НЕОТЛОЖНЫЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ Профессор Ширяева Г. П.
Бронхообструктивный синдром (БОС) Обструкция дыхательных путей— синдром непроходимости дыхательного тракта. Может наблюдаться на любом уровне, от глотки до бронхиол. БОС – комплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой и приступами удушья.
Бронхообструктивный синдром (БОС) По клиническим проявлениям БОС разделяют на: протекающий латентно протекающий с выраженной клинической картиной По течению БОС разделяют: острый (внезапно возникший) хронический (постоянный) По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на: легкий; средней тяжести; тяжелый.
Механизмы обструкции бронхов Анатомические структуры в бронхах Изменения в бронхах Обратимые Бронхоспазм – повышение Гладкомышечные клетки тонуса гладкой мускулатуры (ГМК) бронхов Сосуды подслизистого слоя (ПСС) бронхов Воспалительный отёк СО и ПСС бронхов (расширение и повышение проницаем-ти сосудов Необратимые (ремоделирование бронхов) Гипертрофия и гиперплазия ГМК Ангиогенез (прорастание в ПСС бронхов новых сосудов) Бокаловидные клетки Гипер- и дискриния (БК) и слизистые железы (гиперсекреция слизи и (СЖ) нарушение её состава) Гиперплазия БК, гипертрофия и гиперплазия СЖ Соединительная ткань (СТ) Деформация и облитерация бронхиол (разрастание СТ) Альвеолярные крепления мелких бронхов (обеспечивают эластическую поддержку их просвета на выдохе) Экспираторный коллапс мелких бронхов (деструкция перегородок между альвеолами при ЭЛ приводит к нарушению опорных структур мелких бронхов, т. е. утрате
Наиболее частые причины Острый стенозирующий ларинготрахеит обструктивного синдрома при ОРЗ Бронхиолит обструктивный бронхит
Что такое круп? Круп – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся стенозом гортани различной степени выраженности 1. Чаще развивается у детей от 1 года до 5 лет на фоне ОРВИ 1 У 80% детей наблюдаются повторные эпизоды2 PUL_651201. 011_05/02/15 1. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М. , 2014 2. С. Н. Орлова, А. И. Рывкин, Н. С. Побединская, Вестник оториноларингологии, № 2, 2007. с. 16 -19 ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
Симптомы крупа 1 3 Лающий кашель Быстро развивающийся синдром обструкции Дыхательная недостаточность 1. Syed I. et al. Br J Hosp Med (Lond). 2009; 70: M 4 6. 2. Zoorob R. Am Fam Physician. 2011; 83: 1067 73. 3. Johnson D. Clinical Evidence 2009; 03: 321 Осиплость голоса Стридорозное дыхание
СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА БРОНХОВ В норме При воспалении Слизистая оболочка респираторного тракта в норме и при воспалении (ОРВИ) в 1 -3 сутки от начала заболевания Биение ресничек и реологические свойства бронхиального секрета обеспечивают мукоцилиарный транспорт При инфекционном воспалении токсины бактерий и вирусы повреждают реснички мерцательного эпителия, количество реснитчатых клеток уменьшается, а бокаловидных – возрастает (соотношение 1: 5). Большое количество вязкого секрета мукоцилиарный транспорт нарушается кашель.
Круп – острое жизнеугрожающее состояние Из рассказов родителей: * «В половине пятого утра я проснулась от его лающего кашля. Сын стоял в кроватке на коленках и локтях, кашлял и хрипло дышал, из слов могла разобрать только БОЛЬНО» «Врагу не пожелаешь такого состояния беспомощности, когда у тебя на руках ребенку реально плохо и ты ничем не можешь помочь» Круп – неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии на догоспитальном этапе 1 *Гипотетические пациенты 1. Волосовец А. П. , Кривопустов С. П. , Здоровье Украины, № 18/1, 2007, с. 26 -27.
Клинические рекомендации по крупу В 2014 г Российское Респираторное Общество совместно с Педиатрическим Респираторным Обществом разработали Клинические рекомендации «Круп у детей. Острый обструктивный ларингит»
Определение степени тяжести стеноза 1 Шкала Уэстли (в баллах), 2013 Баллы* Признаки 0 1 2 3 Втяжение уступчивых мест грудной клетки нет легкое умеренное выраженное Стридор нет при беспокойстве в покое Цианоз нет Сознание ясное Дыхание нормальное Суммарная балльная оценить тяжесть крупа: 4 5 при беспокойстве в покое дезориентация Значительно затруднено оценка позволяет *Максимальное число баллов • Втяжение уступчивых мест грудной клетки – 3 балла üЛегкий - ≤ 2. • Стридор – 2 балла üСредняя тяжесть - от 3 до 7 • Цианоз – 5 баллов üТяжелый - ≥ 8 • Дезориентация сознания – 5 баллов 1. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М. , 2014 • Затруднение дыхания – 2 балла
Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зависимости от степени стеноза 1 Iст <2 баллов II ст 3 -7 баллов • • • Эмоциональный и психический покой Доступ свежего воздуха Комфортное положение для ребенка Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух По показаниям – жаропонижающая терапия Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия • Будесонид 0, 5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ. р-ра • Вызов СМП, экстренная госпитализация • При улучшении состояния каждые 12 ч до купирования стеноза гортани • Будесонид стартовая доза 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани • Переоценка симптомов через 1520 мин При стабилизации состояния 0, 5 мг каждые 12 ч • При отсутствии эффекта от ингаляций: - Дексаметазон 0, 15 -0, 6 мг/кг в/м или преднизолон 2 -5 мг/кг в/м - госпитализация • Дексаметазон 0, 6 мг/кг или преднизолон 2 -5 мг/кг в/м IIIст >8 баллов • Госпитализация в ПИТ или ОРИТ • При пульсоксиметрии <92% - увлаженный кислород • дексаметазон 0, 6 мг/кг ИЛИ преднизолон 2 -5 мг/кг в/м • Будесонид 2 мг однократно, или 1 мг через 30 мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0, 5 мг каждые 12 ч • Переоценка симптомов через 20 мин • По показаниям интубация/трахеостомия При отсутствии эффекта и/или снижения Sat. O 2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ ЧД – частота дыхания, ЧСС – частота сердечных сокращений, СМП – скорая медицинская помощь, ПИТ – палата интенсивной терапии, ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, Sat. O 2 – сатурация кислорода, ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит 1. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М. , 2014
Показания к госпитализации 1. Все дети со 2 и выше степенью стеноза гортани 2. При 1 степени: ü дети до 1 года жизни ü отсутствие эффекта от проводимой терапии ü предшествующее применение системных глюкортикостероидов ü недоношенность ü сопутствующая патология ü врожденные аномалии развития гортани ü эпидпоказания ü социальные показания 1. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М. , 2014
Догоспитальная медицинская помощь1, 2 1. Обильное питье 2. Ингаляции Пульмикорт® суспензии через небулайзер (с маской, соответствующей возрасту) в разовой дозе 0. 5 -1 мг. Суточная доза для детей с 6 месяцев - 2 мг. 3. При сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к Пульмикорт суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол или беродуал для ингаляций)* Данный объем помощи может быть использован обученными родителями в домашних условиях при наличии дома небулайзера *В возрастной дозе 1. О. В. Зайцева, «Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей» , МГМСУ, 2013, - 79 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Пульмикорт® суспензия, П N 13826/01 - 201011
Типы небулайзеров • Компрессорные • Ультразвуковые – не подходят для ингаляции высокомолекулярных препаратов • Мембранные (меш небулайзеры) Преимущества: • Применение у лиц любого возраста • Количество поступившего в легкие препарата не зависит от скорости вдоха • Не требуется координации дыхания / задержки выдоха • Возможность одновременного назначения бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиум бромид) и и. ГКС (пульмикорт) • Обеспечение проникновения даже в плохо вентилируемые участки дыхательных путей С. Н. Авдеев. Метод. пособие для врачей; Москва, 2008: 43 с. и. ГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
Инфекционный бронхиолит (вирусный) Постинфекционный (облитерирующий) бронхиолит Бронхиолит, индуцированный лекарственными средствами Бронхиолит, ассоциированный с коллагенозами Бронхиолит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника Посттрансплантационный бронхиолит Бронхиолит, ассоциированный с паранеопластической пузырчаткой Гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиолярным фиброзом Диффузный панбронхиолит Криптогенный бронхиолит Прочие: Семейные формы фолликулярного бронхиолита Бронхиолит при иммунодефицитах Бронхиолит при лизинурии Бронхиолит при атаксии телеангиоэктазии (синдроме Луи Бар) Бронхиолит при Ig. A нефропатии
К дополнительным факторам риска развития бронхиолита относят: 1. Наличие старших детей в семье. 2. Возраст до 6 месяцев. 3. Рождение за ≤ 6 мес. до начала РСВ сезона. 4. Большая семья (≥ 4 человек). 5. Грудное вскармливание ≤ 2 месяцев. 6. Посещение детского сада. 7. Дети от многоплодной беременности.
Факторы риска развития тяжелого течения бронхиолита: 1. Недоношенность (<35 недель гестации). 2. БЛД. 3. Другие хронические поражения респираторного тракта (например, врожденные пороки развития). 4. Гемодинамически значимые сердечно сосудистые нарушения. 5. Иммунодефициты. 6. Возраст младше 3 месяцев. 7. Мужской пол. 8. Низкий социально экономический уровень семьи. 9. Курение матери во время беременности, пассивное курение. 10. РС инфекция. 11. Нейромышечные заболевания. 12. Генетические особенности
Респираторные симптомы у детей раннего возраста (n = 53) § Одышка 79, 2% § Кашель 100% § Нарушение носового дыхания 64, 2% § Осиплость голоса § Физикальные изменения в легких: хрипы влажные разнокалиберные крепитирующие сухие 30, 2% 100% 49, 1 39, 6 32, 1 6 Конгресс педиатров России, Москва, 2000 г. 19
Степень дыхательной недостаточности Симптомы дыхательной недостаточности I Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке II Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке. Небольшой цианоз губ, прериоральной области, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий. III Выражена одышка, тахипноэ в покое. Поверхностное дыхание. Разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек (следует помнить, что цианоз не всегда отражает степень дыхательной недостаточности у ребенка). Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичый или, наоборот, очень беспокойный. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). IV Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное.
При бронхиолите возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета пораженных участков дыхательных путей или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома «воздушной ловушки» . В свою очередь, ателектазы и «воздушные ловушки» способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно перфузионных отношений. Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, у детей с БЛД, врожденными пороками сердца (ВПС), нейромышечной патологией
Кашель (tussis) - рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей, как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада) Л. Шварц, БМЭ, 1959 г. , том 12
КАШЕЛЬ Острый (< 3 недель) Продуктивн ый Острый бронхит, пневмония Непродуктивны й ОРВИ, аллергический ринит, острый синусит, ТЭЛА, сердечная астма, сухой плеврит, наружный отит, перикардит, пневмоторакс, аспирация инородного тела Хронический (> 3 недель) Продуктивн ый Хронический Непродуктив ный КВБА, ГЭРБ, бронхит, хронические бронхоэктавоспаления тическая носоглотки, болезнь, БА интерстициаль(кроме КВА), ные болезни рак бронха, легких, прием муковисцидоз, ИАПФ, застойная невротический, левожелудочобъемные ковая процессы в недостаточсредостении, ность коклюш
Вирусы нарушают мукоциллиарный клиренс и способствуют колонизации дыхательных путей бактериальной флорой + Вирусы Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Продукция основными патогенами факторов, воздействующих на слизистую ДП Бактер ия H. influenzae S. Pneumoni ae P. aerogino sa Продукт Эффект Супернатант Липоолигосахариды Бактериальные фильтраты Цилиостаз, потеря ресничек, застой слизи, потеря мерцательной активности, гиперсекреция слизи Застой слизи, повреждение эпителиальных клеток Гиперсекреция слизи, разрушение ресничек, застой слизи, цилиостаз Пневмолизин Бактериальные фильтраты, эластазы и щелочные протеазы, пиоцианин, 1 гидроксифеназин, рамнолипид
Дифференциальная диагностика Эпиглоттит (запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство, обязательна антибактериальная терапия (1 А) бактериальный трахеит; инородное тело гортани; абсцессы глотки; увулит; ангионевротический отек; дифтерийный (истинный) круп (развивается медленнее, на фоне интоксикации).
ОЦИЛЛОКОКЦИНУМ – ИССЛЕДОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ Нейраминидаза Гемагглютинин M 2 протеин (только тип A) ü Оциллококцинум специфически ингибирует репродукцию вирусов гриппа А, а также вируса гриппа В в культуре клеток ü Одним из механизмов действия Оциллокоцинума в отношении вируса гриппа является подавление им именно вирусной репродукции, за счет ингибирования нейраминидазы Е. П. Селькова. Т. А. Семененко, И. А. Ленева, Е. И. Бурцева /Натуропатические средства в профилактике гриппа и ОРВИ //Лечащий врач 2007 № 2 с 76 -77
Эффективность препарата Оциллококцинум в лечении ОРВИ и гриппа 300 пациентов Симптомы ОРВИ, гриппа гипертермия; озноб; боли в мышцах 1 группа: Оциллококцинум 2 группа: Плацебо день 1 день 4 Гипертермия день 1 день 4 Озноб день 1 день 4 Боли в мышцах На фоне терапии Оциллококцинумом уменьшение симптомов гриппа отмечалось уже в течение первых 24 часов, практически полное исчезновение к 4 дню Ферли Ж. П. , Змиру Д. , Д’Адемар. , Балдуччи Ф. , /Контролируемая клиническая оценка гомеопатического препарата Оциллококцинум для лечения гриппозных состояний// British Journal of Clinical Pharmacology, № 27, 1989, с. 329 -335
Симптоматическая терапия направлена на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты. При этом в качестве бронхолитических средств используют β 2 агонисты: оральные формы сальбутамол, кленбутерол (спиропент); аэрозольные ингаляторные формы комбинированные: фенотерол (ß 2 агонист) и ипратропиум бромид (беродуал) или фенотерол (ß 2 агонист) и хромогликат натрия (дитэк); холинолитик ипратропиум бромид (атровент). Спазмолитики назначают в среднем в течение 3 4 дней, как правило, после купирования синдрома крупа еще на 1 день
Основные механизмы действия дозированных аэрозолей Ингакорт (флунизолид) Атровент (ипратропиу м бромид) Дитэк (фенотерол + + динатрия кромогликат) Беродуал (фенотерол + + ипратропиум бромид) Подавление аллергической реакции немедленного типа ++ - Подавление аллергической реакции медленного типа ++ - Уменьшение воспалительных явлений ++ - Снятие бронхоспазма - ++ + ++ Улучшение мукоцилиарного клиренса - - + + Механизм действия
Частота госпитализаций, % Снижение риска госпитализации при использовании комбинации бронхолитиков в 2 раза n = 92 n = 88 + АХП Rodrigo G. J. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol 161 pp
Преимущества комбинированной бронхолитической терапии § Сочетание β 2 агонистов с АХП обосновано патогенетически, как для купирования отдельных приступов, так и для лечения обострений БА в целом. § β 2 агонисты и М холинолитики обладают взаимно потенцирующим действием (бронходилатационный эффект выражен сильнее, чем при их раздельном применении) § Риск госпитализации уменьшается в 2 раза § Снижение дозировки β 2 агонистов при комбинированном варианте лечения оставляет резервные возможности для усиления терапии без риска побочных эффектов. § Существенное снижение вероятности развития побочных эффектов и фатальных осложнений, в т. ч. у детей и пожилых пациентов. § Отсутствие кардиотоксического действия, включая больных с сердечно сосудистой патологией.
Симптоматическая терапия Для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используются ферментные препараты (трипсин, химопсин), муколитические средства (АЦЦ, террилитин). У детей с повышенной нервной возбудимостью и при выраженном нейротоксикозе в терапевтические мероприятия включают нейролептики и транквилизаторы: аминазин, дроперидол, диазепам (разовая доза 0, 1 0, 2 мг/кг). В настоящее время включение в комплекс общетерапевтических меропри ятий для лечения больных с респираторным синдромом гипосенсибилизирующих препаратов считается нецелесобразным, поскольку они оказывают подсушивающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, что может значительно ухудшить реологию и элиминацию секрета. При отягощенном аллергоанамнезе возможно использование пипольфена (в/м, разовая доза 1 мг/кг), обладающего седативным и антигипоксантным действием. В комплексное лечение больных ОРИ включают аскорбиновую кислоту, рутин, поливитамины.
Противовоспалительные средства • Ингаляционные кортикостероиды составляют основу терапии среднетяжелой и тяжелой БА • Ингаляции будесонида (Пульмикорта) при лечении острого ларингита • ИКС при ОРВИ более тяжелого течения (обструктивного бронхита у маленьких детей). • ИКС в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. • Альтернатива ИКС – нестероидный противовоспалительный препарат фенспирид (Эреспал)
Противовоспалительный эффект Эреспала (фенспирида) Фосфолипиды клеточных мембран Мембранный кальций Внутриклеточный кальций Фенспирид уменьшает поступление кальция внутрь макрофагов, что приводит к снижению активности фосфолипазы А 2 Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота НПВС липооксигеназа Лейкотриены Бронхипрет Кортико стероиды 36 циклооксигеназа Простагландины Тромбоксан
Лечение бронхиолита (клинические рекомендации, 2015) Основной задачей терапии бронхиолита является нормализация функции внешнего дыхания. Важно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных отсосов. В тяжелых случаях (при дыхательной недостаточности от 2 степени и выше) проводится оксигенация и гидратация. Антибиотики при остром бронхиолите не показаны за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее (1 В)
Противовирусная терапия не проводится. Адекватная гидратация. Основной путь – пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно (2 С). При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II III степени необходима парентеральная гидратация глюкозо солевыми растворами. Следует использовать 0, 9% раствор натрия хлорида (код АТХ: B 05 CB 01) и 5% раствор декстрозы (глюкозы).
Восстанавливает водно электролитный баланс в организме Восстанавливает микрофлору кишечника
Кукурузный мальтодекстрин 1900 мг Lactobacillus rhamnosus GG 100 мг Глюкоза 3 020 мг Натрия цитрат 580 мг Натрия хлорид 360 мг Калия хлорид 300 мг Ароматизатор клубничный 120 мг Кремния диоксид 10 мг Сукралоза 10 мг
Кислород увлажненный рекомендуется при Sа. О 2 ≤ 92 94%. (2 С). Ингаляционная терапия не влияет на длительность бронхиолита. Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций β 2 -агонистов короткого действия (1 B). Однако ! получение эффекта через 20 минут (рост Sa. O 2, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10 15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии (2 В). При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляции бронхоспазмолитиков не имеет смысла.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) при бронхиолите не должны использоваться вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта (1 А). Системные стероиды также не следует применять при бронхиолите вследствие их неэффективности (1 А).
Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются: 1. Апноэ. 2. Признаки дыхательной недостаточности 2 3 степени. 3. Возраст до 6 месяцев у недоношенных детей. 4. Пониженное питание. 5. Дегидратация, затруднение в кормлении, сонливость. 6. Потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях. 7. Отягощенный преморбидный фон. 8. Социальные показания.
Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии: 1. Невозможность поддержания сатурации более 92% на фоне оксигенотерапии. 2. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры. 3. Рецидивирующие апноэ.
Показания для ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP continuous positive air pressure): 1. Тяжелый респираторный дистресс. 2. Апноэ. 3. Поверхностное дыхание. 4. Снижение болевой реакции. 5. Гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О 2. 6. Падение Ра. О 2 <60 мм рт. ст. 7. Увеличение Ра. СО 2 >55 мм рт. ст. (гиповентиляция). 8. Потребность в оксигенотерапии с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе Fi. O 2>0, 5.
Длительность пребывания в стационаре, как правило, не более 1 недели, редко дольше, больной может быть выписан с остаточными проявлениями (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции. Критерии выписки из стационара: 1. Стабильная сатурация 90 94% при дыхании комнатным воздухом. 2. Отсутствие респираторного дистресса. 3. Адекватное питание (возможность перорального приема пищи и жидкости не менее 75% от обычной дневной потребности).
Профилактика У детей групп риска тяжелого течения бронхиолита в период РС вирусного сезона проводится пассивная иммунизация с помощью инъекций моноклональных антител к РС вирусу – Паливизумаба – в дозировке 15 мг/кг, от 3 до 5 введений ежемесячно (2 А). Проведение пассивной иммунизации показано детям с бронхолегочной дисплазией, требующим патогенетической терапии, и пациентам с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца в возрасте до 24 мес. на начало эпидемиологического сезона; недоношенным, рожденным до 35 недели гестации, возраст которых на момент назначения курса иммунопрофилактики составляет не более 6 месяцев. По индивидуальным показаниям пассивная иммунопрофилактика РС вирусной инфекции может быть проведена детям с иммунодефицитами, с тяжелыми нервно мышечными заболеваниями, врожденными пороками развития и генетической патологией, затрагивающей дыхательную функцию
Профилактика грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни (2 А), профилактика пассивного курения (1 В), соблюдение гигиенических норм (1 В).
Принципы терапии больных с обструктивным синдромом (продолжение) Улучшение дренажной функции восстановление водно элентролитного обмена путем введения жидкости внутрь или в/в увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью ингаляционных ультразвуковых аппаратов и распыления физ. раствора. назначение препаратов, стимулирующих и облегчающих кашель ( муколитики и цилиоки нетики): АЦЦ, бромгексин, амброксол, карбоцистеин энергичный массаж грудной клетки после ингаляций физ. Раствора или бронхолитиков при бронхиолите малоэффективен.
ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ КАРБОЦИСТЕИНА ØФЛЮДИТЕК (FLUDITEC) ØКАРБОЦИСТЕИН (CARBOCISTEINE) ØФЛУИФОРТ (FLUIFORT) ØЛИБЕКСИН МУКО (LIBEXIN MUCO) ØБРОНХОБОС (BRONHOBOS) ØБРОНКАТАР (BRONCATAR) ØМУКОДИН (MUCODIN) Бронхипрет 51
Бронхобос® ускоряет выздоровление! Каждый четвертый ребенок с ОРИ получает антибиотики!1 При этом не все муколитики совместимы с антибиотиками!2 Бронхобос® способствует увеличению концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете в 2, 5 раза, что способствует ускорению выздоровления! 1. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по лечению. Под ред А. А, Баранова, В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе, 2011 г С. 212 52 2. Инструкция по применению препарата АЦЦ 3. Braga P. C. , Scaglione F. , Scarpazza G. et al. Comparison between penetration of amoxicillin combined with carbocysteine and amoxicillin alone in pathological bronchial secretions and pulmonary tissue. Int. J. Clin. Pharm. Res. 1985; 5: 331– 340
Бронхобос® быстро купирует кашель у детей Средние показатели этапов наступления продуктивного кашля Бронхобос® ускоряет переход кашля в продуктивную фазу, уже на вторые сутки терапии Длительность и интенсивность кашля Группа сравнения Бронхобос® способствует быстрому купированию эпизодов ночного кашля: на 4 -е сутки купировались эпизоды ночного кашля у наблюдаемых детей дни 53 Локшина Э. Э. , Зайцева О. В. , Зайцева С. В. и др. Опыт применения карбоцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями//Педиатрия, № 2 Т. 91, 2012 г
Лазолван – препарат с высоким индексом безопасности ® Частота побочных эффектов (диарея, тошнота) применении у детей с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей в форме сиропа в дозах от 18, 5 - 44 мг составила лишь 0, 46%. побочные эффекты 0, 46% 1% Лазолван® применяется для профилактики дистресс-синдрома при угрозе преждевременных родов с 28 недели и для лечения дистресс-синдрома у недоношенных детей. Weinmann H. -M. Ambroxol in paediatrics. Therapiewoche 1981, 31, 7940 -7947. Wauer R. R. et al. Randomised double blind trial of ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome. Eur J. Paediatr. 1992; 151; 357363.
Бронхипрет «ингаляция изнутри» 1, 2 P 97392 P 98776 P 97381 P 96375 P 96193 P 96364 P 95088 F 5641676/P 5 F 6643874 F 97121817 0, 4 F 5641676/P 2 0, 6 F 5641676/P 17 0, 8 F 5640830 Содержание в % 1, 0 0, 2 0, 0 Сухие экстракты фирмы Бионорика Сухие экстракты имеющиеся на рынке Высокая концентрация тимола в культивируемом растении Высокая концентрация тимола в экстракте BNO 1018 Быстрое поступление тимола в просвет бронхов Оптимальный клинический эффект «Ингаляция изнутри» Бронхипрет 55
Бронхипрет ® Фармакология «Секретолитический» Два принципа действия: тимьян действует напрямую, а плющ и первоцвет действуют рефлекторно (тест с красным фенолом на секретолитическую активность) l «Противовоспалительный» • Все составляющие l «Бронхоспазмолитический» • Облегчающее при PAF или индуцированной яичным альбумином бронхиальной обструкцией l Противовирусный • До сих пор был протестирован только тимьян l Антибактериальный • Тимьян и плющ Бронхипрет 56
Бронхипрет ® Клиническая эффективность Кашель при бронхите (дети) Лечение более 10 дней n = 2526 пациенты (дети до 12 лет) Источник: Ernst, E. ; März, R. W. ; Sieder, Ch. : Eine kontrollierte multizentrische Studie mit Bronchipret über pflanzliche und synthetische sekretolytische Substanzen bei der Behandlung der akuten Bronchitis. Phytomedicine, Vol. 4, Suppl. II 1997 Бронхипрет 57
СОСТАВ И НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ Сухой кашель: Rumex Bryonia Spongia Sticta Drosera Влажный кашель: Pulsatilla Antimonium Sirop Tolu Polygala Сухой и влажный кашель: Ipecaccuanha Coccus
АЦЦ® обладает прямым действием на мокроту1, 2 Именно прямое действие АЦЦ® обеспечивает быстрое 3 наступление эффекта 1. 2. 3. Препараты ацетилцистеина. Данные инструкций по медицинскому применению препаратов, содержащих ацетилцистеин, карбоцистиен, амброксол и бромгексин. Клиническая фармакология и терапия, 1997, том 6, № 1, с. 29 -30 Рег. Номера: N 015474/01, N 015473/01, П N 008857
Ацетилцистеин механизм действия Ацетилцистиен оказывает прямое 1 муколитическое действие: Наличие в структуре АЦЦ® сульфгидрильных групп (SH групп) способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи 2. Именно прямое действие АЦЦ ® обеспечивает быстрое 3 наступление эффекта 1. 2. 3. СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА , № 4 , 2008, с. 38 -42 Инструкция по медицинскому применению препарата Клиническая фармакология и терапия, 1997, том 6, № 1, с. 29 -30 Регистрационные номера: П N 015472/01, П N 015473/01, П N 015474/01, ЛСР – 008982/08, П N 008857
Слизистая Слизисто-гнойная Гнойная АЦЦ® разжижает мокроту любого типа АЦЦ® 1 Амброксол 1 Бромгексин 1 АЦЦ ® может быть рекомендован как при вирусных, так и при бактериальных инфекциях респираторного тракта 2 1. Инструкция по медицинскому применению 2. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 5, 2011, с. 110 -114 Регистрационные номера: П N 015472/01, П N 015473/01, П N 015474/01, ЛСР – 008982/08, П N 008857
Немуколитические свойства ацетилцистеина 1: v Антиоксидантное действие: - прямое: реактивные SH-группы связываются со свободными радикалами и, таким образом, нейтрализуют их - непрямое: ацетилцистеин способствует синтезу глутатиона v Противовоспалительное действие: повышает защиту клеток от свободнорадикального окисления, воспалительной реакции повреждающего действия свойственного интенсивной v Антитоксическое действие: активируя синтез глутатиона, способствует нейтрализации токсинов является антидотом при передозировке парацетамолом, т. к. способствует инактивации его токсических метаболитов 1. Американский журнал респираторной медицины и реаниматологии, 1997; (156): 1897– 1901
Ацетилцистеин. 1 Профиль безопасности у детей 20 исследований с привлечением 1080 больных в возрасте до 13 лет При пероральном приеме ацетилцистеина в большинстве исследований, включенных в мета -анализ 1: • Была отмечена хорошая переносимость ацетилцистеина • Случаев синдрома заболачивания не выявлено • Случаев возникновения бронхоспазма не отмечено Мета-анализ показал безопасность ацетилцистеина у детей старше 2 х лет 1. Chalumeau M, Duijvestijn YCM, Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease (Review), The Cochrane Library 2013, Issue 5
Муколитики: особенности приема. ü Муколитики рекомендуется принимать до 18 -00 вечера ü Необходимо обильное питье приеме муколитиков ü При назначении муколитических средств, особенно у детей, обязательным является проведение 1 кинезитерапии ü При одновременном применении муколитиков и противокашлевых средств из за подавления кашлевого рефлекса может возникнуть застой мокроты ü При приеме АЦЦ® с антибиотиками необходимо выдерживать интервал в 2 часа 1. Симонова О. И. Особенности применения муколитиков прямого типа действия в практике педиатра, ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 1 Рег. номера: П N 015472/01, П N 015473/01, П N 015474/01, ЛП-002668, ЛСР – 008982/08, П N 008857
Противокашлевые и отхаркиваюшие средства • Сухой кашель теоретически является показанием для назначения противокашлевых средств. • В качестве противокашлевых средств у детей применяют, в основном, ненаркотические препараты • При влажном кашле подавление кашля недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном, растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их применение у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой.
Скачать презентацию НЕОТЛОЖНЫЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У
0b957737470de874bf12e84fcd3c9572.ppt