Неотложные состояния Осмотр пострадавшего

Неотложные состояния

Осмотр пострадавшего Сознание Ориентировка во времени, пространстве, собственной личности нет есть Где болит?

НЕТ СОЗНАНИЕ ЕСТЬ НЕТ ДЫХАНИЕ ЕСТЬ Проходимость дыхательных путей Пульс на сонной артерии НЕТ ЕСТЬ ЕСТЬ НЕТ Восстановить СЛР проходимость дыхательных путей (прием Хемлиха и др. ) Горизонтальное СЛР положение ЕСТЬ с приподнятыми ногами СЛР

СЛР

График зависимости эффективных сердечнолегочных реанимационных мероприятий и времени наступления клинической смерти

• Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, - острая недостаточность кровообращения - острая дыхательная недостаточность - нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей - «Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV ле Эраном (XVIII).

• I. Травматический шок: • 1. В результате механической травмы: • Раны • Переломы костей • Сдавление тканей (краш-синдром) • 2. Ожоговая травма: • Термические • Химические • 3. Холодовой шок. • 4. Электрический шок. • 5. Лучевой. • II. Геморрагический, или гиповолемический, шок. • 1. Острая кровопотеря - кровотечение. • 2. Острое нарушение водного баланса – обезвоживание организма (сладж-синдром).

• III. Септический (бактериально-токсический) шок. • Распространенные гнойные процессы вызванные грам «+» или грам «-» микрофлорой. Бактериемия, токсемия. • IV. Анафилактический шок. • V. Кардиогенный шок. • 1. Инфаркт миокарда. • 2. Острая сердечная недостаточность. • VI. Гемотрансфузионный шок. • 1. Несоответствие групп крови по системе АВ 0, резус фактору. В зависимости от быстроты развития шоковых явлений: • Первичный шок - в момент травмы или тотчас же после нее. • Вторичный шок - через несколько часов после травмы.

Травма • Травма – это физическое повреждение в результате воздействия на организм механической энергии. • Травма может быть непроникающей и проникающей. • Непроникающая или закрытая травма несёт в себе больше проблем в диагностике и лечении, чем проникающая и, как правило, именно она является множественной.

Приоритеты в ведении больных с травмой • Поддержание жизни • Локализация и контроль кровотечения • Профилактика компрессии ствола головного и поражения спинного мозга • Диагностика и лечение прочих повреждений и осложнений

Фазы ведения больного с травмой • первичная оценка (первичное обследование) • первичное вмешательство • повторная оценка (повторное обследование) • повторное вмешательство (решающее вмешательство)

Фазы ведения больного с травмой • В фазе первичной оценки важнейшим первым этапом действий является сортировка пострадавших с разделением их на пациентов с жизнеугрожаемыми повреждениями и осложнениями и тех, чья жизнь вне опасности. • Большинство пациентов с тяжёлой травмой для облегчения срочной диагностики и сортировки может быть разделено на категории по следующим ведущим симптомам/синдромам:

Ведущие симптомы/синдромы: 1. Нарушение сознания, что может быть связано с сознания ЧМТ, гипоксемией, шоком, алкоголем и другими психотропными агентами. Чаще наблюдаются комбинации перечисленных факторов. 2. Нарушение дыхания свойственно пациентам с травмой головы, лица, шеи и грудной клетки. При быстром развитии симптомов следует заподозрить обструкцию дыхательных путей, травму гортани, лёгочную аспирацию, травму лёгких или грудной клетки (особенно пневмоторакс и ушиб лёгких). 3. Нарушение циркуляции – шок: почти всегда гиповолемический геморрагический, но не исключается и кардиогенный- остановка кровообращения

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечения Кровотечение— истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки. Классификация: • Наружное - кровь поступает во внешнюю среду, • Внутреннее – кровь поступает во внутренние полости организма или полые органы. • Бывает : 1. Травматическим, вызвано повреждением сосудов; 2. Нетравматическим, связано с их разрушением каким- либо патологическим процессом или с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Кровотечения Классификация: 1. Капиллярное - кровь выделяется равномерно из всей раны (как из губки); 2. Венозное - вытекает равномерной струей, имеет темно- вишневую окраску (в случае повреждения крупной вены может отмечаться пульсирование струи крови в ритме дыхания) 3. Артериальное - изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной прерывистой струей (фонтаном), выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений 4. Смешанное

К способам временной остановке кровотечения относят: • Наложение давящей повязки • Приподнятое положение конечности • Максимальное сгибание конечности в суставе и сдавление проходящих в этой области сосудов • Пальцевое прижатие • Наложение жгута • Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.

• Давящая повязка – показанием служат слабое ранение, главным образом конечностей, исключая повреждения крупных сосудов, где предпочтительнее наложить жгут. • Приподнятое положение конечности – позволяет остановить кровотечение главным образом при повреждении вен, чаще применяется в комбинации с наложением давящей повязки. • Максимальное сгибание сустава эффективно при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области, что может привести к временной остановке кровотечения и позволит доставить пострадавшего в хирургическое отделение. • Пальцевое прижатие – осуществляется в экстренных случаях, иногда во время операций. Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости способствует остановке кровотечения при ранении некоторых артерий (сонной, подключичной, плечевой, подмышечной, бедренной и др. ).

Алгоритм действий при кровотечении • Уложить пострадавшего и поднять поврежденную часть тела. • Удалить из раны видимые инородные тела, например осколки стекла. Не пытаться вытащить предметы, глубоко внедрившиеся в рану. • Сильно сдавить рану, предварительно положив на нее прокладку из ткани. Постараться свести разошедшиеся края раны. Если в ране осталось какое-либо внедрившееся инородное тело, избегайте прямого давления на него. • Продолжая сдавливать рану, туго привязать прокладку с помощью бинта или полосок ткани. • Если повязка пропиталась кровью, не пытаться ее сменить. Необходимо положить новую прокладку поверх старой повязки и тщательно закрепить ее с помощью еще одного бинта Если необходимо оставить жгут дольше указанного срока, следует прижать сосуд пальцем выше места повреждения, снять жгут на 10— 15 минут, затем вновь наложить его чуть выше или ниже прежнего.

• Наложение жгута • При артериальном кровотечении – вне места повреждения, обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление жгутом артерии в течении более 2 часов на нижней конечности и 1, 5 часов на верхней конечности опасно из-за угрозы развития омертвения конечности. • Контролем правильного наложения жгута является прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и легкая «восковая» бледность кожи конечности. • При необходимости транспортировки раненого на сроки 1, 5 -2 часа следует периодически на короткое время (10 - 15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. • При этом поврежденный сосуд придерживают в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь. • Процедуру повторяют зимой – через 30 мин, • летом через – 50 -60 мин.

Правила наложения жгута Наложение жгута – основной способ временной остановки кровотечения при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. • Жгут должен быть наложен выше повреждения на расстоянии выше повреждения примерно 5 см • Жгут накладывают на одежду или мягкую подкладку из бинта, чтобы не прищемить кожу. • Жгут накладывают с такой силой, чтобы остановить кровотечение. • Правильность наложения жгута контролируется отсутствием пульса на периферическом сосуде • Время наложения жгута с указанием даты, часа и минуты отмечают в записке, которую подкладывают под ход жгута. • Жгут на конечности следует держать не более 1 часа. В случае когда с момента его наложения прошёл 1 час, выполнить пальцевое прижатие артерии, медленно ослабить жгут на 5 – 10 мин, а затем снова наложить его немного выше предыдущего места.

Внутренние кровотечения Внутренние скрытые кровотечения - кровотечение в замкнутые полости тела, возникают главным образом в результате повреждения внутренних органов (печени, легкого и др. ), и кровь при этом не выделяется наружу. Сложность в том, что невозможно понять объем теряемой крови, а соответственно представить степень угрозы жизни пострадавшего!

Особые случаи наружного кровотечения Кровотечение через рот - может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. 1. Выделение пенистой алой крови изо рта (кровохарканье) характерно для легочного кровотечения, возникшего, например, при туберкулезе легких. 2. «Рвота «кофейной гущей» явный признак желудочного кровотечения Наличие крови в моче свидетельствует о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Признаки внутреннего кровотечения Такое кровотечение можно заподозрить лишь по изменениям общего состояния пострадавшего и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. Кровотечение в брюшную полость проявляется бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком. При кровотечении в грудную полость эти симптомы сочетаются с одышкой

Помощь в сложных случаях • Желудочно-кишечное кровотечение. • Абсолютный покой; холод (пузырь со льдом, с холодной водой) на область предполагаемого кровотечения. Больного необходимо быстро доставить в лечебное учреждение (транспортировка на носилках). • Кровохарканье. • Придать больному возвышенное, полусидячее положение, успокоить его, запретить двигаться и разговаривать, положить на грудь пузырь со льдом. Больной нуждается в срочной врачебной помощи для выяснения причин К. и лечения.

Остановка кровотечения из носа Одна из причин возникновения кровотечения – механическая травма носа (удар в нос, разрыв сосуда при сильном сморкании или чихании). Для остановки кровотечения нужно: 1) придать пострадавшему сидячее с наклоном вперед или полусидячее положение (голову при этом не запрокидывать, а опустить вниз) и при необходимости ослабить воротник; 2) на переносицу положить холодный компресс, лёд или гипотермический пакет (контейнер); 3) зажать пальцами крылья носа (прижать их к носовой перегородке) на 10 -15 мин. Дышать следует через рот. В тех случаях, когда пострадавший без сознания, его необходимо уложить набок, обеспечив тем самым отток крови наружу, так кровь из носа может попасть в дыхательные пути и вызвать удушье. Нельзя промывать нос водой ! Обращение в медицинское учреждение обязательно в случаях, когда кровотечение в течение 20 -30 минут не прекратилось.

• Геморрагический шок развивается при острой кровопотере свыше 10 % ОЦК. В клинической практике в “чистом виде” он наблюдается: 1. при суицидальных попытках (вскрытие вен), 2. внематочной беременности, прервавшейся разрывом маточной трубы, 3. самопроизвольном разрыве селезенки, 4. язвенном кровотечении и т. п.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).

Внематочная беременность. Трубный аборт. Сальпинготомия. Келифоэктомия.

• Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). • ЖАЛОБЫ на мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиируюшие в прямую кишку, головокружение, слабость вплоть до синкопального состояния, тошнота, диарея, метеоризм. • В анамнезе задержка менструации в течение 4— 8 нед, вероятные признаки беременности: ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки. • При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.

Разрыв маточной трубы. Внутрибрюшное кровотечение.

Шоковый индекс Альговера Где ЧСС- частота сердечных сокращений АД с – систолическое ртериальное давление В норме индекс Альговера =1. =1.

По величине индекса можно сделать выводы о величине кровопотери Индекс Альговера Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0, 8 и меньше 10% 0, 9 -1, 2 20% 1, 3 -1, 4 30% 1, 5 и больше 40% Примечание: индекс Альговера не информативный у больных с гипертонической

Тактика ведения больных с геморрагическим шоком: 1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами, в зависимости от причины развития кровотечения. 2. Возобновление ОЦК. (инфузии растворов , переливание крови) 3. Обеспечение адекватного газообмена. (оксигенотерапия, интубация) 4. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности. 5. Коррекция метаболических нарушений.

Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока: 1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, психический статус). 2. Сообщают дежурному врачу 3. Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу. 4. Поварачивают больного на левый бок для уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. 5. Катетеризують одну - две периферические вены катетером большого диаметра (№№ 14 - 16 G ). 6. Набирать 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержание гемоглобина, до начала инфузии растворов.

• ДВС-синдром- это повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с последующим истощением факторов свертывания и кровоточивостью.

Классификация ДВС – синдрома: • По клиническим стадиям: • I - гиперкоагуляционная; • ІІ - гипокоагуляционная без генерализованной активации фибринолиза; • ІІІ - гипокоагуляционная с генерализованой активацией фибринолиза; • ІV - полное несвертывание крови.