Неотложные состояния и методы интенсивной терапии

Неотложные состояния и методы интенсивной терапии

Неотложные состояния n Дислокационный синдром n Окклюзионная гидроцефалия

Причины острого дислокационного синдрома n Объемное воздействие; n Отек мозга (регионарный, генерализованный); n Острая гидроцефалия

Разновидности отека головного мозга n Цитотоксический (клеточный) n Вазогенный (внеклеточный) n Интерстициальный

Два порочных круга нарастания внутричерепной гипертензии

Церебральное перфузионное давление n ЦПД = САД-ВЧД n САД= АДпульс. + АДдиаст/3 n АДпульс. =АДсист. - АДдиаст

Вторичное кровоизлияние в Варолиев мост вследствие аксиальной дислокации

Теория Монро-Келли n Содержимое полости черепа (1900 мл): нейроны- 500 -700 мл, глия-700 -900 мл, внеклеточная жидкость- 100 -150 мл- мозг (85%), ликвор-100 -150 мл (7 -8%), кровь- 100 -150 мл (7 -8%) n При увеличении объема одного из компонентов, постоянство ВЧД поддерживается за счет уменьшения другого. n Нормальное ВЧД = 0 -13 мм рт. ст.

Зависимость ВЧД от нарастания объема патологического очага

Стадии дислокационного синдрома n Смещение (выпячивание) – отсутствие морфологических изменений в веществе мозга; клинические симптомы обратимы n Вклинение – наличие странгуляционной борозды в области дислокации мозга n Ущемление – глубокая странгуляционная борозда и грыжевое выпячивание в области дислокации; клинические симптомы необратимы

Разновидности дислокации головного мозга по направлению: n Поперечная дислокация n Аксиальная дислокация n Височно-тенториальная дислокация n Мозжечково-тенториальная дислокация n Дислокация в большое затылочное отверстие

Смещение поясной извилины под фалькс при КТ

Височно-тенториальная дислокация при МРТ

Вклинение в большое затылочное отверстия при МРТ

Вклинение в большое затылочное отверстия при МРТ

Клиническая картина дислокационного синдрома (схема Познера-Виленского- Плама) n Диенцефальная стадия: оглушение, эндокринные нарушения, вегетативные реакции (гипертония, гипертермия) n Мезэнцефальная стадия: n Ножки мозга: гемипарез, корковая слепота, анизокория n Покрышка: умеренная кома, брадикардия, декортикационная ригидность n Крыша: тектальные зрачки, вертикальный, диагональный и конвергирующий нистагм, симптом Парино, симптом Гертвига-Мажанди

Клиническая картина дислокационного синдрома (схема Познера-Виленского- Плама) n Понтинная стадия: глубокая кома, децеребрационная ригидность, точечные (понтинные) зрачки n Медуллярная стадия: атоническая кома, тотальная атония, арефлексия, гипотония, гипотермия, двухсторонний предельный мидриаз

Диаметр зрачков при дислокационном синдроме

Ишемия затылочной доли при аксиальной дислокации

Диагностика острого дислокационного синдрома n Эхоэнцефалоскопия n Компьютерная томография n Магнитно-резонансная томография n Стволовые акустические вызванные потенциалы n Церебральная ангиография

Степени аксиальной дислокации при КТ и МРТ n I степень – сдавление околоселлярного цистернального пространства на стороне поражения; n II степень – ухудшение визуализации околоселлярной цистерны на стороне поражения, смещение межножковой цистерны в противоположную сторону, сужение крыла обходной цистерны на «здоровой» стороне; n III степень – отсутствие визуализации околоселлярных цистерн, частичное сдавление межножковой цистерны, отсутствие визуализации контралатерального крыла обходной цистерны; n IV степень – отсутствие визуализации всех цистернальных пространств, окклюзионная гидроцефалия.

Степени аксиальной дислокации при КТ и МРТ

IV степень аксиальной дислокации у больного с субдуральной гематомой большого объема

Окклюзионная гидроцефалия Этиология n Внутрижелудочковые кровоизлияния n Объемные образования внутрижелудочковой локализации или расположенные вблизи желудочковых отверстий n Аневризмы и артериовенозные мальформации задних отделов виллизиевого круга n Субарахноидальные кровоизлияния с гемотампонадой цистерн основания мозга n Воспалительные заболевания ЦНС n Сдавление желудочков мозга при аксиальной дислокации

Окклюзионная гидроцефалия Классификация Проксимальная окклюзия n Бивентрикулярная гидроцефалия (отверстия Монро) n Тривентрикулярная гидроцефалия (водопровод мозга) n Тетравентрикулярная гилдроцефалия (отверстия Люшка и Мажанди) Дистальная окклюзия n Окклюзия базалных цистерн при массивном САК

Окклюзионная гидроцефалия Клиника n Общемозговой синдром (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) n Угнетение сознания n Стволовые дислокационные синдромы (брадикардия, гипертония, угнетение дыхания, симптомы Парино и Гертвига- Мажанди) n Приступы Брунса

Окклюзионная гидроцефалия Диагностика КТ и МРТ головного мозга n Визуализация причины окклюзии n Определение степени гидроцефалии путем расчета вентрикуло- краниальных коэффициентов

Окклюзионная гидроцефалия при опухоли ЗЧЯ

Окклюзионная гидроцефалия Лечение Устранение причины, вызвавшей окклюзию n удаление гематомы, опухоли n санация ВЖК Создание обходных путей оттока ЦСЖ n Вентрикулоцистерностомия по Стукею n Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену n Вентрикулоперитонеальные и вентрикулоатриальныем шунты

Экспресс-санация ликвора при остром внутрижелудочковом кровоизлиянии

Основные принципы интенсивной терапии в нейрохирургии

Основные задачи интенсивной терапии Поддержание ЦПД Снижение ВЧД

Поддержание ЦПД n ЦПД = САД – ВЧД n “ 3 H”-терапия: гипертензия, гиперфолемия, гемоделюция n “ 4 H”-терапия: гипертензия, гиперфолемия, гемоделюция + гипероксия n Инфузия кристаллоидов

Измерение ВЧД Датчики ВЧД n Вентрикулярный (дренаж) n Паренхиматозный Показания к установке датчиков ВЧД n Наличие объемного образования головного мозга n Угнетение сознания до комы

Снижение ВЧД n Устранение причины подъема ВЧД n Понижение давления в системе яремных вен (приподнятие головного конца кровати, исключение компрессии шейных вен), назначение ингибиторов карбоангидразы (диакарб) n Умеренная гипервентиляция (p. CO 2 снижается до 30 мм рт. ст. ) n Осмодиуретики (маннитол) – 1 г/кг, далее 0, 25 г/кг 4 -6 раз в сутки болюсно n Глубокая гипервентиляция (p. CO 2 снижается до 20 мм рт. ст. ) n Барбитуровая кома и гипотермия n Декомпрессивная краниоэктомия

Другие способы хирургического лечения высокого ВЧД и дислокационного синдрома n Экспелляция мозга; n Фальксотомия; n Тенториотомия.

Схема тенториотомии

Схема фальксотомии