Неотложная помощь в педиатрии Содержание n n

Неотложная помощь в педиатрии

Содержание: n n n n n Лихорадка Судорожный синдром Острые аллергические реакции Острые нарушения кровообращения Кардиогенный отек легких Острый стенозирующий ларинготрахеит Бронхообструктивный синдром Комы Острая надпочечниковая недостаточность

Угрожающее состояние – это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или есть опасность ее возникновения

Задачи при оказании неотложной помощи n n n Диагностика угрожающего состояния Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации

Лихорадка

Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма

Наиболее частые причины лихорадки у детей n n n Инфекционно-токсические состояния Тяжелые метаболические расстройства Перегревание Аллергические реакции Посттрансфузионные состояния Эндокринные расстройства

n n n В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: Субфебрильная температура- 37, 2 -38, 0 Фебрильная температура – 38, 1 -39, 0 Гипертермическая – 39, 1 и выше

Красная гипертермия (прогностически более благоприятная) n n n Кожа гиперемирована, горячая, влажная, конечности теплые Учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус выше 37 ЧДД больше на 4 -6 дыхательных движений в минуту, ЧСС – на 20 ударов в минуту Поведение ребенка обычное

Белая гипертермия n n n Кожа бледная, «мраморная» , с цианотичным оттенком губ и ногтевого ложа; положительный симптом «белого пятна» ; конечности холодные Чрезмерная тахикардия и одышка Нарушение поведения ребенка: безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств недостаточен.

Неотложная помощь при красной гипертермии n n Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков обильное питье (на 0, 5 -1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки) физические методы охлаждения: обдувание вентилятором; прохладная мокрая повязка на лоб; холод (лед) на область крупных сосудов; усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1: 1: 1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2 -3 раза.

n n Применить внутрь или ректально: парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол. эффералган упса и др. ) в разовой дозе 10 -15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15 -20 мг/кг ибупрофен в разовой дозе 5 -10 мг/кг (для детей старше 1 года)

n n Если в течение 30 -45 мин температура тела не снижается, следует ввести антипиретик внутримышечно, возможно в виде литической смеси: 50% раствор анальгина в дозе 0, 1 мл/год жизни; 2, 5% р-р пипольфена (дипразина) в дозе 0, 1 мл/год жизни (потенцирует действие анальгина) Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце

n n При отсутствии эффекта через 30 -60 мин можно повторить введение антипиретической смеси. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено.

Неотложная помощь при белой гипертермии n n Физические методы охлаждения противопоказаны Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно: Папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь; 2% раствор папаверина или раствор но-шпы в дозе 0, 1 мл/год жизни 1% раствор дибазола в дозе 0, 1 мл/год жизни можно также использовать 0, 25% раствор дроперидола в дозе 0, 1 -0, 2 мл/кг

n n При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30 -60 мин. После понижения температуры тела до 37, 5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку (отделение реанимации, детское отделение, инфекционное)

Судорожный синдром

Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клони-ческих сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.

Наиболее частые причины судорог у детей: 1. Инфекционные: n менингит и менингоэнцефалит; n нейротоксикоз на фоне ОРВИ; n фебрильные судороги. 2. Метаболические: n гипогликемические судороги; n гипокальциемические судороги. 3. Эпилептические: n идиопатическая эпилепсия.

Гипоксические: n аффективно-респираторные судороги; n при гипоксически-ишемической энцефалопатии; n при выраженной дыхательной недостаточности; n при выраженной недостаточности кровообращения; n при коме III любой этиологии и др. 5. Структурные: n на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др. ). 4.

Неотложная помощь n n Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) Положить под голову подушку или валик; голову повернуть набок Обеспечить доступ свежего воздуха. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью

Противосудорожные препараты: 1. Седуксен, реланиум 0, 5% р-р в дозе 0, 1 мл/кг в/м, в/в 2. Сульфат магния 25% р-р в дозе 1, 0 мл/год, а детям до года - 0, 2 мл/кг в/м 3. Оксибутират натрия 20% р-р(ГОМК) в дозе 0, 5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания.

n n n При фебрильных судорогах противосудорожная терапия проводится одновременно с антипиретической При гипокальциемических судорогах вводятся препараты кальция: - Кальция глюконат 10% р-р в дозе 0, 5 -1, 0 мл/год, в/м, в/в - Кальция хлорид 10% р-р в дозе 0, 5 -1, 0 мл/год, в/в При гипогликемических судорогах вводят раствор глюкозы 20 -40% 20 -40 -60 мл

При продолжающихся судорогах вводят раствор седуксена или магния сульфата После купирования судорожного синдрома ребенок госпитализируется. Выбор отделения стационара определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего судороги (отделение реанимации, детское отделение, неврологическое, инфекционное)

Острые аллергические реакции

Отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распростра-нением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена. 2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: n пипольфен - 2, 5%р-р: 0, 1 мл/год или n супрастин - 2% р-р: 0, 1 мл/год n димедрол – 1% р-р: 0, 1 мл/год n тавегил – 0, 1 мл/год 3. Ввести преднизолон - 3% р-р: 1 -2 мг/кг в/м или в/в n По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии. n Госпитализация в соматическое отделение.

Крапивница – аллергическая реакция немедленного типа, характеризующа-яся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках

Неотложная помощь 1. Прекратить поступление аллергена 2. Антигистаминные препараты внутрь (кларитин, кестин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке) 3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести преднизолон 3% р-р 1 -2 мг/кг в/м или в/в 4. Энтеросорбция: - активированный уголь 1 г/кг в сутки - полифепан, энтеросорб, энтеросгель, пепидол, СУГС, СУМС и др.

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена. Характеризуется тяжелыми нарушениями дыхания, кровообращения, деятельности ЦНС.

Неотложная помощь: 1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород. 2. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: а) при парентеральном введении аллергена: - обколоть крестообразно место инъекции

(ужаления) 0, 1% р-ром адреналина гидрохлорида - 0, 1 мл/год жизни в 5. 0 мл изотонического р-ра натрия хлорида и приложить к нему лед - наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин. - если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести пенициллиназу 1 млн. ЕД в 2, 0 мл изотонического р-ра в/м

б) при закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой; в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3. Немедленно ввести внутримышечно: n n 0, 1% р адреналина гидрохлорида – 0, 1 мл/год жизни (не более 1, 0 мл) и 3% р-р преднизолона - 5 мг/кг в/м антигистаминные препараты: - 1% раствор димедрола 0, 05 мл/кг (не более 0, 5 мл детям до года и 1, 0 мл - старше года) или - 2% раствор супрастина 0, 1 мл/год жизни. Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом! Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

4. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в струйно адреналин 0, 1% р-р 0, 1 мл/год в 10 мл изотонического р-ра 5. Ввести в-в глюкокортикостероиды: - преднизолон 3% р-р в дозе 2 -4 мг/кг (в 1 мл 30 мг) или - гидрокортизон в дозе 4 -8 мг/кг (в 1 мл 25 мг) или - дексаметазон 0, 4% р-р в дозе 0, 3 -0, 6 мг/кг (в 1 мл 4 мг)

6. Начать инфузионную терапию: - р-р натрия хлорида 0, 9% р-р или - р-р Рингера из расчета 20 мл/кг В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг

7. Если АД остается низким, то через каждые 10 -15 мин. до улучшения состояния: - адреналин 0, 1% р-р 0, 1 мл/год (не > 1 мл) - норадреналин 0, 2% р-р 0, 1 мл/год(не >1 мл) - мезатон 1% р-р 0, 1 мл/год (не > 1 мл) 8. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания: n проводить оксигенотерапию; n Ввести эуфиллин 2, 4% р-р 0, 5 -1, 0 мл/год (не > 10, 0 мл) на изотоническом растворе n удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости

n Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Острые нарушения кровообращения

Обморок (синкопальное состояние) – это внезапная краткоаременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения

Наиболее частые причины обморока у детей 1. Нарушение нервной регуляции сосудов : вазовагальный, ортостатический, синокаротидный, рефлекторный, ситуационный, при гипервентиляционном синдроме 2. Кардиогенный при брадиаритмии, тахиаритмии, механическом препятствии кровотоку (стеноз аорты, недостаточность аортальных клапанов) 3. Гипогликемический 4. Цереброваскулярный и др.

n n n Основные признаки обморочного состояния: Внезапность развития Кратковременность (от нескольких секунд до 3 -5 мин. ) Обратимость (быстрое и полное восстановление сознания)

Неотложная помощь n n Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец Расстегнуть воротничок, ослабить пояс Обеспечить доступ свежего воздуха Использовать рефлекторные воздействия: - обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем; - дать вдохнуть пары нашатырного спирта При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай

При затянувшемся обмороке: - Кофеин-бензоат натрия 10% р-р 0, 1 мл/год п/к или - Кордиамин 10% р-р 0, 1 мл/год п/к n n Госпитализация в профильное отделение показана при подозрении на органическую природу обморочного состояния; при обмороке функционального генеза – не показана.

Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса n n n Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, ОРВИ, пневмония, пиелонгефрит, ангина и др. ) Острая надпочечниковая недостаточность Передозировка гипотензивных средств Острая кровопотеря Тяжелая травма Условно выделят три фазы (варианта) коллапса

n n Симпатотонический коллапс обусловлен спазмом артериол и централизации кровообращения, коспенсаторным выбросом катехоламинов. Характерны: Возбуждение Повышенный мышечный тонус Бледность и мраморность кожи, похолодание кистей и стоп Тахикардия, АД нормальное или повышенное Эти симптомы кратковременны.

Ваготонический коллапс обусловлен значительным расширением ортериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Характерно: n Заторможенность, адинамия n Снижение мышечного тонуса n Выраженная бледность кожи, мраморность, серо-цианотичный колорит, акроцианоз n Резкое падение АД, пульс слабого наполнения n Шумное дыхание типа Куссмауля n Олигурия

n n Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Характерно: Отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов Появление на коже туловища и конечностей синебагровых пятен Снижение АД до критических цифр, нитевидный пульс, брадикардия Брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Неотложная помощь 1. Уложить горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха 2. Обеспечить свободную проходимость верних дыхательных путей(ревизия ротовой полости, стестяющая одежда)

3. Медикаментозная терапия Симпатотонический коллапс: n Спазмолитики в/м - Папаверин 2% р-р 0, 1 мл/год или - Дибазол 0, 5% р-р 0, 1 мл/год или - Нош-па р-р 0, 1 мл/год n Глюклкортикостероиды (при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности): - Гидрокортизон (!) 4 мг/кг или - Преднизолон 1 -2 мг/кг

n n Ваготонический и паралитический коллапс: Инфузионная терапия (реополиглюкин или 0, 9% р-р хлористого натрия 20 мл/кг в течение 30 мин. Глюкокортикостероиды в/в или в/м: - гидрокортизон 10 -20 мг/кг или - преднизолон 5 -10 мг/кг или - дексаметазон 0, 3 -0, 6 мг/кг

n n При некупирующейся артериальной гипотензии: - повторно в/в капельно ввести 0, 9% р-р натрия хлорида или р-р Рингера 10 мл/кг + реополиклюкин 10 мл/кг (под контролеи ЧСС, АД и диуреза) - Мезатон 1% р-р 0, 1 мл/год в/в струйно или - Норадреналин 0, 2 % р-р 0, 1 мл/год в/в капельно в 50 мл 5% р-ра глюкозы При отсутствии эффекта - в/в титрованное введение допамина 8 -10 мкг/кг в мин (АД! ЧСС!) Госпитализация в реанимационное отделение

Шок – остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ идеятельности ЦНС.

Возможные причины развития шока: 1. Уменьшение общего объема крови (гиповолемия): - кровотечение - обезвоживание при потерях из ЖКТ (рвота, диарея) - полиурия - ожоги и др. Основной патогенетический механизм – недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.

2. Депонирование крови в венозных бассейнах при - анафилаксии - острой надпочечниковой недостаточности - сепсисе - нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм – недостаточность постнагрузки сердца. 3. Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) вследствие несостоятельности насосной функции сердца или в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (заболевания перикарда, напряженный пневмоторакс и др. )

Симптомы фазы выраженного шока: n n n Заторможенность АД систолическое меньше 80 мм рт. ст, нитевидный пульс, тахикардия до 150% от возрастной нормы Тахипное Резкая бледность кожи, акроцианоз Олигурия В последующем нарушения сознания вплоть до комы

Неотложная помощь n n Придать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей Дать увлажненный 100% кислород через маску или носовой катетер Устранить основную причину (аллерген, кровотечение, боль и др. )

Медикаментозная терапия: 1. Обеспечить доступ к вене и начать инфузионную терапию кристаллоидными (р-р Рингера, 0, 9% р-р натрия хлорида) и коллоидными р-рами (реополиглюкин, 5% альбумин) – под контролем ЧСС, ЧД, АД, диуреза, аускультации легких. 2. После начала инфузии при артериальной гипотензии: в/в титрованно допамин в дозе 6 -8 -10 мкг/кг в мин. (АД, ЧСС!) Коррекция сопутствующих состояний (гипогликемия, метаболический ацидоз и др. ) Госпитализация в реанимационное отделение

Кардиогенный отек легких

Отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких

Основные причины: n n Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардит, кардиомиокардии) Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца при пороках сердца: ДМПП, ДМЖП, ОАП, недостаточность митрального и аортального клапанов Гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при пороках сердца ( коарктация аорты, стеноз митрального и аортального клапанов), злокачественной артериальной гипертензии и др. Нарушения ритма сердца (раксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия)

Клиническая характеристика n n n n n Развивается внезапно, чаще в ночные часы Беспокойство Жалобы на чувство стеснения в груди, нехватку воздуха Вынужденное положение: сидит с опущенными ногами Мучительный кашель, одышка смешанного хар-ра Дыхание поверхностное, клокочущее Большое количество влажных хрипов аускультативно Розовая пенистая мокрота изо рта Бледность и цианоз нарастающие Нарастающая тахикардия

Неотложная помощь n n Придать возвышенное положение полусидя с опущенными ногами Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей Ингаляция кислородом, пропущенным через 30% этиловый спирт или с 2 -3 мл 10% спиртового рра антифомсилана в течение 15 мин. для уменьшения пенообразования При умеренном застое в легких, при АД высоком или нормальном: - Нитроглицерин ½-1 табл под язык - Лазикс 1% 0, 1 -0, 2 мл/кг в/м или в/в струйно

n n - Седуксен 0, 5% р-р 0, 1 мл/кг в/м или в/в или - Промедол 0, 1 мл/год (при отсутствии симптомов угнетения дыхания) При снижении АД: преднизолон 2 -3 мг/кг струйно Поляризующая смесь: - глюкоза 10% р-р 5 мл/кг - панангин 0, 5 -1, 0 мл/год - инсулин 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы В последующем по стабилизации гемодинамики назначают сердечные гликозиды: дигоксин в дозе насыщения (0, 03 мг/кг с последующим переводом на поддерживающую дозу. Госпитализация в реанимациолнное отделение.

Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет

Основные причины n n n Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др. ) Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др. ) Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок)

Клиническая диагностика I степень (компенсированный стеноз): n Сознание ясное n Ребенок беспокоен n Инспираторная одышка при беспокойстве, физическом или эмоциональном напряжении n В покое дыхание ровное n Голос осипший n Кожа обычной окраски n ЧСС превышает норму на 5 -10%

II степень (субкоменсированный стеноз): n Состояние тяжелое n Возбуждение n Стридорозное шумное дыхание n Голос сиплый или хриплый n Инспираторная одышка в покое n Кожа бледная с периоральным цианозом n ЧСС превышает норму на 10 -15%

n n n III степень (декомпенсированный стеноз): Состояние очень тяжелое Возбуждение или заторможенность Резкое затруднение вдоха, западение грудины, участие вспомогательной мускулатуры; укорочение выдоха Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот Симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия –ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов, частый слабый пульс

n n n IV степень (асфиксия): Состояние крайне тяжелое Сознание отсутствует, зрачки расширены Дыхание поверхностное, бесшумное Кожы цианотичная Тоны сердца глухие, брадикардия Пульс нитевидный

Неотложная помощь 1. Придать возвышенное положение, обеспечить доступ свежего воздуха (лучше увлажненного). Обильное теплое питье 2. Отвлекающие процедуры: - горчичники на икроножный мышцы - горячие ножный и ручные ванны - полуспиртовый согревающий компресс на область шеи и грудной клетки

n n При I степени стеноза: Сосудосуживающие капли в носовые ходы (0, 05% р-р нафтизина или галазолина) Ультразвуковые ингаляции с 0, 025% р-ром нафтизина (1: 10) 2 -3 раза в день, чередуя их с р-ром лазолвана (1: 10)

n n При стенозе I-II степени, II-III степени: Оксигенотерапия Ультразвуковые ингаляции (в парокислородной палатке) глюкокортикостероидами (гидрокортизон 12, 5 -25 мг в составе) Преднизолон в дозе 2 -3 мг/кг в сутки в/м При выраженном беспокойстве седуксен 0, 5% р-р 0, 1 мл/кг в/м

n n n При III-IV степени стеноза: Оксигенотерапия в парокислородной палатке Преднизолон 5 -7 мг/кг в/м или в/в Интубация трахеи и ИВЛ Госпитализация обязательна: при I-II степени – в инфекционное отделение, при III-IV степени – в реанимационное отделение

Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром (синдром бронхиальной обструкции, СБО) – одна из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции

Основные клинические формы БОС у детей 1. Инфекционный обструктивный бронхит 2. Бронхиолит 3. БОС вследствие инородного тела бронхов 4. Бронхиальная астма

Клиническая диагностика n n n n Приступообразный сухой кашель Одышка экспираторного характера Эмфизематозное вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков Коробочный перкуторный звук Аускультативно жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие (возможно и влажные) хрипы на выдохе Свистящее дыхание, слышное на расстоянии Признаки дыхательной недостаточности

Неотложная помощь при обструктивном бронхите и бронхиолите 1. Ингаляция с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек, сальбутамол (вентолин): 1 -2 ингаляционные дозы с помощью спейсера, аэрочамбера, небулайзера до 4 раз в сутки 2. При отсутствии ингаляционных бронхолитиков – эуфиллин 2, 4% р-р в разовой дозе 4 мг/кг (или 0, 15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0, 9% р-ре натрия хлорида

3. Улучшение дренажной функции бронхов: лазолван, бромгексин, мукодин, АЦЦ в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем 4. Уменьшение отека слизистой оболочки бронхов: преднизолон 1 – 2 мг/кг в/м 5. Оксигенотерапия увлажненным кислородом Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности в инфекционное отделение или отделение реанимации

Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии n Беротек n Атровент n Беродуал 0 -6 лет 6 -14 лет - 5 -10 капель 10 -20 капель 10 капель 20 капель

Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы 1. Срочная госпитализация 2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом 3. Ингаляционно один из бронхоспазмолитиков: n β 2 -агонист (беротек, сальбутамол) – предпочтителен у детей старшего возраста n М-холинолитик (атровент, ипратропиум бромид) – предпочтителен у детей младшего возраста или при ночных приступах n Комбинированный (β 2 -агонист + М-холинолитик) - беродуал

4. При невозможности ингаляционного введения - эуфиллин 2, 4% р-р в разовой дозе 4 мг/кг (или 0, 15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0, 9% р-ре натрия хлорида 5. Глюкокортикостероиды: преднизолон 2 мг/кг в/м или в/в 6. Улучшение дренажной функции бронхов: лазолван, бромгексин, мукодин, АЦЦ в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем

n n n Не рекомендуется использовать приступе бронхиальной астмы у детей: Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др. ) Седативные препараты (седуксен, аминазин и др. ) Горчичники, банки Антибиотики Неселективные β-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин) Пролонгированные β 2 -агонисты (сальметерол, фенотерол)

Комы

Кома – глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители

n n n В зависимости от главного повреждающего фактора различают: Метаболические комы (при заболеваниях внутренних органов) : диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, хлорпеническая Неврологическая: апоплексическая, травматическая, термическая, эпилептическая, при электротравме Инфекционная неврологическая: при менингите и энцефалите

Причины гипогликемической комы n n n Избыточная доза инсулина Не поел после введения инсулина Избыточная физическая нагрузка

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы Показатели Кома Кетоацидотическая Гипогликемическая Доза инсулина Недостаточная Избыточная Питание Нарушение (злоупотребление жирами и углеводами) Недостаточное после введения инсулина Развитие Продромальное Быстрое и внезапное Угасание сознания Постепенное Быстрое и полное Кожа Сухость Влажность Слизистые оболочки Сухие Влажные, свободная слюна в полости рта Язык Сухой Влажный Мышцы Гипотония Ригидность, тризм жевательных мышц

Показатели Кома Кетоацидотическая Гипогликемическая Тонус глазных яблок Понижен Нормальный Судороги Нет Есть Дыхание Куссмауля Нормальное АД Пониженное Нормальное или повыш. Пульс Частый, плохого наполнения Тахикардия, иногда брадикардия Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Есть Нет Глюкоза в крови Повышение Понижение Глюкозурия Есть Нет Ацетонурия Есть Нет Гиперкетонемия Есть Нет Резервная щелочность Понижена Нормальная

Неотложная помощь при гипогликемической коме n n Глюкоза 20 -40% р-р, 20 -40 -60 мл в вену Преднизолон 1 мг/кг в мышцу Глюкагон 1 мл в мышцу При неэффективности мероприятий – глюкоза 5% р-р в вену капельно. Обязательна госпитализация в соматический стационар

Неотложная помощь при кетоацидотической коме Основные звенья патогенеза n n Недостаток инсулина Дегидратация Ацидоз Гипокилиемия

Введение инсулина Инсулин вводится в «режиме малых доз» : n 0, 1 ЕД/кг в/в струйно в 100 -300 мл изотонического раствора хлористого натрия. n 0. 1 ЕД/кг в/в капельно каждый час до достижения уровня гликемии 11 ммоль/л. n 0, 5 ЕД/кг в/м 5 -6 раз в день.

Борьба с дегидратацией 1. Общее количество вводимой за сутки жидкости -1, 5 -2, 0 -2, 5 -3, 0 литра 2. ½ суточного объема вводится в первые 6 часов; ¼ - в следующие 12 часов. 3. Вначале водится только изотонический раствор Na. Cl (сначала струйно, затем капельно), а по достижении уровня гликемии 13, 9 ммоль/л – чередуется с 5% раствором глюкозы в равных количествах.

Борьба с ацидозом n n n После струйного введения изотонического раствора Na. Cl больному промывают желудок теплым 4% р-ром гидрокарбоната натрия, 100 мл раствора оставляют в желудке. Делают очистительную клизму теплым 4% р -ром натрия гидрокарбоната. При явлениях метаболического ацидоза (снижение показателя резервной щелочности) вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно (4 -5 мл/кг массы или рассчет по формуле).

Борьба с гипокалиемией Вводят калий из расчета 2 – 3 мэкв/кг или 2 – 3 мл 7, 5% раствора KCl / кг массы тела в/вено капельно. (1 мл 7, 5% р-ра KCl содержит 1 мэкв калия). Рассчет дозы калия можно производить по формуле.

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников – состояние, обусловленное резким и быстрым снижением концентрации глюко- и минералокортикоидов с прогрессирующей дегидратацией, желудочно-кишечными расстройствами, сердечно-сосудистой недостаточностью и гиперкалиемией

Основные причины у детей n n n Кровоизлияние или некроз в надпочечниках при тяжелых инфекционных заболеваниях (синдром Уотерхауза-Фридериксена), преимущественно при менингококковой и стрептококковой инфекциях Родовая травма, асфиксия у новорожденных Кризы при врожденной дисфункции коры надпочечников Стресс, травма, инфекционное заболевание при хронической гипофункции надпочечников Быстрая отмена ГКС при длительном их применении

Клиническая диагностика n n Сосудистый коллапс, развивающийся пофазно (симпатотоническая, ваготоническая, паралитическая фазы) Абдоминальный синдром: многократная рвота, схваткообразные боли в животе, обильный жидкий стул без патологических примесей Неврологические расстройства: резкая слабость, мышечная гипотония, адинамия, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, гипертермия, сменяющаяся гипотермией Кожно-геморрагический синдром: звездчатая геморрагическая сыпь, экхимозы, рвота «кофейной гущей» , кровоточивость из мест инъекции

Неотложная помощь 1. Обеспечить доступ к вене и ввести: - плазмозамещающие растворы – реополиглюкин или полиглюкин 10 -15 мл/кг в/в струйно - р-р глюкозы 5 -10% и 0, 9%Na. Cl 1: 1 или 1: 2 из расчета 80 -150 мл/кг Не вводить препараты калия! 2. ГКС: гидрокортизон 10 -40 мг/кг (лучше!) или преднизолон 2 -10 мг/кг

3. При некупирующейся сосудистой недостаточности: - ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) 1 мг/кг в/м 4. Если АД не повышается: - норадреналин 0, 2% р-р 0, 1 мл/год в/в или - мезатон 1% р-р 0, 1 мл/год в/в -допамин 8 -10 мкг/кг/мин 5. Оксигенотерапия 6. Коррекция гипогликемии, нарушений коагуляции, антибиотикотерапия 7. Госпитализация в реанимационное отделение