Неотложные состояния в эндокринологии Доцент ВГМА имени Н

Неотложные состояния в эндокринологии Доцент ВГМА имени Н. Н. Бурденко Переверзев Б. М.

План лекции: Острые осложнения сахарного диабета Аддисонический криз Тиреотоксический криз

Острые осложнения сахарного диабета: Гипогликемическое состояние (гипогликемия) Диабетический гипергликемический кетоацидоз Гипергликемическая гиперосмолярная кома Лактатацидемическая (молочнокислая) кома

Гипогликемическое состояние: Состояние, обусловленное снижением уровня глюкозы крови вследствие абсолютной или относительной передозировки инсулина Частота гипогликемий возросла в связи с возрастанием заболеваемости диабетом и применения инсулина Проявления гипогликемии выявляются при глюкозе крови ниже 2, 5 ммоль/л

Причины развития гипогликемии: Передозировка инсулина Недостаточный прием углеводов после введения инсулина Длительный перерыв в приеме пищи Чрезмерная мышечная нагрузка Изменение чувствительности к инсулину при «лабильном» диабете Первичная гиперинсулинемия (инсулома)

Симптоматика гипогликемии: Общая слабость, потливость, дрожь, чувство голода Головокружение, сердцебиения, парестезии Возбуждение, страх, галлюцинации, притупление чувствительности Потеря сознания, судороги

Неотложная помощь при начальной гипогликемии: Начальные явления устраняются приемом углеводов Больные диабетом, получающие инсулин, должны постоянно иметь при себе 2 – 3 конфеты или сахар Симптомы устраняются через 3 – 10 мин после еды Если состояние не улучшается, то следует повторить прием углеводов

Неотложная помощь при гипогликемической коме: Кома - абсолютное показание для госпитализации в стационар Транспортировка - на носилках, в сопровождении медсестры В/в 40% раствор глюкозы 1 мл раствора адреналина п/к 1 – 2 мл раствора преднизолона в/м или в/в, капельно 5% раствор глюкозы с инсулином Оксигенотерапия

Диабетический кетоацидоз: Осложнение СД, обусловленное отравлением организма кетоновыми телами, обезвоживанием и сдвигом кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза Обычно развивается у больных, страдающих СД – 1 При СД – 2 наблюдается редко

Причины кетоацидоза: Поздняя диагностика СД Неадекватное лечение Стрессовые состояния (травма и пр. ) Острые инфекции (пневмония, различные нагноения и др. ) Прочие

Стадии кетоацидоза: 1 -я стадия – легкое кетоацидотическое состояние 2 -я стадия – выраженное кетоацидотическое состояние 3 -я стадия – тяжелое кетоацидотическое состояние (прекома) 4 -я стадия – кетоацидотическая кома

Симптоматика диабетического кетоацидоза: Резко усиливается полиурия, жажда В выдыхаемом воздухе - запах ацетона Если не принять срочных мероприятий, через 1 – 3 дня развивается начинающаяся кома Дыхание шумное, глубокое, редкое (дыхание Куссмауля) Появляются боли в животе, рвота

Лечение кетоацидотической комы: Промывание желудка раствором соды Введение мочевого катетера Оксигенотерапия Согревание больного Регидратация Инсулинотерапия Восстановление электролитного и кислотно – основного баланса

Инсулинотерапия при кетоацидозе: Инсулин вводят в/в или в/м в прямую мышцу живота Доза инсулина в первый час составляет 10 ЕД в/в струйно или 20 ЕД в/м В последующем ежечасно вводят по 6 ЕД Для удобства дозировки в отдельную емкость с 0, 9 % раствором Na. Cl добавляется 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл физ. раствора. Смесь тщательно взбалтывают Ежечасно в/в капельно вводят 60 мл смеси При гликемии 12 – 14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают вдвое

Борьба с дегидратацией при кетоацидозе: Объем потерянной жидкости восполняется физ. раствором или 5% раствором глюкозы В течение первого часа в/в капельно вводят 1 л 0, 9 % раствора хлорида натрия В течение следующих 2 часов от начала терапии ежечасно вводят по 500 мл После снижения уровня гликемии ниже 14 ммоль/л физ. раствор заменяют на 5 % глюкозу

Восстановление электролитного и кислотно – основного баланса: Необходимо устранение дефицита калия Введение КCl начинают через 2 часа от начала инфузионной терапии Обычно требуется введение от 1, 5 до 3 г/ч сухого вещества. По достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение раствора КСl следует прекратить При низком уровне р. Н крови целесообразно введение раствора соды. Используют 4 % раствор (2, 5 мл на 1 кг массы тела) в/в капельно очень медленно

Мероприятия после ликвидации кетоацидоза: После выведения больного из состояния кетоацидоза назначают щадящую диету, богатую углеводами, белками, калием Жиры из рациона питания исключают минимум на неделю

Гипергликемическая гиперосмолярная кома: Встречается редко, преимущественно у лиц старше 50 лет с диабетом II типа Причины - избыточное употребление углеводов, острое нарушение мозгового и коронарного кровообращения, оперативные вмешательства, травмы, инфекции, обезвоживание (в результате приема диуретиков, при поносах и рвоте)

Клиника гипергликемической гиперосмолярной комы: Развивается медленно и незаметно в течение 10 – 12 дней Выявляются тяжелые сердечно-сосудистые нарушения Развивается олигурия и азотемия Самое характерное отличие от других видов диабетических ком - ранние и глубокие психоневрологические расстройства (галлюцинации, нарушение функций черепномозговых нервов, парезы, параличи и др. )

Лабораторные признаки гиперосмолярной комы: Повышение осмолярности плазмы до 350 ммоль/л и выше Гипергликемия достигает цифр 33– 55 ммоль/л Отмечается повышение уровня гидрокарбонатов в плазме (при кето- и лактатацидозах их содержание снижено) Ацидоз и кетонурия отсутствуют Повышается уровень мочевины

Лечение гиперосмолярной комы: Больной нуждается в интенсивных терапевтических мероприятиях, включающих инсулинотерапию (в/в капельное введение инсулина с физ. раствором) При снижении гликемии до 11 ммоль/л инсулин вводят не с физ. раствором, а с 2, 5%ным раствором глюкозы Мероприятия по борьбе с дегидратацией, коррекция электролитных нарушений Симптоматическое лечение

Лактатацидемическая (молочнокислая) кома: Редкое и очень тяжелое осложнение сахарного диабета Обычно развивается у больных пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердца, легких, хроническим алкоголизмом

Особенности лактатацидемической (молочнокислой) комы: Причиной развития могут послужить гипоксия, физическая перегрузка, кровотечение, сепсис, лечение бигуанидами Основа патогенеза - развитие метаболического ацидоза в связи с накоплением в организме молочной кислоты на фоне гипоксии и стимуляции анаэробного гликолиза

Клинические проявления лактатацидемической комы: Развивается в течение нескольких часов Быстро нарастает слабость, появляется анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, бред, развивается коматозное состояние Ведущий синдром - сердечно-сосудистая недостаточность Развивается коллапс, резистентный к обычным терапевтическим мерам

Лабораторные исследования при лактатацидемической коме: Резкий дефицит анионов, повышение содержания молочной кислоты в крови (выше 7 ммоль/л), снижение уровня бикарбонатов и р. Н крови, невысокий уровень гликемии Отсутствуют гиперкетонемия и кетонурия В моче нет ацетона Глюкозурия низкая

Лечение лактатацидемической (молочнокислой) комы: Борьба с шоком, гипоксией и ацидозом Назначают оксигенотерапию, инфузию физ. раствора, в/в капельное введение гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в течение суток) в 5%-ном растворе глюкозы Инсулинотерапия (в дозах, необходимых для компенсации углеводного обмена)

Аддисонический криз: Является самым грозным осложнением хронической надпочечниковой недостаточности Иногда может возникнуть первично

Основные причины аддисонического криза: Острые воспалительные процессы на фоне хронической надпочечниковой недостаточности Стрессовые ситуации (травмы, операции) на фоне хронической надпочечниковой недостаточности Редкие причины (инфаркт надпочечников, метастазы опухолей, двусторонняя адреналэктомия)

Симптоматика аддисонического криза: Пропадает аппетит, появляются боли в животе, падает АД, резко нарастает адинамия, холодный липкий пот В связи с рвотой и поносами возникает обезвоживание Нарушение функции почек, тяжелое гипогликемическое состояние Кризы дают высокую смертность и требуют неотложной терапии

Клинические варианты аддисонического криза: Сердечно-сосудистый Желудочно-кишечный Нервно-психический

Сердечно-сосудистый вариант криза: Доминируют нарушения кровообращения: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей артериальная гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, коллапс анурия

Желудочно-кишечный вариант криза: Напоминает по симптоматике признаки пищевой токсикоинфекции или клинику острого живота Возникают спастические боли в животе, тошнота с неукротимой рвотой, жидкий стул с кровью, метеоризм

Нервно-психический вариант криза: Преобладание головной боли, менингеальных симптомов, судорог, очаговой симптоматики Бред, заторможенность, ступор

Методы исследования надпочечников: УЗИ органов брюшной полости КТ органов брюшной полости Выявление кальцинатов или очагов туберкулеза в надпочечниках Выявление маркеров надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза (аутоантител к надпочечниковому антигену21 -гидроксилазе)

Оценка гормонального статуса: Содержание в крови кортизола, суточное выделение свободного кортизола с мочой (при гипокортицизме снижены) Короткая проба с АКТГ Стандартная проба с АКТГ (более точная) Дополнительные исследования

Лечение аддисонического криза: Регидратационная терапия физ. р-ром в объеме 1, 5 -2, 5 л в сутки в сочетании с 20% р-ром глюкозы В/в гидрокортизон или преднизолон с постепенным снижением дозы Терапия заболеваний, приведших к развитию криза (чаще - антибактериальная терапия инфекций)

Тиреотоксический криз: Резкое обострение всех симптомов тиреотоксикоза Является тяжелым осложнением основного заболевания, сопровождающегося гиперфункцией щитовидной железы (в клинической практике это, как правило, диффузный токсический зоб)

Причины тиреотоксического криза: Длительное отсутствие лечения Инфекционно–воспалительные процессы Тяжелая психическая травма Значительная физическая нагрузка Оперативное лечение любого характера Лечение токсического зоба I 131 Хирургическое лечение заболевания, если предварительно не достигнуто эутиреоидное состояние

Симптомы тиреотоксического криза: Резкое возбуждение (вплоть до психоза), которое затем сменяется адинамией Профузная потливость, в дальнейшем сменяющаяся сухостью кожи Высокая температура тела (до 41– 42°C) Тахикардия до 200 ударов в минуту Развитие острой сердечной недостаточности Диспепсические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул

Течение тиреотоксического криза: Прогрессирование криза ведет к потере ориентации, симптомам острой надпочечниковой недостаточности Клинические симптомы нарастают в течение нескольких часов Характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево Прогноз - неопределенный

Лечение тиреотоксического криза: Большие дозы тиреостатиков Препараты йода (в том числе, в/в) Глюкокортикоиды Бета-адреноблокаторы Для борьбы с дегидратацией - 1– 2 л 5% глюкозы, физ. раствор

Тиреостатические средства: Препараты тиомочевины – тиамазол (тирозол, мерказолил, метимазол), пропилтиоурацил и карбамизол Они блокируют синтез тиреоидных гормонов и оказывают иммунодепрессивное действие При достижении клинического эффекта доза тиамазола уменьшается