Неотложные состояния при заболеваниях внутренних органов. Тактика

Неотложные состояния при заболеваниях внутренних органов. Тактика ВОП

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ • К неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения. • Непосредственные причины рассматриваемых состояний острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии. • Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клинически значимое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения. • При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние пациентов с острыми сердечно сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться. • Помимо традиционной оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на тяжесть острого нарушения кровообращения и наличие угрозы его возникновения.

Классификация неотложных кардиологических состояний Степень острого Признаки Необходимая нарушения медицинская кровообращения помощь Прекращение Отсутствие сознания и пульса на сонных Реанимацион кровообращения артериях. Несколько позже — прекращение ные дыхания мероприятия Нарушение Шок, отек легких, синдром MAC, тяжелое Интенсивная кровообращения, нарушение сознания (кома, судороги), терапия опасное для жизни дыхания либо внутреннее кровотечение Клинически значимое Ангинозная боль, острая артериальная гипо Неотложное нарушение или гипертензия, одышка, неврологическая лечение кровообращения симптоматика Прямая угроза Возникновение впервые или изменение Неотложная нарушения течения стенокардии, повторные обмороки профилактика кровообращения или приступы одышки в покое. Ситуации, в которых возрастает опасность ухудшения течения сердечно сосудистого заболевания (физическая нагрузка, анемия, гипоксия, интоксикация, хирургическое вмешательство Нет прямом угрозы Признаки ухудшения течения хронического Симптоматическ нарушения сердечно сосудистого заболевания ая терапия кровообращения

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ • активная профилактика неотложных кардиологических состояний; • раннее использование пациентами с сердечно сосудистыми заболеваниями индивидуальных программ самопомощи (составленных лечащим врачом!); • оказание неотложной помощи при первом контакте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АРИТМИЯХ СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ • Показания: отсутствие пульса на сонных артериях и сознания (дыхание в первые 1— 2 мин клинической смерти может быть частично сохранено!). • Внезапное прекращение кровообращения встречается прежде всего у пациентов с ИБС и выделено в ее самостоятельную нозологичес кую форму. • ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ • Внезапная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз. • Асистолия или электромеханическая диссоциация значительно реже. служит самостоятельной причиной внезапной смерти

Основные правила сердечно- легочной реанимации • Больного укладывают на ровную твердую основу с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями. • Руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. • Смещение грудины к позвоночнику осуществляют плавно на 4— 5 см массой проводящего массаж, без сгибания рук. • Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, частота 90 в 1 мин; в паузах руки оставляют на грудине больного. • Для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперед нижнюю челюсть. • При наличии во рту съемных зубных протезов или других инородных предметов их извлекают.

Основные правила сердечно- легочной реанимации(2) • Воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, либо через маску через каждые 5 массажных движений (при одном реанимирующем — по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений). • По возможности используют 100 % кислород и производят интубацию трахеи. • По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей. • При регургитации желудочного содержимого используют прием Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают набок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона. • Каждые 5 мин внутривенно вводят по 1 мг адреналина. • Постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ • При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: • нанести прекардиальный удар; • — нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции. • закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотношением компрессии декомпрессии 1: 1; более эффекти вен метод активной компрессии декомпрессии (с помощью кар диопампа). • ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5: 1, а при работе одного врача 15: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдви нуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям сани ровать дыхательные пути); • использовать 100 % кислород; интубировать трахею (не более чем за 30 с); • не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с. • катетеризировать центральную или периферическую вену.

• Адреналин по 1 мг каждые 3 5 мин проведения СЛР (Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств). • Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж; • нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж; • нет эффекта — действовать по п. 7. • Действовать по схеме: препарат массаж сердца и ИВЛ, через 30 60 с — дефибрилляция 360 Дж: • лидокаин 1, 5 мг/кг дефибрилляция 360 Дж; • нет эффекта — через 3— 5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж; • нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж; • нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж; • нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрил ляция 360 Дж; • нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж; • в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

СЛР можно прекратить, если: по ходу ее проведения выяснилось СЛР не показана • наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, пли многократные эпизоды асистолии; • при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин. СЛР можно не проводить: • в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально); • если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин; • при предварительно документированном отказе больного от СЛР

Основные опасности и осложнения СЛР • после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи; • при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого; • при интубации трахеи: ларинго и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода; • при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс; • при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс; • при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс; • дыхательный и метаболический ацидоз; • гипоксическая кома.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма. • Наиболее тяжелые проявления острой сердечной недостаточности - кардиогенный шок (КШ) и отек легких. • Шок — критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Неотложная помощь при КШ • Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходят к следующему этапу при неэффективности предыдущего. • 1. При отсутствии выраженного застоя в легких: • уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями • оксигенотерапия; • при ангинозной боли — полноценное обезболивание; коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин к ЭКС); • гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

Неотложная помощь при КШ(2) • 2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД: • 200 мл 0, 9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем за артериальным давлением, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картиной легких и сердца (по возможности — ЦВД); • при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям; • при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст. ) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин. • Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, переходить к следующему этапу.

Неотложная помощь при КШ(3) • 3. Допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до достижения минимально достаточной величины артериального давления; • нет эффекта — дополнительно назначить норадреналин гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышать скорость инфузии с 0, 5 мкг/мин до достижения минимально достаточной величины артериального давления. • 4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр. • 5. Госпитализировать пациента после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения • несвоевременные диагностика и начало лечения; • невозможность стабилизировать артериальное давление; • отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости; • тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков; • асистолия; • рецидив ангинозной боли; • острая почечная недостаточность.

ОТЕК ЛЕГКИХ • Кардиогенный отек легких - острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца. • Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных, зависящих от его патофизиологических особенностей. • Универсальные меры экстренной помощи включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ. • Специальные методы экстренной помощи включают коррекцию нарушений насосной (сократительной) функции сердца.

Неотложная помощь при отеке легких • 1. Общие мероприятия: • оксигенотерапия; • гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно; • при ЧСС более 150 в 1 мин ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин ЭКС; • — при обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция 33 % раствора этилового спирта либо внутривенное введение 5 мл 96 % раствора этилового спирта с 15 мл 40 % раствора глюкозы), в исключительных (!) случаях 2 мл 96 % раствора спирта вводят в трахею. • 2. При нормальном артериальном давлении: • выполнить п. 1; • усадить больного с опущенными нижними конечностями; • нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0, 4 0, 5 мг под язык повторно через 3 мин, или до 10 мг внутривенно медленно дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта (контролируя артериальное давление); • фуросемид (лазикс) 40 80 мг внутривенно; • диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

Неотложная помощь при отеке легких(2) • 3. При артериальной гипертензии: • выполнить п. 1; • усадить больного с опущенными нижними конечностями; • нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0, 4— 0, 5 мг под язык однократно; • фуросемид (лазикс) 40 80 мг внутривенно; • нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 0, 3 мкг/(кг мин) до получения эффекта (контролируя артериальное давление), либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно; • внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2). • 4. При умеренной (систолическое давление 75 90 мм рт. ст. ) гипотензии: • выполнить п. 1; • уложить больного, приподняв изголовье; • добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия • хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне; • фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

Неотложная помощь при отеке легких(3) • 5. При выраженной артериальной гипотензии: • выполнить п. 1; • уложить больного, приподняв изголовье; • допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до стабилизации артериального давления на минимально доста точном уровне; • при невозможности стабилизации артериального давления дополнительно норадреналин гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 10 % раствора глюкозы, увеличивать скорость вливания с 0, 5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально доста точном уровне; • при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, — дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2); • фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления. • 6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). • 7. Госпитализировать пациента после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения • молниеносная форма отека легких; • обструкция дыхательных путей пеной; • депрессия дыхания; • тахиаритмия; • асистолия; • ангинозная боль; • невозможность стабилизировать АД; • нарастание отека легких при повышении АД.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ • Гипертензивные кризы - повышение артериального давления, приводящее к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного) кровообращения. • Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах мишенях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиальный). • Кризы могут иметь тяжелое или легкое течение, при этом зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда. • Все гипертензивные кризы сопровождаются мозговой симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания мурашек"; возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах. • М. С. Кушаковский (1977, 1982) выделяет три формы кризов: нейровегетативную, водно солевую и судорожную.

Неотложная помощь при гипертензивном кризе • 1. Нейровегетативная форма криза. • 1. 1. При нетяжелом течении: • нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин, либо клонидин 0, 15 мг под язык, затем по 0, 075 мг каждые 30 мин до эффекта, либо сочетание этих препаратов. • 1. 2. При тяжелом течении: • клонидин 0, 1 мг внутривенно медленно (можно в сочетании с 10 мг нифедипина под язык), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, посте пенно повышая скорость введения с 0, 3 мкг/(кг*мин) до дос тижения необходимого артериального давления, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно дробно; • при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно. • При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополни тельно диазепам 5 10 мг внутрь, внутримышечно или внутри венно либо дроперидол 2, 5— 5 мг внутривенно медленно. • При сохраняющейся тахикардии — пропранолол 20 40 мг под язык или внутрь.

Неотложная помощь при гипертензивном кризе(2) • 2. Водно-солевая форма криза. • 2. 1. При нетяжелом течении: • фуросемид 40 80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл в 6, 25 мг под язык или внутрь, а за тем по 25 мг каждые 30 60 мин до эффекта. • 2. 2. При тяжелом течении: • фуросемид 20 40 мг внутривенно; • натрия нитропруссид либо пентамин внутривенно • 2. 3. При сохраняющейся неврологической симптоматике может быть эффективным внутривенное введение 240 мг эуфиллина.

Неотложная помощь при гипертензивном кризе(3) • 3. При судорожной форме криза: • диазепам 10 20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2, 5 г внутривенно очень медленно; • натрия нитропруссид (п. 1. 2) либо пентамин (п. 1. 2); фуросемид 40 80 мг внутривенно медленно. • 4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств: • соответствующий гипотензивный препарат внутривенно или под язык (клонидин 0, 1 мг внутривенно, либо пропранолол 20 40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык), при резко выраженной артериальной гипертензии натрия нитро пруссид (п. 1. 2).

Неотложная помощь при гипертензивном кризе(4) • 5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких: • нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0, 4— 0, 5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (п. 1. 2), либо пентамин (п. 1. 2); • фуросемид 40 80 мг внутривенно медленно; • оксигенотерапия. • 6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием: • при резко выраженной артериальной гипертензии натрия нитропруссид (п. 1. 2), артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики — уменьшить скорость введения

Основные опасности и осложнения • артериальная гипотензия; • нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт); • отек легких; • ангинозная боль, инфаркт миокарда; • тахикардия