Неотложные состояния при сахарном диабете Соловьева Ксения Группа

Неотложные состояния при сахарном диабете Соловьева Ксения Группа 511

Острые осложнения сахарного диабета: Кетоацидоз и кетоацидотическая кома Гиперосмолярное гипергликемическое состояние и гиперосмолярная кома Лактацидоз Гипогликемическая кома

Диабетический кетоацидоз требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация сахарного диабета, проявляющаяся: Гипергликемией (>13, 9 ммоль/л) Гиперкетонемией (>5 ммоль/л) Кетонурией (++ и выше) Метаболическим ацидозом (p. H<7, 3) С нарушением сознания или без него

Причины ДКА Фактическая причина — абсолютная недостаточность инсулина (СД 1) Провоцирующие факторы: Заболевания, операции, травмы Манифестация СД 1 Ошибки пациентов в инсулинотерапии Ятрогения Беременность (плацентарный лактоген) Лекарственные препараты (стероиды, нейролептики)

Патогенез ДКА

Степени тяжести ДКА

Клиника ДКА Полиурия и гиповолемия Дегидратация (сухость кожи и слизистых, жажда) Запах ацетона изо рта и от мочи Нарушение сознания (слабость, сонливость, кома) Изменение дыхания (дыхание Куссмауля) Абдоминальный синдром (ложный «острый живот» , тошнота, рвота)

Тактика на догоспитальном этапе Экспресс-анализ уровня гликемии и кетоновых тел в моче Инсулин короткого действия 20 ЕД в/м Хумулин Регуляр Актрапид НМ Инсуман Рапид Инфузионная терапия (0, 9% Na. Cl со скоростью 1 л/час)

Терапия на госпитальном этапе (2) Мониторинг лабораторных показателей, контроль диуреза Регидратация (0, 9% или 0, 45% Na. Cl в зависимости от концентрации Na, под контролем ЦВД!) 1 час — 1 л 2, 3 час — по 0, 5 л Последующий период — по 0, 25 - 0, 5 л/час При гиповолемии (АД <80 mm. Hg) — плазма или заменители

Терапия на госпитальном этапе (2) Инсулинотерапия (режим малых доз) Начальная доза инсулина короткого действия — 0, 15 ЕД/кг в/в болюсно в течение 2 -3 минут Последующая доза — 0, 1 ЕД/кг в час С помощью инфузомата Вв капельно Скорость снижения гликемии — не более 4 ммоль/л в час (профилактика отека мозга), в первые сутки — гликемия не менее 13 -15 ммоль/л Переход на подкожное введение при стабильной гемодинамике, p. H крови >7, 3, гликемии <11 -12 ммоль/л

Терапия на госпитальном этапе (3) Коррекция электролитных нарушений Инфузия KCl в зависимости от концентрации калия в крови и p. H Коррекция ацидоза Этиологическое лечение — инсулин! Показания к введению бикарбоната p. H <7 Стандартный бикарбонат <5 ммоль/л Антибактериальная терапия

Критерии разрешения ДКА Глюкоза плазмы <11 ммоль/л Бикарбонат плазмы >18 ммоль/л Венозный р. Н >7, 3 Анионная разница <12

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние острая декомпенсация СД с резко выраженными: • Гипергликемией (>35 ммоль/л) • Высокой осмолярностью плазмы (>320 мосмоль/л) • Гипергидратацией Кетоза и кетоацидоза нет!

Причины ГГС • Фактическая причина – резко выраженная относительная недостаточность инсулина + дегидратация (СД 2) • Провоцирующие факторы: • Большие потери жидкости (рвота, диарея, лизорадка, диуретики, несахарный диабет) • Острые заболевания (ОКС, ТЭЛА) • Операции, травмы • Массивные кровопотери • Эндокринопатии (тиреотоксикоз, синдром Кушинга, ГКС, половые гормоны)

Патогенез ГГС

Клиника ГГС • Выраженные олигурия и жажда • Дегидратация • Слабость, нарушение сознания, делирий • Полиморфная обратимая неврологическая симптоматика (не укладывается в четкий синдром!) • Тромботические осложнения

Терапия на догоспитальном этапе • Экспресс-анализ гликемии и любой порции мочи на кетоновые тела (дифференциальный диагноз с ДКА!) • Регидратация – 0, 9% Na. Cl, скорость 1 л/час

Терапия на отделении или в ОРИТ (1) • Лабораторный мониторинг (расчет скорректированного Na): Na изм + 1, 6(глюкоза – 5, 5)/5, 5 • Лактат • Коагулограмма (минимально – протромбиновое время)

Терапия на отделении или в ОРИТ (2) • Регидратация: • 1 час – 1 -1, 5 л 0, 9% Na. Cl • Последующие часы – выбор раствора в зависимости от скорректированного Na, скорость – 0, 5 -1 л в 2, 3 час, далее – 0, 25 -0, 5 л/час • Na >165 – 2% глюкоза (солевые растворы противопоказаны!) • Na 145 -165 – 0, 45% Na. Cl • Na <145 – 0, 9% Na. Cl • При гиповолемии – очень быстрое в/в введение 1 л 0, 9% Na. Cl Снижение осмолярности – не быстрее 3 -5 мосмоль/ч!

Терапия на отделении или в ОРИТ (3) • Инсулинотерапия • Ввиду высокой чувствительности к инсулину, первоначально не вводится, либо вводится с низкой скоростью (0, 5 -2 ЕД/ч) • Если через 4 -5 часов сохраняется гипергликемия – использование режима инсулинотерапии при ДКА • Сопутствующая терапия • Коррекция электролитных нарушений • Антикоагулянты