу живота различной интенсивност и, наличие иррадиации болей Кровянистые выделения из половых путей различного характера (по количеству и по качеству) Триада Цангемейстера
Дополнительные методы обследования n § § Определение уровня b-субъединицы ХГЧ Проба на определение ХГЧ в моче (тест на беременность) эффективна только в 50% случаев. Проба на определение ХГЧ в сыворотке крови эффективна во всех случаях ВБ, т. к. по его количеству можно установить срок беременности, который отстает от анамнестического на 1 -2 недели. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Трансвагинальное УЗИ дает возможность визуализировать плодное яйцо раньше, чем трансабдоминальное УЗИ. Эффективность метода возрастает при динамическом исследовании
Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед . Абсолютные ультразвуковые признаки трубной беременности. Трансабдоминальное поперечное сканирование Spine позвоночник; Heart - сердце; Head - головка эмбриона; Amnion - амниотическая полость плодного яйца.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища n n n Показанием для пункции является подозрение на внутрибрюшное кровотечение При жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическими кровянистыми выделениями из половых путей Иглу № 18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость Нормальное содержимое шприца — 3 -5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. § При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организовавшихся сгустках крови, что не снимает диагноза внематочной беременности. §
Диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалиша при заматочной гематоме
Дополнительные методы обследования Исследование эндометрия. При выскабливании слизистой полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на ВБ n Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. n Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при ВБ. n Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
Лечение внематочной беременности. Оперативное лечение включает в себя: n n Операцию. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей. Ведение послеоперационного периода. Реабилитацию репродуктивной функции.
Доступы для оперативного лечение ВБ n 1. 2. 3. n 1. 2. Нижнесрединная лапаротомия. тяжелое состояние больной выраженный спаечный процесс брюшной полости повторные чревосечения Поперечная лапаротомия по Пфанненштилю. компенсированная кровопотеря Мини- лапаротомия. отсутствие технического оснащения для лапароскопии отсутствие обученного персонала Лапароскопия кровопотеря до 500, 0 компенсированное состояние больной
Преимущества лапароскопического доступа n n n оптическое увеличение, работа миниатюрными инструментами возможность органосохраняющего объёма оперативного вмешательства минимальный спаечный процесс уменьшение рубцовых изменений сокращение продолжительности операции косметический эффект сокращение продолжительности послеоперационного периода и дней нетрудоспособности сокращение продолжительности пребывания в стационаре экономический эффект психологический комфорт максимальное сохранение репродуктивной функции
Органоуносящий объём оперативного вмешательства при ВБ n Тубэктомия (удаление маточной трубы). - лечение прервавшейся ВБ -массивное кровотечение.
Угол матки после иссечения маточной трубы. Лапароскопия.
Органосохраняющий объём оперативного вмешательства при ВБ n Туботомия (трубное кесарево сечение). Операция заключается во вскрытии маточной трубы, удалении из неё элементов плодного яйца и эвакуации их из брюшной полости. Туботомия позволяет сохранить трубу, как орган, способный полноценно выполнять свою функцию.
Показания к проведению консервативных операций на трубе при ВБ Клинические: гемодинамическая стабильность пациентки. n Анатомо-морфологические: ВБ единственной трубы. отсутствие обширного спаечного процесса, целостность трубы, локализация плодного яйца в ампулярном или истмическом отделе трубы. размер ТБ не более 3 см. в диаметре, состояние трубы с противоположной стороны, отсутствие гематомы или гематоцеле на месте «старой» ТБ; n Анамнестические: срок гестации не больше 4 недель, повторная беременность в другой трубе. оптимальный доступ. n Социальные: желание женщины беременеть в будущем, n Способ лечения ТБ всегда должен соответствовать индивидуальным особенностям пациентки.
ЛАПАРОСКОПИЯ ТУБОТОМИЯ
Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед (лапароскопическая картина)
Операции при брюшной беременности. n Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.
Консервативные методы лечения внематочной беременности n При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1 -2 недели после отмены препарата.
Прогноз. n n n Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство по поводу внематочной беременности, нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функции. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем может возникнуть бесплодие Возрастает риск повторной внематочной беременности.
Реабилитация репродуктивной функции и подготовка к следующей беременности. n n n Перед проведением реабилитационных мероприятий следует по возможности выяснить причину, приведшую к патологии. Провести обследование супружеской пары на все виды инфекций передающихся половым путем с последующим лечением. Исследовать гормональный статус женщины с последующей коррекцией полученных данных. Необходимо исключить миому матки, опухолевидные образования яичников и эндометриоз. С целью исключения мужского фактора необходимо обследование спермограммы полового партнера и при необходимости наблюдение и лечение его у андролога. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу; общеукрепляющих средств, препаратов железа, витамины. Немаловажное значение после операции по поводу ВБ придаётся контрацепции, предпочтительно комбинированным оральным контрацептивам. Длительность предохранения от беременности не должна быть меньше 6 месяцев. Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости труб. Рекомендуют санаторно-курортное лечение. По окончании приёма контрацептивов необходимо ультрозвуковое обследование на проходимость маточных труб. В случае непроходимости труб возможно проведение лапароскопической операции для попытки восстановления их проходимости. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём проводится подготовка к ВРТ
Реабилитация n n n Выявить и устранить факторы риска (воспалительные заболевания гениталий, гормональные нарушения, патоспермии) Противовоспалительная и рассасывающая терапия Эффективная контрацепция не менее, чем на 6 месяцев Санаторно-курортное лечение При необходимости подготовка к ВРТ
Алгоритм действий на доврачебном этапе при ВБ ВБ развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, брюшной полости и др. n ДИАГНОСТИКА Схваткообразные боли в низу живота, больше выражены с поражённой стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. n НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ n Внутривенное введение кристаллоидных растворов n Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение. n
Апоплексия яичника
Определение n Апоплексия яичника- внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость
Эпидемиология n Среди внутренних кровотечений в гинекологии на разрыв яичника приходится 0. 5 -3%.
Этиология n n n Овуляция Выраженная васкуляризация желтого тела Предменструальная гиперемия яичника Перенесенные воспалительные процессы Склеротические изменения сосудов и тканей яичника Застойная гиперемия и варикозное расширение вен молого таза Эндокринные нарушения Болезни крови с нарушением ее свертываемости Длительный прием антикоагулянтов Травма Физическое напряжение Половой акт
Стигма овуляции
Патогенез n n n Все выше перечисленные факторы могут обусловить образование гематомы, нарушение целости ткани и кровотечение в брюшную полость. Ведущую роль в патогенезе отводят нарушениям гормонального статуса. Чрезмерное увеличение количества и изменение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), способствует гиперемии овариальной ткани. Объем кровотечения может быть от 50 мл до 2 -3 л.
Желтое тело с разрывом и кровотечением
Клиника n n n Апоплексия яичника чаще наблюдается у женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом. Разрыв яичника может происходить в разные фазы менструального цикла, но в большинстве случаев – во вторую фазу. Примерно в 2/3 случаев поражается правый яичник.
Клинические формы апоплексии яичника n Анемическая n Болевая n Смешанная
Анемическая форма n n n n n Ощущение дискомфорта в брюшной полости Острые интенсивные боли в животе во 2 половине или в середине менструального цикла Боли над лобком, в правой и/или левой подвздошных областях Иррадиация болей, чувство давления на задний проход, в область наружных половых органов или крестец Слабость Головокружение Тошнота, иногда рвота Холодный пот Обморочные состояния
Данные объективного статуса n n n Бледность кожных покровов и слизистых оболочек Тахикардия при нормальной температуре тела Гипотония При пальпации живот мягкий, может быть вздут; болезненный в нижних отделах Симптомы раздражения брюшины выражены в различной степени При перкуссии можно выявить наличие в брюшной полости свободной жидкости
Гинекологический статус n n § § Осмотр в зеркалах без особенностей Бимануальное исследование: матка нормальных размеров болезненность при движении за шейку увеличенный шаровидный болезненный яичник с одной стороны при значительном кровотечении – нависание заднего и/или одного из боковых сводов влагалища
Болевая форма n Наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость
Клиника Начинается остро с приступа болей внизу живота n Сопровождается тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела n Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют n
Данные объективного статуса n n При пальпации живот мягкий, иногда болезненный, чаще справа, локальное напряжение мышц в подвздошных областях Кровянистых выделений из половых путей нет Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, болезненная при смещении: несколько увеличенный круглый, болезненный яичник; своды влагалища высокие В анализе крови – умеренный лейкоцитоз
Дифференциальная диагностика Внематочная беременность n Разрыв капсулы цистаденомы яичника n Перекрут ножки цистаденомы или фиброматозного узла n Острый аппендицит n
Хирургическое лечение (анемическая форма) n n Эвакуация излившейся в брюшную полость крови Коагуляция кровоточащего участка яичника Ушивание яичника Резекция яичника
Алгоритм действий на доврачебном этапе при апоплексии яичника АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость. n ДИАГНОСТИКА Болевой синдром развивается чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражённого яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота. n НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Внутривенное введение кристаллоидных растворов. n Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение. n
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА
Эпидемиология: В 15— 25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли или кисты яичника. Возможен перекрут: Ш Субсерозного узла; Ш Маточной трубы; Ш Неизмененного яичника; Ш А также всей матки или ее придатков;
Этиология: Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение: n n n Внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы) Физические нагрузки Резкое изменение внутрибрюшного давления (запоры, поднятие тяжестей) В этих случаях вращение опухоли продолжается по инерции и приводит к перекруту «ножки» опухоли Асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли.
В состав «ножки» опухоли/кисты входят: Анатомическая «ножка» ь ь ь ь Воронкотазовая связка; Собственная связка яичника; Брыжейка яичника; Яичниковая артерия; Ветвь восходящей части маточной артерии; Лимфатические сосуды; Нервы; Хирургическая «ножка» ь ь Анатомическая ножка + растянутая маточная труба
Патогенез В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами, в опухоли нарушается кровообращение затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть: n полным (более чем на 360°) n частичным (менее чем на 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции.
Клиника Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. 1. При быстром перекруте ножки опухоли заболевание начинается внезапно: n резкие боли внизу живота на стороне поражения; тошнота; рвота; задержка стула и газов (парез кишечника). n n n 2. При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать.
Диагностика 1) 2) 3) 4) n n n n Характерные жалобы; Данные анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника, субсерозную миому матки); Типичные симптомы заболевания; Данные объективного исследования кожный покров бледный холодный пот повышение температуры тела (до 38 °С) тахикардия сухой, обложенный налётом язык; живот вздут, болезненный в месте проекции опухоли, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга положительный в крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ
Гинекологическое исследование Выявляется объемное образование в области придатков матки ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. n Матка и придатки с другой стороны не изменены n Ультразвуковое сканирование n § В области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника
n § § Перекрут ножки образования яичника. Лапароскопия. Эндоскопическое исследование (лапароскопия) Позволяет выявить в малом тазу: багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки с признаками некроза или без них; серозный или серозногеморрагический выпот.
Лечение Единственным методом лечения перекрута ножки кисты яичника является – операция. Оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление придатков на стороне поражения. ДОСТУПЫ: A. Лапаротомия; B. Лапароскопия; Техника операции: при отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя делают резекцию яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника).
Оперативное вмешательство – удаление придатков.
Оперативное вмешательство – удаление придатков.
Оперативное вмешательство – удаление придатков
Оперативное вмешательство – удаление придатков
Прогноз 1) n n 2) В случае задержки с оперативным лечением возможны следующие осложнения: некроз опухоли; присоединение вторичной инфекции; сращение опухоли с соседними органами; развитие перитонита; При своевременном оперативном вмешательстве – прогноз благоприятный.
Алгоритм действий на доврачебном этапе при перекруте ножки кисты яичника ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов «острого живота» . n ДИАГНОСТИКА Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия. n НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Срочная госпитализация в гинекологическое отделение. n
НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ И НЕКРОЗ ФИБРОМАТОЗНОГО УЗЛА
Нарушение питания миоматозного узла При межмышечном расположении опухоли увеличивается объем полости матки площадь поверхности эндометрия над ее узлами нарушается регионарное кровообращение.
Слабая васкуляризация таких миом (с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможностью сдавления их растущей опухолью) способствуют возникновению: n § § § циркуляторных нарушений варикозного расширения вен тромбозов сосудов опухоли отека геморрагических инфарктов некроза опухоли.
n n n При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз В дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянистослизистого характера.
n При частичном или полном некрозе узла возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации. Боль чаще носит постоянный характер, развиваются общие реакции, повышается температура.
Консервативное лечение n Спазмолитики, Антибактериальная терапия, n Инфузионная терапия, n Средства улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови. n
n Больных с подозрением на некроз узла миомы матки необходимо срочно госпитализировать в гинекологический стационар для обследования и оперативного лечения.
Осложнения некроза фиброматозного узла n маточное кровотечение n нагноение узла n распространение инфекции за пределы матки с развитием перитонита или сепсиса.
Если боли, несмотря на лечение, продолжают нарастать, повышается температура тела, возникают изменения со стороны крови, то показано оперативное вмешательство ( тотальная гистерэктомия с трубами).
Перекрут ножки субсерозного узла миомы матки. n n При росте зачатка миомы в направлении серозного слоя формируются подбрюшинные узлы опухоли, чаще с широким основанием, реже они расположены на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды. Сравнительно быстро на фоне нарушенной гемодинамики в узле миомы при перекруте ножки начинаются дистрофические и некротические процессы. Частое присоединение инфекции делает процесс септическим с развитием сначала ограниченного (тазового), а затем и диффузного перитонита. Напряжение капсулы и субперитонеальные кровоизлияния вызывают боли и болезненность при пальпации.
Множественные подбрюшинные узлы. Перекрут ножки узла.
КЛИНИКА n n Заболевание начинается остро, часто в результате резкого изменения положения тела. Боли внизу живота Болезненность при пальпации в нижних отделах живота При перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла возникает картина острого живота (болевой синдром, тошнота, рвота, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
Гинекологическое исследование Определяют болезненное плотное образование, связанное с маткой. n Пальпация обычно затруднена из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки. n Установить диагноз перекрута субсерозного узла помогают сведения о наличии у больной миомы матки n
Дифференциальная диагностика n n n n n перекрутом ножки кисты яичника, нарушенной трубной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом гидросальпинкса, острым воспалением придатков матки, разрывом эндометриоидной кисты яичника, острым аппендицитом, почечной коликой , острой кишечной непроходимостью.
Лечение перекрута ножки миомы матки n n Во всех случаях перекрута ножки субсерозного узла миомы матки показано срочное хирургическое вмешательство. Объем оперативного вмешательства при перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла: консервативная миомэктомии, § надвлагалищная ампутация матки, § экстирпация матки. §
Миомэктомия (МЭ)
Гистерэктомия (ГЭ)
Разрыв абсцесса придатков с развитием перитонита
n Скопление гноя в маточной трубе в результате воспаления придатков матки приводит к расплавлению ткани яичника с развитием тубоовариального воспалительного заболевания (пиосальпингс, пиоварий)
Этиология и патогенез n n n Слипание и полная закупорка фимбриальной части маточной трубы Ампулярный конец маточной трубы может склеиваться с близлежащими органами (яичником, петлей кишки, сальником, или телом матки) с образованием единого конгломерата Такая труба превращается в гнойный мешок или пиосальпингс Гной из пиосальпингса под воздействием протеолитических ферментов попадает после разрыва в брюшную полость и вызывает пельвиоперитонит или перитонит Гной может прорваться в прямую кишку, мочевой пузырь, и влагалище с образованием длительно незаживающих свищей
Клиническое течение n n n Симптомы «острого живота» Сильные боли в животе Резкое повышение температуры тела Озноб Тошнота, рвота Задержка стула и мочеиспускания Тахикардия Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг Болезненность при пальпации живота Напряжение мышц передней брюшной стенки Симптомы раздражения брюшины
Диагностика n n n Длительное течение воспаления придатков матки с частыми обострениями Внезапное острое начало, иногда с симптомами шока Типичная картина начинающегося разлитого перитонита При влагалищном исследовании определяется придатковое образование без четких контуров, резко болезненное, неподвижное из-за спаечного процесса УЗИ поможет уточнить диагноз Диагностическая лапароскопия
Дифференциальная диагностика n n n Внематочная беременность Перекрут ножки кисты яичника Некроз и инфицирование фиброматозного узла Нагноившийся параметрит Острый аппендицит
Лечение n n n n Срочная госпитализация Постельный режим Холод на живот Щадящую диету Антибактериальная терапия с учетом микрофлоры Детоксикацию Десенсибилизирующие препараты Иммуностимуляторы
Показания к оперативному лечению n n Отсутствие эффекта от консервативной терапии Прогрессирующее течение заболевания Угроза перфорации воспалительной опухоли Явления разлитого перитонита
Объём оперативного лечения n n У молодых женщин удаляются измененные придатки на стороне поражения У женщин более старшего возраста производится тотальная или субтотальная гистерэктомия с придатками и дренирование брюшной полости
Алгоритм действий на доврачебном этапе при перфорации гнойных образований придатков Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника), маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубоовариальный абсцесс). n ДИАГНОСТИКА Боли в низу живота постоянного характера, преимущественно со стороны поражения. Озноб, высокая лихорадка, ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздутый, болезненный, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налётом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом. n НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Инфузионная терапия. Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение. n
Алгоритм действий на доврачебном этапе при пельвиоперитоните ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ) Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину. n ДИАГНОСТИКА Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины. n НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Инфузии повидона+натрия хлорида+кальция хлорида+магния хлорида+натрия гидрокарбоната (гемодез), кристаллоидных растворов. Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение. n
Общий алгоритм действия медицинской сестры, акушерки при возникновении неотложного состояния: Оценить состояние пациентки (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). n Выделить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пациента. n Осуществить контроль основных параметров жизнедеятельности n
Алгоритм обследования пациентки n n Уточнить причину и начало развития неотложного состояния Оценить функцию жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой (частота и характер пульса, частота сердечных сокращений, артериальное давление при наличии тонометра, фонендоскопа); ¨ органов дыхания (частота дыхания, наличие инспираторной или экспираторной одышки, дыхательные шумы, нарушение ритма дыхания); ¨ кожных покровов (цвет кожных покровов, влажность или сухость, наличие сыпи). ¨ n при обследовании женщин, необходимо дополнительно: собрать акушерско – гинекологический анамнез; провести основные наружные акушерско-гинекологические исследования; ¨ определить акушерско-гинекологическую патологию. ¨ ¨
Скачать презентацию НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития Уральская
ЛЕКЦИЯ ВСО НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ .ppt