НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Александрович Ю. С. Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО СПб. ГПМУ, Санкт-Петербург

2 БАЗИСНАЯ СЛР КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ НАПРАВЛЕННЫХ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ: • вентиляции путем вдувания воздуха в легкие • циркуляции, выполнением закрытого массажа (или непрямой компрессии) сердца (ЗМС/НКС).

3 БАЗИСНАЯ СЛР • Методы базисной реанимации, не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости ДП и вентиляции способы базисной СЛР являются НЕИНВАЗИВНЫМИ. • Могут применяться различные варианты ЗМС, включающие стандартный ЗМС, перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременную СЛР с ЗМС и вентиляцией, или активную компрессиюдекомпрессию.

4 РАСШИРЕННАЯ СЛР • Добавление к базисной реанимации ИНВАЗИВНЫХ методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения. • Вентиляция ручным самонаполняющимся мешком, эндотрахеальная интубация или крикотиреотомия, эндотрахеальное и в/в введение медикаментов, • экстренное наложение сердечно-легочного шунта • открытый массаж сердца.

5 МЕХАНИЗМЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

6 Последовательность действий при первичной реанимации С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца. А - airways (воздухоносные пути) - обеспечить проходимость дыхательных путей, В - breathing (дыхание) - начать ИВЛ.

7 СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ • Первое – максимальное упрощение правил проведения первичной СЛР для максимально раннего начала первичной СЛР • Второе — обеспечение наиболее ранней электрической дефибрилляции.

8 Первичная оценка состояния ребенка • Первичный визуальный осмотр выполняется очень быстро, начиная с момента приближения к пострадавшему. Оцениваются: • наличие ДВИЖЕНИЯ, • наличие ДЫХАНИЯ, • МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС, • ЦВЕТ КОЖИ.

9 СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Отсутствие любого из признаков жизни: • сознания, • болевой реакции, • движения, • спонтанного дыхания или наличие любого типа патологического дыхания – служат основанием для начала СЛР.

10 Последовательность выполнения приемов первичной реанимации А. Поддержание проходимости воздушных путей Запрокидывание головы Подъем подбородка Выведение нижней челюсти Эпигастральные толчки В. Проведение искусственного дыхания ИВЛ методом «рот в рот» С. Поддержание кровообращения Закрытый массаж сердца

11 Наиболее частые причины нарушения проходимости дыхательных путей • Язык - наиболее частая причина обструкции дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии.

12 Наиболее частые причины нарушения проходимости дыхательных путей • Отек гортани или ларингоспазм (сжатие голосовых связок), термический ожог. • Инородное тело наиболее частая причина обструкции (закупорки) дыхательных путей у детей. • Инфекция - пленки при дифтерии, гнойники.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Восстановительное положение

14 Обеспечение проходимости дыхательных путей младенца Запрокиньте голову и поднимите подбородок младенца

15 Обеспечение проходимости дыхательных путей ребенка Запрокиньте голову и поднимите подбородок ребенка

16 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Выведение нижней челюсти

17 Тройной прием Сафара на ДП

18 Обструкция дыхательных путей инородным телом

19 Обструкция дыхательных путей инородным телом (ребенок в сознании ) прием Геймлиха 1. Встать за спиной пострадавшего, обхватив его руками. 2. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота). 3. Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать. 4. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

ОБСТРУКЦИЯ ДП ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ Ребенок без сознания прием Геймлиха 20 Эпигастральные толчки Положить пострадавшего на спину. Сядьте верхом на бедра пострадавшего, лицом к голове. Положив одну руку на другу, поместите основание ладони нижней руки между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота). Используя вес своего тела, энергично надавите на живот пострадавшего в направлении вверх к диафрагме. Голова пострадавшего не должна быть повернута в сторону. Повторите несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

21 Обструкция дыхательных путей инородным телом прием Геймлиха Младенец - толчки в грудь Расположите три пальца ниже воображаемой линии, проходящей между сосками младенца. Поднимите безымянный палец так, чтобы средний и указательный пальцы оказались на грудине на расстоянии одного пальца ниже воображаемой линии, проходящей между сосками. Произведите серию из 5 быстрых толчков в грудину на глубину примерно 2 см. Продолжайте проведение похлопываний по спине и толчков в грудину до тех пор, пока: Инородное тело не будет извлечено. Младенец не начнет плакать, дышать или усиленно кашлять. Младенец не потеряет сознание.

Обструкция дыхательных путей инородным телом прием Геймлиха 22 Младенец – шлепки по спине Положить ребенка на свою руку лицом на ладонь, чтобы ножки располагались по разные стороны вашего предплечья и ось тела была наклонена вниз. Производите похлопывания ладонью между лопаток, пока инородное тело не очутится у вас в ладони

23 ПРИЕМ ГЕЙМЛИХА У ДЕТЕЙ ДО ГОДА а - перекладывание на правую руку; б - похлопывание; в - перекладывание на левую руку; г. нажатие на грудную клетку.

24 Обследуйте ротовую полость на наличие инородного тела • Большим пальцем прижмите язык к нижней челюсти и слегка выдвиньте ее. • Только в том случае, если вы видите инородное тело во рту, постарайтесь извлечь его одним движением согнутого пальца. • Будьте аккуратны и не протолкните инородное тело глубже в горло.

25 Когда следует прекратить проведение толчков в живот, грудину или похлопываний по спине • если инородное тело вышло или если пострадавший начинает дышать или кашлять. • Убедитесь, что посторонний предмет извлечен из ДП. • Посмотрите, дышит ли пострадавший свободно, возможно, что он все еще испытывает затруднения с дыханием. • Так как толчки в живот и грудину могут вызывать повреждения внутренних органов, пострадавшего необходимо доставить в стационар, даже если у него, на первый взгляд, нет осложнений.

26 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЫХАНИЯ • Параллельно с поддержкой проходимости ДП, необходимо оценить эффективность дыхания. • Для этого наблюдайте за экскурсией (движением) грудной клетки при дыхании, старайтесь выслушать дыхательные шумы у рта и носа ребенка; старайтесь ощутить движение воздуха при выдохе ребенка. • Для заключения о наличии или отсутствии дыхания, наблюдайте, слушайте и ощущайте дыхание не более 10 -15 секунд.

27 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ • Задачей ИВЛ является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. • Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания "рот в рот". • При этом в легкие пациента можно вдувать двойную "физиологическую норму" - до 1200 мл воздуха (взрослым). Вдуваемый воздух вполне пригоден для ИВЛ, так как содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).

28 ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ Сделайте 2 эффективных вдоха «рот в рот» , зажав нос ребенка Осуществляющий ИВЛ реанимирующий располагается сбоку от пациента, одной рукой сжимает его нос и надавливает на его лоб, а другой открывает его рот. Рот больного во избежание инфицирования, необходимо прикрыть марлей или бинтом, после чего реанимирующий делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пациента и делает выдох, затем отнимает губы от его рта и отводит свою голову в сторону.

Алгоритм базисной СЛР у детей 29

Лицевые дыхательные маски Маска должна закрывать рот и нос ребенка и плотно прилегать к лицу от переносицы (не накладываясь на глаза) до подбородка (не выступая за него). Для эффективной вентиляции под положительным давлением через маску необходима герметичность ее прилегания к коже лица.

Техника постановки орофарингеального воздуховода

Самонаполняющиеся дыхательные мешки • Самонаполняющиеся дыхательные мешки (например, мешки фирмы Амбу – Automatic Manual Breathing Unit) для вентиляции бывают разных размеров: для детей и взрослых. • Дыхательные мешки для вентиляции новорожденных, младенцев и маленьких детей должны иметь минимальный объем 450 мл. • Эффективную вентиляцию младенцев можно проводить и педиатрическими, и большими (для взрослых) дыхательными мешками. • При использовании мешков больших размеров, следует контролировать силу сжатия мешка, следя за тем, чтобы дыхательный объем был достаточен для наполнения легких, но не чрезмерен. • Видимое расширение (экскурсия) грудной клетки при вдохе указывает на достаточное наполнение легких.

Техника выполнения чрезкожной крикотиреотомии (у детей до 8 лет)

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП • Если периферические вены видны или контурируются, следует предпринять попытку катетеризации периферической вены. • У младенцев и маленьких детей катетеризация периферических вен может быть затруднена и внутрикостный доступ является разумной альтернативой в экстренной ситуации, связанной с нарушением кровообращения. • Если к моменту необходимости проведения реанимации, венозный катетер уже установлен следует использовать его для медикаментозной и инфузионной терапии. 34

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ПРИ СЛР У ДЕТЕЙ НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ • • • необходимость прерывания СЛР опасность повреждения коронарных артерий опасность тампонады сердца опасность пневмоторакса нет очевидных преимуществ перед в/в и в/костным доступом

Правило для обеспечения сосудистого доступа при СЛР • Если венозный доступ не налажен за три попытки или в течение 90 секунд, у детей до 6 лет должен быть использован внутрикостный доступ. • Эндотрахеальное введение жирорастворимых лекарств для реанимации, включая адреналин, показано, если сосудистый доступ не удается наладить в течение 3 -5 минут. • Любой внутрисосудистый путь введения препаратов предпочтительнее эндотрахеального. 36

ВНУТРИКОСТНЫЙ ДОСТУП Игла вводится в переднюю поверхность большеберцовой кости, обеспечивая доступ к не спадающимся венозным сплетениям костного мозга. Внутрикостный сосудистый доступ обычно достигается за 30 -60 секунд.

38 ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА • Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. • В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. • Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА Характерист ика/ возраст Частота компрессий Соотношение компрессий и ЧД До 1 года 1 – 8 лет Старше 8 лет Не менее 100/минуту (120) минуту Один спасатель: 30 компрессий : 2 вдоха Два спасателя: 15 компрессий : 2 вдоха Глубина компрессий 4 см Положение рук Нижняя треть грудины (ниже межсосков ой линии на ширину одного пальца) 5 см Не менее 1/3 переднезаднего размера грудной клетки Нижняя треть грудины (середина (на 2, 5 см расстояния выше между мечевидмежсосково ного й линией и отростка) мечевидны

40 ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА РЕБЕНКУ • При проведении надавливаний плечи спасателя должны находиться над его ладонями. • Производите надавливания плавно по вертикальной прямой, постоянно удерживая руки на грудине. • Не делайте раскачивающих движений во время проведения процедуры. Это снижает эффективность надавливаний и напрасно расходует ваши силы. • Прежде чем начинать следующее надавливание, дайте грудной клетке подняться в исходное положение.

41 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВОДИМОГО МАССАЖА • Сужение ранее расширенных зрачков • Исчезновение бледности и уменьшение цианоза • Пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа • Появление самостоятельных дыхательных движений.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ СЛР Атропин Внутривенно, внутрикостно: 0, 02 мг/кг Эндотрахеально: 0, 04 -0, 06 мг/кг* При необходимости препарат может быть введен повторно. Минимальная доза: 0, 1 мг Максимальная доза: 0, 5 мг 1. Максимальный эффект развивается через 2 -4 минуту после внутривенного введения препарата. 2. Более высокие дозы можно использовать при отравлении фосфорорганическими соединениями. 3. При назначении в минимальных дозах может вызывать брадиаритмии! Адреналин Внутривенно, внутрикостно: 0, 01 мг/кг (0, 01 мл/кг 1: 10 000) Эндотрахеально: 0, 1 мг/кг (0, 1 мл/кг 1: 1000)* Максимальная доза: Внутривенно, внутрикостно: 1 мг Эндотрахеально: 2, 5 мг* Можно повторять каждые 3 -5 минут. NB!: Несовместим в одном шприце с щелочными растворами (раствор натрия гидрокарбоната), так как щелочи инактивируют адреналин! Бикарбонат натрия Внутривенно, внутрикостно: 1 мэкв/кг Вводятся только после обеспечения адекватной вентиляции.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ Возраст Доза 1 Доза 2 Доза 3 и Размер электрода, последую см щие разряды Дети до 1 2 4 4 Джкг наружн внутренн года Джкг ый ий 4, 5 2 Дети 2 4 4 Джкг 8 4 старше 1 Джкг года Взрослы 200 360 Дж 13 6 е Дж Дж

44 АЛГОРИТМ РАСШИРЕННОЙ СЛР У ДЕТЕЙ

45 Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

46 ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (Постановление № 950) 2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации. • 3. Реанимационные мероприятия прекращаются признании их абсолютно бесперспективными, а именно: • при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; • при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; • при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

47 Признаки эффективности СЛР • Возобновление пульсации сонной артерии (также проверяйте наличие пульсации во время массажа) • Налицо реакция зрачков на свет. • Улучшение цвета кожи. • Попытки самопроизвольных дыхательных движений. • Самопроизвольные движения конечностей.

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей различного возраста (2010) Элемент СЛР/ Возраст Диагностика остановки кровообращения Последовательность СЛР Частота компрессионных сжатий Глубина компрессий Расправление грудной клетки Интервалы между компрессионными сжатиями Дыхательные пути Соотношение компрессий и ИВЛ (до интубации трахеи) ИВЛ Особенности проведения ИВЛ при наличии интубационной трубки Дефибрилляция Взрослые Дети Грудные дети 1. Отсутствие сознания 2. Отсутствие дыхания (патологическое дыхание) 3. Пульс не определяется в течение 10 с (только для медицинского персонала) «С-А-В» «Циркуляция – Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей – Дыхание» Не менее 100 компрессий в минуту Не менее 5 см Не менее одной трети диаметра грудной клетки Приблизительно 4 см 5 см Полное расправление грудной клетки между компрессиями Медицинские работники, выполняющие компрессии, меняются каждые две минуты Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальными Старайтесь, чтобы интервалы не превышали 10 секунд Запрокидывание головы и поднятие подбородка (при подозрении на травму — выдвигание челюсти) 30 : 2 независимо от числа спасателей 30 : 2 – один спасатель 15 : 2 – два спасателя Выполняется только если спасатель обучен и имеет опыт проведения СЛР. При отсутствии опыта – только компрессии грудной клетки 1 вдох каждые 6 -8 секунд (8 -10 вдохов в минуту) Асинхронно с компрессионными сжатиями Приблизительно 1 секунда на вдох Видимая экскурсия грудной клетки Как можно скорее наложите и используйте автоматический наружный дефибриллятор. Сократите перерывы между сжатиями до и после подачи разряда, продолжайте СЛР с выполнения компрессионных сжатий после каждого разряда.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!