Неотложные состояния и методы интенсивной терапии Неотложные состояния

Неотложные состояния и методы интенсивной терапии

Неотложные состояния Дислокационный синдром Окклюзионная гидроцефалия

Причины острого дислокационного синдрома Объемное воздействие; Отек мозга (регионарный, генерализованный); Острая гидроцефалия

Разновидности отека головного мозга Цитотоксический (клеточный) Вазогенный (внеклеточный) Интерстициальный

Два порочных круга нарастания внутричерепной гипертензии

Церебральное перфузионное давление ЦПД = САД-ВЧД САД= АДпульс. + АДдиаст/3 АДпульс.=АДсист. - АДдиаст

Вторичное кровоизлияние в Варолиев мост вследствие аксиальной дислокации

Теория Монро-Келли Содержимое полости черепа (1900 мл): нейроны- 500-700мл, глия-700-900 мл, внеклеточная жидкость- 100-150 мл- мозг (85%), ликвор-100-150 мл (7%), кровь- 100-150 мл (8%) При увеличении объема одного из компонентов, постоянство ВЧД поддерживается за счет уменьшения другого. Нормальное ВЧД = 0-13 мм рт. ст.

Зависимость ВЧД от нарастания объема патологического очага

Стадии дислокационного синдрома Смещение (выпячивание) – отсутствие морфологических изменений в веществе мозга; клинические симптомы обратимы Вклинение – наличие странгуляционной борозды в области дислокации мозга Ущемление – глубокая странгуляционная борозда и грыжевое выпячивание в области дислокации; клинические симптомы необратимы

Разновидности дислокации головного мозга по направлению: Поперечная дислокация Аксиальная дислокация Височно-тенториальная дислокация Мозжечково-тенториальная дислокация Дислокация в большое затылочное отверстие

Смещение поясной извилины под фалькс при КТ

Височно-тенториальная дислокация при МРТ

Вклинение в большое затылочное отверстия при МРТ

Вклинение в большое затылочное отверстия при МРТ

Клиническая картина дислокационного синдрома (схема Познера-Виленского-Плама) Диенцефальная стадия: оглушение, эндокринные нарушения, вегетативные реакции (гипертония, гипертермия) Мезэнцефальная стадия: Ножки мозга: гемипарез, корковая слепота, анизокория Покрышка: умеренная кома, брадикардия, декортикационная ригидность Крыша: тектальные зрачки, вертикальный, диагональный и конвергирующий нистагм, симптом Парино, симптом Гертвига-Мажанди

Клиническая картина дислокационного синдрома (схема Познера-Виленского-Плама) Понтинная стадия: глубокая кома, децеребрационная ригидность, точечные (понтинные) зрачки Медуллярная стадия: атоническая кома, тотальная атония, арефлексия, гипотония, гипотермия, двухсторонний предельный мидриаз

Диаметр зрачков при дислокационном синдроме

Ишемия затылочной доли при аксиальной дислокации

Диагностика острого дислокационного синдрома Эхоэнцефалоскопия Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Стволовые акустические вызванные потенциалы Церебральная ангиография

Степени аксиальной дислокации при КТ и МРТ I степень – сдавление околоселлярного цистернального пространства на стороне поражения; II степень – ухудшение визуализации околоселлярной цистерны на стороне поражения, смещение межножковой цистерны в противоположную сторону, сужение крыла обходной цистерны на «здоровой» стороне; III степень – отсутствие визуализации околоселлярных цистерн, частичное сдавление межножковой цистерны, отсутствие визуализации контралатерального крыла обходной цистерны; IV степень – отсутствие визуализации всех цистернальных пространств, окклюзионная гидроцефалия.

Степени аксиальной дислокации при КТ и МРТ

IV степень аксиальной дислокации у больного с субдуральной гематомой большого объема

Окклюзионная гидроцефалия Внутрижелудочковые кровоизлияния Объемные образования внутрижелудочковой локализации или расположенные вблизи желудочковых отверстий Аневризмы и артериовенозные мальформации задних отделов виллизиевого круга Субарахноидальные кровоизлияния с гемотампонадой цистерн основания мозга Воспалительные заболевания ЦНС Сдавление желудочков мозга при аксиальной дислокации Этиология

Окклюзионная гидроцефалия Проксимальная окклюзия Бивентрикулярная гидроцефалия (отверстия Монро) Тривентрикулярная гидроцефалия (водопровод мозга) Тетравентрикулярная гилдроцефалия (отверстия Люшка и Мажанди) Дистальная окклюзия Окклюзия базалных цистерн при массивном САК Классификация

Окклюзионная гидроцефалия Общемозговой синдром (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) Угнетение сознания Стволовые дислокационные синдромы (брадикардия, гипертония, угнетение дыхания, симптомы Парино и Гертвига-Мажанди) Приступы Брунса Клиника

Окклюзионная гидроцефалия КТ и МРТ головного мозга Визуализация причины окклюзии Определение степени гидроцефалии путем расчета вентрикуло-краниальных коэффициентов Диагностика

Окклюзионная гидроцефалия при опухоли ЗЧЯ

Окклюзионная гидроцефалия Устранение причины, вызвавшей окклюзию удаление гематомы, опухоли санация ВЖК Создание обходных путей оттока ЦСЖ Вентрикулоцистерностомия по Стукею Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену Вентрикулоперитонеальные и вентрикулоатриальныем шунты Лечение

Экспресс-санация ликвора при остром внутрижелудочковом кровоизлиянии

Основные принципы интенсивной терапии в нейрохирургии

Основные задачи интенсивной терапии Поддержание ЦПД Снижение ВЧД

Поддержание ЦПД ЦПД = САД – ВЧД “3H”-терапия: гипертензия, гиперфолемия, гемоделюция “4H”-терапия: гипертензия, гиперфолемия, гемоделюция + гипероксия Инфузия кристаллоидов

Измерение ВЧД Датчики ВЧД Вентрикулярный (дренаж) Паренхиматозный Показания к установке датчиков ВЧД Наличие объемного образования головного мозга Угнетение сознания до комы

Снижение ВЧД Устранение причины подъема ВЧД Понижение давления в системе яремных вен (приподнятие головного конца кровати, исключение компрессии шейных вен), назначение ингибиторов карбоангидразы (диакарб) Умеренная гипервентиляция (pCO2 снижается до 30 мм рт. ст.) Осмодиуретики (маннитол) – 1г/кг, далее 0,25 г/кг 4-6 раз в сутки болюсно Глубокая гипервентиляция (pCO2 снижается до 20 мм рт. ст.) Барбитуровая кома и гипотермия Декомпрессивная краниоэктомия

Другие способы хирургического лечения высокого ВЧД и дислокационного синдрома Экспелляция мозга; Фальксотомия; Тенториотомия.

Схема тенториотомии

Схема фальксотомии