НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ Гипертермия Перегревание Переохлаждение Неотложные

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ Гипертермия Перегревание Переохлаждение Неотложные аллергические состояния Несчастные случаи

Нормальная температура При измерении температуры в подмышечной ямке нормальной является 36. 5 -37, 5 Ректальная температура у ребенка колеблется в течение суток на 0, 5 1, 0˚ с максимумом, в среднем, 37, 6˚ вечером Аксиллярная температура ниже ректальной на 0, 5 -0, 6˚ Оральная температура ниже ректальной на 0, 4 -0, 5˚ Температура выше 38˚, где бы ее не измеряли, называется фебрильной

Современные термометры Цифровой термометр для измерения оральной ректальной и аксиллярной температуры Инфракрасный ушной термометр Измерение температуры за 1 -2 секунды Инфракрасный ушной лобный термометр Инфракрасный лобный термометр

Современные термометры Термометр - соска Температурные индикаторы – термотест Измерение за 15 секунд на коже лба точность 0, 5 -1, 0˚

ЛИХОРАДКА Защитно-приспособительная реакция организма при воздействии патогенных раздражителей, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температуры тела инфекционная (бактерии, вирусы, паразиты неинфекционная (травмы, асептическое воспаление, опухоли)

ГИПЕРТЕРМИЯ Неадекватная перестройка терморегуляции с резким преобладанием теплопродукции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболических нарушений (тепловой удар, тиреотоксикоз, отравление ядами) ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ Функциональное изменение организма, возникающее при физической нагрузке, после еды, циркадные ритмы изменения температуры

Альтерация Эндогенные пирогены лихорадка экзогенные пирогены

Патогенез лихорадки ПГ Е концентрация ц. АМФ в гипоталамусе стимуляция сосудодвигательного центра сужение периферических сосудов теплопродукции теплоотдачи Ca++

Позитивное действие лихорадки на больного Усиление неспецифической защиты и иммунного ответа: стимуляция синтеза интерферона, интерлейкинов, TNF- , цилиарного нейротропного фактора, хемотаксиса нейтрофилов, иммунного ответа Тh 1 -го типа, адекватная продукция Ig. G-антител и клеток иммунной памяти, секреторного Ig. А Уменьшение интенсивности размножения вирусов и бактерий

Опасности лихорадки При повышении температуры до 40˚С и выше: - повышается метаболизм и потребление кислорода - усиливается потеря жидкости (обезвоживание) - создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие Больные с хронической патологией – обострение заболевания Дети с поражением ЦНС отек мозга, судороги

Типы лихорадок Постоянная (febris continua) суточные колебания не более 1 о. С Ремиттирующая (febris remittens) колебания tо > 1 о. С Интермиттирующая (febris intermittens) периоды нормальной и высокой tо в течение суток Извращенная (febris inversa) более высокая tо в утренние часы Истощающая (гектическая) (febris hectica) высокая tо тела с резким снижением и повышением вновь Неправильная (атипичная) (febris atypica) суточные колебания различны и незакономерны

Классификация лихорадки I. По длительности: - эфемерная (несколько часов – несколько дней) острая (< 2 х недель) подострая (< 6 недель) хроническая (> 6 недель) II. По степени: - субфебрильная (37, 2 - 37, 9˚С) - умеренная фебрильная (38, 0 - 39, 9˚С) - высокая фебрильная (40, 0 - 40, 9˚С) - гипертермическая (> 41˚С)

Особенности терморегуляции у новорожденных и грудных детей Большая теплоотдача по отношению к теплопродукции Ограниченная способность усиления теплоотдачи при перегревании Ограниченная способность усиления теплопродукции при охлаждении Неспособность перестраивать температурный гомеостаз по типу лихорадки

«Красная» лихорадка Кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые Учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры Поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до высоких цифр Хорошая реакция на применение жаропонижающих препаратов

«Белая» лихорадка Кожа бледная, "мраморная", цианотичный оттенок ногтевых лож и губ Дистальные части конечностей холодные на ощупь Чрезмерная тахикардия, одышка Нарушения поведения - безучастность, вялость с периодами возжбужздения, бред, судороги Недостаточный эффект от жаропонижающих средств

Тактика врача при лихорадке Выявить механизм и причину повышения температуры Выявить показания для проведения жаропонижающей терапии Определить способ симптоматической терапии с учетом возраста, причины и особенностей клинической картины Определить степень повышения температуры

Цели жаропонижающей терапии Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры В тех случаях, когда есть показания ее не обязательно снижать до нормальной Обычно достаточно понизить температуру на 1 -1, 5˚, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка Если ребёнок не относится к группе риска, температура ниже 39, 5˚ не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2 -3 месяцев

Жаропонижающие средства Не влияют на причину лихорадки, они лишь переводят «центральный термостат» на более низкий уровень Не сокращают общей длительности лихорадки при инфекциях Удлиняют период выделения вирусов Угнетают продукцию TNF- и противоинфекционную защиту Ингибируют перенос полинуклеарами макролидов и фторхинолонов в очаг воспаления

Показания к назначению антипиретиков только t˚ ВОЗ + боли, озноб Здоровые дети 0 -2 мес. 38, 0 Здоровые дети старше 2 мес. 39, 0 38, 0 Группа риска 38, 5 37, 5 • • фебрильные судороги в анамнезе патология ЦНС хронические заболевания сердца и легких наследственные метаболические заболевания После назначения антибактериальной терапии следует избегать применения жаропонижающих препаратов - это мешает оценке эффективности этиотропной терапии

Частота назначения жаропонижающих средств при ОРВИ участковыми педиатрами у детей с T˚ < 38˚С у детей до 3 -х лет 94 -98% В РФ регистрируется более 14 млн. случаев использования анальгетиков-антипиретиков. Ежегодное потребление чистого метамизола превышает 530 тонн !!! (7 таб. по 500 мг/год на человека) Рост отравлений анальгином и баралгином 1996 г - 0, 53% 1998 г - 1, 56% всех отравлений

Жаропонижающие препараты НПВС: ацетилсалициловая кислота ибупрофен метамизол натрия диклофенак нимесулид парацетамол

Жаропонижающие препараты не рекомендованные к применению у детей Ацетилсалициловая кислота и препараты содержащие салицилаты Препараты фенацетина Метамизол натрия Нимесулид

Каким антипиретикам отдают предпочтение практикующие педиатры

Побочные действия метамизола канцерогенность (опухоль Вильмса) мутагенность гепатотоксичность нефротоксичность аллергические реакции - отек Квинке - синдром Лайела - синдром Стивенса-Джонсона угнетение функции костного мозга не рекомендован ВОЗ как жаропонижающее средство в специальном письме от 18. 10. 1991 г

Метамизол Страна Принятые меры Год Импорт запрещен 1965 Запрещен 1965 Изъят из обращения 1976 Разрешено применение только при отсутствии альтернатив 1977 Изъят из обращения 1977 Кувейт Разрешено применение только парентеральных форм только по ограниченным жизненно важным показаниям 1978 Дания Запрещены комбинированные метамизол-содержащие средства 1979 Инъекционные формы изъяты из обращения 1979 Заперщен 1980 Изъят из обращения 1981 Австралия Англия Норвегия Филиппины США Италия Саудовская Аравия ОАЭ по 1982 Судан Разрешена регистрация препаратов только для парентерального введения и с ограниченными показаниями 1982 Египет Запрещены формы для парентерального введения с содержанием метамизола <1 г 1983 Бангладеш Разрешено применение только парентеральных ограниченнным жизненно важным показаниям форм

Израиль Бельгия Германия Малазия Пакистан Гана Метамизол-содержащие комбинированные средства изъяты из обращения Разрешено применение только парентеральных форм по ограниченным жизненно важным показаниям Метамизол-содержащие комбинированные средства запрещены. Монокомпонентные средства по рецепту. Изъят из обращения 1985 Метамизол-содержащие обращения Запрещен 1988 комбинированные средства изъяты из 1987 1989 Нидерланды Жесткое ограничение показаний. Метамизол-содержащие комбинированные средства изъяты из обращения. Изъят из обращения Швейцария Жесткое ограничение показаний и назначений 1992 Испания 1990 Бахрейн Запрещен После 1992 Греция Изъяты из обращения формы для парентерального введения с содержанием метамизола <1 г Изъят из обращения После 1992 Педиатрические формы изъяты из обращения После 1992 Разрешено применение только по строгим показаниям После 1992 Изъят из обращения После 1992 Инъекционные формы изъяты из обращения После 1992 Венесуэла Изъят из обращения После 1992 Непал Изъят из обращения 1998 Швеция Изъят из обращения 1999 Ирландия Мексика Перу Сингапур Шри Ланка После 1992

Ацетилсалициловая кислота До 15 летнего возраста не рекомендован: Блокирует синтез защитных ПГ Е: - желудочно-кишечные кровотечения - астма - ОПН - гепатит - билирубиновая энцефалопатия у новорожденных - гипогликемия Синдром Рея (тяжёлая энцефалопатия с печёночной недостаточностью) Летальность более 50% (по данным FDA) Ацетилсалициловая к-та продолжает необоснованно широко применяться у детей как родителями (до 20%), так и педиатрами (до 60%) В России без "МЗ предупреждает" продают 45 средств, содержащих салицилаты особенно цефекон Н, содержащий салициламид

Нимесулид (Найз, Нимулид) Самый токсичный Из всех НПВС: Гепатотоксический эффект (желтуха - 90%) Почечная недостаточность у новорожденных, матери которых применяли нимесулид Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США где был получен, Австралии, Канаде и большинстве стран Европы В Италии и Швейцарии препарат лицензирован только для взрослых и применяется по строгим показаниям (артриты, спондилоартриты и др) Испания, Финляндия и Турция отозвали лицензии В тех странах, где нимесулид зарегистрирован (их всего 40), его применение разрешено с возраста 12 лет (только Бразилия с 3 -х лет)

Рекомендации ВОЗ Жаропонижающее 1 -го выбора ПАРАЦЕТАМОЛ Разовая доза: • внутрь – 10 -15 мг/кг, действие через 30 мин • свечи - 15 мг/кг, действие через 1 - 2 ч, Длительность 4 -6 часов Суточная доза – до 60 мг/кг Побочных явлений при таких дозировках не регистрируется Используется у детей с возраста 1 мес Обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, и в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает раздражения слизистой оболочки желудка

Сравнительный антипиретический эффект разных доз парацетамола Temple et. al (Ped. Pharmacol, 1983) Доказано, что антипиретический и анальгетический эффекты парацетамола являются дозо-зависимыми

Рекомендации ВОЗ Жаропонижающее 2 -го выбора ИБУПРОФЕН Разовая доза: 6 -10 мг/кг Действие: • начало через 30 -60 мин, • пик через 2 -3 ч. • длительность 6 -8 ч. • Суточная доза - 20 -40 мг/кг Ибупрофен, как и другие НПВС, обладает ульцерогенностью, его рекомендуется применять: При инфекциях с выраженным воспалительным компонентом В случаях, сопровождающихся болевой реакцией

Токсичность жаропонижающих Профиль безопасности у парацетамола выше! Парацетамол: опасна передозировка при : - “курсовом” применении в дозах 120 - 420 мг/кг/сутки - применении «взрослых» таблеток - при длительном применении - нефротоксичность - повышают токсичность заболевания печени, активаторы цитохрома P-450, алкоголь Ибупрофен дает 20% побочных явлений против 6% у парацетамола: диспесия, желудочные кровотечения, стрептококковый некротизирующий фасциит при ветряной оспе, снижение почечного кровотока и др.

Перфалган Парацетамол для парэнтерального введения 1 мл – 10 мг флаконы 50 и 100 мл 15 мг/кг Максимальная суточная доза — не более 60 мг/кг массы тела. Минимальный интервал между введениями — 4 ч. Взрослым и подросткам (старше 12 лет) с массой тела более 50 кг максимальная разовая доза — 1 г (100 мл), суточная — 4 г Применяется у детей с 1 года Противопоказан при выраженном нарушении функции печени внутривенно в течение 15 минут

Неотложная помощь при «розовой» гипертермии Ребенка раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков, обильное питьё Физические методы охлаждения: (обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов, обтирание водой комнатной температуры Парацетамол внутрь (или per rectum) в разовой дозе 15 мг/кг ибупрофен в разовой дозе 10 мг/кг если через 30 -45 мин t˚ не снизилась –антипиретическая смесь: 50% анальгин 0, 01 мл/кг детям до года и 0, 1 мл/кг + 2% р-р супрастина 0, 01 мл/кг детям до года и 0, 1 мл/кг в/м При отсутствии эффекта через 30 -60 мин повторить введение антипиретической смеси

Неотложная помощь При «белой» гипертермии Согреть ребенка, грелку к ногам, на поясничную область. Внутрь обильное горячее питье Одновременно с жаропонижающими сосудорасширяющие препараты: дротаверин (1 мг/кг внутрь) или 2% р-р папаверина (дротаверина) 0, 1 мл/год в/м Контролировать T˚ каждые 30 -60 мин. После понижения T˚ до 37, 5°С лечебные мероприятия прекращаются, так как она может понижаться без дополнительных вмешательств Внутривенно медленно!!! Анальгин 50% 5 мг/кг Дроперидол 0, 25% 0, 05 -0, 25 мг/кг Госпитализация

Перегревание ПАТОГЕНЕЗ Вододефицитное обезвоживание Нарушение водно-электролитного обмена Изолированный дефицит хлорида натрия Нарушение функции кровообращения Нарушение функции ЦНС

Перегревание Клинические варианты Мышечные спазмы (изолированный дефицит Na. Cl) Ирритативносопорозная (преимущественная потеря воды) Чаще у детей старше 1 года, при высокой двигательной активности и питье пресной воды : болезненные спазмы мышц конечностей, Т˚ тела обычно нормальная, жажды нет Повышенная возбудимость, сильная головная боль, тошнота, рвота; потоотделение сохранено, температура тела нормальная или умеренно повышена, при диспепсии возбуждение сменяется сопором

Тепловой удар Терминальное состояние, декомпенсация функций жизненно важных органов Апноэ и остановка сердца. Утрата сознания и прекращение потоотделения Кожа мертвенно-бледная, сухая, горячая на ощупь, повышение Т˚ тела асфиксическая форма Преобладание угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, нитевидный пульс, тахикардия, акроцианоз паралитическая форма Судороги, вялая кома психопатическая форма Бред, галлюцинации, судороги, параличи

Солнечный удар Особая форма перегревания, обусловленная прямым влиянием инсоляции на голову ребенка Головная боль, головокружение, вялость Расстройства зрения Тошнота, рвота Покраснение кожи лица и головы Повышение Т˚ тела Тахикардия Брадикардия, брадипноэ, дыхание Чейна–Стокса Расстройства сознания, бред, галлюцинации

Дифференциальная диагностика теплового удара и теплового коллапса Повышение температуры окружающей среды тепловой удар тепловой коллапс перегревание, нарушение терморегуляции вегетативная дисфункция без перегревания и нарушения терморегуляции внезапное нарушение общего состояния, кожа бледная и влажная, при кратковременной потере сознания зрачки узкие, а сухожильные рефлексы оживлены кожа сухая и гиперемирована, постепенное ухудшение состояния, при потере сознания зрачки расширяются, а сухожильные рефлексы угнетены

Перегревание Неотложная помощь Мышечные спазмы Ирритативносопорозная стадия Профилактика: назначение не менее 0, 5 г натрия хлорида на 1 кг массы тела в сутки и обильного питья; минеральная вода “Ессентуки № 17” Оксигенотерапия В/венное введение натрийсодержащих растворов (трисоль) — 20 мл/кг/ч Горизонтальное положение при Т˚ 18 -20 С Пеленка с холодной водой на голову Обильное питье глюкозо-солевых растворов При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения Госпитализация при судорожном синдроме

Тепловой и солнечный удар Неотложная помощь Физическое охлаждение (t тела более 38, 5 С) Увлажненный кислород 45% Аминазин 2, 5% 0, 1 мл/кг внутримышечно или дроперидол 0, 05 -0, 1 мг/кг в/в Трисоль 20 мл/кг/ч или 20% раствор глюкозы с 0, 9% раствором натрия хлорида в соотношении 2: 1 или 1: 1 При нарушении дыхания интубация + ИВЛ (атропин не применять) При судорогах седуксен 0, 3 мг/кг внутримышечно Госпитализация

Переохлаждение I степень – адинамическая (ректальная температура до 32 — 30°) • Бледность кожи, мраморность • Заторможенность, мышечная дрожь, озноб • Снижение тактильной и болевой чувствительности • Речь затруднена, скандирована • Одышка, тахикардия, АД нормальное

Переохлаждение II степень – ступорозная (ректальная температура до 28 -29°) • Сонливость, бессмысленный взгляд • Тризм жевательной мускулатуры, выраженная ригидность мускулатуры — поза “скрючившегося человека”, самостоятельные движения невозможны • Брадикардия, гипотензия, брадипноэ, поверхностное дыхание • Ступор → кома I степени III степень – коматозная (ректальная температура до 27 -26°) • Кома II-III степени с гипорефлексией • Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена • Фибрилляция желудочков, • Клиническая смерть, оледенение

Неотложные мероприятия при переохлаждении Защитить пациента от ветра, снять мокрую одежду, внести в теплое помещение, горячие напитки Пассивное наружное согревание — одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло или “космическое” одеяло Преднизолон 3 - 5 мг/кг В/в подогретый до 40˚ 20 -40% раствор глюкозы с 3— 5 мл 5%раствора аскорбиновой кислоты Оксигенотерапия 100% О 2, дефебрилляция, ИВЛ (интубация в крайнем случае)

Что нельзя делать при переохлаждении Растирать конечности пострадавшего Заставлять его энергично двигаться Пить спиртное Класть пострадавшего в горячую ванну и применять грелки

Анафилактический шок угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном Кожные проявления в виде уртикарий, эритемы, отека, бронхоспазма развиваются перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений Летальность 10 -20%

Первая стадия Чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов. Общее возбуждение или, наоборот, вялость. Страх смерти, пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах, сжимающие боли за грудиной Кожный зуд, уртикарная сыпь, отек Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и першение в горле Спастический сухой кашель АД остается в пределах нормы ЦВД на уровне нижней границы нормы. Умеренная олигурия

Вторая стадия Снижение АД до 60% от возрастной нормы Жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы Пульс слабого наполнения, частота сердечных сокращений до 150% от возрастной нормы, развивается синдром малого сердечного выброса Спутанность сознания, компенсаторная одышка, формирование шокового легкого Прогностически плохими предвестниками являются появление акроцианоза на фоне общей бледности, гипотония и олигоанурия

Третья стадия Диастолическое артериальное давление не определяется, пульс нитевидный, тахикардия. Сладж-синдром, ДВС. Крайне тяжелое состояние, кома Резкая бледность кожных покровов, холодный пот Олигоанурия Дыхание частое, поверхностное Повышенная кровоточивость тканей

Принципы терапии анафилактического шока: • Блокирование поступления антигена в кровоток • Нейтрализация биологически активных веществ • Восстановлении гипофизарно-надпочечниковой недостаточности • Выведении больного из коллапса • Снятие бронхоспазма Ликвидация явлений асфиксии Уменьшение проницаемости сосудистой стенки Воздействие на психомоторное возбуждение Предотвращение полиорганной недостаточности

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Анафилактический шок Прекращение поступления аллергена Накладывание жгута, обкалывание адреналином места инъекции Противошоковые мероприятия Адреналин, введение жидкостей Противоаллергическая терапия Глюкокортикостероиды

Анафилактический шок Уложить больного горизонтально с несколько приподнятыми ногами, согреть его. Провести энергичный массаж живота и конечностей Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи и рвотных масс Голову ребенка повернуть набок для предупреждения аспирации Измерять АД повторно, не снимая манжетки

В мышцы дна полости рта или в/в - 0, 1% р -р адреналина - 0, 1 мл/год жизни (10 мкг/кг) и преднизолон 10 мг/кг Супрастин 2% р-р или димедрол 1% - 0, 05 мл/кг в/в, в/м При отсутствие эффекта – адреналин повторно через 10 -15 мин. При сохранении бронхоспазма - ингаляция сальбутамола 1, 25 -2, 5 мг (1 -2 небулы) или в/в 2, 4% р-р эуфиллина 7 мг/кг в/в капельно При сохранении артериальной гипотензии - 0, 9% р-р натрия хлорида, Рингер-Лактат 10 -30 мл/кг/час в/в с введением мезатона 1 -40 мкг/кг/мин или допамина 6 -10 мкг/кг/мин

Оксигенотерапия: 40 -60% кислород через носовой катетер. При неадекватности дыхания, артериальном давлении ниже 70 мм рт. ст. , развитии отека гортани - ИВЛ При низкой реакции на адреналин – глюкагон по 1 -2 мг каждые 5 минут до получения эффекта, у детей – около 0, 02 мг/кг Кортикостероиды –применяют при рефрактерном бронхоспазме и для предотвращения возврата симптомов через 6 -8 часов (бифазные реакции) Транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии при стабилизации артериального давления и адекватном дыхании

Острые аллергические и токсикоаллергические поражения кожи Генерализованная крапивница и ангионевротические отеки (отек Квинке) Острые буллезные дерматозы: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона (ССД) Острый распространенный токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) (синдром Лайелла)

Отёк Квинке

Крапивница

Лечение крапивницы и отёка Квинке Энтеросорбенты (активированный уголь, смекта), очистительная клизма Обильное щелочное питье 15 -30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1 -2% раствора питьевой соды); Супрастин 2% р-р, димедрол 1% р-р 0, 03 -0, 05 мл/кг в/м, тавегил 0, 1 мл/год жизни При токсико-аллергическом состоянии – преднизолон 2 мг/кг в/м Госпитализация в соматический стационар

Фармакотерапия генерализованной крапивницы Инфильтрация места укуса или инъекции 0, 1% р-р адреналина 0, 30, 5 с 4 -5 мл 0, 9% р-ра Na. Cl Преднизолон 60 -150 мг в/в струйно или дексаметазон 4 -8 мг Антигистаминные препараты: Цетиризин 5 -10 мг per os Акривастин 4 -8 мг per os Лоратадин 5 -10 мг per os Фексофенадин 60 -120 -180 мг per os Эбастин 5 -10 мг per os

СИНДРОМ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА острое токсикоаллергическое заболевание, сопровождающееся генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, злокачественный вариант экссудативной эритемы

СИНДРОМ СТИВЕНСАДЖОНСОНА Внезапное повышение температуры тела, недомогание, головная боль Крупные резко ограниченные симметричные пятна розового или ярко -красного цвета, уплощенные отечные папулы, часто с цианотичной периферией, в центре некоторых элементов формируются пузыри На слизистых оболочках полости рта, носа, глаз, гортани, половых органов, в области заднего прохода -пузыри, которые в течение 2 -4 дней вскрываются, образуя кровоточащие эрозии с обрывками покрышек пузырей по краю Губы отечны, покрыты кровянистыми корками Геморрагические высыпания, носовые кровотечения, гнойный конъюнктивит, изъязвление роговицы Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, нефрит

Синдром Лайела - токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) • Токсико-аллергическое поражение кожи и слизистых оболочек, нередко сопровождающееся изменениями внутренних органов и нервной системы • Возникает как реакция на прием медикаментов (чаще сульфаниламиды, антибиотики, бутадион, барбитураты) • Приводит к развитию некролиза всех слоев эпидермиса и его отслоению

Утопление Смерть от асфиксии, вследствие погружения в воду Наиболее часто гибель от утопления регистрируется в подростковом возрасте и среди детей первых лет жизни Часто сочетается с травмой шейного отдела позвоночника

Утопление в пресной воде Истинное утопление отмывание сурфактанта легких микроаттелектазы нарушение вентиляция/кровоток отёк лёгкого всасывание гипотоничной жидкости гиперволемия уменьшение осмолярности плазмы гемолиз, гиперкалиемия фибрилляция желудочков Сухое утопление Ларингоспазм Острая асфиксия

Утопление в тёплой воде расширение кожных сосудов Утопление в холодной воде спазм кожных сосудов повышение теплопотерь энергетическое истощение коллапс, гипосистолия, брадикардия мышечное окоченение фибрилляция желудочков

Утопление в морской воде отмывание сурфактанта легких повреждение альвеол пропотевание воды в просвет альвеол артериальная гипотония

Приёмы удаления воды из лёгких и желудка Положить пострадавшего на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота Положить пострадавшего лицом вниз и обхватив туловище руками в области живота выдавить воду

Неотложная помощь при утоплении Сознание сохранено, нет нарушения дыхания и гемодинамики согревание, валокордин 1 капля/год жизни нарушение сознания, брадикардия, тахипноэ, цианоз, снижение АД, сопор, рвота, судороги Удаление воды из лёгких и желудка Оксигенотерапия О 2 100%, затем 50% через 33% спирт 0, 5% р-р седуксена 0, 3 мг/кг 0, 1% р-р атропина 0, 05 -0, 1 мл/год (10 -15 мкг/кг) Интубация трахеи, ИВЛ Удаление содержимого желудка, назогастральный зонд

Неотложная помощь при утоплении Отёк лёгкого, кома Удаление воды из лёгких и желудка Удаление содержимого желудка, назогастральный зонд Спонтанное дыхание сохранено СДПД, оксигенотерапия О 2 100%, затем 50% через 33% спирт Остановка дыхания 0, 5% р-р седуксена 0, 3 мг/кг 0, 1% р-р атропина 10 -15 мкг/кг преднизолон 3 мг/кг Интубация трахеи, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха, оксигенотерапия О 2 100%, затем 50% через 33% спирт При повышении АД: в/в струйно: 1% лазикс 0, 5 -1 мг/кг и 2, 4% эуфиллин 2 -6 мг/кг пентамин 5% 0, 5 мл/кг или бензогексоний 2% 2 мг/кг

Ингаляции дыма, горячего воздуха, окиси углерода Рефлекторный бронхиолоспазм (экспираторная одышка, эмфизема) Ларингостеноз (ожог, отек гортани) развивается через 1 час Синдром острой бронхиальной обструкции (через 4 -6 ч) -бронхиолит -отек легких Неврологические расстройства (сопор, кома, судороги) карбоксигемоглобин более 35 г/л гемическая гипоксия

Неотложная помощь Купирование рефлекторных ларинго- и бронхоспазма, профилактика токсического отёка лёгких: 1 -2 дозы ингаляционных глюкокортикостероидов: будесонид, беклометазон 1 -2 дзы (детям до 6 лет 0, 25 -0, 5 мг, старше 6 лет – 1 мг) β-адреномиметики (сальбутамол- 1, 25 -2, 5 мг), М-холинолитики (ипратропиум бромид 125 -250 мкг в 0, 5 -1, 0 мл) Оксигенотерапия увлажнённым 100% О 2

Неотложная помощь 0, 1% р-р димедрола в/м 0, 1 мл/год 2, 4% эуфиллин 4 -6 мг/кг в/в капельно При болевом синдроме 50% анальгин 10 мг/кг Лечение отёка лёгкого, интубация, ИВЛ, при отравлении угарным газом – дыхательные аналептики: бемегрид 0, 2 мл/кг в/в струйно При ОДН - госпитализация

Электротравма Тоническое сокращение скелетных мышц Сосудистый спазм Аритмия, фибрилляция желудочков Ларингоспазм Нарушение мозгового кровообращения Болевой синдром Некроз кожи

Электротравма Степень электротравмы Клинические признаки I степень Тоническое сокращение мышц, не сопровождается потерей сознания. После освобождения от влияния электрического тока - заторможенность или возбуждение, бледность кожи, одышка, тахикардия, выражен болевой синдром. АД повышено. II степень Артериальная гипотензия, утрата сознания, судороги, нарушение памяти и интеллекта. Периферические неврологические расстройства вторичны и связаны с сосудистыми нарушениями, ожогами или с прямым воздействием электрического тока. III степень Кома, дыхательная недостаточность, обусловленная ларингоспазмом, и сердечные аритмии в сочетании с артериальной гипотонией IV степень Клиническая смерть. Остановка кровообращения чаще всего вызвана фибрилляцией желудочков

Тактика неотложной помощи Освободить ребенка от воздействия электрического тока с помощью любого диэлектрика (палки, резиновой перчатки). Помнить о собственной безопасности! При лёгкой степени волериана, валокардин 1 капля /год Если нет системных проявлений электротравмы – в/м анальгетики 50% р-р анальгин - 0, 1 мл/на год жизни, у детей старше 6 мес. – 1% р -р промедола 0, 01 мг/кг или р-р трамадона 2 мг/кг асептическая повязка или повязка с противоожоговой жидкостью

При артериальной гипотензией меньше 70 мм. рт. ст. , синдроме малого сердечного выброса и тахикардии больше 100% от возрастной нормы - инфузионная терапия – 10 -20 мл/кг тела При клинической смерти: дефибрилляция 4 дж/кг, ИВЛ Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение

Укусы насекомых (пчелы, осы) Действие яда - гемолитическое - нейротоксическое - гистаминоподобное Клиника -боль, зуд, жжение -локальный лимфаденит -лихорадка, тахикардия, уменьшение АД -артралгия -анафилактический шок Лечение -адреналин -антигистаминные препараты -увлажненный кислород -преднизолон 2 -5 мг/кг

Укусы змей На территории бывшего СССР встречается 11 опасных видов: Гадюковые змеи: гадюка обыкновенная (а), степная, носатая, кавказская и армянская, гюрза (в), эфа (г) Ямкоголовые: обыкновенный, каменистый, уссурийский щитомордники (д) Аспиды: среднеазиатская кобра (б) Наиболее опасны: кобра: 70% смертельных исходов гюрза и эфа: 10 -30% смертельных исходов

Обитает в долинах рек и ущельях, россыпях камней, в пустыне Редко нападает на человека, если её не трогать Сразу принимает угрожающую позу и она хорошо видна Наиболее активна весной Naja oxiana Среднеазиатская кобра

Гюрза Vipera lebetina Самая крупная из гадюк, длина 1, 6 -2 метра

Гадюка обыкновенная Распространена повсеместно в умеренном климатическом поясе Уж обыкновенный

2 группы ядовитых змей Змеи с «коротким» зубом, для защиты от которых достаточно плотной одежды и обуви на толстой подошве аспиды Нейротоксин: курареподобный эффект, содержит холинэстеразу и прерывает нейромышечную передачу. Параличи и угнетение дыхания Может не быть боли: блокада токсином болевого импульса змеи с «длинным» зубом, способные прокусывать кожу и толстый брезент гадюковые и ямкоголовые Гематотоксин: гемолиз эритроцитов, ДВС Местное некротическое действие, резкая болезненность, шок Смерть: отёк и геморрагии паренхиматозных органов

Клиника укуса гадюки Укус болезненный, быстрый и выраженный отёк, который распространяется по конечности, кожа багрово-синюшная, с иссиня-черными пятнами, очаги некрозов Появляются синюшные пятна на теле Через 1 -3 часа развивается повышенная кровоточивость из места укуса, носовые, желудочно -кишечные и др. кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы Человек погибает от общего отравления организма, внутренних кровотечений и почечной недостаточности

Клиника укуса кобры Небольшая боль и онемение в зоне укуса или вообще боли нет Через несколько минут нарушается координация движений, речь, глотание Развивается восходящий вялый паралич, постепенно распространяющийся с конечностей на мышцы туловища и дыхательные мышцы. Если яд попал непосредственно в кровеносный сосуд, полный паралич наступает уже через 10 -20 минут Пострадавший погибает от остановки дыхания, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность

Что категорически нельзя делать при укусе змеи Прижигание и согревание места укуса, а также холод Прикладывание травы, засыпание ранки золой, землёй и т. д. Обкалывание места укуса любыми препаратами Разрезы места укуса Перетягивание конечности жгутом (кроме укуса кобры и морских змей и то не более 30 минут) Употребление алкоголя в любых количествах Не рекомендуется отсасывать яд из ранки

Последовательность действий при укусе змеи Положить пострадавшего в тень так, чтобы голова была опущена ниже уровня тела Осмотреть одежду (основная часть яда может остаться на ней), кожу и удалить яд Оценить глубину укуса - если повреждения поверхностны промыть их большим количеством чистой воды Выдавливание яда, отсасывание шприцом, резиновой грушей и (при первых признаках отёка прекратить отсасывание) Обработать рану спиртом, бриллиантовым зеленым, но не перманганатом калия и другими окислителями) Обезболивание (НПВС, 50% анальгин, редко 2%промедол) Иммобилизация конечности, недавящая асептическая повязка, обильное питьё Антигистаминные препараты (супрастин 2%, димедрол 1%, тавегил 1% в/м), глюкокортикостероиды

Последовательность действий при укусе змеи Срочная госпитализация Введение специфической сыворотки и противостолбнячной сыворотки Лечение гиповолемического шока, ДВС-синдрома При укусах аспидов: Жгут выше места укуса поддержание свободной проходимости дыхательных путей (нарушения могут быть вызваны избыточной саливацией, тризмом, ларингоспазмом), оксигенотерапия и ИВЛ В связи с нарушениями проводимости и сократимости миокарда - 0, 1% р-р атропина 10 -15 мкг/кг Моно- или поливалентные антитоксические сыворотки – «Антикобра-Антигюрза» Антикобра-Антигюрза-Антиэфа» , против гадюковых: «Антигюрза» , «Антиэфа» , «Echis» , «Bitis» , против кобры: “Антикобра” , “Naja”, против мамбы «Dendroaspis»

Применение антитоксической противозмеиной сыворотки По жизненным показаниям противозмеиная сыворотка применяется в/в от 10 -20 мл (500 -1000 ЕД) до 70 -80 мл после предварительного в/в, в/м введения 1% раствора димедрола 1 мг/кг (2% хлоропирамин) и преднизолона в дозе 5 мг/кг (дексаметазон 0, 2 -0, 5 мг/кг). Повторно: в/м по Безредко с димедролом, преднизолоном Метод Безредко: Детям: Вначале сыворотка вводится в разведении 1: 100 внутрикожно в количестве 0, 1 мл, затем, при отсутствии аллергической реакции 0, 1 мл в неразведенном виде п/к и через 30 минут всю дозу 10 -50 мл в/м в подлопаточную область Взрослым: 0, 1 мл в/м - при отсутствии реакции, через 10 -15 мин ещё 0, 25 мл - через 10 -15 мин при отсутствии реакции всю остальную дозу, также

Острые отравления При возникновении подозрения на отравление у ребенка тактически следует действовать так, как будто вы имеете дело с отравлением, причем максимальной дозой Необходимо попытаться выяснить состояние других детей, которые находились вместе с ребенком Родители и родственники часто скрывают факт отравления ребенка, если отравление произошло по их вине

Вещества, не токсичные приеме внутрь • • • • Бальзам для волос Дезодоранты Духи Зубная паста Красители для волос Лак для волос Лосьоны для тела Лосьоны после бритья Одеколоны Пероральные контрацептивы Смягчающие средства Спички (более 20 деревянных или 2 упаковки бумажных) Средства для загара Туалетная вода Химические карандаши В случае приема большой дозы необходимо удалить из ЖКТ

Острые отравления Анамнез Социальное происхождение, возраст, сезонность отравления, уточнение времени, место отравление, количество яда, путь попадания Клиника Поражение ЦНС – расстройство сознания Поражение ВНС - миоз, потливость, саливация, бронхорея - мидриаз, гиперемия, сухость, гипертермия ОДН - угнетение дыхательного центра - угнетение нервно-мышечной проводимости - нарушение тканевого дыхания - гипергидратация легких ССС – коллапс - судороги - токсический - соматогенный - шок

Удаление яда из желудка 1. 3. 4. Вызвать рвоту - спазм пилорического сфинктера желудка (противопоказание - бензин, керосин, щелочи, кислоты, фенол) Промывание желудка (1 л/год +0, 1% калия перманганат, 1% раствор двууглекислой соли) - отложить при судорогах, декомпенсации дыхания и ССС, коме Введение энтеросорбентов(2 г/кг) –тальк, мел, яичный белок Антидоты Инактивирующие (унитиол 5 мгкг - соли тяжелых металлов метиленовый синий 1% - цианиды тиосульфат натрия - синильная кислота Влияющие на метаболизм токсических веществ Этиловый спирт - алкогольдегидрогеназа (метанол)—Х— формальдегид Фармакологические антогонисты яда Налорфин - опиаты Атропин - ацетилхолин

Удаление яда из кишечника 1. 2. 3. 4. Солевые слабительные (магния сульфат 15%) Вазелиновое масло 3, 0 мл/кг «очистительная» клизма 100 мл/год «сифонная» клизма 1000 мл/год Детоксикационная терапия 10 -20 мл/кг 1. Эуфиллин 2, 4% -1, 0 мл/кг 2. Глюкозо-новокаиновая смесь 1: 1 10 мл/кг 3. Преднизолон 2 мг/кг 4. Гепарин 150 ЕД/кг 5. Лечение отека легких 6. Восстановление проходимости ВДП 7. Лазикс 2 мг/кг; маннитол 1 г/кг

При отравлении жирорастворителями (бензин, керосин, для снятия лака, для полировки мебели, трихлорэтилен): промывание желудка после введения вазелинового масла 3, 0 мл/кг При отравлении через кожу и слизистые оболочки (коньюктиву): промывание проточной водой или 0, 9% р-ром натрия хлорида При отравлении стиральным порошком: до промывания желудка необходимо ввести симетикон

Отравление клофелином • Атропина сульфат 0, 1% р-р от 10 -20 мкг/кг (0, 05 -0, 1 мл/год жизни) и более по состоянию в/в, в/м • Церукал 0, 5% р-р до 0, 5 мг/кг в/в капельно или в/м • Налоксон 0, 01 мг/кг в/м • Инфузионная терапия -0, 9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы, реополиглюкин от 10 мл/кг/ час • Преднизолон 2 -5 мг/кг в/в, в/м • Интубация трахеи, ИВЛ по показаниям

Отравление нафтизином • Промывание носоглотки водой • При выраженной брадикардии – 0, 1% р-р атропина 10 -20 мкг/кг (0, 05 -0, 1 мл/год жизни) в/м, в/в • Преднизолон 2 -5 мг/кг в/м, в/в