НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПЕДИАТРИИ Лектор доцент Волошин А

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПЕДИАТРИИ Лектор: доцент Волошин А. Н.

Аффективно-респираторный приступ АРП или breath-holding spell (закатывания) – это внезапные кратковременные остановки дыхания на высоте вдоха с невозможностью выдоха. АРП возникают у детей при сильных отрицательных эмоциях с продолжительностью 30 -60 с. Приступы обычно регистрируются у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. NB. Склонность к АРП у детей с дефицитом кальция в организме, при синдроме повышенной нервной возбудимости, а также существует наследственная предрасположенность к возникновению АРП.

Клинические варианты АРП: «белый» и «синий» . n n n «Белые» АРП обычно возникают как реакция на боль (при падении, уколе и т. п. ), и похожи на обмороки. Во время приступа ребенок бледнеет, пульс может исчезать или резко замедляться. «Синие» АРП регистрируются чаще и являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева. Появляется синюшность кожи, интенсивность которой будет зависеть от продолжительности остановки дыхания. Такие приступы внешне сходны с ларингоспазмом. Если приступ затягивается, то ребенок «обмякает» на руках, или наоборот, может выгибаться дугой.

n n n Тяжелые и длительные АРП могут сопровождаться судорогами. Обычно встречаются тонические судороги, при которых отмечается напряжение мышц, тело словно деревенеет, иногда выгибается дугой. Реже при АРП отмечаются клонические судороги – в виде подергиваний. Возможно появление подергиваний на фоне повышенного мышечного тонуса (тоникоклонические судороги). Судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием.

n Неотложная помощь Не впадать в панику, не суетится, взять ребенка на руки. n 1. 2. 3. n NB. Кратковременная задержка дыхания не может нанести вреда здоровью ребенку. В самом начале приступа ребенка следует отвлечь, например, игрушкой. Если приступ затянулся и сопровождается длительным общим расслаблением или судорогами – положить ребенка на ровную поверхность и поверните его голову в сторону, чтобы он не задохнулся в случае рвоты. Рефлекторное восстановление дыхания малыша. NB. Чем раньше начато оказание помощи, тем более она эффективна.

АПНОЭ ПРИ КОКЛЮШЕ Апноэ – это эпизоды полного прекращения дыхания продолжительностью 10 сек и более. NB. Апноэ при коклюше чаще встречается у детей грудного возраста. Клинические варианты апноэ n спазматическое апноэ возникает во время приступа судорожного кашля длительностью до 1 мин; синкопальное (паралитическое) не связано с приступом кашля, возникает на фоне общей слабости и мышечной общей гипотонии с отсутствием дыхания 1 -2 мин.

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. 5. Освободить нос и ротовую полость больного от слизи и рвотных масс. Освободить грудную клетку пациента от стесняющей одежды. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где находится ребенок. Прекратить воздействие внешних световых, звуковых, тактильных, эмоциональных и болевых раздражителей. Ритмичное сдавливание грудной клетки ребенка в переднезаднем направлении.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Искусственное дыхание методом «изо рта в рот» . Р-р преднизолона (30 мг/мл) 2 мг/кг в/м или в/в. 0, 5 % раствор диазепама (0, 1 мл/кг) в/м или в/в. 1% р-р фуросемида (лазикс) 1 мг/кг в/м или в/в. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Аспирация содержимого ВДП. Оксигенотерапия с увлажненным 40% О 2. Аппаратная ИВЛ.

ОТЕК КВИНКЕ n ОК или ангионевротический отек – острое состояние, характеризующееся появлением плотного отека кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Обычно ОК локализуется на лице, шее, верхней части туловища, наружных половых органах, тыльной поверхности кистей и стоп. Патогенетические формы ОК аллергический; неаллергический; наследственный (смешанный); идиопатический.

Типичные триггеры лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики, белоксодержащие препараты, рентгеноконтрастные вещества, противосудорожные препараты, витамины группы В, йодсодержащие препараты и др. ); продукты питания (яйца, цитрусовые, орехи, шоколад, клубника, морковь, томаты, морепродукты и др. ); пищевые добавки; яд насекомых и змей; пыльца растений; холод или яркий солнечный свет. n

Клинические проявления ОК, локализуясь на лице (веки, губы, нос), ушах, языке и других участках, иногда достигает больших размеров и может мигрировать (появляться то в одном, то в другом месте). ОК плотный на ощупь, сопровождается чувством распирания, жжения или зуда (реже) в области локализации, при надавливании на отечные участки ямка не образуется. n. ОК с локализацией в области гортани: охриплость голоса, «лающий кашель» , инспираторная одышка, шумное дыхание, сначала цианоз, а затем бледность кожных покровов, остановка дыхания. Отек гортани представляет непосредственную угрозу жизни пациента(!). n

n n Распространение ОК на бронхи сопровождается присоединением признаков синдрома бронхиальной обструкции. ОК с локализацией в ротовой полости: нарушение речи, жевания и глотания. ОК с локализацией на слизистой ЖКТ: тошнота, рвота, острая боль в животе, метеоризм, профузный понос. NB. В 50% случаев ОК сочетается с крапивницей, которая проявляется наличием на коже красных, сильно зудящих волдырей различных размеров, иногда сливающихся друг с другом.

Неотложная помощь Прекратить поступление аллергена в организм пациента. На место укуса наложить холодный компресс. Антигистаминные препарты: 2 % раствор супрастина 0, 1 -0, 15 мл/год в/м или в/в; 2, 5% раствор пипольфена 0, 1 -0, 15 мл/год в/м или в/в; 1 % раствор тавегила – 0, 25 мг/кг в/м или в/в. Кортикостероиды: 3% раствор преднизолона 1 -3 мг/кг в/м или в/в; 0, 4% раствор дексаметазона 0, 2 -0, 3 мг/кг в/м или в/в. 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. Обильное питье (1% раствор пищевой соды, боржоми). Сорбенты внутрь : смекта, энтеросгель. . При стенозе гортани: обеспечить поступление свежего воздуха или осуществлять оксигенотерапию (100% увлажненный кислород); 1% раствор фуросемида (лазикса) 1 -3 мг/кг в/м или в/в; ингаляция противоотечной смесью: 5% раствор эфедрина (1 мл) + 0, 1% раствор адреналина (1 мл) + 0, 1% раствор атропина (0, 2 мл) + 1% раствор димедрола (1 мл) + гидрокортизон (25 мг) + изотонический раствор натрия хлорида (15 мл).

8. 9. 10. При синдроме бронхиальной обструкции: НТ с вентолином (сальбутамолом) – 0, 1 -0, 15 мг/кг (не более 5 мг однократно); НТ с беродуалом (ипратропия бромид + фенотерол) – 10 кап (детям до 6 лет) и 20 кап (детям старше 6 лет)); 2% раствор эуфиллина 3 -5 мг/кг в/в медленно. Интубация трахеи или трахеостомия с последующей аппаратной ИВЛ (при нарастающей ДН); Госпитализация в соматическое отделение.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ n n Острый стенозирующий ларинготрахеит или синдром ложного крупа – это острое сужение просвета гортани и трахеи, обусловленное отеком их слизистой оболочки, гиперсекрецией желез, спазмом мышц гортани. I степень (компенсированный стеноз): состояние средней тяжести, сознание ясное, охриплость или осиплость голоса, редки грубый «лающий кашель» , инспираторная одышка при беспокойстве.

n n II степень (субкомпенсированный стеноз): общее состояние тяжелое, ребенок возбужден, беспокоен, стридорозное шумное учащенное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля, инспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры. III степень (декомпенсированный стеноз): состояние ребенка очень тяжелое, инспираторная или смешанная одышка в покое с участием всей вспомогательной мускулатуры, максимальное втяжение податливых мест грудной клетки, напряжение шейных мышц, запрокидывание головы, кожные покровы цианотичны, покрыты липким потом.

n n IV степень (асфиксия): состояние ребенка крайне тяжелое, развитие гипоксической комы с нарушением жизненных функций, вялость, сонливость, поверхностное дыхание, эпизоды апноэ, пульс слабый, нитевидный, тоны сердца глухие, АД не определяется, кожные покровы серые, зрачки расширены, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги, наступление смертельного исхода вследствие остановки дыхания и сердечной деятельности. NB. Часто развивается внезапно, в ночное время у детей в возрасте 2 -4 лет на фоне указанных выше заболеваний.

Неотложная помощь n 1. 2. 3. 4. 5. I степень стеноза Попытаться успокоить ребенка, придать ему возвышенное положение в постели. Обеспечить доступ свежего воздуха (температура воздуха не должна превышать 18 ºС). Обильное теплое щелочное питье, молоко с щелочной минеральной водой без газа (1: 1). Голосовой покой (если ребенок по своему возрасту способен выполнять рекомендации). Отвлекающая терапия: горчичники на икроножные мышцы, грудную клетку, горячие горчичные ножные ванны (при отсутствии лихорадки (!)).

6. 7. 8. Седативная терапия: настойка валерианы или пустырника в дозе 1 -2 кап/год жизни (на практике применяется редко). Бронхолитическая небулайзерная терапия: раствор беродуала (1 мл содержит 250 мкг ипратропия бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) в разовой дозе 1 -2 кап/кг (не более 10 кап (!)) или раствор вентолина (сальбутамола) (2, 5 мг/2, 5 мл) в разовой 2, 5 -5 мл (до 3 -4 раз/сутки). Антигистаминные препараты: 2 % раствор супрастина (0, 1 -0, 15 мл/год жизни в/в или в/м, но не более 1, 0 мл) или 1 % раствор тавегила – 0, 25 мг/кг в/в или в/м (целесообразно использовать при наличии неблагоприятного аллергологического анамнеза и на фоне выраженной ринореи (!)).

n 1. 2. 3. 4. 5. 6. II степень стеноза Ингаляции увлажненного и согретого кислорода. Противовоспалительная небулайзерная терапия: фликсотид (0, 5 г/2 мл) по 100 -150 мг 2 раза в сутки. Раствор преднизолона (30 мг/мл) 2 -3 мг/кг в/м (суточная доза – до 10 мг/кг). Спазмолитики: 2 % раствор эуфиллина (4 -6 мг/кг) в/в медленно, 2 % раствор папаверина гидпрохлорида и др. Седативные препараты: 0, 5 % раствор диазепама (0, 1 мл/кг) в/м или в/в, 20 % раствор натрия оксибутирата (70 -100 мг/кг) в/м или в/в, 0, 25 % раствор дроперидола (0, 1 -0, 2 мл/кг) в/м или в/в. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза (в/в инфузия 10 % раствора глюкозы, реосорбилакта, 0, 9 % раствора натрия хлорида в объеме 10 -30 мл/кг).

n 1. 2. 3. 4. 5. 6. III степень стеноза Продолжение ингаляции увлажненного и согретого кислорода. Повторная противоспалительная небулайзерная терапия (фликсотид, пульмикорт и др. ) Повторные инъекции глюкокортикоидов. В/в дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза в объеме 30 -50 мл/кг/сут; кроме растворов кристаллоидов используется 5 -10 % раствор альбумина или плазма (10 мл/кг/сут). 4% раствор натрия бикарбоната (4 -8 мл /кг) в/в. В случае неэффективности комплексных неотложных мероприятий при I-III степенях стеноза, а также при наличии признаков IV степени стеноза, показана госпитализация в отделение ИТ для проведения ИВЛ.

ОДН ПРИ ПНЕВМОНИИ Общие клинические проявления Тахипноэ, поверхностное дыхание, цианоз носогубного треугольника, цианоз конечностей, тахикардия n I степень Одышка и периоральный цианоз непостоянны, усиливаются при физической нагрузке, исчезают при ингаляции 40 -50 % кислорода. Соотношение ЧСС: ЧДД составляет 3, 5 -2, 5: 1. n II степень Постоянная одышка, периоральный цианоз и акроцианоз, бледность, тахикардия, не исчезающие при дыхании 40 -50% кислородом. Вялость, периодическое возбуждение. Соотношение ЧСС: ЧДД составляет 2 -1, 5: 1.

III степень Резкая одышка (тахипноэ более 150% от нормы), возможно появление парадоксального дыхания. Соотношение ЧСС: ЧДД варьирует. Генерализованный цианоз не исчезает при вдыхании даже 100% кислорода. Бледность и мраморность кожи, липкий пот. Вялость, сонливость, могут быть судороги. Неотложная помощь 1. Срочная госпитализация. 2. Поддержание свободной проходимости ДП. 3. Оксигенотерапия увлажненным кислородом. 4. 2% раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно до 3 раз в сутки (улучшение бронхиальной проходимости). NB. Препарат противопоказан при выраженной тахикардии, экстрасистолии!

5. Небулайзерная ингаляционная терапия с мукорегуляторами (лазолван, ацетилцистеин) и физиологическим раствором натрия хлорида. 6. ИВЛ при дыхательной недостаточности III степени. 7. Нейровегетативная блокада при симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия, судороги): 0, 5 % раствор седуксена – 0, 05 мл/кг (0, 3 мг/кг) в/м, 2, 5 % раствор пипольфена в дозе 0, 1 -0, 15 мл/год в/м, 0, 25% раствор дроперидола в дозе 0, 05 -0, 1 мл/кг в/м. 8. При недостаточности кровообращения: сердечные гликозиды ультракороткого действия (0, 05 % раствор строфантина или 0, 06 % раствор коргликона в разовой дозе у детей в возрасте до 1 года – 0, 1 мл, прибавляя на каждый последующий год жизни по 0, 05 мл, но не превышая дозы 0, 5 мл в/в струйно медленно на 10% растворе глюкозы до 3 раз в сут;

n n n допамин в кардиотонической дозе 3 -5 мкг/кг/мин в/в; реполяризующая смесь в/в капельно: 10 % раствор глюкозы в дозе 10 -15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1 -2 ммоль/кг (1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0, 5 ммоль К). NB. Противопоказанием для введения сердечных гликозидов и калийсодержащих растворов является брадикардия и олигоанурия! 9. Ингибиторы протеолиза : контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в сут в/в капельно; гордокс (трасилол) в дозе 5000 ЕД/кг в сут в/в капельно. 10. Для профилактики ДВС-синдрома: гепарин 100 ЕД/кг в сут в/в струйно через 4 -6 часов; дезагреганты (трентал 1 -2 мг/кг в сут или курантил 2 -5 мг/кг в сут в/в или в/м).

n n 11. С заместительной целью по показаниям раствор преднизолона без учета суточного ритма в дозе 1 мг/кг. 12. Улучшение функции тканевого дыхания: Витамин С 0, 6 -1 мл 5 % раствора в сут в/в струйно; Витамин Е 1 -2 кап/кг /сут внутрь в виде 10 % р-ра; Кокарбоксилаза 50 -100 мг в сут в/в струйно. NB. Аскорбиновая кислота не вводится в одном шприце с кокарбоксилазой! 13. В/в инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦК (чаще имеет место вододефицитная дегидратация) проводится в суточном объеме 30 -50 мл/кг. Скорость инфузии – 10 -15 капель в мин. При субкомпенсированных расстройствах кровообращения, лечение следует начинать с коллоидных растворов (10 % раствор альбумина, концентрированная плазмы, декстраны) в дозе 10 -20 мл/кг массы тела. Остальной объем жидкости компенсируют 5 % раствором глюкозы.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Самое опасное место по локализации – это гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха. Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступает за 1 -2 мин. Инородное тело гортани и трахеи Внезапно развивающаяся инспираторная одышка, выраженное беспокойство, сильный кашель, шумное дыхание, рвота, боль в груди (ИТ трахеи), цианоз; без оказания помощи ребенок теряет сознание, наступает остановка дыхания. NB. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Инородное тело бронхов Чаще отсутствуют выраженные клинические проявления стеноза верхних дыхательных путей (не выше I-II ст. ), испуг, беспокойство, приступообразный неэффективный кашель, экспираторная одышка, сухие свистящие односторонние хрипы, признаки эмфиземы; при полной закупорке бронха развитие ателектаза легкого (локальное ослабление или отсутствие дыхания при аускультации). Неотложная помощь Оценить состояние ребенка. Если он находится в сознании, кашляет, но не задыхается: не следует бить малыша по спине или переворачивать. успокоить ребенка, попросить его прокашляться (если по 1.

NB. В любом случае при подозрении на наличие инородного тела дыхательных путей, независимо от состояния пациента, немедленно вызвать бригаду скорой помощи или, лучше, реанимационную бригаду. 2. Если у ребенка есть явные признаки ДН, постараться немедленно удалить инородное тело из его дыхательных путей, используя следующие приемы: Для детей до 1 года 1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60°, поддерживая подбородок и спину). Нанести основанием ладони правой руки 5 ударов между лопатками. NB. Наносить удары кулаком или ребром ладони нельзя.

Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка на спину, положив ребенка на свои колени лицом вверх так, чтобы его голова находилась ниже туловища. Положить 2 -3 пальца правой руки на живот пациента чуть выше пупка. Резко надавить на живот по направлению вовнутрь и вверх. Сделать пять таких толчков. NB. При выполнении этого приема возможны такие осложнения, как перфорация или разрыв органов брюшной и грудной полостей, регургитация желудочного содержимого. 3. Появившееся в ротовой полости инородное тело извлекают. 2.

Для детей старше 1 года 1. 2. Если маленький ребенок подавился предположительно шариком или горошиной, быстро перевернуть его вниз головой и несколько раз постучать по спине на уровне лопаток раскрытой ладонью. В этом случае сработает «эффект Буратино» . Если после нескольких ударов ладонью инородное тело не выпало на пол, то следует применить другой прием. Перевернуть ребенка на живот и перекинуть его через спинку кресла, стула или через собственное бедро, если это маленький ребенок. Затем несколько раз ударить его раскрытой ладонью по спине между лопатками.

3. 4. 5. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх (5 раз) с интервалом в 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, установить на его эпигастральную область ладонь левой руки и кулаком правой руки наносить короткие повторные удары (5 -8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. После проведения одного или нескольких вышеуказанных приемов осмотреть ротовую полость, и если инородное тело визуализируется, извлечь его.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Приступ БА – острое состояние, проявляющееся остро возникающим экспираторным удушьем, свистящим дыханием и спазматическим кашлем при резком снижении показателя ПСВ. n. Легкий приступ: частый сухой приступообразный кашель, мокрота вязкая, плохо отделяемая, незначительное затруднение дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает, общее состояние не нарушено.

n n Приступ средней тяжести: (возбуждение, страх, суета), ощущение нехватки воздуха, грудная клетка вздута, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, коробочный звук при перкуссии грудной клетки, удлиненный выдох, разнообразные сухие и мелкопузырчатые хрипы при ее аускультации, тахикардия, ортопноэ у детей старшего возраста. Тяжелый приступ: вынужденное положение пациента, грудная клетка фиксирована в состоянии глубокого вдоха, напряжение шейных мышц и вен, кожные покровы покрыты холодным потом, дыхание поверхностное, резко затрудненный выдох, сопровождающийся громким, свистящим дистанционным звуком, нарастающий акроцианоз и тотальный цианоз, резко выражены тахикардия и ослабление сердечных тонов, часто артериальная гипертония.

Неотложная помощь n 1. 2. 3. 4. 5. Легкий приступ БА Постараться выявить и устранить триггерный фактор. Успокоить ребенка, придать полусидячее положение. Обеспечить доступ свежего воздуха в комнату. Освободить грудную клетку ребенка от одежды. Ингаляция 1 -2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов: β 2 -агонист короткого действия (сальбутамол, фенотерол) – чаще для у детей старшего возраста; М-холинолитик (ипратропия бромид) эффективен, прежде всего, у детей раннего возраста и при ночных приступах;

n 6. 7. 8. комбинированный бронхоспазмолитик (фенотерол + ипратропия бромид – беродуал) является универсальным препаратом для лечения приступа БА с высоким профилем безопасности. NB. Наиболее эффективным способом применения бронхоспазмолитических препаратов является их ингаляция через небулайзер с использованием специальных растворов в небулах (вентолин, беротек (фенотерол), атровент (ипратропия бромид), беродуал. Повторные ингаляции бронхоспазмолитиков (см. п. 5) каждые 20 мин в течение 1 часа (при отсутствии достаточно выраженного терапевтического эффекта после предыдущих ингаляций). Ингаляция одного из бронхоспазмолитиков каждые 4 -6 часов в течение 1 -2 сут (после ликвидации приступа). Продолжение базисной терапии.

n 1. 2. 3. n 5. 6. Приступ БА средней степени тяжести Оксигенотерапия (ингаляция 60 -65% увлажненного кислорода через маску или носовой катетер). Ингаляция одного из бронхоспазмолитичесих препаратов трехкратно в течение 1 часа с интервалом 20 мин, каждый раз оценивая эффективность ингаляционной терапии. 2 % раствор эуфиллина 5 -6 мг/кг в/в струйно медленно (в течение 10 -15 мин!) при отсутствии дозированного аэрозольного ингалятора или небулайзера. NB. Эуфиллин не рекомендуется использовать при выраженной тахикардии. Отсутствие эффективности проводимой терапии: 3 % раствор преднизолона 1 -2 мг/кг в/м, в/в или per os. Госпитализация ребенка.

n 1. 2. 3. 4. Тяжелый приступ БА Немедленная госпитализация. Оксигенотерапия (90 -95% увлажненный кислород). Ингаляция одного из бронхоспазмолитичесих препаратов трехкратно в течение 1 часа с интервалом 20 мин, затем каждые 1 -4 часа по необходимости. Отсутствие эффективности от ингаляционных бронхоспазмолитиков: 2 % раствор эуфиллина 5 -6 мг/кг в/в струйно медленно (в течение 10 -15 мин!) – начальная доза, затем 0, 6 -0, 8 мг/кг/час в/в капельно в течение 6 -8 часов. 0, 1% раствор тербуталина или 0, 1% раствор адреналина в дозе 0, 01 мл/кг (для обоих препаратов) п/к (максимальная доза – 0, 3 мл!).

n 5. n 6. 7. NB. Инъекционные бронхоспазмолитики используются также в случае отсутствия необходимого прибора для ингаляционной терапии, а также когда ребенок не может вдыхать лекарственные аэрозоли. Отсутствие эффективности проводимой терапии: 3 % раствор преднизолона 2 -3 мг/кг в/м, в/в или per os. NB. Дозу преднизолона увеличивать на 20 -50% каждые 4 -5 часов до достижения клинического эффекта. Курс лечения – 3 -4 дня. Инфузионная терапия – 30 -50 мл/кг с использованием глюкозо-солевых растворов в соотношении 1: 1 в течение первых 6 -8 часов. Ингаляция одного из бронхоспазмолитиков каждые 4 часа в течение 3 -5 сут (после исчезновения клинических симптомов приступа БА).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС АС – тяжелый приступ БА со стойкой резистентностью к β 2 -адреномиметикам, который развивается стремительно (в течение нескольких минут) или постепенно (более 2 ч. ). 1. Анафилактическая форма АС диагностируется сравнительно редко, когда ОДН обусловлена преимущественно бронхоспазмом. Эта форма АС представляет собой анафилактический шок 2. Метаболическая форма АС встречается намного чаще и развивается постепенно. Воспалительные процессы в органах дыхания, бесконтрольное использование βадреномиметиков, седативных и антигистаминных препаратов , снижение дозы глюкокортикоидов вызывают возникновение этой формы АС.

n n n I стадия: умеренная одышка, акроцианоз, потливость, резкое уменьшение количества отделяемой мокроты, аускультативно в легких определяется жесткое дыхание, в нижних отделах легких оно может быть ослабленным, удлиненный выдох, сухие рассеянные хрипы, умеренные тахикардия и повышение АД. II стадия: сознание сохранено, периоды возбуждения могут сменяться периодами апатии, кожные покровы бледно-серые, влажные, набухание шейных вен, одутловатость лица, резко выраженная одышка, дыхание шумное с участием вспомогательных мышц, аускультативно в легких «немые участки» . III стадия: возбуждение, судороги, бредовое состояние или глубокая заторможенность вплоть до потери сознания, дыхание поверхностное, дыхательные шумы отсутствуют.

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. 5. 6. Немедленная госпитализация. Ингаляции увлажненного и согретого кислорода. Ингаляция гелиево-кислородной смеси (гелий 75%, кислород - 25%) во II-III стадии. 3% раствор преднизолона 2 -3 мг/кг (I стадия), 4 -5 мг/кг (II стадия) и 6 -7 мг/кг (III стадия) каждые 4 -6 часов до улучшения состояния больного (1/2 дозы вводится в/в струйно и 1/2 дозы – в/в капельно ). 2 % раствор эуфиллина 5 -6 мг/кг в/в медленно, затем 0, 9 мг/кг/час – до улучшения состояния. 4% раствор натрия бикарбоната 2, 5 -4 мл/кг в/в капельно в течение 1 -3 часов под контролем КЩС.

7. 8. 9. 10. 11. 12. Регидратационная терапия: 0, 9 % раствор натрия хлорида 12 мл/кг в/в капельно за первый час, затем 5 % раствор глюкозы 60 -80 мл/кг/сут, добавляя на каждые 100 мл раствора 2 ммоль калия, 3 ммоль натрия и 500 ЕД гепарина). Вибромассаж и виброперкуссия грудной клетки, постуральный дренаж, горячая щелочная минеральная вода внутрь (мероприятия для улучшения отхождения мокроты). Аспирация содержимого трахеобронхиального дерева. Интубация трахеи и ИВЛ. Длительная перидуральная блокада или ингаляционный наркоз. Лаваж трахеобронхиального дерева под наркозом.

ОДЫШЕЧНО-ЦИАНОТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП ОЦП – приступ гипоксии у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа, связанный со спазмом выходного отдела правого желудочка сердца. Клинические проявления Внезапное начало, ребенок беспокойный, стонет, плачет, усиливаются цианоз и одышка, типична вынужденная поза ребенка – лежа на боку с приведенными к животу ногами или приседание на корточки, тахикардия, систолический шум стеноза легочной артерии ослабляется или не выслушивается. Продолжительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания (гипоксемическая кома) и летальный исход.

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. n По возможности успокоить ребенка. Освободить грудную клетку от стесняющей одежды. Обеспечить поступление свежего воздуха в помещение. Уложить ребенка на живот в коленно-локтевое положение. Ингаляция увлажненного кислорода. Раствор кордиамина 0, 02 мл/кг п/к или в/м. 4% р-р натрия бикарбоната 4 -5 мл/кг в/в медленно. 1% раствор морфина или 1% раствор промедола 0, 1 мл/год (для обоих препаратов) п/к или в/в NB. Для детей старше 2 лет и при отсутствии симптомов угнетения дыхания.

9. 10. 11. n Отсутствие эффективности проводимой терапии: 0, 1% раствор пропранолола 0, 1 -0, 2 мг/кг в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин). При судорогах 0, 5% раствор диазепама 0, 1 -0, 2 мг/кг в/м или в/в или 20% раствор оксибутирата натрия 50 -100 мг/кг в/в медленно. Прогрессирование приступа и развитие гипоксемической комы: ИВЛ и экстренная паллиативная хирургическая операция (наложение аортолегочного анастомоза). NB. Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики!

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ ПТ – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 150 -160 уд/мин у старших и более 200 уд/мин у младших детей), от нескольких минут до нескольких часов (реже – дней) со специфическими ЭКГ-признаками. Наджелудочковая ПТ Внезапное начало, сильное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость, тошнота, страх смерти, бледность кожных покровов, набухание шейных вен, повышенное потоотделение, полиурия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету. Может быть рвота, которая часто останавливает приступ. СН (одышка, гипотония, гепатомегалия, снижение диуреза) развивается редко, преимущественно у детей

Желудочковая ПТ Начало пароксизма субъективно не улавливается; всегда тяжелое шоковое состояние ребенка, шейные вены пульсируют с частотой, намного меньшей частоты артериального пульса. Неотложная помощь n Наджелудочковая ПТ Рефлекторное воздействие на блуждающий нерв: a)Проба Чермака-Геринга – давление и одновременный массаж области каротидных синусов (под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща) поочередно по 10 -15 с (не более!). b)прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30 -40 сек. 1.

c) d) e) f) g) h) механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса. глотание кусочков твердой пищи (корочки хлеба) или льда. прикладывание льда или холодной воды к лицу в течение 10 -30 с ( «рефлекс ныряльщика» ). проба Ашнера – умеренное надавливание в области верхнего внутреннего края глазных яблок (в педиатрической практике используется редко из-за болезненности манипуляции и опасности отслойки сетчатки). сильное надавливание на живот в течение 5 -6 с, которое вызывает рефлекс натуживания. максимальное сгибание головы.

NB. последние две манипуляции являются более целесообразными для детей раннего возраста. механическая стимуляция блуждающего нерва может быть эффективной только в первые 20 -30 мин приступа пароксизмальной тахикардии. существует вероятность выраженной брадикардии и даже асистолии желудочков вследствие выполнения перечисленных выше приемов. эффективность манипуляций является сомнительной у детей грудного возраста. В случае неэффективности рефлекторных методов и при отсутствии признаков острой сердечной недостаточности рекомендуются перорально: диазепам, панангин, настойка валерианы (пустырника, пиона) или корвалол 1 -2 кап/год. n

При неэффективности указанной терапии использование в/в антиаритмических препаратов последовательно с интервалом 10 -20 мин. 1% раствор трифосаденина • 2, 5% раствор гилуритмала • 5% раствор амиодарона • 10% раствор прокаинамида + 1% раствор мезатона • При признаках СН: дигоксин + фуросемид

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ ГК - внезапное резкое повышение АД, которое сопровождается клиническими признаками нарушения функции ССС (СН), ЦНС (энцефалопатия) и/или почек. Клинические проявления: Резкая пронзительная головная боль лобной или затылочной локализации, тошнота, рвота, боль в животе, потливость, побледнение или гиперемия лица, звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах, мушки перед глазами, тремор рук, судороги, одышка, напряженный и учащенный пульс, АД достигает 160– 180/90– 110 мм. рт. ст.

Неотложная помощь 1. Уложить больного на кровать с приподнятым головным концом и обеспечить проходимость ВДП. 2. сублингвально или внутрь: нифедипин - 0, 25– 0, 5 мг/кг; каптоприл - 0, 1– 0, 2 мг/кг; клофелин - 0, 002 мг/кг; 3. парентерально: 0, 01% раствор клофелина в дозе 0, 3– 0, 5– 1, 0 мл в/м или в/в на 0, 9% растворе натрия хлорида в течение 5– 7 мин. 4. В качестве вспомогательного средства может использоваться 1% раствор дибазола в дозе 0, 1– 0, 2 мл/год. 5. 0, 5% р-р седуксена в дозе 0, 1 мл/кг (0, 5 мг/кг) в/м. 6. 1% р-р лазикса 0, 1– 0, 2 мл/ кг (1– 2 мг/кг) в/м или в/в.

СИНДРОМ МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА Синдром МАС – это синкопальное состояние, развивающееся на фоне резкого ослабления или прекращения сократительной функции сердца, с последующим развитием острой ишемии мозга. Типичные клинические проявления Внезапно возникающая бледность кожных покровов и потеря сознания, редкое судорожное дыхание с последующей его остановкой, нарастающий цианозом, пульс и АД не определяются, расширение зрачков, возможно развитие судорог , непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Существует вероятность летального исхода.

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Уложить пациента на пол или твердый щит. «Прекардиальный удар» . Закрытый массаж сердца. Искусственное дыхание методом «изо рта в рот» 0, 1% раствор адреналина 0, 01 мл/кг в/в медленно или 0, 1% раствор атропина 0, 01 мл/кг в/в медленно. Комбинация (0, 1% раствор адреналина 0, 05 мл/год жизни + 0, 1% раствор атропина 0, 05 мл/год жизни + 10% раствор кальция хлорида 0, 3 -0, 5 мл/год жизни) внутрисердечно. Электрическая дефибрилляция. Аппаратная ИВЛ. Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

ОБМОРОК Обморок (синкопальное состояние, синкопе) – внезапная кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящего нарушения МК n Внешние причины обмороков повышение температуры окружающей среды; снижение количества кислорода в окружающей среде; отравление окисью углерода и другие интоксикации; голодание (гипогликемия); ортостатический синкопе; синокаротидный синкопе; продолжительное и учащенное дыхание; негативные эмоциональные воздействия; общая усталость.

n Внутренние причины обмороков вегетативные дисфункции; анемия, в т. ч. вследствие кровотечений; нарушение сердечного ритма (бради- и тахиаритмии); пороки сердца (тетрада Фало, аорт. недостаточность); опухоли головного мозга; остеохондроз шейного отдела позвоночника; сотрясение головного мозга. n Типичные клинические проявления Потеря сознания, резкое снижения мышечного тонуса, кожа бледная, холодная. Дыхание поверхностное, пульс слабый (бради- или тахиаритмия), тоны сердца ослаблены, АД пониженное, зрачки расширены. NB. Для обморока типично отсутствие внезапности потери сознания; имеется продромальный период в виде внезапной слабости и головокружения, шума в ушах.

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. 5. 6. n 1. 2. Уложить ребенка горизонтально, несколько приподняв ноги и опустив голову. Расстегнуть воротничок, ослабить пояс. Обеспечить доступ свежего воздуха. Обрызгать лицо холодной водой. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса. Растереть тело пациента и обложить его грелками. При затянувшемся обмороке: 10% раствор кофеина-бензоата натрия (0, 1 мл/год жизни п/к) или раствор кордиамина (0, 1 мл/год жизни п/к). 1% раствор мезатона (0, 1 мл/год жизни в/м или в/в струйно) при выраженной артериальной гипотонии (не

3. 4. 5. 0, 1% раствор атропина (0, 1 мл/год жизни в/м) при выраженной артериальной гипотонии и брадикардии (не более 1 мл). 20% раствор глюкозы (2 мл/кг в/в струйно) при гипогликемическом состоянии. Оксигенотерапия.

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ Вегетативный криз – приступообразные полисистемные вегетативные нарушения с эмоциональными и аффективными проявлениями. Различают симпатоадреналовый и вагоинсулярный варианты криза. n Симпатоадреналовый криз Чувство страха, повышение температуры тела и АД, сердцебиение, тахикардия, мидриаз, похолодание конечностей, сухость во рту, головная боль, кардиалгия, двигательные расстройства, полиурия (по окончании приступа).

Вагоинсулярный криз Начальные симптомы (вялость, слабость, тревожное настроение, снижение АД), затем брадикардия, головокружение, гипергидроз, тошнота, непрятные ощущения в эпигастральной области, диарея, одышка, мигренеподобная головная боль, чувство жара на лице, аллергические высыпания, возможны признаки ОК. n Неотложная помощь Общие мероприятия: успокоить ребенка, придать ему удобное положение, обеспечить доступ свежего; однау из фитонастоек с седативным эффектом (валериана, пустырник, пассифлора и др. ) или корвалол (корвалдин) по 1 -2 кап/год жизни

Симпатоадреналовый криз n n n Диазепам 0, 5 % (0, 1 мл/год) в/м или в/в При выраженной тахикардии: пропранолол (обзидан) 0, 5 -1 мг кг/внутрь или другой β-блокатор, панангин или аспаркам ½- 1 т внутрь При наличии высокого АД: 2 % раствор папаверина или 0, 5 % раствор дибазола, или раствор но-шпы (все препараты в дозе 0, 1 мл/год жизни) в/м; при отсутствии эффекта: нифедипин (коринфар) 0, 25 -0, 5 мг/кг под язык. Возможно сочетание вышеупомянутых средств с фуросемидом 1% (1 мг/кг в/м или в/в) При наличии судорожной готовности в/м 25 % раствора магния сульфата – 0, 2 мл/кг. Пирроксан (α-адреноблокатором (т. 0, 015)): детям в

Вагоинсулярный криз n Обложить ребенка грелками, дать теплое сладкое питье; n При значительном снижении АД: раствор кордиамина п/к или 1% раствор мезатона в/м (оба в дозе 0, 05 -0, 1 мл/год жизни, но не более 1 мл); n Настойки адаптогенов растительного происхождения (женьшень, лимонник китайский, элеутерококк, заманиха, родиола розовая) – 1 кап/год жизни внутрь. n При наличии стойкой брадикардии: 0, 1 % раствор атропина в/м (10 мкг/кг) n В случае аллергических реакций, отека Квинке: антигистаминные препараты в/м (2% раствор супрастина – 1 мг/кг или 1 % раствор тавегила – 0, 25 мг/кг)

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СН Клинические проявления Сердечная астма. Общее беспокойство, чувство n нехватки воздуха, стеснение в груди, страдальческое выражение лица, частый, мучительный кашель с выделением скудной светлой мокроты, одышка по смешанному типу, ортопноэ. Кожные покровы бледные, затем цианотичные. При аускультации жесткое дыхание, диффузные сухие хрипы. При перкуссии сердечная тупость прогрессивно расширяется влево, нарастает тахикардия (соотношение ЧСС к ЧДД – более 3: 1), пульс слабого наполнения, АД вначале повышено или нормальное, затем снижается.

n Отек легких. Резкое ухудшение состояния больного, чувство страха у старших детей, холодный пот на коже, прогрессирование одышки и цианоза кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется пенистая мокрота розового цвета. Дыхание поверхностное, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов, Со стороны сердца приглушенность тонов, ритм галопа, пульс нитевидный. Терминальная фаза: нарушение сознания (прогрессирующая гипоксическая энцефалопатия), брадикардия, брадипноэ, мышечная гипотония, арефлексия. n

Неотложная помощь Возвышенное полусидячее положение пациента с опущенными ногами. 2. Накладывание нетугих жгутов (в течение 15 -20 мин) на бедра для задержки венозной крови (пульс на артерии дистальнее жгута должен сохраняться!) с последующим постепенным уменьшением их натяжения. NB. Оба мероприятия противопоказаны при наличии у пациента выраженной артериальной гипотонии. 3. Обеспечение проходимости ВДП (удаление слизи изо рта марлевым тампоном, санация ТБД). NB. Осторожно! При санации трахеобронхиального дерева возможна рефлекторная остановка сердца. 4. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом. 1.

При отеке легких ингаляция кислорода, пропущенным через 30% этиловый спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана в течение 15 мин. 6. 1% раствор фуросемида 1 -2 мг/кг в/в, при отсутствии эффекта - повторно через 15 -20 мин. 7. Раствор преднизолона в/в струйно - 2 -5 мг/кг в/в. 8. При возбуждении - 0, 5 % р-р диазепама (0, 1 мл/кг) в/м или в/в. 9. При прогрессировании отека легких - 1% раствор промедола или морфина 0, 1 мл/год в/в. NB. Только для детей старше 2 лет, при отсутствии симптомов угнетения дыхания и при наличии адекватной легочной вентиляции. 5.

При пониженном АД: Раствор допамина 3 -6 мкг/кг/мин в/в титровано или раствор добутамина (добутрекс) 2, 5 -8 мкг/кг/мин в/в титровано; Поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0, 5 -1, 0 мл/год жизни, инсулин - 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы) в/в капельно; Раствор адреналина гидрохлрида 0, 03 -0, 1 мкг/кг/мин титровано. NB. Препарат используется только при неэффективности других средств, остановке сердечной деятельности. Раствор допексамина гидрохлоида (допекарда) 1 -4 мкг/кг/мин в/в титровано. NB. Осторожно! Препарат противопоказан при гиповолемии. 10.

При повышенном АД: Нитроглицерин 0, 0005 – ½ - 1 таб. под язык или 0, 1% раствор препарата 0, 1 -0, 7 мкг/кг/мин в/в титровано (для уменьшения преднагрузки на сердце). нитропруссид натрия 0, 5 -2 мкг/кг/мин в/в титровано (для уменьшения постнагрузки на сердце). NB. Рекомендуется использование этих двух препаратов только в условиях отделения реанимации. 0, 25% раствор дроперидола 0, 1 мл/кг в/в или в/м. n NB. При использовании всех препаратов, указанных в п. 11, допустимо снижение АД не более чем на 40 %. 12. При тяжелом состоянии пациента, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод его на ИВЛ. 11.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СН n Клинические проявления Чувство удушья, стеснения за грудиной, боли в области сердца, резкая слабость, быстрое нарастание диффузного цианоза, холодный пот на коже, признаки застоя в большом круге кровообращения (набухшие шейные вены, гепатомегалия, боль в правом подреберье), возможны признаки раздражения брюшины (схваткообразные боли в животе, напряжение мышц живота, повторная рвота); выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, АД снижено, расширение границ сердца вправо, ослабление сердечных тонов, систолический шум над мечевидным отростком, акент II тона на легочной артерии;

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Выяснение и скорейшее устранение непосредственной причины, которая вызвала ОПЖ СН Возвышенное положение туловища пациента в постели. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом. ИВЛ – по показаниям. 1% раствор фуросемида (лазикс) 2 -3 мг/кг в/в. 2% раствор эуфиллина 2 -3 мг/кг в/в медленно. Раствор допамина 3 -6 мкг/кг/мин в/в титровано или раствор добутамина (добутрекс) 2, 5 -8 мкг/кг/мин в/в. Нитроглицерин 0, 1% раствор препарата 0, 1 -0, 7 мкг/кг/мин в/в (для уменьшения преднагрузки). Нитропруссид натрия 0, 5 -2 мкг/кг/мин в/в титровано (для уменьшения постнагрузки на сердце).

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Клинические проявления развиваются медленно, в течение нескольких часов, дней. Сначала снижение аппетита, тошнота, рвота, жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, запах ацетона изо рта. Затем ухудшение состояния вследствие обезвоживания, нарушением периферического кровообращения, кетоацидоза, гипергликемии. Потеря сознания, дыхание Куссмауля или Чейна – Стокса, олигурия вплоть до анурии, арефлексия, гипергликемия, кетонемия (0, 5– 2, 2 г/л), увеличение количества мочевины и остаточного азота (до 22– 36 ммоль/л), гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, рост Нt, гиперстенурия.

Неотложная помощь Немедленная госпитализация; § Оксигенотерапия; § Регидратация с инсулинотерапией: в/в струйно 0, 1– 0, 2 ЕД/кг инсулина короткого действия (актрапид, хумулин регуляр и др. ) в 200– 250 мл 0, 9% раствора натрия хлорида; § продолжить вводить инсулин 0, 1 ЕД/кг/ч в/в капельно под контролем гликемии (сахар крови не должен снижаться больше, чем на 2, 8 ммоль/ч); § после снижения гликемии до 13– 14 ммоль/л дозу инсулина уменьшить до 0, 05 ЕД/кг/ч в/в; § при снижении уровня глюкозы до 10– 11 ммоль/л инсулин вводить п/к или в/м каждые 3– 4 часа в дозе 0, 1– 0, 2 Ед/кг (в/в введение инсулина прекратить); §

Инфузионная терапия. Начало: 0, 9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера (1 : 1). Первый час - 20 мл/кг, прибавить 50– 200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты. После снижения гликемии до 14 ммоль/кг - 5% раствор глюкозы, чередуя ее с физраствором. Суточное количество жидкости - 10% от массы тела. В первые 6 часов - 50% , следующие 6 часов – 25% , на протяжении 12 часов – 25%. Через 2– 3 часа после начала инфузионной терапии в/в капельно 1% раствор калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг/сут (1 мл 7, 5% КСl – 1 ммоль К+) - 1, 5 г/ч. NB. При анурии и шоке препараты калия не вводятся! В связи с ацидозом показана клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната - 200– 300 мл; в/в 4% раствор натрия бикарбоната при р. Н < 7, 0 (2, 5– 4 мл/кг капельно в течение 1– 3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Клинические проявления развиваются быстро. Ощущение голода, дрожание конечностей, повышенная потливость, общая слабость, головная боль, сердцебиение, возбуждение, без адекватной помощи ребенок быстро теряет сознание, покрывается холодным потом, появляются клонико-тонические судороги, тризм жевательных мышц. Дыхание становится частым, поверхностным. Мышечный тонус повышен, температура снижена. В крови — гипогликемия.

Неотложная помощь q q При первых признаках комы напоить больного сладким чаем, дать съесть конфету, кусочек сахара. При потере сознания в/в струйно ввести 20– 40% раствор глюкозы - 2 мл/кг, потом 10% р-р глюкозы в/в капельно. При отсутствии эффекта через 10– 15 мин повторно ввести ту же дозу 20– 40% раствора глюкозы, и затем в/в кап. введение 10% р-ра глюкозы - 10 мл/кг (20 кап/мин). Если сознание не восстановилось, ввести 0, 1% раствор адреналина в дозе 0, 01 мл/кг жизни в/м или раствор глюкагона в дозе 0, 025 мг/кг, но не более 1 мг. Если этого недостаточно, в/в ввести глюкокортикоиды (преднизолон 1– 2 мг/кг, гидрокортизон 3– 5 мг/кг).

q q Для предупреждения развития отека мозга ввести мочегонные - лазикс (1– 3 мг/кг), маннитол (15% или 20% растворы - 0, 5– 1 г/кг в/в), маннит (1– 3 мг/кг). 20% р-р оксибутирата натрия - 50– 100 мг/кг в/в или в/м. При атонической форме комы — 1% раствор глутаминовой кислоты (от 3 до 10 мл). Оксигенотерапия.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК АШ – остро развивающийся и угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания и деятельности ЦНС. Асфиктическая форма Внезапная нарастающая слабость, чувство сдавления в груди, ощущение нехватки воздуха, чувство страха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, выраженная бледность кожи с цианотичным оттенком, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе, ангионевротический отек лица и других частей тела. n

Гемодинамическая форма Внезапно слабость, шум в ушах, интенсивное потоотделение, выраженная бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, резко ослабленные тоны сердца, возможна потеря сознания и судороги через несколько минут после начала клинических проявлений. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности. n n Церебральная форма Эпилептическое состояние, судороги, пена изо рта, после чего следует остановка сердца и дыхания. n Абдоминальная форма Интенсивные боли в животе, возможно развитие внутрибрюшного кровотечения.

Неотложная помощь 1. 2. 3. 4. Переместить больного на спину с несколько приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинув нижнюю челюсть. Удалить инородные тела из ротоглотки. Обеспечить поступление свежего воздуха или кислородотерапию (100% увлажненный кислород). Немедленно ввести: 0, 1% р-р адреналина 0, 05 -0, 1 мл/год (не более 1 мл) в/м; 3% р-р преднизолона 5 мг/кг в мышцы дна полости рта; Один из а/гистаминных препаратов: 2 % р-р супрастина (0, 1 -0, 15 мл/год ьв/м, но не более 1, 0 мл) или 1 % раствор тавегила – 0, 25 мг/кг в/в или в/м.

NB. Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом! 5. После завершения первоначальных мероприятий в/в струйно ввести 0, 1% р-р адреналина дозе 0, 05 -0, 1 мл/год (5 -10 мкг/кг) в 10, 0 мл 0, 9% раствора натрия хлорида. NB. Альтернативный путь введения раствора адреналина – эндотрахеальный 5 мкг/кг. 6. Если АД остается низким: 0, 1% раствора адреналина 1 -2 мкг/кг/мин в/в капельно в 200, 0 мл физраствора. 7. Если АД по-прежнему не повышается: каждые 10 -15 мин в/в струйно или 0, 1% раствора адреналина 0, 05 -0, 1 мл/год (суммарно не более 0, 5 мл), или 0, 2% раствор норадреналина 0, 1 мл/год (суммарно не более 1, 0 мл), или 1% раствор мезатона (суммарно не более 1, 0 мл) до достижения позитивного эффекта. 8. Если позитивный эффект относительно повышения АД

Нет повышения АД : раствор допамина 8 -10 мкг/кг/мин в/в титровано. NB. При использовании адреномиметических препаратов необходим постоянный контроль ЧСС и АД. 9. В/в струйное ведение одного из глюкокортикостероидов: преднизолон 2 -4 мг/кг, дексаметазон - 0, 3 -0, 6 мг/кг. 10. В/в инфузионная терапия при отсутствии стабилизации показателей гемодинамики: сначала 0, 9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера 20 мл/кг в течение 20 -30 мин; в дальнейшем (при отсутствии позитивного результата) один коллоидных растворов (5 -10% раствор альбумина, НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др. ) 10 -20 мл/кг. NB. Объем и скорость инфузионной терапии определяются величиной АД, ЦВД и состоянием больного. 8.

11. 12. 13. 14. 15. При наличии признаков бронхоспазма : аспирация скопившегося секрета из трахеи и ротовой полости, оксигенотерапия 100% увлажненным кислородом, ингаляции селективного β 2 -агонистав (сальбутамол) с помощью дозированного ингалятора (2 -4 дозы) или небулайзера каждые 20 мин в течение 1 часа или 2% раствор эуфиллина 5 мг/кг в/в струйно медленно; Немедленная интубация при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии. Коникотомия в чрезвычайных ситуациях по жизненным показаниям. Сердечно-легочная реанимация при недостаточной клинической эффективности вышеизложенных мероприятий. Госпитализация в реанимационное отделение.

Инфекционно-токсический шок ИТШ - это неспецифический клинический синдром, возникающий при некоторых инфекционных заболеваний вследствие метаболических, нейрорегуляторных и гемодинамических нарушений, вызванных бактериемией (вирусемией) и токсемией. Степени ИТШ I степень (компенсированный шок): тяжелое общее состояние, гиперестезия, возбуждение, двигательное беспокойство, бледностью кожи, акроцианозо, тахикардия, умеренная одышка, снижение диуреза. II степень (субкомпенсированный шок) : возбуждение сменяется заторможенностью, бледность кожи, цианоз, тахикардией, глухость тонов сердца, гипотермия, гипотония, олигурия, синдромом ДВС.

III степень (декомпенсированный шок): выраженный общий цианоз, гипотермия, нарушение сознания, нитевидный пульс, падение АД, глухость сердечных тонов, анурия, выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, необратимые изменения в органах Характерные признаки n n n «Страдальческий» вид пациента. Больной чаще всего в сознании. Бледен или цианотичен, адинамичен, заторможен. Разница между центральной и периферической температурой тела до 4°С. Диурез менее 0, 5 мл/кг/час, гипотония. Нарастание «шокового индекса» Алговера (соотношение частоты пульса и показателя систолического давления). В норме равен 0, 5 -0, 7).

Неотложная помощь n n n n n немедленная госпитализация; убрать подушку из-под головы и подложить под ноги; оксигенотерапия; обложить больного грелками, тепло укрыть; контроль гемодинамики, температуры, ЧДД; в/в струйно раствор преднизолона 10 -40 мг/кг/сут, ½ дозы вводится сразу (дексаметазон, гидрокортизон); трентал 2 мг/кг на 10% растворе глюкозы в/в капельно; в/в капельно коллоидные растворы (свежезамороженная плазма, (стартово не вводится), 10% раствор альбумина - 10 -15 мл/кг); в/в капельно 0, 9% раствор хлорида натрия, лактосоль, 510% раствор глюкозы до 150 -160 мл/кг/сут (соотношение коллоиды : кристаллоиды – 1: 3); допамин или добутамин 8 -10 мкг/кг/мин;

n n n 4% раствор бикарбоната натрия в/в – 4 мл/кг; левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно, цефотаксим 75/мг/кг или цефтриаксон 50 мг/кг. При отсутствии левомицетина сукцината в исключи- тельных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000 -30000 ЕД/кг в/м; интубация трахеи и ИВЛ (II-III степень ИТШ).

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСЬ ОНН - синдром, развивающийся в результате резкого снижения или полного прекращения продукции гормонов корой надпочечников Клиника адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, бледность, анорексия, снижение АД, тахикардия, олигурия, нелокализованные боли в животе вплоть до синдрома острого живота. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, признаки нарушения микроциркуляции (акроцианоз, «мраморность» кожных покровов). Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Возникает рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу и анурии.

Неотложная помощь n n Ø Ø Ø § § Инфузионная терапия (10 -40 мл/кг/час) + кислород; Вазопрессоры и кардиотоники: мезатон 10 -40 мкг/кг/мин; добутамин или допамин от 5 -8 мкг/кг/мин до 15 мкг/кг/мин (у детей раннего возраста); эпинефрин - 0, 1 -1 мкг/кг/мин; 4% раствор бикарбоната натрия при р. Н<7, 2 ; гидрокортизона сукцинат (Солу-Кортеф) - 10 -15 мг/кг, или преднизолон - 2, 5 -7 мг/кг (суточные дозы); борьба с гипертермией, судорожным синдромом; Далее: гидрокортизон в/м (5 -6 мг/кг/сут в 2 -3 введения) и флудрокортизон (кортинефф ) внутрь – 100 мкг/сут