НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ — Cьогодні

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

- Cьогодні важко знайти клініциста, який би не призначав в своїй роботі інфузійну терапію; - незважаючи на її ефективну роль в комплексному лікуванні пацієнтів з різними патологічними станами, основні підходи та принципи Инф. Т продовжують формуватися; - негайною є необхідність у озброєнні практичної медицини новими методиками лікування, до складу яких входить інфузійна терапія. (Віце прем’єр-міністр України Р. В. Богатирьова, жовтень, 2012)

Инфузионная терапия – это раздел медицинской науки об управлении функциями организма путём целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови введением органических и неорганических трансфузионных средств. ( В. Д. Малышев, 1985).

Определение ПОНЯТИЙ И ТЕРМИНОВ: • Инфузионная терапия ( «Fluid Therapy» - жидкостная терапия) – введение растворов с целью восстановления объема и состава жидкостных пространств при лечении больных с острыми и неотложными состояниями. • «Неинтенсивная Инф. Т» – предусматривает • • • внутривенное введение небольших объемов растворов и препаратов для инфузии с целью коррекции или протекции гомеостатических или органных нарушений. Инфузионная среда – растворы вводимые внутривенно для восполнения ОЦК, водных секторов; действие их неспецифично, нет точек приложения - специфических рецепторов. Инфузионный препарат – раствор имеющий фармакологический эффект, который реализуется через специфический рецептор. Инфузионный протектор – раствор не связывающийся с рецепторами, но оказывающий влияние на конкретные метаболические процессы, за счет этого уменьшает или профилактирует повреждения органов и тканей.

Главная цель инфузионной терапии – коррекция нарушений гомеостаза. Это определяет её основные задачи: • восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии; • восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, КОД ; • устранение нарушений реологических, коагуляционных свойств крови, микроциркуляции; • ликвидация расстройств обмена веществ; • обеспечение эффективного транспорта кислорода; • дезинтоксикация; • нутриционная поддержка - парентеральное питание; • и др.

Классификация инфузионных сред: 1. Кровь и ее компоненты: ……. 2. Кровезаменители: а) высокомолекулярные (коллоиды) – полиглюкин, желатиноль, ГЭК; б) среднемолекулярные – реополиглюкин, реомакродекс ; в) низкомолекулярные (кристаллоиды) - - моноионные - 5%-, 10%- растворы глюкозы, 0, 9% р-р Na. Cl ; - полиионные - ацесоль, трисоль, лактосол, р-р Рингера-лактат, др. 3. Растворы целевого назначения – для коррекции КОС и электролитов: - 8, 4 % раствор гидрокарбоната натрия (соды), трисамин (трис-буфер, ТНАМ); - 7, 5% р-р KCl, 10% р-р Na. Cl, 10% р-р Ca. Cl 2, 25% р-р Mg. SO 4, 25% р-р Mg. Cl 2. 4. Растворы, эмульсии для парентерального питания: а) аминокислоты – аминон, альвезин, аминоплазмаль, аминостерил, вамин, инфезол, мореамин; б) жировые эмульсии – Интралипид, липофундин; в) углеводы - 20%, 40% и 50 % р-ры глюкозы, 10 % р-р фруктозы, 10% р-ры ксилитола, сорбитола (сорбита).

Фармакокинетика и фармакодинамика инфузионных растворов и эмульсий Без этих знаний дальнейшие шаги (действия) в реализации целей и задач инфузионной терапии – НЕДОПУСТИМЫ !!!

Ф/кинетика и Ф/динамика инф. растворов и препаратов 1. ФК: - поступают в/венно в 100 % дозе; - распределение по секторам зависит от ММ; - Т ½ (период полувыведения) из сосудистого русла зависит от ММ раствора: Чем выше ММ, тем длительнее Т ½ Для коллоидов: ММ > 70. 000 до 120000 - Т ½ = 16 - 24 часа ММ > 200. 000 Т ½ = > 24 – 30 часов Ср. Молекул ММ = 12. 000 – 40. 000 Т ½ = 8 – 12 часов Для кристаллоидов ММ = < 10. 000 Т ½ = 2 – 4 часа.

Фармакодинамика инфузионных растворов 2. ФД: чем больше ММ, тем выше онкотический эффект раствора А) КОД плазмы увеличивается Б) Осмоляльность снижается кратковременно В) Надежнее обеспечивается ОЦК (по объему и по времени) Низкомолекулярные вещества: вода, электролиты и др. - свободно перемещаются через стенку капилляров (Нtк > Htв > Htа) - через клеточную мембрану – с затратой энергии и задержкой по времени. Поэтому, проводя коррекцию дефицита электролитов (К, Na и др. ) по специальным формулам ориентируются на дефицит их во внеклеточном секторе.

Фармакодинамика инфузионных препаратов 3. ФД: А) Дофамин. Клинический эффект наступает мгновенно после начала инфузии и зависит от дозы: 1 – 4 мкг/кг/мин – Д 1, Д 2 – рецепторы. 5 – 8 мкг/кг/мин - бета 1, 2 рецепторы >10 мкг/кг/мин альфа 1, 2 рецепторы Б) Эуфиллин – зона терапевтической концентрации 10 -20 мкг/мл (мг/л); токсическая концентрация > 15 мкг/мл (мг/л); S – площадь распределения в организме = 50 % Какая концентрация эуфиллина будет в крови если его ввести в/венно в дозе 5 мг/кг? Коэффициент элиминации 1, 6 – 2, 0 мкг/мл/час. Какая доза эуфиллина ежечасно должна вводиться для поддержания постоянной его концентрации в крови? При БА, астматическом статусе эуфиллин вводят болюсно в/венно 5 -6 мг/кг струйно, затем поддерживающая доза 0, 8 – 1 мг/кг/час.

4. Эффекты длительного применения препаратов: А) адреномиметики и их метаболиты накапливаются в окружении рецепторов, снижают их чувствительность (привыкание) и необходимо увеличивать дозу препарата, а это риск осложнений из-за утраты селективности действия. Повысить чувствительность адренорецепторов можно применив: глюкокортикоиды, ксантины, холинолитики, ганглиоблокаторы, ионы Na. Б) Эуфиллин при увеличении дозы обладает кумулятивным эффектом и повышает чувствительность рецепторов (тахифилаксия) – токсическое действие на ЦНС, ССС, ЖКТ. Если доза эуфиллина > 10 мг/кг/сут. – необходимо мониторировать концентрацию препарата в крови.

5. Применение препаратов для ПП: ВАЖНО не превышать СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ - для аминокислотных смесей – 0, 1 Г/кг/час; - для жировых эмульсий – 0, 08 Г/кг/час; - для глюкозы –– 0, 6 Г/кг/час. При большей скорости введения: - нарушается усвоение нутриентов; - возникают тяжелые осложнения.

При проведении инфузионной терапии врачу необходимо выполнить ряд последовательных действий: 1. Определить суточную потребность в жидкости (Vсут. ). 2. Определить путь введения жидкости 3. Распределить суточный объем жидкости в течение суток 1. Выбрать стартовый инфузионный раствор 2. Определить состав инфузионной терапии 3. Рассчитать скорость инфузии растворов 7. Обозначить параметры и методы контроля эффективности инфузионной терапии.

1. Vсут. = Dж + ФП + ЖТПП Dж (дефицит жидкости)– это предшествующие началу лечения потери жидкости у больного; (син. – ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания) ФП (физиологическая потребность)– в жидкости здорового ребенка определенного возраста и массы тела; (син. - ЖП – жидкость потребления) ЖТПП (текущие патологические потери жидкости – ТППЖ) продолжающиеся потери жидкости в течение 6 ! и более часов в ходе проводимого лечения.

Способы расчета дефицита жидкости 1. По убыли массы тела, если известна масса тела ребенка до начала заболевания (обезвоживания). 2. По гематокриту (Ht). (При анемии этот способ расчета не применяется). Дж = [ Htб. – Htнорм. ] х Mт. x К 100 - Htнорм Дж – дефицит жидкости во внеклеточном секторе; Мт – масса тела ребенка; К - коэффициент внеклеточной жидкости: до 1 мес. - 0, 5; 1 -4 мес. - 0, 4; 5 мес. - 1 год -0, 3; старше 3 лет - 0, 2. 3. По степени обезвоживания: Dж. = % обезв. х 10 х Мт (кг). 4. По [Na+] крови: дефицит внеклеточной жидкости при гипертонической (вододефицитной) дегидратации = Дж = [ Na б - Na норм ] х Мт х К Na норм

Физиологическую потребность (ФП) в жидкости определяют одним из способов: 1. по номограмме Абердина

Физиологическую потребность (ФП) в жидкости определяют одним из способов: 2. по Dennis, 1962 г. : ФП - 130 -140 мл/кг в сут; при дегидратации: I степени - 140 -170 мл/кг в сут; II степени - 170 -200; ІІІ степени - 220 мл/кг в сут. 3. Методом баланса: ФП= - на мочу: 1 -3 мес. - 300 мл/сут. , 3 мес. - 1 год - 600 мл; после 1 года - 600+ 100( n - 1) мл где n –лет; - на перспирацию до 1 года - 24 мл/кг в сут. (1 мл/кг в час), после 1 года - 12, 5 мл/кг в сутки; - с каловыми массами - неощутимые потери (по номограмме Абердина) 4. Через площадь поверхности тела (Sт): - по номограмме «масса-рост- Sт» , или - по формуле Аусберга: Sт (м 2) = (35+7 х n) где n – лет ребенку до 10 лет; 100 ФП в воде на 1 м 2: до 3 лет – 2500 мл, от 3 до 7 лет – 2000 мл, старше 7 лет и у взрослых – 1500 мл.

Определение физиологической потребности (ФП) в жидкости: 5. У детей в возрасте до 1 года минимальная ФП в воде соответствует количеству съедаемого молока. 6. ФП в жидкости составляет 100 мл на 100 Ккал в сутки. 7. По методу Holiday Segar: масса тела Суточная потребность 1 – 10 кг 100 мл/кг 10, 1 – 20 кг 1000 мл + 50 мл / кг свыше 10 кг больше 20 кг 1500 мл + 20 мл/кг свыше 20 кг 8. Расчет ФП жидкости на время введения: - Новорожденные в 1 день жизни – 2 мл/кг/час; 2 день - 3 мл/кг/час; 3 день – 4 мл/кг/час; - Дети массой до 10 кг – 4 мл/кг/час; - Массой от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг свыше 10 кг; - Массой более 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг свыше 20 кг.

Расчет ЖТПП: • при повышении t тела на каждый градус сверх 37, 5 С – потери составляют 10 мл/кг/сут. , • при одышке – на каждые 20 дыхательных движений сверх нормы – потеря 15 мл/кг/ сут. , • парез кишечника ІІ степени – 20 мл/кг/сут. , парез кишечника ІІІ степени – 40 мл/кг/сут. , • потери со свищами , рвотой, поносом оцениваются путем измерения объема потерь или взвешиванием пеленок, памперсов.

2. Определить путь введения жидкости: (сколько жидкости из величины Vсут. получит внутривенно, перорально с питьем и едой ? ) Vсут. внутривенно пища перорально питье • Это будет зависеть от тяжести состояния ребенка; • возможностей проведения оральной регидратации и энтерального питания. • всегда используют дозированное питание с учетом толерантности к пище. • Чем тяжелее состояние ребенка, тем меньше доля энтерального питания и оральной регидратации, вплоть до полного парентерального введения жидкости. Доказан факт снижения риска развития стрессовых язв и эрозий в ЖКТ, а также - транслокации инфекции в кровоток у критичных больных получавших энтеральное питание.

3. Распределение рассчитанного объема жидкости в течение суток • Равномерное распределение жидкости в течение суток. При стабильной гемодинамике возможно. (Vсут. /4. ) • Неравномерное распределение жидкости используют: - при тяжелом дефиците жидкости, гиповолемии; шоке. Техника: 1. половину от рассчитанного Vсут. вводят за первые 6 часов инфузионной терапии, за последующие 6 часов ¼ Vсут. и за оставшиеся 12 часов – ¼ Vсут. 2. величину Дж + 1/4 ФП вводят за первые 6 часов инфузии - за последующие каждые 6 часов вводят 1/4 Vсут. , Начиная с 6 часа от начала Инф. Т, врач оценивает величину ЖТПП распределяя ее объем равномерно в течение оставшихся 18 часов.

4. Выбор стартового инфузионного раствора. С чего начинать ? Зависит от исходного состояния больного: - гемодинамических показателей; - степени обезвоживания; - вида обезвоживания. А) При угрожаемых нарушениях кровообращения начинать Инф. Т следует растворами с выраженным волемическим действием – КОЛЛОИДЫ+СОЛЕВЫЕ Б) При стабильной гемодинамике у больного: КРИСТАЛЛОИДЫ - с соледефицитным (гипотоническим) видом обезвоживания – стартово вводят - СОЛЕВЫЕ + ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ СОЛЕВЫЕ - с вододефицитным (гипертоническим) видом обезвоживания, высокой осмоляльностью плазмы - ГЛЮКОЗА 5% + ГИПОТОНИЧЕСКИЕ СОЛЕВЫЕ - с изотоническим видом обезвоживания – стартовый р-р зависит от вида пат. потерь жидкости: одышка и t – глюкоза; диарея осмотическая – физ. Р-р + глюкоза; диарея секреторная – физ. Р-р, Рингера, гипертонический р-р Na. Cl.

5. Определить состав инфузионной терапии • соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов, глюкозы и солевых растворов. • Соотношение колл. : кристалл. = 1: 2 при критических состояниях, обусловленных гиповолемией. После стабилизации кровообращения, и при отсутствии гипопротеинемии, доля коллоидных растворов уменьшается (соотношение 1 : 4). • Соотношение глюкозы и солевых растворов зависит от вида обезвоживания и составляет: - при вододефицитном типе – 2 : 1, - при изотоническом - 1 : 1, - при соледефицитном 1 : 2. • При нарушении кровообращения, гипотензии, гипоперфузии независимо от вида обезвоживания растворы глюкозы переливать не целесообразно (если нет гипогликемии, а она встречается у больных с тяжелым ИТШ) до нормализации перфузии и доставки тканям кислорода. КОЛЛОИДЫ / КРИСТАЛЛОИДЫ = 1: 2. ГЛЮКОЗА / СОЛЕВЫЕ = 1 : 2

6. Рассчитать скорость внутривенного введения растворов (V инф. ) • По скорости введения различают медленный, средний и быстрый темп инфузии в зависимости от возраста ребенка Например, у новорожденного – медленный темп – 4 - 6 кап/мин, средний - 8 -12 кап/мин, быстрый – 16 -20 кап/мин. • • Таблица. Скорость введения в зависимости от возраста V инф. растворов зависит от: - степени обезвоживания (суточного объема жидкости); - состояния кровообращения – при гиповолемическом шоке допускают внутривенное введение жидкости из расчета 10 -20 мл/кг одномоментной струйной инфузии, с последующей скоростью введения 60 -100 кап/мин. и более; до 40 и даже 60 мл/кг/в первый 1 час Инф. Т, до стабилизации кровообращения.

Рассчитать скорость внутривенного введения растворов (V инф. ) • Определяя темп инфузии, чаще всего исходят из необходимости за определенный промежуток времени перелить то или иное количество растворов. Для этого предпочтительно использовать инфузоматы (дозаторы лекарственных средств). При их отсутствии для расчета применима следующая формула: Объем (мл) • V инф. = Т (час) х 3. (кап. /мин. ) Например, 400 мл/ (6 час. х 3) = 23 кап/мин. С этой скоростью за 6 часов будет перелито 400 мл жидкости.

Пример рассчета объема инфузии в инициальную фазу ИТШ : • Фаза I (0 -1 час): борьба с централизацией кровообращения Инфузионный объем 40 -60 мл/кг массы тела (физиологический раствор + рефортан, гипертонический р-р Na. Cl) • Фаза II (1 -4 часов): коррекция потерь жидкости Расчет инфузионного объема на период 1 -4 часа: до 10 кг – 20 мл/кг; до 20 кг – 15 мл/кг; до 40 кг – 10 мл/кг; 40 кг – 6 мл/кг; ( Альбумин 10 % или СЗП - 50 -100 мл/1 л инфузионного объема) + раствор бикарбоната натрия (10 -30 мл раствора 8, 4% концентрации) распределяются равномерно на инфузионный объем, раствор Рингера : 5% раствор глюкозы в соотношении 1: 1). • Фаза ІІІ (расчет Инф. Т на период 4 -8 часов): до 10 кг – 20 мл/кг; до 20 кг – 15 мл/кг; до 40 кг – 10 мл/кг; > 40 кг – 8 мл/кг • Фаза IV (расчет Инф. Т на период 8 -24 часа): до 10 кг – 70 мл/кг; до 20 кг – 50 мл/кг; до 40 кг – 40 мл/кг; > 40 кг – 30 - 40 мл/кг.

7. Контроль эффективности проведения инфузионной терапии. • Включает клиническое наблюдение Мониторинг (правило 3 - 5 за больным в динамике; катетеров) • контроль лабораторных показателей (клинических и биохимических) • Применение инструментальных методов исследования; в т. ч. мониторирование показателей жизнедеятельности.

7. Контроль эффективности проведения инфузионной терапии. - Проводят учет водного баланса, исходя из получаемой больным жидкости и выводимой, в том числе и ЖТПП. - Взвешивание больного каждые 6 - 12 часов. - Регистрируют почасовой темп мочеотделения. - Определяют ЧД, ЧСС, АД, ЦВД, . - Оценивают динамику клинических проявлений централизации кровообращения, обезвоживания, кратность рвоты и стула , температуру тела • В динамике определяют показатели: Общ. белок крови, Hb, Ht, электролиты крови, КОС, осмоляльность и др.

Режимы инфузионной терапии: • Регидратации - объем инфузии больше объема потерь жидкости (Масса тела (+), В/Б (+)) • Нормогидратации - поступление и выведение жидкости в равных объемах (Масса тела и В/Б + 0 – 50 г) • Дегидратации – суммарные потери жидкости больше, чем поступление ее в организм (масса тела (-), В/Б отрицательный ) Способы достижения дегидратации: 1. Объем инфузии дают меньше, чем ФП в жидкости; 2. Введение больному ФП жидкости без учета ЖТПП; 3. Больному с Дж вводят только ФП и ЖТПП; 4. Целенаправленное увеличение ЖТПП (мочегонные, принудительная диарея) * В/Б - водный баланс

Что такое хорошо? • • • Положительный водный баланс, прибавка массы тела, улучшение перфузии тканей, Увеличение почасового диуреза > 1 мл/кг/час, уменьшение одышки и тахикардии, • АД диаст. , АД сист. , АД пульсов. , ЦВД свидетельствуют о том, что инфузионная терапия проведена в режиме регидратации и достигается восполнение ОЦК. Что такое плохо? Положительный водный баланс, прибавка массы тела при сохраняющейся гипоперфузии тканей, олигоурии, гипотензии (АД сист. , АД диаст. или , ЦВД свидетельствуют о неадекватно проведенной инфузионной терапии и прогрессировании шока.

Алгоритм цель-ориентированной терапии шока Применение кислорода ± интубация трахеи и ИВЛ Катетеризация ЦВ и артерии Седация, релаксация (если интубирован) Или и то, и другое ЦВД <8 мм Hg Коллоиды 8 -12 мм Hg САД Кристаллоиды <65 мм Hg Вазоактивные >90 мм Hg Sa. O 2 ЦВ <70% ≥ 70% Трансфузия Эр. массы , до гематокрита ≥ 30% <70% ≥ 70% Инотропные Нет Цель достигнута Да Госпитализация Rivers et al, 2001;

Осложнения инфузионной терапии Необузданные потоки воды, где бы они не возникали, подобно водопаду, обладают колоссальной разрушительной силой. От ошибок инфузионной терапии утонуло больных больше , чем английских военнослужащих в проливе Ламанш во время второй мировой войны

Осложнения инфузионной терапии • Cвязанные с техникой проведения инфузии и избранным путем • • введения сред. местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, ИТШ; Передозировка препаратов калия и др. , побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ. Осложнениями, связанными с фактором медицинского персонала, являются реакции на введение холодных растворов или растворов, содержащих несовместимые препараты.

Осложнения инфузионной терапии Специфические осложнения. - Кристаллоиды - наиболее характерными являются нарушения водного обмена: отек мозга и легких, ацидоз (изотонический раствор натрия хлорида), гипокалиемия (растворы Рингера, Рингера-Локка) или гиперкалиемия ( «Трисоль» ). гиперкалиемия - при введении солевых растворов, содержащих органические анионы ( «Ацесоль» , «Хлосоль» и «Квартсоль» ). При использовании растворов декстрозы (глюкозы) могут отмечаться гипергликемия, гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность, фебриллитет, из-за низких значений р. Н - развитие постинфузионного флебита. Растворы многоатомных спиртов (маннита и сорбита) при превышении дозы возможно появление признаков дегидратации (диспепсические явления, галлюцинации и др. ), а при передозировке комплексных препаратов на основе сорбита (реосорбилакт, сорбилакт) – алкалоза [2]. Характерными осложнениями препаратов, содержащих аминогруппу (трисамин), являются угнетение дыхания, гипогликемия, гипотензия, тошнота, рвота.

Осложнения инфузионной терапии • Коллоидные растворы. • • Значительное увеличение ОЦК; Снижение коагуляционного потенциала крови; Снижение функции тромбоцитов (агрегации, адгезии); Не удаляются из организма почками и блокируют РЭС; Могут быть потенциальными гаптенами или антителами (аллергенами); Растворы кристаллических аминокислот - тошноту, рвоту, озноб, потливость, тахикардию и аллергические реакции, т. е. признаки индивидуальной гиперчувствительности. Жировые эмульсии для ПП острые реакции, в т. ч. гиперчувствительности: одышка, цианоз, гиперлипидемия, гиперкоагуляция, тошнота, рвота, головная боль, гиперемия лица, гипертермия, озноб, боли за грудиной и в пояснице; жировая эмболия!!!;

Профилактика осложнений 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Знание и соблюдение основных принципов Ин ф. Т; Знание ФК и ФД лекарств; Мониторинг основных клинико-лабораторных показателей; Анализ и своевременное устранение нарушений; Глубокие знания клинической патофизиологии критических состояний; 8. Надо много знать, 9. чтобы мало делать, 10. дабы не навредить!