Неотложные состояния L O G O Электротравма Электротравма

Неотложные состояния L/O/G/O

Электротравма

Электротравма • Электротравма – местные и общие повреждения, возникающие в результате воздействия электрического тока большой силы или разряда атмосферного электричества (молнии). При электротравме происходит поражение кожи (слизистой оболочки) в месте входа и выхода электрического тока. Нередко приводит к летальному исходу.

Электротравма • Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз).

Электротравма • Под термином «вольтова дуга» подразумевают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких сантиметров до метра от источника тока с высоким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги ограничены, но распространяются на большую глубину. Образованию дугового контакта способствует повышенная влажность воздуха.

Электротравма • Под термином «шаговое напряжение» понимают разность напряжения между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага (обычно 0, 8 м). Оно возникает в результате электризации земли случайно упавшим или проложенным в земле проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества (молнии).

Электротравма • Исход электротравмы зависит от физических параметров тока, физиологического состояния организма и особенностей внешней среды, непосредственно влияющих на него. Установлено, что переменный ток напряжением до 450— 500 В более опасен, чем постоянный, а при напряжениях выше 450— 500 В постоянный ток более опасен, чем переменный. Экспериментально установлено, что опасность поражения переменным током при напряжении 42, 5 В равна опасности поражения постоянным током при напряжении 120 В. Ток в электрической цепи, равный 100 м. А, является безусловно смертельно опасным. Эта величина приведена в обязательной технической документации — правилах, инструкциях.

Электротравма • Принято считать ток в 15 м. А вызывающим судорогу, т. е. «неотпускающим» ; основная опасность его заключается в «приковывании» пораженного к захваченному им токоведущему предмету. Установлено, что границей «неотпускающего» тока является для мужчин в среднем 11 — 12 м. А, для женщин 7— 8 м. А. Как критерий безопасности считают (во всех случаях, в том числе и при совпадении всех неблагоприятных факторов) ток в 0, 1 м. А, т. е. в 10 раз меньше начального (раздражающего).

Электротравма • Порог восприятия уровня силы постоянного тока, входящего в тело, составляет 5– 10 м. А, порог восприятия используемого в быту переменного тока (60 Гц) — 1– 10 м. А. • При токе 10– 15 м. А человек не может оторвать руки от электропроводов. Ток силой 0, 05– 0, 1 А признается смертельным, хотя в отдельных случаях смерть может наступать и при меньшей силе.

Электротравма • Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока. • Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), • Более опасной — верхняя петля (от руки к руке) • Cамая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). В последнем случае электрический ток обязательно проходит через сердце, что сопровождается, как правило, тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Особенности электротравмы • Электрический ток при прохождении через тело человека вызывает нагрев тканей и может привести к электрическим ожогам кожи и повреждениям подлежащих тканей и органов. • Электрические ожоги возникают в местах входа и выхода электрического тока и носят название «меток тока» . • Электрические ожоги могут показаться незначительными на вид, но на самом деле они зачастую глубокие со значительными повреждениями мышц, костей и внутренних органов. • Электрический ток может нарушить работу сердца, вплоть до его остановки. • У пострадавшего от удара тока может произойти остановка дыхания.

Классификация электротравмы Электротравмы классифицируют: • по месту их получения, • характеру воздействия электрического напряжения, • характеру травмы (местные и общие электротравмы). В зависимости от места получения, выделяют такие виды электротравм: • производственные • природные • бытовые.

Классификация электротравмы По характеру воздействия электрического тока электротравма может быть: • мгновенной • хронической. Мгновенное поражение током – это получение человеком электрического разряда, превышающего допустимый уровень за очень короткий промежуток времени. Именно такая электротравма сопровождается серьезными повреждениями, требующими реанимации и хирургического вмешательства. А такой вид электротравмы, как хроническая, возникает из-за длительного и незаметного воздействия электрического напряжения на человека. Пример – работа возле генераторов большой мощности. У людей, которые подвергаются такому виду электротравмы, наблюдаются повышенная утомляемость, нарушение сна и памяти, головные боли, тремор, повышенное давление, расширение зрачков.

Классификация электротравмы К тому же, принято выделять и такие виды электротравмы, как: • местные • общие. Местная электротравма – это ожог, электроофтальмия, металлизация кожных покровов (попадание под кожу и расплавление под действием электрической дуги мелких металлических частиц), механические повреждения. А общие электротравмы возникают при поражении электрическим током различных мышечных групп, которое проявляется судорогами, остановкой сердца, дыхания

Причины электротравмы Причинами электротравм в большинстве случаев (процентов 8090) служит прямой контакт с токоведущими элементами электрических установок, работа с ними без предварительного снятия напряжения. Главными причинами электротравм являются халатность и невнимательность – неправильные подача напряжения и отключение источника тока, неудовлетворительное состояние изоляции. Другими словами, причины электротравм можно систематизировать следующим образом: технические причины (неисправность оборудования, неправильная его эксплуатация), организационные (невыполнение правил техники безопасности), а также психофизиологические (усталость, сниженное внимание).

Причины электротравмы Было замечено, что на производстве огромный процент электротравм приходится на время окончания и начала рабочих смен (пересменку), а также на утреннюю (первую) смену. В первом случае большую роль играет фактор усталости, а во втором – особенность планирования рабочего дня: максимальное количество работ с электроустановками приходится именно на утренние часы.

Знаки тока • Для электроожогов характерны «знаки тока» , т. е. плотный струп, повторяющий очертания электрического кабеля, с которым произошел контакт пострадавшего. Как правило, электроожоги ограничены по площади, но всегда проникают на большую глубину. Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии электрической дуги от установок с высоким напряжением.

Знаки тока

Признаки электротравмы • Нахождение оголенного источника электрического тока вблизи пострадавшего; • Бессознательное состояние у пострадавшего; • Очевидные ожоги на поверхности кожи; • Нарушение дыхания с возможной остановкой дыхания; • Пульс слабый, аритмичный или отсутствует; • Входное и выходное отверстие электрического заряда обычно расположено на кистях рук или ступнях.

Признаки электротравмы Симптомы и течение электротравм очень разнообразны и зависят от периода поражения. В момент прохождения электрического тока у человека могут возникнуть поражения четырех степеней: • I — судорожное сокращение мышц без потери сознания; • II — судорожное сокращение мышц и потеря сознания; • III — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания (возможно и то, и другое); • IV — клиническая (мнимая) смерть.

Признаки электротравмы После освобождения из-под влияния электрического тока: • больные с электротравмой I степени переживают резкий испуг, появляются озноб, бледность кожных покровов, некоторые больные теряют сознание. • у больных с электротравмой II степени сознание возвращается быстро, но они также находятся в состоянии испуга. • при электротравме III степени, кроме потери сознания, может наблюдаться глухость тонов сердца, ослабление пульса, тахикардия, иногда аритмия. Дыхание затруднено не только вследствие резкого тетанического сокращения мышц грудной клетки и диафрагмы, но и спазма голосовых связок — пораженный не может кричать и просить о помощи.

Признаки электротравмы Степень поражения организма в момент прохождения тока не может предопределить течение электротравмы в последующем. Ошибочно считать электротравму легкой, если в момент поражения человек не терял сознания, так как по истечении месяца, а иногда и позже у больного могут выявиться самые неожиданные осложнения, связанные с электропоражением.

Первая помощь • Независимо от вида электротравмы (только если это не природная, в результате удара молнии) в первую очередь, оказывая помощь пострадавшему, следует любым доступным способом обесточить источник поражения: нажать на выключатель на приборе, повернуть рубильник, выкрутить пробки или оборвать электрические провода. • Оказывая помощь при электротравме, нельзя забывать о мерах предосторожности: убирать провода от пострадавшего можно только с использованием заизолированных инструментов, или с помощью любого другого, но сухого предмета, обязательно надев резиновые перчатки. Также, не защитив свои руки, нельзя прикасаться к травмированному электрическим током человеку, если не отключены провода.

Первая помощь • Не прикасайтесь к пострадавшему сразу же. • Отодвиньте источник тока от себя и от пострадавшего сухим, непроводящим ток предметом (веткой, деревянной палкой и т. д. ).

Первая помощь • Немедленно прекратить действие электрического тока. • Положить пострадавшего на ровную поверхность. • Проверить пульс. При остановке кровообращения приступать к непрямому массажу сердца, который иногда необходимо проводить в течение нескольких часов. • Определить, дышит ли больной. Если дыхание отсутствует, начинать искусственное дыхание. • При потере сознания, но наличии у пострадавшего пульса и дыхания, уложить его в правильное положение, которое позволит свободно дышать и предупредит возможность удушья или аспирации рвотными массами. Таким положением является положение лежа на животе, голова на бок. Оно необходимо пострадавшему только в том случае, если у него есть пульс и сохранено дыхание.

Первая помощь • Немедленно вызвать «Скорую помощь» и организовать обязательную транспортировку пострадавшего в стационар в реанимационное отделение. • Наложить чистую сухую повязку на ожоги, вызванные электротравмой. • Осмотреть пострадавшего на наличие других травм, полученных при падении. Оказать соответствующую помощь. • Укрыть пострадавшего. • Если пострадавший в сознании, дать ему обильное питье (вода, чай, сок, компот).

Краш синдром L/O/G/O

Краш-синдром • Синдром длительного сдавления (синоним: травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения, компрессионная травма, краш-синдром) — патологическое состояние, развивающееся после длительного сдавления большой массы мягких тканей. Встречается у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и др.

Краш-синдром • Как правило, краш-синдром наступает при компрессии, длительность которой свыше 4 ч (иногда меньше), и массе травмированных тканей, превышающей массу верхней конечности. Наблюдается также синдром позиционной компрессии, или позиционного сдавления, возникающий в результате длительного неподвижного положения тела пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии (кома, отравление и т. п. ) или в состоянии глубокого патологического сна. При этом ишемия развивается от сдавления релаксированных тканей массой собственного тела.

Краш-синдром Патогенез. Длительное сдавление и травматизация нервных стволов обусловливают патологические нервнорефлекторные влияния на ц. н. с. , эндокринную систему, кровообращения, функцию почек. Пусковым фактором многих патофизиологических сдвигов в организме пострадавшего является боль.

Краш-синдром Плазмопотеря в поврежденных тканях достигает нередко катастрофических размеров. Объем циркулирующей крови, в зависимости от продолжительного сдавления, может снижаться на 27— 52% от исходного уровня. Так, при отеке одной верхней конечности депонируется до 2— 3 л, а нижней — до 3— 5 л жидкости, в основном плазмы. Наблюдаемую при краш-синдроме массивную плазмопотерю некоторые исследователи называют белым кровотечением, которое переносится организмом тяжелее, чем кровопотеря.

Краш-синдром Большое значение в развитии краш-синдрома имеет токсемия. Интоксикация в начальных стадиях обусловлена токсическими веществами, образующимися в тканях при их повреждении. В результате длительного сдавления конечности развивается ишемия всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Сдавливаются кровеносные сосуды, нервы и мышцы. Снижается количество кислорода в крови, не выводится углекислота и другие продукты молекулярного распада, которые накапливаются в сдавленной части тела.

Краш-синдром Как только сдавление тканей прекращается, токсические продукты поступают в кровеносное русло и вызывают тяжелейшую интоксикацию. Ведущими факторами токсемии являются: гиперкалиемия, достигающая нередко 7— 12 ммоль/л; миоглобинурия, приводящая к блокаде канальцев почек; увеличение образования биогенных аминов и вазоактивных полипептидов (продуктов распада белков, гистамина, адениловой кислоты, креатинина и др. ), а также протеолитических лизосомальных ферментов, освобождающихся при разрушении клеток: развитие аутоиммунного состояния.

Краш-синдром Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений зависит от степени и продолжительности сдавления конечности, объема и глубины поражения, а также от сочетанного повреждения других органов и структур (черепно-мозговой травмы, травмы внутренних органов, костей, суставов, сосудов, нервов и др. ).

Краш-синдром Клиническая картина. I период (начальный, или ранний) характеризуется локальными изменениями и эндогенной интоксикацией. Он продолжается 2 — 3 сут после освобождения от сдавления. Типичным является относительно благополучное состояние пострадавших сразу после извлечения из завала. Только через несколько часов возникают местные изменения в сегменте, подвергавшемся сдавливанию. Конечность становится бледной, появляется цианоз пальцев, быстро нарастает отек, кожа приобретает деревяннистую плотность. Пульсация периферических сосудов не определяется. С углублением местных изменений ухудшается общее состояние пострадавшего. Преобладают болевой синдром, психоэмоциональный стресс, падение АД. Состояние пострадавшего может стремительно ухудшаться с развитием острой сердечнососудистой недостаточности.

Краш-синдром Клиническая картина. II период (промежуточный) — период острой почечной недостаточности — длится с 3 — 4 до 8— 12 сут. Усиливается отек конечности, подвергшейся сдавливанию, что сопровождается образованием пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым, плотных инфильтратов, локальным, а иногда и тотальным некрозом всей конечности. Нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, калия, развивается картина уремии. Повышается температура тела, состояние пострадавшего резко ухудшается, усиливаются вялость и заторможенность, появляются рвота и жажда, желтушность склер и кожи. Несмотря на интенсивную терапию, летальность в этом периоде может достигать 35%

Краш-синдром

Краш-синдром Клиническая картина. III период (восстановительный) начинается с 3 — 4 -й недели. В этом периоде местные изменения преобладают над общими, функция почек восстанавливается. На первый план выступают инфекционные осложнения открытых повреждений, а также ран после лампасных разрезов и фасциотомий. Возможна генерализация инфекции с развитием сепсиса. В неосложненных случаях отек конечности и боли в ней к концу месяца проходят. У пострадавших длительно сохраняются выраженная анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), гиперкоагуляция крови; изменения в моче (белок, цилиндры). Эти изменения являются стойкими и, несмотря на интенсивную инфузионную терапию, имеют тенденцию к нормализации в среднем к концу месяца интенсивного лечения. У большинства пострадавших долго сохраняются отклонения в эмоционально-психическом статусе в виде депрессивных или реактивных психозов и истерий.

Краш-синдром Неотложная помощь. До освобождения конечности на ее свободную проксимальную часть следует наложить жгут. Пострадавшему внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола. Освобождают конечность и туго ее бинтуют от кончиков пальцев до жгута. Осуществляют транспортную иммобилизацию. Обкладывают конечность льдом. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в ближайший хирургический стационар.

Краш-синдром Интенсивное лечение. На госпитальном этапе осуществляют интенсивные противошоковые и реанимационные мероприятия. Количество и состав вводимых внутривенно трансфузионных средств в объеме 2000 — 4000 мл и более в сутки регулируется по данным суточного диуреза и показателям гомеостаза. В состав вливаемых жидкостей входят свежезамороженная плазма, глюкозо-новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с витаминами, 5% или 10% раствор альбумина, 4% раствор гидрокарбоната натрия, раствор маннита из расчета 1 г на 1 кг массы тела, дезинтоксикационные средства (гемодез, неогемодез). Для стимуляции диуреза назначают фуросемид до 80 мг и более в сутки, папаверин, эуфиллин, с целью профилактики тромбозов вводят гепарин по 2500 ЕД 4 раза в сутки, дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин), по показаниям используют ретаболил или феноболин, сердечно-сосудистые средства, иммунокорректоры. В профилактике острой почечной недостаточности эффективно применение простагландина Е 2 (простенона), который вводят внутривенно в течение 3 — 5 дней. Интенсивное консервативное лечение должно обеспечить мочеиспускание в количестве не менее 30 мл в час.

Краш-синдром Хирургическое лечение. Хирургическая тактика зависит от состояния пострадавшего, степени ишемии поврежденной конечности, наличия или отсутствия размозженных ран и переломов костей. Выраженный отек и напряжение мягких тканей сдавленного сегмента конечности, появление пузырей с геморрагическим содержимым, быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о грубых нарушениях микроциркуляции и опасности развития обширного некротического процесса. Проведение широких фасциотомий с рассечением фасциальных футляров может восстановить кровоток и устранить сдавление тканей. После фасциотомий на кожу накладывают редкие швы с оставлением дренажных трубок. Нежизнеспособность подвергшейся сдавлению конечности является показанием к ее ампутации.

Кровотечения L/O/G/O

Кровотечением называется излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма (брюшную, грудную, черепа, в суставы и др. ) или во внешнюю среду. Кровотечение возникает при любом повреждении. Кровопотеря является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями. Несмотря на то что кровотечение, его последствия, методы первой помощи и лечения изучаются с момента зарождения медицины, ряд вопросов этой проблемы до сих пор полностью не разрешен.

Кровотечение Причиной кровотечения является нарушение целости сосудистой стенки, вызванное тем или иным агентом: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных процессах, повышением артериального давления в сосуде, резким понижением атмосферного давления и др. Проницаемость стенки сосуда для крови может быть связана не только с повреждением сосуда, но и с изменением химизма крови, действием токсинов, нарушением витаминного баланса в организме и др.

Кровотечение Травма является наиболее частой причиной нарушения целости сосудистой стенки. Результатом механической травмы могут быть раны, ушибы, переломы, химические и термические повреждения вызывают ожоги и разрушения сосудов, гнойное расплавление стенки сосуда — аррозионное кровотечение. Повышение артериального или венозного давления обычно в связи с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, артериосклероз и др. , может привести к разрыву стенки сосуда и кровотечению (инсульт, геморроидальное кровотечение и др. ). Широкое применение в медицине массивных переливаний крови способствовало возникновению тяжелых геморрагических осложнений, известных под названием «синдром массивных трансфузий» .

Кровотечение Примерами заболеваний, приводящих к кровотечению в связи с изменением химизма крови, могут служить гемофилия, скарлатина, сепсис, цинга и др. Заболевания могут сопровождаться кровотечениями вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, вызванного токсинами или авитаминозом.

Кровотечение Наличие крови в той или иной полости носит специальное название. Так, скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом, в плевральной полости — гемотораксом, в суставе — гемартрозом, в перикарде — гемоперикардом и т. д. Диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань и др. ) называется кровоизлиянием, скопление крови, ограниченное тканями, — гематомой.

Классификация • • Анатомическая классификация различает кровотечения: артериальные, венозные, капиллярные паренхиматозные,

Классификация В зависимости от причины различают: а) кровотечение механической природы — повреждение сосуда вызвано механической причиной; б) кровотечение нейротрофической природы — проницаемость сосуда вызвана трофическими расстройствами его стенки (сепсис, скарлатина, цинга др. ).

Классификация С учетом клинических проявлений выделяют кровотечения: а) наружное; б) внутреннее; в) скрытое. При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду или полый орган, сообщающийся с внешней средой. Внутренним называется кровотечение в ту или иную полость тела (плевральная, брюшная). Скрытое кровотечение не имеет ярких внешних проявлений и определяется специальными методами исследования. При этом кровоточащий сосуд доступен обычному визуальному наблюдению. Примером такого кровотечения служит кровотечение при язве желудка, которое следует классифицировать как наружное скрытое. Для определения источника кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта огромное значение имеет фиброэндоскопия.

Классификация С учетом времени появления выделяют: а) первичные кровотечения — начинаются сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения — в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Такие кровотечения чаще развиваются в связи с выталкиванием тромба из раненого сосуда током крови при повышении внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечения, которые могут начаться в любой момент после развития инфекции в ране. Такие кровотечения обусловлены гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде, аррозией, расплавлением стенки сосуда воспалительным процессом.

Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда происходит кровопотеря: во внешнюю среду, в полость тела, просвет органа или в ткани организма.

Клиническая картина При артериальном наружном кровотечении алого цвета кровь вытекает пульсирующей струёй. Такое кровотечение быстро приводит к острому малокровию. Для острой анемии характерны следующие симптомы: нарастающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Эти общие симптомы являются показателями острого расстройства гемодинамики, обескровливания мозга, нарушения его функции. Артериальное кровотечение может быстро привести к смерти в связи с кислородным голоданием, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, мозга.

Клиническая картина Наружное венозное кровотечение характеризуется медленным вытеканием темной крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струёй, но эта струя обычно не пульсирует. Редко наблюдается легкая пульсация вытекающей крови и при венозном кровотечении. Это явление обусловливается передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен шеи опасно возможностью развития воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца вследствие того, что в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.

Клиническая картина

Клиническая картина Капиллярное и паренхиматозное кровотечение характеризуется тем, что кровоточат вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение вследствие того, что кровоточащие сосуды фиксированы в строме и не спадаются, останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии. Клиническая картина внутреннего кровотечения зависит от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь. Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения.

Клиническая картина Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости. Они наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков острой анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления). Местные симптомы различны. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга; кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечаются также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, тупость при перкуссии, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов на стороне скопления крови. При диагностической пункции грудной клетки выявляют наличие крови в плевральной полости.

Клиническая картина Гемоперитонеум возникает при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др. ), разрыве маточной трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др. ) и притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости, определяемым перкуссией. При изменении положения тела локализация притупления меняется. Обычно нарастают симптомы острой анемии. Как при гемотораксе, так и при гемоперитонеуме, кроме местных симптомов, как правило, отмечаются явления острого малокровия, степень которого зависит от величины кровопотери.

Остановка кровотечения • • Различают: самопроизвольную искусственную остановку кровотечения, временную окончательную.

Остановка кровотечения К способам временной остановки кровотечения относят: • наложение давящей повязки, • приподнятое положение конечности, • максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание при этом проходящих в данной области сосудов, • пальцевое прижатие, • наложение жгута, • наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране. Применение любого способа должно предусматривать немедленную доставку больного в лечебное учреждение, в котором ему может быть обеспечена окончательная остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения нередко может привести к окончательной его остановке в связи с образованием тромба в раненом сосуде.

Остановка кровотечения ОСТАНОВКА КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх марли кладут слой ваты и рану перевязывают. Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на ее ворсинках находится большое количество 6 актерий, которые вызывают заражение раны. По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения ОСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные ранами места. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние воздушная эмболия. Венозное кровотечение лучше всего останавливается давящей повязкой. На кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю, в крайнем случае - сложенный чистый носовой платок. Примененные подобным образом средства действуют в качестве давящего фактора, который прижимает зияющие концы поврежденных сосудов. При прижатии бинтом такого давящего предмета к ране просветы сосудов сдавливаются, и кровотечение прекращается.

Остановка кровотечения ОСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В том случае, если у оказывающего помощь нет под рукой давящей повязки, причем пострадавший сильно кровоточит из поврежденной вены, то кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами. При кровотечении из вены верхней конечности в некоторых случаях достаточно просто поднять вверх руку. В обоих случаях после этого на рану следует наложить давящую повязку. Наиболее удобной для этих целей является карманная давящая повязка, индивидуальный пакет, который продается в аптеках.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов кровотечений, так как при нем может быстро наступить полное обескровливание пострадавшего. Артериальное кровотечение можно остановить давящей повязкой. При кровотечении из крупной артерии следует немедленно остановить приток крови к поврежденному участку, придавив артерию пальцем выше места ранения. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку. При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю, жгут или же импровизированный жгут.

Остановка кровотечения ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Жгут или петлю на конечность накладывают сразу же выше места кровотечения. Для этих целей очень удобна карманная повязка (индивидуальный пакет), исполняющая одновременно роль как покровной, так и давящей повязок. Место наложения жгута или петли покрывают слоем марли для того, чтобы не повредить кожи и нервов. Наложенный жгут полностью прекращает приток крови в конечность, но если петлю или жгут на конечности оставить на длительное время, то может даже произойти ее отмирание. Поэтому для остановки кровотечений их применяют только в исключительных случаях, а именно на плече и бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях). При наложении петли или жгута пострадавшего в течение двух часов в обязательном порядке следует доставить в лечебное учреждение для специальной хирургической обработки.

Остановка кровотечения ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Кровотечение верхней конечности можно остановить при помощи пакетика бинта, вложенного в локтевой сгиб или в подмышечную впадину, при одновременном стягивании конечности жгутом. Подобным образом поступают при кровотечениях нижней конечности, вкладывая в подколенную ямку клин. Правда, такой метод остановки кровотечения применяется лишь изредка. При кровотечении из главной шейной артерии - сонной - следует немедленно сдавить рану пальцами или же кулаком; после этого рану набивают большим количеством чистой марли. Этот способ остановки кровотечения называется тампонированием. После перевязки кровоточащих сосудов пострадавшего следует напоить какими-либо безалкогольными напитками и как можно скорее доставить в лечебное учреждение.

Остановка кровотечения • Методы остановки кровотечения из сосудов конечностей путем их форсированного сгибания: а — общий механизм действия форсированного сгибания конечности (1 — кровеносный сосуд, 2 — валик, 3 — конечность); б — при ранении подключичной артерии; в — при ранении подмышечной артерии; г — при ранении плечевой и локтевой артерий; д — при ранении подколенной артерии; е — при ранении бедренной артерии.

Остановка кровотечения • Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего жгута: а, б, в, г — этапы наложения жгута; д, е — подготовка двойной петли.

Остановка кровотечения • Метод временной остановки (пальцевое прижатие) артериального кровотечения: а — схема расположения магистральных артерий и точек их прижатия (указаны стрелками); б, в — прижатие общей сонной артерии; г — прижатие подключичной артерии; д — прижатие наружной челюстной артерии; е — прижатие височной артерии; ж, з — прижатие плечевой артерии; и — прижатие подмышечной артерии.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения Каждый из существующих способов временной остановки кровотечения имеет положительные и отрицательные стороны и используется при определенных показаниях как самостоятельный или в комбинации (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны способствует повышению внутритканевого давления и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что приводит к образованию тромбов в них. Показанием к наложению давящей повязки служит любое ранение, главным образом конечности, без ясных признаков повреждения крупного сосуда, когда следует предпочесть наложение жгута. Недостатком давящей повязки является то, что она не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей.

Остановка кровотечения Приподнятое положение конечности позволяет остановить кровотечение главным образом при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с наложением давящей повязки. Максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области иногда приводит к временной остановке кровотечения, что позволяет доставить пострадавшего в хирургическое отделение.

Остановка кровотечения Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяют редко. Им пользуются в порядке оказания экстренной помощи или производстве ампутаций, когда наложение жгута почему-либо нежелательно (артериосклероз, газовая гангрена и др. ). При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются расположенные рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим способом невозможна вследствие утомления руки, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.

Остановка кровотечения Наложением жгута достигаются сдавление мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Предложено множество различных модификаций жгута (закрутка, жгут с пелотом, эластический жгут и др. ). Наибольшее распространение получил жгут Эсмарха, представляющий собой толстую резиновую трубку длиной до 1, 5 м, на одном конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом — крючок. Применяется для остановки кровотечения только из сосудов конечностей.

Наложение жгута Техника наложения жгута при артериальном кровотечении следующая. Вокруг основания поднятой конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым окружают конечность 2— 3 раза, после чего завязывают его или закрепляют крючком к цепочке. В целях предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце. Жгут применяют в случае ранения артерии и накладывают его выше места повреждения так, чтобы он полностью пережимал артерию. Слабо наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не требуется наложения жгута, так кровотечение можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток. Правильность наложения кровоостанавливающего жгута' определяется исчезновением периферического пульса на конечности и прекращением кровотечения.

Наложение жгута После наложения жгута полностью прекращается кровообращение в конечности, чем создается угроза омертвения. Поэтому жгут нельзя оставлять более чем на 2 ч. В сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленном к жгуту, указывают время его наложения. Возможность немедленной и полной остановки кровотечения при повреждении сосудов конечности является положительной стороной этого способа. Жгут (зимой — ребёнок 10 -12 минут, взрослые 20 -25 минут; летом — ребёнок и пенсионеры 25 -30 минут, взрослые 45 -55 минут). При артериальном кровотечении накладывается выше места повреждения, при венозном — ниже. Необходимо при накладывании жгута положить записку с временем наложения, и обязательно накладывать жгут на ткань во избежание пережатия конечности. Для этого можно использовать одежду пострадавшего;

Наложение жгута Однако способ остановки кровотечения с помощью жгута имеет недостатки: 1) происходит сдавление не только артерий, но и нервных стволов, что может привести к парезу или параличу конечности; 2) опасность гангрены конечности при сдавлении ее жгутом в течение более 2 ч;

Наложение жгута 3) прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности, а прекращение доставки тканям кислорода создает благоприятную почву для развития анаэробной инфекции. Учитывая это, необходимо накладывать жгут строго по показаниям и всегда принимать срочные меры для окончательной остановки кровотечения. Врач учреждения, в котором окончательная остановка кровотечения не может быть произведена, обязан обеспечить немедленную доставку больного в хирургическое отделение, предупредив хирурга о времени наложения жгута. Для уменьшения неблагоприятного действия такого способа обескровливания рекомендуется в течение 2 ч 1— 2 раза распускать жгут на несколько минут. Это улучшает питание тканей и повышает их сопротивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших в холодное время года (особенно зимой).

Остановка кровотечения Окончательная остановка кровотечения Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на четыре группы: 1) механические, 2) термические, 3) химические 4) биологические. При значительных кровотечениях обычно одновременно или последовательно применяют несколько методов в различных комбинациях. Кроме того, наряду с остановкой кровотечения принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание кровезамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, переливание крови и др. ). Нередко для остановки внутренних кровотечений производят операцию (чревосечение, торакотомия, трепанация черепа и др. ).

Остановка кровотечения Окончательная остановка кровотечения К механическим методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, давящая повязка и тампонада. Термические методы остановки кровотечения Эти методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для охлаждения тканей в области кровоточащего сосуда обычно используют холодную воду, снег или лед. Ими наполняют резиновый пузырь и прикладывают его к пораженной области. Охлаждение тканей вызывает спазм сосудов и ускоряет образование тромба. Кровотечение из паренхиматозных органов или капилляров иногда можно прекратить орошением раны горячим изотоническим раствором.

Остановка кровотечения Окончательная остановка кровотечения Химические методы остановки кровотечения. Эти методы включают применение сосудосуживающих средств и препаратов, повышающих свертываемость крови. Остановка кровотечения путем местного использования различных химических средств в связи с недостаточной эффективностью производится редко.

Остановка кровотечения Окончательная остановка кровотечения Все биологические методы остановки кровотечения можно разделить на следующие группы: 1) тампонада кровоточащей раны собственными тканями больного (сальник, мышца, жировая клетчатка, фасция); 2) переливание небольших доз крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитной массы, фибриногена и др. , введение протромбинового комплекса —-концентрата свертывающих факторов II—VII—IX—X, антигемофильного глобулина А; 3) введение витаминов; 4) внутримышечное введение сыворотки человека или животных; 5) местное применение производных крови (тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др. ).

Первая помощь В результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения организма кислородом; больше всего это отражается на деятельности мозга и на общем обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, обусловленного недостатком кислорода, наступает смерть больного.

Первая помощь Больного, потерявшего значительное количество крови, можно спасти, но для этого необходимо срочно принять меры первой помощи. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение, если еще не произошло его спонтанного прекращения в результате потери сосудами тонуса, что наблюдается при значительных кровопотерях. Даже если кровотечение прекратилось, тем не менее, на рану следует наложить давящую повязку. Затем пострадавшему расстегивают платье, воротник; при сохранении сознания и отсутствии ранений пищеварительного тракта больного следует напоить чаем. Давать черный кофе в таких случаях не рекомендуется. Затем пострадавшего кладут на спину с несколько опущенной головой, руки и ноги приподнимают и даже подвешивают. Такое положение способствует кровенаполнению мозга и тем самым поддерживает его деятельность. После этого пострадавшего необходимо срочно транспортировать в лечебное учреждение.

Ожоги L/O/G/O

Ожоги Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.

Ожоги Ожоговая травма является одним из самых распространенных травматических повреждений в мире. Так, в Соединенных Штатах почти 2 миллиона людей получают ожоги ежегодно; приблизительно 100. 000 обожженных нуждаются в госпитализации и приблизительно 5000 случаев заканчиваются смертельно. Только транспортный травматизм приводит к большему количеству смертельных случаев, чем ожоги.

Ожоги Особенно опасными ожоги становятся для маленьких детей и пожилых людей. Две трети всех случаев ожоговой травмы происходят в быту. При этом характерным является увеличение группы больных с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями. Заметно изменился контингент обожженных. Среди взрослых в ожоговом отделении много лиц без определенного места проживания, условно работающих, страдающих алкоголизмом, наркоманией и других асоциальных пациентов.

Ожоги Прогресс в медицине и, в том числе, в комбустиологии, на протяжении предыдущих трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от глубоких и распространённых ожогов. Так, десять лет тому назад при поражениях 70 -80 % п. т. выживали лишь единицы, а теперь в этой группе тяжело обожжённых выживает значительно больше больных. Улучшение результатов стало возможным вследствие прогресса в реаниматологии, внедрения новых хирургических методов и технологий, использования современных антибактериальных препаратов, нутритивной и метаболической поддержки. К значительному снижению показателей частоты тяжелых осложнений и летальности от глубоких и распространённых ожогов приводит и раннее хирургическое лечение.

Ожоги остаются одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма. Тяжело обожжённые дети вследствие незрелости тканевых структур, несовершенства защитных и приспособительных реакций органов и систем организма подвергаются большей опасности, чем взрослые. В последние годы выросло количество обожженных детей младшей возрастной группы (с 15% до 40%).

Ожоги Это связано с социальной нестабильностью, с неблагоприятной обстановкой в семьях, с ростом количества беспризорных детей. Причем для этой возрастной группы характерное очень частое получение ожогов на фоне неблагоприятного преморбидного фона, алиментарной дистрофии, сниженного иммунитета, что приводит к частому осложненному течению ожоговой болезни (ОБ), к неудовлетворительным результатам лечения. Но летальность от ожогов у детей постоянно и постепенно снижается в течение последних десятилетий. Связано это, прежде всего, с повышенным вниманием и надлежащим отношением к детям со стороны врачей и административных органов, с улучшением предоставления специализированной хирургической помощи обожженным детям, с развитием новейших методик РХЛ, эфферентных методов детоксикации, антимикробной терапии. Основной причиной смерти у обожженных детей (как и у взрослых) продолжает оставаться ожоговый сепсис (особенно - ранний), который сопровождается синдромом полиорганной недостаточности (СПОН).

Ожоги При ожогах в первую очередь осуществляется контакт с кожным покровом человека, что предопределяет не только последующую судьбу этого органа, но и прогноз для жизни пострадавшего. Кожа является внешним покровом, который осуществляет защиту организма и его связь с окружающей средой. Кожа является наибольшим органом тела человека. Ее масса составляет 4 -6%, а вместе с подкожным слоем - 16 -17% от общей массы тела, площадь ее у среднестатистических взрослых приблизительно равняется 1, 7 м 2.

Ожоги Кожа выполняет разнообразные функции. Это: защита от внешней среды; терморегуляция; участие в обмене веществ; осуществления водо- и теплоотдачи; распределение крови в организме; тактильная; рецепторная; секреторная; пигментообразующая; дыхательная; резорбтивная; энергосохраняющая (депо жира); иммунная. Из ее двух слоев только эпидермис способен к высокой степени регенерации. Если кожа повреждена на большой площади, то нарушение этого внешнего барьера вызывает значительные изменения внутренней среды.

Ожоги Определение площади поражения является одним из ведущих составляющих в оценке тяжести состояния обожженного. Умение вычислять площадь ожогов является важным для врачей разного профиля. Методы определения площади поражения при ожогах унифицированы во всем мире. Площадь поверхности ладони взрослого пациента равняется приблизительно 1% п. т. и это удобно для быстрой оценки размера ограниченных ожогов по „правилу ладони".

Ожоги Распространенные ожоги, как правило, оценивают по «правилу девяток" (А. Wallace, 1951 г. ). Поверхность тела при этом разделена на сегменты, которые содержат примерно по девять процентов от общей площади поверхности тела. У детей эти пропорции несколько иные. Например, у маленьких детей голова и шея составляют свыше 21% от полной п. т. , что необходимо учитывать у них для коррекции определенной площади ожога по „правилу девяток".

Ожоги

Ожоги Тяжесть ожогового повреждения пропорционально связана с размером, а точнее с объемом поврежденных и погибших тканей, что имеет значение для расчета объема инфузионной терапии. Поверхностное ожоговое повреждение более чем 10 % п. т. (5% - у детей) или более чем 5% п. т. глубокого поражения требуют специализированной помощи и проведения инфузионной терапии. Дополнительные критерии для определения ожогов как тяжелых повреждений включают: глубокие ожоги рук, глаз, ступней, ушей, лица, промежности; ингаляционные повреждения - ТИТ; электрические ожоги. Поверхностные термические ожоги на площади свыше 10% п. т. и глубокие ожоги более 5% п. т. требуют обязательной госпитализации для специализированного лечения пациента. Другие критерии для госпитализации включают: сочетанную травму, комбинированную травму, неблагоприятный преморбидный фон, массовую травму на производстве или в быту, при авариях на транспорте.

Ожоги • • По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические , электрические , химические , радиационные (лучевые).

Термические ожоги Термические повреждения покровов встречаются наиболее часто, нередко сопровождаясь термо-ингаляционной травмой (ТИТ) – ожог верхних дыхательных путей, комбинациями с механическими травмами. Тепловое повреждение включает прогревание тканей выше критического уровня - 45 о. С. При этом происходит денатурация белков. Повреждение ткани является суммарной производной тепла и характеризуется видом (источником) термического агента, длительностью его действия и теплопроводностью ткани. Гидрофильная человеческая кожа имеет высокую удельную теплоемкость и низкую теплопроводность (поэтому кожа перегревается очень медленно, но также медленно и охлаждается). Таким образом, тепловое повреждение продолжается и после того, когда термический агент был погашен или изъят (это имеет огромное значение с точки зрения оказания первой помощи).

Термические ожоги Омертвевшие в результате действия термического фактора поверхностные ткани называются ожоговым струпом. Незначительное нагревание кожи (до 60 о. С) приводит к формированию влажного (колликвационного) струпа. При более значительном прогревании кожи формируется плотный сухой (коагуляционный) струп. Степень плотности и толщина струпа может быть разной (зависит от температуры, экспозиции воздействия и др. )

Термические ожоги Ожоговая рана - это трехмерная масса поврежденной ткани. • зона некроза, или струпа в центре ожога, там, где воздействие травматического фактора было наиболее сильным; • зона паранекроза, или промежуточная зона. Здесь прекращается нормальное кровообращение, и в последующем, если оно не восстановится, эта зона может также стать зоной некроза, то есть ожоговая рана может увеличиваться уже после прекращения воздействия травмирующего фактора за счет гибели тканей в зоне паранекроза; • зона гиперемии, на периферии ожога. Эта зона граничит со здоровой тканью, не вовлеченной в патологический процесс. Здесь ткани отечны и застойны.

Термические ожоги Хотя клеточное повреждение в этой зоне потенциально обратимо, повреждение микроциркуляции прогрессирует в период до 48 часов и более. Объем зоны застоя может быть минимизирован адекватно проведенной первой помощью, своевременным местным и оперативным лечением, инфузионной терапией (то есть, именно на процессы в этой зоне реально можно влиять при ИТ глубоких и распространённых ожогов). В свою очередь, воспалительный ответ в зоне застоя ответственен за отек в зоне ожога и нарушения перфузии тканей в результате шока.

Термические ожоги Региональный отек происходит в окружающих тканях вследствие увеличения капиллярной проницаемости, увеличение осмотического давления в поврежденных тканях вне сосудов, инфильтрацию тканей лейкоцитами с выбросом ими вазоактивных субстанций. При поверхностных ожогах на площади больше чем 30% п. т. общая повышенная капиллярная проницаемость в основном происходит вследствие системной гипопротеинемии и воспалительные медиаторы, приводя к формированию отека также в неповреждённых тканях.

Термические ожоги Избыточная потеря плазмы, особенно в первые восемь часов после ожога, приводит к гиповолемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, к дисбалансу электролитов и расстройствам КЩС. Объем циркулирующей плазмы может быстро сокращаться на треть и более с уменьшением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления. Во время ожога и после него происходит бесчисленное количество патофизиологических изменений, которые все вместе формируют клиническое течение патологического процесса в ожоговых ранах и у вызванной ими ожоговой болезни (ОБ).

Термические ожоги Ожоги пламенем составляют более трети всех ожогов. Чаще всего ожоги огнем случаются в быту, но также отмечаются одиночные и массовые производственные (при пожарах, взрывах) или военные травмы (при боевых действиях часто случаются ожоги пламенем). Особенность этого вида ожогов в том, что часто присоединяются ТИТ, отравление монооксидом углерода и продуктами горения, которые сами могут привести к гибели пострадавшего. Они чаще всего распространенные и глубокие, часто возникают на фоне алкогольного опьянения (при курении в постели и др. ), что ухудшает прогноз травмы. Ожоги пламенем получают, как правило, от воспламенившейся одежды (часто синтетической, частицы которой глубоко проникают в ткани). Ожоги пламенем часто имеют мозаичный характер, при них возникает коагуляция белков тканей и появляется сухой струп (некроз кожи). Характерна амнезия (ретроградная и антеградная, иногда достаточно глубокая - синдром Корсакова), которая чаще всего связана с интоксикацией, психозы. Для термических ожогов пламенем часто характерно циркулярное поражение, сдавливание сосудов, мышц, органов грудной клетки, которые могут привести к вторичному поражению конечностей (вследствие ухудшения кровотока в тканях с последующим развитием вторичного некроза), к нарушению функции органов грудной клетки. Иной характер имеют ожоги кожи при взрывах (при взрывах бытового газа, шахтных взрывах и др. ).

Термические ожоги Ожоги горячей жидкостью (чаще всего - горячей водой, ожог кипятком) и паром составляют около 30% от всех ожогов. В основном - это бытовые ожоги. Жидкость быстро растекается по коже, поэтому эти ожоги чаще всего большие по площади , причем часто больше, чем первоначальная площадь контакта с горячей жидкостью. Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают влажный струп (колликвационный некроз), при котором возникает более ранняя интоксикация, раннее бактериальное загрязнение ожоговой раны. Ожоги горячей жидкостью носят более равномерный характер, чем ожоги пламенем. У маленьких детей часто возникают ожоги при падении в ёмкости с горячей водой, при опрокидывании на себя посуды с горячей пищей. Очень опасны ожоги горячими жидкими блюдами (борщ, суп и др. ), потому что они содержат большое количество жиров и имеют большую теплопроводность. Ожоги паром также имеют свои отличия (особенно - перегретым паром под давлением) и могут сопровождаться ТИТ.

Термические ожоги

Термические ожоги Контактные ожоги возникают в результате прикосновения к коже горячими предметами (раскалённым твердым металлом, утюгом, камнем, расплавленными металлами и др. ). Они возникают в 10% случаев всех ожогов. Чаще всего они небольшие по площади, глубокие (IV ст. ) и равномерные. В патогенезе их коагуляция не только белков кожи, но и подлежащих тканей, тромбозы сосудов (отсюда - значительная ишемия, которая приводит к глубокому некрозу тканей, к большой зоне паранекроза). Белки эпидермиса могут быть денатурированы при температуре 50 -60 о (поэтому можно получить ожоги даже при длительном использовании медицинской грелки). Ожоги возникают и при контакте с горящими жирами, маслами, вязкими горючими веществами (пластмассами, смолами, гудроном или асфальтом). Они при этом, обычно, имеют форму пятна, небольшие по глубине (обычно II-III ст. ) и по площади (потому что эти вещества не растекаются по поверхности кожи и не всасываются через кожу). Но вязкие горючие вещества прилипают к обожженной коже.

Термические ожоги Дистантные термические ожоги - возникают при действии на кожу и слизистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра, без контакта с нагретыми предметами, телами. Это: солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги, от аппарата для электросварки, от аппаратов инфракрасного излучения, которые обычно поверхностные, вследствие очень кратковременного влияния вспышки (малая экспозиция), хотя при этом может быть и воспламенение одежды и глубокие, распространенные ожоги. В результате влияния яркого света, что возникает при электродуге, может быть поражение зрения в виде кератита, катаракты, хориоидита, атрофии зрительного нерва.

Электрические ожоги часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости. Электрические ожоги разделяются на низковольтные (от носителей с напряжением до 1000 В) и высоковольтные. Высоковольтные электрические ожоги (от носителей более 1000 В) чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т. п. ), как правило, более опасные, нередко комбинируются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и окружающих предметов.

Химические ожоги • • • Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существуют пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента - это то неотъемлемое качество агента, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть от числа молекул агента достигающих ткани; способ и длительность контакта - чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения - сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия - служит полезной классификацией разных химических повреждающих агентов. .

Химические ожоги При одинаковом объеме кислот и щелочей - последние вызывают большие повреждения. Частичное объяснение этого феномена относится к типу повреждения ткани, вызванного этими двумя группами агентов. Кислоты - обычно вызывают коагуляционный некроз с осадком протеина и сухим кожным струпом, что служит барьером для последующего проникновения кислоты. Щелочи - наоборот, обычно вызывают разжижение некроза тканей с увлажнением, ослаблением тканей, и, таким образом, позволяют химическому веществу проникать глубже в ткани.

Химические ожоги

Лучевые ожоги Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих альфа- и бета-частицы, или при внешнем влиянии гаммаизлучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. Гамма- и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них альфа- и бета-излучение поражает, в основном, лишь поверхность кожи. .

Лучевые ожоги Клиническое течение лучевых ожогов очень зависит от вида излучения, дозы радиации, состояния пострадавшего. Лучевые ожоги вызывают сначала первичную эритему. В клиническом течении также выделяют • латентный период, • период значительных клинических проявлений, • период восстановления (частичного или полного). Если доза радиации большая, то в местах ожогов возникают пузыри, язвы, которые долго не заживают. Все это на фоне выраженных сосудистых изменений, атрофических изменений в коже, дистрофических изменений в подлежащих тканях, гиперпигментации. Лучевые ожоги очень часто возникают при боевых действиях с использованием радиоактивного оружия, при авариях на атомных электростанциях, научно-исследовательских реакторах и др.

Лучевые ожоги

Степени ожогов Ожоги первой степени, или эпидермальные ожоги. Эта степень ожога предполагает разрушение лишь поверхностного слоя кожи, эпидермиса. Клинически она проявляется гиперемией (покраснением) кожи, отеком и образованием пузырей. Пузыри небольших размеров, наполненные жидким светлым серозным содержимым. Несмотря на то, что боль может быть значительной, заживают такие ожоги самостоятельно, кожа восстанавливается полностью, без образования рубцовой ткани. Период полного заживления составляет полторы-две недели.

Степени ожогов

Степени ожогов Ожоги второй степени, или поверхностные дермальные ожоги. В этом случае поражен не только эпидермис, но и более глубокие слои кожи, однако зона поражения находится в пределах дермы. При этом в зоне некроза также образуются серозные пузыри, однако более плотные, напряженные и обширные. Зона паранекроза в этом случае находится уже за пределами дермы, в подкожно-жировой клетчатке, поэтому при гибели тканей в этой зоне, некроз распространяется за пределы дермы, и становится ожогом третьей степени;

Степени ожогов

Степени ожогов Ожоги третьей степени, или глубокие дермальные ожоги. При этой степени ожога поражается не только кожа на всей глубине, но и ее придатки, до подкожно-жировой клетчатки. Пузыри этой степени ожога не свойственны, так как целостность дермы нарушена, в зоне некроза образуется струп. Глубина ожога может достигать поверхностной мышечной фасции; 3 а степень - на месте ожога образуется светло-коричневый, беловато-серый струп, а также большие волдыри, возникают выраженные болевые ощущения. 3 б степень – в области обожженного участка образуется плотный, безболезненный, темно-коричневый струп.

Степени ожогов

Степени ожогов

Степени ожогов Ожоги четвертой степени. Это наиболее сильная степень ожога, при котором прямое воздействие повреждающего агента затрагивает глубокие ткани организма: сухожилия, сосуды, нервы, мышцы, кости, суставы, а иногда и внутренние органы. При ожогах третьей и четвертой степеней неизбежно возникает ожоговая болезнь, а заживление тканей происходит с формированием рубцов. Особенностью ожогов является то, что степень ожога, особенно это касается глубоких или обширных повреждений, можно установить только спустя 48 часов после травмы, так как даже после удаления повреждающего агента разрушение тканей может продолжаться.

Степени ожогов

Ожоговая болезнь - это сложный симптомокомплекс, который вызывает формирование критического состояния в организме пострадавшего с „выходом из строя" систем адаптации, с развитием СПОН, с возможностью развития необратимости патологических процессов.

Ожоговая болезнь в своем течении проходит 4 стадии: • ожоговый шок (чаще всего длительностью от 12 до 48 часов, крайне тяжелой ст. ОШ может продолжаться до 72 часов); • стадия острой ожоговой токсемии (ООТ) длится до появления признаков инфекции в ранах (чаще всего - около 8 -9 дней, может быть от 3 до 12 дней); • стадия ожоговой септикотоксемии (ОСТ) (с момента появления нагноения в ранах до заживления ожоговых ран или до момента полного оперативного закрытия ран - обычно несколько недель, может быть и несколько месяцев); • стадия реконвалесценции (после заживления или закрытия ожоговых ран). Стадии ожогового шока и острой ожоговой токсемии называют еще острым периодом ожоговой болезни.

Ожоговый шок - это патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния. То есть, ожоговый шок - это, прежде всего, нарушение микрогемодинамики в результате неадекватного распределения кровообращения (вследствие значительного сужения или расширения сосудов).

Ожоговый шок Одной из особенностей клинического проявления ожогового шока, в отличие от других видов шока, являются «удовлетворительные» показатели уровня АД, которые достигаются благодаря таким изменениям показателей центральной гемодинамики, как ЧСС (обычно развивается тахикардия), сердечного выброса (он чаще всего изменяется фазово: увеличивается, а затем, через 1 -2 суток уменьшается), общего периферического сосудистого сопротивления (чаще всего - повышается). Эти изменения (они определяют термин так называемой «централизации кровообращении» ) протекают вместе с увеличением доставки кислорода тканям и его потребления на фоне метаболического ацидоза (что отображает наличие скрытой гипоксии).

Ожоговый шок Ожоги вызывают комплексное нарушение гормонального гомеостаза, которое стимулирует увеличение основного обмена и потребления кислорода, увеличение потерь азота, увеличение липолиза и утилизации глюкозы, потерю массы тела. Кроме того, испарение и охлаждение через рану приводит к потере 0, 576 ккал/мл теплоты. У пациентов с ожогами при потерях в результате выпаривания 350 мл/час тепловые потери составляют - 3000 -3500 ккалорий в сутки. Эта потеря энергии обычно не обеспечивается сохранением тепла в результате создания оптимального комфорта окружающей среды (например: согревание в флюидизирующих кроватях, под каркасом). Она должна быть обеспечена снабжением через внутренние системы организма пациента, через разные виды нутритивной поддержки.

Ожоговый шок • • Отечность и повышенная проницаемость эндотелия сосудов микроциркуляции во внутренних органах приводит к дисфункции этих органов. дисфункция ЖКТ приводит к его парезу, к развитию эрозий и язв слизистых ЖКТ; печени - к формированию гепатопатии; почек - к формированию нефропатии; поджелудочной железы - к формированию панкреатопатии; мозга - к формированию энцефалопатии; легких - к развитию острого легочного повреждения; сердца - к развитию миокардиопатии. Клиническими проявлениями этих нарушений является универсальный синдром многофакторного нарушения метаболизма - СПОН с последующей эндогенной интоксикацией.

Первая помощь • • • необходимо как можно быстрее прекратить действие фактора ожогового поражения: потушить пламя (вода, огнетушитель и др. ); для уменьшения боли и последующего повреждения тканей, охлаждения места ожога в первые 20 минут после травмы используют холод: охлаждают льдом или другими средствами, поливают проточной холодной водой или прикладывают ткань, которая смочена ею (необходимо помнить, что у маленьких детей длительное охлаждение может вызывать опасную для жизни гипотермию); при электрических ожогах источник должен быть изъят от пострадавшего непроводящим электричество объектом (древесиной, резиной и др. ); при химических повреждениях агент должен быть разведен обильной и длительной водной ирригацией;

Первая помощь • при ожогах вязкими веществами (смолой, гудроном и др. ), которые тяжело смывать из-за их вязкого характера, сначала надо остудить смолу промыванием холодной водой и довести до твердого состояния, потом устраняют само вещество (осторожно, чтобы не вызвать вторичного механического повреждения), можно с использованием минерального масла и вазелина с целью частичного увлажнения и размягчения застывшего вещества (добавление сорбитанта (полисорбата) может ускорить процесс устранения вязкого вещества путем эмульгирующего действия); • если травмированные, на которых воспламенилась одежда, стоят или бегут - уложить их, потому что на бегу раздувается пламя, а вертикальное положение тела способствует повреждению лица, волос, органов дыхания;

Первая помощь • • • одежду, которая пристала к обожженной коже, не отрывают, а, при необходимости, обрезают вокруг ран; одежду, что не сгорела, не намокла, не тлеет - лучше не снимать; обожженных необходимо согреть, напоить (лучше - жидкостью с поваренной солью и питьевой содой). место ожога прикрывают асептической повязкой, а при распространенных ожогах обожженного лучше завернуть в чистую простыню; при ожогах более чем 10% п. т. необходимо как можно быстрее наладить венозный доступ (катетеризировать периферическую, или, при необходимости, центральную вену) и начать инфузионную терапию солевыми растворами; при состоянии клинической смерти в результате остановки сердечной деятельности или дыхания (кроме случаев, когда травма явно не совместима с жизнью) необходимо проводить реанимационные мероприятия (очистить верхние дыхательные пути, уложить травмированного на пол, проводить закрытый массаж сердца, ИВЛ (аппаратным методом, при невозможности - методом вдувания воздуха «рот ко рту» или «рот к носу» );

Первая помощь • • • при подозрении на отравление монооксидом углерода: вынести пострадавшего на свежий воздух; освободить шею и грудную клетку от одежды; поднести к носу нашатырный спирт; оксигенотерапия, а при необходимости - ИВЛ, непрямой массаж сердца; если нет условий для начала противошоковой терапии на месте, то пострадавшего необходимо экстренно транспортировать в ближайшую больницу;

Первая помощь при химических ожогах. Основой оказания первой помощи при большинстве химических ожогов является раннее и длительное промывание, обильная ирригация для удаления агента и защиты поверхности кожи, слизистой оболочки. Раны необходимо как можно раньше начать промывать водой, в то время как солевые растворы лучше для промывания слизистых и оболочек глаз. Первый принцип - разведение, а не нейтрализация. Ошибочная нейтрализация ожогов кислотой или щелочью может привести к возникновению экзотермических реакций. Глубокие ожоги щелочами должны промываться 24 часа. То есть, прежде всего показана обильная гидротерапия, за исключением фенолов, серной кислоты и др. веществ, которые вызывают экзотермические реакции при контакте с водой. Промывание химического ожога должно начинаться как можно быстрее - еще на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться несколько часов в случае больших повреждений.

Обработка ожоговых ран После начала инфузионной терапии и адекватного обезболивания начинают обработку ожоговых ран. Раны мягко очищают, а отслоенный роговой слой эпидермиса и стенки пузырей удаляют. Жидкость пузырей содержит высокие уровни медиаторов воспаления, которые увеличивают ишемию ожоговой раны. Жидкость пузырей является также удобной средой для последующего бактериального роста. Глубокие пузыри на ладонях и подошвах вообще аспирируют вместо очистки, чтобы предотвратить боль. После того как полная оценка ожоговой раны завершена, её покрывают повязкой с антимикробным агентом или биологическим покрытием. Осторожно используются эластические повязки, особенно на конечностях.

Обработка ожоговых ран Оценка глубины и размера ожога помогает в определении прогноза и тяжести состояния пациента. Площадь ожога определяет тактику проведения инфузионной терапии, нутритивной поддержки и хирургических вмешательств. Однако часто первичная оценка глубины ожога является клиническим суждением, основанным на опыте врача, тем более, что истинная глубина поражения может меняться в течении первых двух суток в зависимости от адекватности проводимой терапии.

Обработка ожоговых ран Профилактика столбняка. У пациентов с ожогами и с отморожениями ІІ-ІV ст. необходимо решить вопрос о проведении экстренной профилактики столбняка. Она проводится дифференцированно, в зависимости от наличия документального подтверждения о прививке или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также учитывая характер травмы. Не нуждаются в экстренной специфической иммунопрофилактике случаи, когда есть документы, которые подтверждают, что проведен полный курс плановых прививок не более чем 5 лет назад. У детей до 5 месяцев, в анамнезе у которых не было противопоказаний для прививки, необходимо введение не анатоксина, а 250 МЕ противостолбнячного человеческого Ig. В других случаях, при „инфицированных ранах", когда срок прошлой иммунизации превышает 5 лет, когда обожженные не имеют достаточного защитного титра антител (свыше 0, 5 МЕ/мл) - необходима первичная хирургическая обработка раны и одновременная специфическая иммунопрофилактика - вводят 0, 5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. При тяжелых травмах, при радиационно-термических травмах необходимо введение 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 250 МЕ противостолбнячного человеческого Ig

Лечение ожогов • • при ожогах I ст. проводят консервативное лечение под повязками или открытым методом; при ожогах ІІ ст. - закрытие ран одним из видов биологических повязок (например - ксенодермопластика, особенно у детей) в первые часы после поступления (до высушивания струпа), иногда - консервативное лечение (формирование струпа под мазевыми повязками в срок приблизительно около двух суток); при площади ожога более чем 10% п. т. , а у детей и лиц преклонного возраста более чем 5% п. т. обязательно проводится противошоковая терапия; при ожогах ІІІ ст. - обязательное хирургическое лечение, во время ОШ выполняются декомпрессивные операции, по окончании ОШ (а при необходимости и во время ОШ) - некрэктомии , причем наиболее прогрессивным и правильным является раннее хирургическое лечение; при ожогах ІV ст. - на фоне противошоковой терапии показаны безотлагательные хирургические вмешательства - некротомия, фасциотомия, ранние некрэктомии, в комплекс превентивных операций должны быть включены пересадки сложных лоскутов.

Лечение ожогов • Лечение ожогов 4 степени на пальцах (пострадавшие пальцы вживляются на месяц в живот пациента. • За это время на пострадавшие кости нарастает жир, который из жировой клетчатки живота переходит непосредственно в пальцы. )

Реабилитация Как только вопрос о выживании пациента отходит на задний план, функциональные и косметические проблемы должны стать самыми значительными критериями качества лечения и последующей жизни. Однако если понимание этого не учитывается с начала лечения, то конечный результат будет хуже желаемого, несмотря на успешное возвращение к жизни и заживление ран. Восстановление пациента с ожогом должно начинаться с начала травмы и продолжаться до полной реабилитации пациента. Реабилитационные мероприятия должны начаться в день повреждения, а цель восстановления ожоговых пациентов заключается в том, чтобы предотвратить потерю подвижности и анатомической деформации. Каждый пациент нуждается в индивидуально подобранном плане реабилитационных мероприятий.

Реабилитация Известны четыре принципа для восстановления пациента с ожогами: • • Программа должна начинаться как можно раньше от дня повреждения. Программа лечения должна исключать длительные периоды неподвижности какой-нибудь части тела, которая является способной двигаться свободно и часто. • Диапазон двигательных упражнений должен наращиваться со дня повреждения. • Необходимо иметь запланированную программу ежедневных действия и реабилитационного лечения. План должно рассматриваться ежедневно с учетом реабилитационных потребностей.

Реабилитация

Реабилитация

Реабилитация Активные двигательные упражнения у пациентов с ожогами должны проводиться ежедневно и частыми краткими периодами (по 3 -5 минут в час). Если пациент способен выдержать такой план на протяжении 2 -3 дней, периоды могут быть постепенно увеличены в длительности и уменьшены в частоте. Длительные периоды упражнений увеличивают тонус мышц и предотвращают потерю их массы. Необходимо помогать пациенту выполнять упражнения, направленные на повседневное самообслуживание, что будет способствовать его самоуважению и в дальнейшем уменьшит его зависимость от помощников. Однако у большинства пациентов программы активных или пассивных движений могут быть недостаточными для того, чтобы предотвратить инвалидизацию из-за деформаций и контрактур. Активный диапазон движений - наиболее важный показатель в предотвращении потери подвижности, массы мышц и анатомического увечья. Но необходимы дополнительные систематические меры, потому что положительные результаты, полученные от частых упражнений могут быть утеряны даже после 8 часов бездеятельности.

Отморожения L/O/G/O

Отморожения Отморожение — холодовая травма, вызывающая поверхностное или глубокое повреждение тканей. Отморожение может возникнуть не только при внешней температуре ниже нуля, но и при температуре +4°, +8° и даже выше.

Отморожения Траншейная стопа — особая форма отморожения нижних конечностей, возникающая при длительном непрерывном охлаждении и влажности ног при умеренной (выше нуля) внешней температуре (например, у рыбаков на севере, ношение мокрой обуви в окопах во время военных действий — отсюда и название траншейная стопа). Однако при траншейной стопе, в отличие от обычного отморожения, признаки поражения ног развиваются исподволь на фоне продолжающегося охлаждения. Если до появления первых признаков поражения ноги удается обсушить и согреть, а затем они снова намокают, то картина траншейной стопы может развиться сразу и бурно.

Отморожения Различают четыре стадии поражения. • Первая — через 12— 15 дней (иногда через 3— 4) пребывания на холоде в мокрой обуви появляются боли, нарушения чувствительности, мышечная слабость, особенно в пальцах стоп. • Вторая — сопровождается отеками, покраснением кожи. Первая и вторая стадии обратимы (легкие формы траншейной стопы). • При третьей стадии сначала образуются пузыри на пальцах и подошвенной поверхности стоп, а потом язвы. • Четвертая стадия траншейной стопы — омертвение глубоких тканей, которое часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией. Лечение поражений первой и второй стадий — тепловые процедуры, ультрафиолетовое облучение; при третьей и четвертой стадиях — как при отморожении. Профилактика: пользование непромокаемой обувью, создание условий для ее просушивания.

Отморожения • • Все факторы, способствующие возникновению отморожений в четыре группы: метеорологические - повышенная влажность, сильный ветер, внезапная и быстрая смена температуры воздуха; механические, затрудняющие кровообращение конечности, - тесная одежда и обувь; способствующие снижению местной сопротивляемости тканей - ранее перенесенные отморожения, чрезмерное сгибание и неподвижность конечностей, местное заболевание конечностей; вызывающие снижение общей сопротивляемости организма - ранения и кровопотеря, острые инфекционные заболевания, истощение и утомление, голод, расстройства сознания, алкоголизм, чрезмерное курение табака, недостатки физического развития.

Отморожения Патогенез В настоящее время не существует единой теории, позволяющей объяснить все многообразие изменений в тканях, возникающих под воздействием холода. Не вызывает сомнения тот факт, что крайне низкие температуры (от -30°С и ниже) приводят к спазму сосудов, ишемии с последующим внеклеточным и внутриклеточным образованием кристаллов льда, повреждающих мембраны клеток. После согревания отмороженного участка в зоне поражения независимо от морфологической структуры тканей развивается воспаление.

Отморожения При более высоких температурах, особенно "плюсовых", значение приобретает длительность ишемии клеток с нарушением проницаемости клеточных мембран. Результатом отморожения независимо от того, произошло оно при сильном морозе или умеренно низкой температуре, является развитие воспаления.

Отморожения При этом возникает парез сосудов (а не спазм, как склонны считать некоторые авторы), пораженные клетки не в состоянии усваивать питательные вещества, кровь в отмороженных сегментах конечностей проходит "транзитом" через открывшиеся дополнительные артериовенозные анастомозы. У пострадавших отмечаются регионарное замедление кровотока, выраженная межтканевая и наружная плазморрагия, сгущение крови, на поврежденной интиме сосудов оседают эритроциты, возникает прогрессирующий тромбоз системы микроциркуляции с последующим поражением более крупных сосудов.

Отморожения Отморожению чаще всего подвергаются пальцы рук и ног, лицо и ушные раковины. Отморожение крупных областей тела (ягодиц, живота и пр. ) наблюдается крайне редко. Отморожение конечностей выше голеностопного и лучезапястного суставов наблюдаются также редко и обычно оканчиваются смертельно. Это происходит потому, что подобные отморожения возникают, почти как правило, при замерзании.

Отморожения В течении отморожения различают два периода: • период местной тканевой гипотермии , или ареактивный (до согревания), • период реактивный (после согревания). В период до согревания пораженные ощущают чувство холода, покалывание и жжение в участке отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности. Пораженный участок имеет характерный вид: кожа бледна или синюшна, конечность не способна к активным движениям, производит впечатление окаменевшей. В этот период невозможно определить степень и распространенность поражения тканей, так как в них нет признаков воспаления и они кажутся жизнеспособными. Во второй период, после согревания, в области отморожения быстро развивается отек, а затем постепенно выявляются воспалительные или некротические изменения, так что истинную тяжесть отморожения можно определить лишь через 10— 15 дней.

Отморожения Существует четырехстепенное деление отморожений по клиническим признакам: • I степень - синюшность, мраморность окраски, пузырей нет; значительное нарушение функции, малозаметные морфологические изменения; • II степень - наличие пузырей с серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к аппликации спирта; выраженное нарушение функции в течение длительного периода времени, морфологические изменения незначительны; • III степень - пузыри содержат геморрагический экссудат, спиртовая проба отрицательная; значительные и стойкие нарушения функции, частичная или субтотальная гибель тканевых элементов; • IV степень - сухая или влажная гангрена на уровне костей и суставов, полная утрата функции органа или его части, тотальная гибель пораженного холодом участка.

Отморожения

Отморожения 1 степени Отморожение I степени считают легким поражением, которое не вызывает значительных изменений в состоянии пострадавшего. Это серьезное заблуждение: на практике встречаются случаи отморожений I степени, сопровождающихся тяжелым шоком и приводящих даже к смерти пострадавших. • Местные проявления отморожений I степени в дореактивной фазе субъективно характеризуются чувством покалывания, жжения и даже нестерпимыми болями в виде ломоты. Особенно болезненны отморожения пальцев рук, внутренних поверхностей бедер, коленных суставов, половых органов. Клинически кожа на отмороженном участке бледная, даже белого цвета, на стопах и в области надколенников наблюдается мраморная пятнистость.

Отморожения 1 степени После согревания, во второй фазе, отмороженный участок отечен, гиперемирован. При отморожении пальцев рук I степени может отмечаться ограничение движений (тугоподвижность) в межфаланговых суставах, которое может сохраняться до 2 нед. При капилляроскопии ногтевых лож во второй фазе отморожения можно обнаружить булавовидные расширения переходной части капиллярной петли. Рентгенографически патологические изменения в костях определяются только в третьей или более поздних фазах отморожения и характеризуются умеренно выраженным остеопорозом метафизов. • В третьей фазе отморожения I степени проявляются шелушением кожи, повышенной чувствительностью к термическим агентам; гиперестезии отмечаются также в четвертой и пятой фазах. •

Отморожения 1 степени

Отморожения 2 степени • Отморожение II степени в дореактивной фазе характеризуется интенсивными болями в суставах пораженных конечностей. Движения в межфаланговых суставах резко ограничены. Отечность пораженного участка не является обязательным симптомом. Кожа на отмороженных участках белого цвета, на сгибательных поверхностях кистей рук и в межпальцевых промежутках нередко наблюдаются нетающие кристаллы льда, отмороженная кожа деревянистой плотности. Методом вкола иглы можно обнаружить промерзание подкожной жировой клетчатки.

Отморожения 2 степени • После согревания, в фазе паранекроза, кожа в зонах отморожения на кистях рук, щеках, ушных раковинах гиперемирована, на стопах и в области коленных суставов синюшная. При надавливании пальцем на отмороженный участок образуется бледное, медленно исчезающее пятно. Поверхностная чувствительность отсутствует, глубокая, как правило, значительно снижена. Уже в первые часы на отмороженных участках появляются мелкие, величиной со спичечную головку, пузыри, которые на фоне увеличивающегося отека сливаются. Часть пузырей может самостоятельно лопаться, и из них обильно вытекает жидкость соломенного цвета, по составу соответствующая плазменной части крови. Следует иметь в виду, что если при оказании первой помощи отмороженный участок растирали или массировали, то содержимое пузырей при II степени отморожения будет иметь геморрагический характер.

Отморожения 2 степени • Геморрагическое содержимое пузырей наблюдается и при отморожении II степени, полученном при длительном действии умеренно низких температур, т. е. при отморожении по типу "траншейной стопы", но пузыри при этом меньших размеров и менее напряжены. Если при "истинном" отморожении пузыри достигают своего максимального развития через 1012 ч после согревания, то при окоченении ("траншейная стопа") - через 2 -4 ч. Вследствие отека движения в суставах пораженной зоны ограничены, но безболезненны. Дно пузырей светло-розового цвета, кровоизлияния отсутствуют. Ногтевые пластины могут быть легко и безболезненно удалены. Чувствительность дермы резко снижена или отсутствует.

Отморожения 2 степени

Отморожения 3 степени • Отморожение III степени характеризуется прежде всего обширностью поражения, причем в зоне повреждения отмечаются участки с признаками отморожения как II, так и IV степени. Исключение составляют, пожалуй, только "контактные отморожения", локализующиеся чаще всего в области пяток, на первых пальцах стоп, в области надколенников. В связи с этим на практике чаще приходится устанавливать диагноз отморожения II-III или III-IV степени.

Отморожения 3 степени • В первой (дореактивной) фазе отморожение III степени проявляется теми же признаками, что и отморожение II степени, но они более выражены. В фазе паранекроза появляются обширные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым. Дерма под пузырями с синюшным оттенком, видны точечные кровоизлияния, чувствительность отсутствует; отмечается выраженная наружная плазморрагия: повязки насквозь промокают содержимым пузырей, плазма буквально сочится через повязки. Ногтевые пластины пораженной конечности можно свободно удалить пинцетом.

Отморожения 3 степени • В третьей фазе отморожение III степени характеризуется тотальной отслойкой эпидермиса, который засыхает в виде папиросной бумаги темного цвета, дерма под ним бледная, истонченная. Характерно грубое нарушение функции суставов в форме тугоподвижности. Возможно развитие гнойных артритов. • В фазе отдаленных последствий отморожения пораженная остеолитическим процессом кость не замещается новообразованной, развивается очаговый остеосклероз с дефектами костной ткани. Асептический остеонекроз в метафизарных зонах может давать рентгенологическую картину "секвестров". Суставные щели сужены.

Отморожения 3 степени

Отморожения 4 степени • Отморожения IV степени возникают при длительном действии низких температур и характеризуются обширностью зоны поражения (лучезапястный, голеностопный суставы или более проксимальные зоны). Уже в первые часы после согревания обращает на себя внимание темный цвет дермы в дистальных сегментах, который распространяется в проксимальном направлении. Плазморрагия достигает своего пика на 2 -е сутки, а затем постепенно прекращается. Зона отморожения холодная на ощупь, чувствительность отсутствует. На 3 -4 -е сутки уровень местной гипотермии и анестезии, как правило, стабилизируется, легко определяется будущая линия демаркации. Кожа под отслоившимся эпидермисом еще больше темнеет, становится матово-черной, происходит мумификация отмороженного сегмента. Чем дистальнее расположена линия демаркации, тем раньше выявляется мумификация. Выше линии демаркации располагаются зоны отморожения III-II-I степеней с соответствующими клинико-морфологическими характеристиками. Для отморожений IV степени, захватывающих голеностопный или лучезапястный сустав и вышерасположенные участки, характерны гнойно-гнилостные расплавления мягких тканей.

Отморожения 4 степени • Омертвевшие ткани мумифицируются, оставаясь в таком состоянии длительное время (2— 3 мес. и более). В эти сроки происходит отграничение (демаркация) мертвых тканей от живых, по линии демаркации развивается грануляционный вал, способствующий отторжению омертвевших участков мягких тканей и костей (мутиляция). • Тяжелые отморожения нередко сопровождаются такими осложнениями, как пневмония, острый тонзиллит, возможно развитие столбняка, анаэробной инфекции и др. Части тела, подвергшиеся отморожению, становятся особенно чувствительными к холоду, так что отморожение их легко возникает повторно.

Отморожения 4 степени

Отморожения 4 степени • Мумификация пальцев

Отморожения 4 степени

Отморожения IV степень (остеонекроз) относится к осложнениям отморожений. Она развивается при несвоевременном или неправильном лечении отморожений III степени, а иногда, причину развития остеонекроза выяснить вообще невозможно. Таким образом, можно предположить, что крионекроз мягких тканей при отморожениях II и III степени развивается, . несмотря на своевременное и правильное лечение, и только костная ткань обладает какой-то особой устойчивостью к действию холода.

Общее переохлаждение В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 o. С. Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и пари обморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы.

Общее переохлаждение Лёгкая степень переохлаждения: температура тела 32 -34 o. С. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются <гусиная кожа>, озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60 -66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны обморожения I-II степени. Средняя степень переохлаждения: температура тела 29 -32 o. С, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 50 -60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое - до 8 -12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I - IV степени. Тяжёлая степень переохлаждения: температура тела ниже 31 С. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное до 3 -4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения.

Первая помощь при обморожении Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний. Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции. Первое, что надо сделать признаках обморожения доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача , скорую помощь для оказания врачебной помощи.

Первая помощь при обморожении При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку. Дать чай, кофе, горячую пищу, внутрь 1— 2 г ацетилсалициловой кислоты. Растирание отмороженных участков тела снегом противопоказано, т. к. приводит к множественным микротравмам кожи. При поступлении в стационар пострадавшего согревают в течение 40— 60 мин и ванне со слабым раствором марганцевокислого калия, постепенно повышая температуру от 18° до 38°.

Первая помощь при обморожении При обморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр. Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина.

Первая помощь при обморожении Не рекомендуется растирать больных снегом, так кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении. При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24 o. С, которую повышают до нормальной температуры тела. При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.

Первая помощь при обморожении "Железное" обморожение В практике встречаются и холодовые травмы, возникающие при соприкосновении теплой кожи с холодным металлическим предметом. Стоит любопытному малышу схватиться голой рукой за какую-нибудь железку или, того хуже, лизнуть ее языком, как он намертво к ней прилипнет. Освободиться от оков можно, только отодрав их вместе с кожей. Картина прямо-таки душераздирающая: ребенок визжит от боли, а его окровавленные руки или рот приводят родителей в шок. К счастью, "железная" рана редко бывает глубокой, но все равно ее надо срочно продезинфицировать. Сначала промойте ее теплой водой, а затем перекисью водорода. Выделяющиеся пузырьки кислорода удалят попавшую внутрь грязь. После этого попытайтесь остановить кровотечение. Хорошо помогает приложенная к ране гемостатическая губка, но можно обойтись и сложенным в несколько раз стерильным бинтом, который нужно как следует прижать и держать до полной остановки кровотечения. Но если рана очень большая, надо срочно обращаться к врачу.

Первая помощь при обморожении "Железное" обморожение Бывает, что прилипший ребенок не рискует сам оторваться от коварной железки, а громко зовет на помощь. Ваши правильные действия помогут избежать глубоких ран. Вместо того, чтобы отрывать кожу "с мясом", просто полейте прилипшее место теплой водой (но не слишком горячей!). Согревшись, металл обязательно отпустит своего незадачливого пленника. Раз уж разговор зашел о металлических предметах, напомним, что на морозе они забирают у ребенка тепло. Поэтому зимой нельзя давать детям лопатки с металлическими ручками. А металлические части санок обязательно обмотайте материей или закройте старым одеялом. Не разрешайте детям долго кататься на каруселях и качелях, лазить по металлическим снарядам, которые установлены в каждом дворе. И обязательно защищайте их руки варежками.

Хирургическое лечение при обморожении Хирургическое лечение отморожений начинают в 1— 2 сутки реактивного периода. С целью уменьшения отека, сдавливающего ткани и усугубляющего расстройства кровообращения, выполняют фасциотомию. В более позднем периоде, на 3— 6 -й день, когда в зоне отморожения появляются участки некроза и сохраняется выраженный отек тканей, производят некротомию и некрэктомию. Появление четкой демаркационной линии определяет видимую часть некроза, ее уровень на коже нельзя отождествлять с границей некроза мышц и костей, который, как правило, бывает дистальнее кожного. Поэтому при наличии сухого некроза целесообразна выжидательная хирургическая тактика,

Профилактика Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и отморожений на сильном морозе: Не пейте спиртного -- алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) на самом деле вызывает большую потерю тепла, в то же время вызывая иллюзию тепла. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках отморожения. Не курите на морозе -- курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми. Носите свободную одежду -- это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как «капуста» -- при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой. Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и отморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные -- они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

Профилактика Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант -- варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом. Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений -- колец, серёжек и т. д. Во-первых, металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно «прилипание» к коже с болевыми ощущениями и холодовыми травмами. Во-вторых, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. Вообще на морозе старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом. Пользуйтесь помощью друга -- следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими. Не позволяйте отмороженному месту снова замерзнуть -- это вызовет куда более значительные повреждения кожи. Не снимайте на морозе обувь с отмороженных конечностей -- они распухнут, и вы не сможете снова надеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки -- попробуйте отогреть их под мышками.

Профилактика Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии отморожений конечностей, спины, ушей, носа и т. д. Пущенное на самотек отморожение может привести к гангрене и последующей потере конечности. Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место -- магазин, кафе, подъезд -- для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.

Профилактика Прячьтесь от ветра -- вероятность отморожения на ветру значительно выше. Не мочите кожу -- вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности надеть сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня. Бывает полезно на длительную прогулку на морозе захватить с собой пару сменных носков, варежек и термос с горячим чаем. Перед выходом на мороз надо поесть -вам может понадобиться энергия. Следует учитывать, что у детей теплорегуляция организма еще не полностью настроена, а у пожилых людей и при некоторых болезнях эта функция бывает нарушена. Эти категории более подвержены переохлаждению и отморожениям, и это следует учитывать при планировании прогулки. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15 -20 минут возвращаться в тепло и согреваться.