НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ГОУ ВПО

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ГОУ ВПО «НГМУ» кафедра анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ

Состояния с нарушениями сознания • обморок (синкопе) • коллапс

Обморок • ОБМОРОК - кратковременная потеря сознания вследствие малокровия мозга. • Симптомы: – внезапно (за 1 -3 мин) наступающее нарушение сознания – снижение артериального давления, ослабление пульса – побледнение лица, расширение (иногда сужение) зрачков, отсутствие их фотореакции, глубокое угнетение корнеальных рефлексов – потливость, мышечная гипотония – поверхностное замедленное дыхание – часто падение, ушибы – обычно состояние самопрозвольно нормализуется У 8 % больных наблюдаются тонические судороги, у 4 % - непроизвольное мочеиспускание, у 2 % - дефекация.

Обморок • Причины: – эмоциональный стресс – Ортостатическая реакция (быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное или из положения сидя в положение стоя) – длительное стояние, перегревание, сильная боль, пребывание в душном помещении, поездка в транспорте – аллергические реакции – редко - беременность, лихорадочное состояние, кашель, мочеиспускание, учащенное дыхание, прием медикаментов • 3 стадии обморока: – пресинкопе - слабость, шум в ушах, потемнение в глазах, потливость и другие вегетативные расстройства; – потеря сознания с падением; – выход из обморока. • Средняя продолжительность обморока составляет несколько минут, редко - до 10 -20 мин

• Вазодепрессорные/вазо-вагальные синкопе. • Возникают на фоне эмоционального стресса, в людных помещениях, при длительном стоянии, при необходимости соблюдать постельный режим в течение продолжительного периода времени, на высоте болевого синдрома, приеме пищи. • Перед эпизодом потери сознания могут наблюдаться продромальные симптомы: у пациента появляются слабость, тошнота, схваткообразные боли в животе. Приступ возникает в положении лежа, может продолжаться до 30 мин. • Быстрая и кратковременная потеря сознания сопровождается падением постурального тонуса. • Предрасполагающие факторы вазодепрессорных/вазо-вагальных синкопе: • Умеренная кровопотеря (возникают у 5% здоровых доноров). • Анемия. • Повышение температуры тела. • Органические заболевания сердца.

• Ортостатические синкопальные состояния. Симптомами ортостатической гипотензии являются: чувство головокружения, тошнота, синкопе, которые возникают в течение первых 3 минут после принятия вертикального положения тела. • Эти проявления исчезают при возвращении в исходное (горизонтальное) положение тела. • Кардиогенные синкопальные состояния. • Эпизоду потери сознания предшествуют слабость, учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке. • Синкопальное состояние возникает, когда пациент стоит или сидит. • Вариантами кардиогенных синкопальных состояний могут быть бради- или тахиаритмии. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между синкопальным состоянием и синдромом Адамса-Морганьи -Стокса (внезапно наступающий коллапс с потерей сознания на несколько секунд, с тахи- или брадикардией). • Цереброваскулярные синкопальные состояния. • Возникают при цереброваскулярных заболеваниях, метаболических нарушениях (гипогликемии, гипоксемии), приеме лекарственных препаратов. • У пожилых пациентов часто обусловлены транзиторными ишемическими атаками. • Потеря сознания вызвана нарушением перфузии ретикулярной фармации, если причиной транзиторных ишемических атак являются расстройства кровотока в каротидных артериях. • В случаях, когда причиной транзиторных ишемических атак являются расстройства кровотока в бассейне вертебро-базилярной артерии, помимо потери сознания появляются такие симптомы, как диплопия, дизартрия, общая слабость, двусторонние нарушения остроты зрения, головокружение

Дифференциальный диагноз • эпилептические и истерические припадки • коллапс • Обморокоподобная форма эпилепсии: – несоответствие функциональной значимости провоцирующих факторов степени тяжести пароксизмов – серийное протекание приступов с интервалом в несколько минут – своеобразие послеприступного периода (головная боль, сон, спутанность сознания) – Анамнез – констатация в серии обморочных приступов единичных припадков явно эпилептического характера (тонические и клонические судороги, прикус языка, щек, пена у рта, шумное дыхание, поворот в сторону головы глаз) – отсутствие пресинкопальной стадии. Иногда бывает аура в виде кратковременных психосенсорных расстройств, немотивированного страха, обманов восприятия, боли в животе или сердце, позывов на дефекацию • Дополнительные симптомы, такие как головная боль, боль в пояснице, боль в груди, одышка, брюшная боль, слабость, или потеря функции могут указывать на ОПАСНЫЕ для жизни причины слабости!

Обморок. Первая помощь. • Вызовите помощь ! • Уложите пациента на твердую поверхность • Проверьте проходимость дыхательных путей. Убедитесь в отсутствии рвотных масс в ротовой полости • Если пострадавший дышит, примите меры к восстановлению притока крови к мозгу, приподняв ноги пострадавшего выше уровня головы (примерно на 30 см) • Ослабьте давление пояса, воротника, расстегните и ослабьте стягивающие части одежды. Обычно бессознательное состояние бывает непродолжительным. Если человек не приходит в себя в течение минуты, вызовите скорую помощь • Убедитесь в наличии признаков циркуляции воздуха в легких (дыхание, кашель, движения). При их отсутствии начните проведение сердечно- легочной реанимации (СЛР). • Если пострадавший получил травмы при падении, окажите ему соответствующую помощь. В случае кровотечения остановите кровь путем прижатия сосудов

Обморок. Первая помощь. • Рекомендуется : – открыть форточку, обрызгать лицо больного холодной водой или обтереть влажным полотенцем, – похлопать ладонями по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта – растереть руками туловище, ноги и руки, обложить теплыми грелками. • Если обморок затягивается: – Кордиамин 10% - 1 -2 мл (детям в дозе 0, 02 мг/кг массы тела), подкожно или внутримышечно – Кофеин 10 -20 % - 1 мл (детям в дозе 0, 03 мг/кг массы тела), подкожно или внутримышечно

Коллапс • Классификация в зависимости от этиологии: – массивная кровопотеря – инфекции, интоксикации – гипоксия – острые заболевания внутренних органов (панкреатит, перитонит, сердечная патология и др. ) – аллергические факторы – электротравма, перегревание, ионизирующая радиация – ортостатическое перераспределение крови (передозировка некоторых лекарственных средств — ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных препаратов) • Патогенез – снижение тонуса артериол и вен – уменьшение емкости сосудистого русла, депонирование крови – уменьшение ОЦК, снижение венозного притока к сердцу – тахикардия – снижение артериального давления

Коллапс. Клиника. • При всех вариантах коллапса сознание сохранено! Характерна безучастность! Слабость, головокружение • Кожные покровы бледные, слизистые оболочки, кончик носа и дистальные отделы конечностей цианотичны • Холодный липкий пот, гипотермия • Дыхание поверхностное учащенное, иногда замедленное (без ощущения недостатка воздуха) • Пульс пониженного наполнения и напряжения, учащенный, реже замедленный, в некоторых случаях аритмичный • Артериальное давление снижено, поверхностные вены в спавшемся состоянии, центральное и периферическое венозное давление снижено, сердечные тоны приглушены • Олигурия, тошнота и рвота

Дифференциальный диагноз • Обморочные состояния – потеря сознания – нормальное АД – меньшая тяжесть – кратковременность эпизодов • Шок – грубые гемодинамические, дисметаболические и неврологические расстройства • Кардиогенный шок – Ортопноэ – Характерный болевой синдром

Первая помощь • Устранение причины (например, остановка кровотечения) • Согреть, уложить с приподнятыми ногами • Освоить вену и начать инфузионную терапию • Преднизолон 60 -90 мг вв струйно • Кордиамин 10% - 1 -2 мл в/м или п/к • Кофеин 10% - 1 -2 мл вм или пк • Вазопрессоры (например, мезатон 1%-1 мл развести и дробно вводить по эффекту)

Аллергические реакции • Аллергия легкой степени (сыпь и зуд) – Исключить аллерген! – Антигистаминные препараты • Аллергия средней тяжести (сплошная сыпь и зуд) – Исключить аллерген! – Антигистаминные препараты ( тавегил, супрастин, ) – Возможно включение глюкокортикоидов • Аллергия тяжелой степени (сплошная аллергическая сыпь, одышка, отек верхних дыхательных путей, слабость, вовлечение в патологический процесс многих органных систем) – Исключить аллерген! – Антигистаминные средства (супрастин, тавегил) – Глюкокортиокстероиды (преднизолон, дексаметазон) – Н 2 -блокаторы гистамина (тагамет, фамотидин, или ранитидин) – В зависимости от тяжести симптомов, может также использоваться адреналин. • Анафилактический шок

Отек Квинке • Ангионевротический отек Квинке - аллергическая реакция немедленного типа, возникающая чаще всего после приема медикаментозных препаратов или употребления пищевых продуктов. • Возможен отек Квинке анафилактоидный, вибрационный, идиопатический, холодовый, от сдавления, физической перегрузки или наследственной природы. • Патогенез связан с дилатацией сосудов (преимущественно венул) глубоких слоев слизистой оболочки и дермы.

Отек Квинке. Клиника. • Острый серозный отек – слизистые оболочки полости рта – верхние дыхательные пути – язык – мягкие ткани лица (губ, век, периорбитальной клетчатки) – Иногда отек локализуется в области гениталий, конечностей • Отек плотный, ограниченный, при надавливании углублений не оставляет • Возможны пузырьковые высыпания на слизистой оболочке лица и туловища, которые быстро вскрываются, образуя эрозии • Тошнота, рвота, диарея, нарушается общее состояние

Первая помощь • Оставить пациента в удобном для него положении • При лекарственной этиологии отека Квинке накладывают жгут выше места введения препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, вводят 0, 1 % раствор адреналина гидрохлорида для уменьшения его всасывания. • Освоить вену! • Антигистаминные препараты внутримышечно или подкожно – Димедрол 1% - 1 мл – Супрастин 2% - 1 мл • По жизненным показаниям (отек гортани) глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон 60 -120 мг в/в или в/м – Дексаметазон 8 -12 мг в/в или в/м • Назначают адреналина гидрохлорид - 0, 1 % - 0, 5 -1 мл в разведении в/в дробно, титровать по эффекту

Анафилактический шок • Клиника – внезапно, сразу после введения лекарства – резкая слабость, тошнота, холодный пот – боли в груди, артериальная гипотония – потеря сознания, судороги – бронхоспазм – уртикарная сыпь, отек Квинке – спустя несколько минут может наступить летальный исход

Международный стандарт помощи при тяжелой анафилактической реакции • Вызовите помощь по телефону 03 • Уложите больного на спину. Ноги должны быть приподняты выше уровня головы • Расстегните и ослабьте стягивающие части одежды. Укройте пострадавшего. Не давайте никакого дополнительного питья • При рвоте или ротовом кровотечении поверните пострадавшего на бок, чтобы он не захлебнулся • При отсутствии признаков циркуляции воздуха в легких (дыхание, кашель, движения) приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации

• Кислород • Освоить вену! • Адреналина гидрохлорид - однократно по 5 мкг/кг и для поддержки гемодинамики по 1 мкг/кг в 1 мин или норадреналина гидротартрат однократно 1 мкг/кг (0, 1% - 0, 5 -1 мл) • Коллоиды и кристаллоиды внутривенно до стабилизации гемодинамики. • Преднизолон - 5 мг/кг внутривенно однократно • Димедрол - по 1 мг/кг внутривенно • Эуфиллин - по 3 - 5 мг/кг внутривенно (2, 4% - 10 мл)

Стандарт помощи при шоке любой этиологии • Вызовите помощь по телефону службы неотложной помощи • Уложите пострадавшего на спину, приподняв ему ноги выше уровня головы. Если при попытке приподнять ноги возникает боль или риск усугубления повреждений, оставьте его в горизонтальном положении. Обеспечьте пострадавшему покой • Убедитесь в наличии признаков циркуляции воздуха в легких (дыхание, кашель, движения). При их отсутствии приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации • Согрейте и успокойте пострадавшего. Ослабьте пояс и стягивающие части одежды. Укройте пострадавшего одеялом. Если человек жалуется на жажду, не давайте ему ничего пить! • При рвоте или ротовом кровотечении поверните пострадавшего на бок, чтобы он не захлебнулся

Бронхоспазм • Увлажненный кислород • Ингаляторы – бета-адреномиметики: фенотерол (беротек, партусистен) или салабутамол (вентолин) • Эуфиллин 2, 4 % - 10 мл в/в струйно в разведении медленно!!! • Глюкокортикостероиды – Преднизолон 1 -2 мг/кг в/в или в/м • Эфедрина гидрохлорид или адреналина гидрохлорид подкожно

Гипертонический криз • Гипертонический криз - внезапное повышение артериального давления, выходящее за пределы обычного для больного уровня и сопровождающееся появлением или усугублением клинической симптоматики, чаще церебрального или кардиального генеза. • Антагонисты кальция группы нифедипина снижают диастолическое артериальное давление более эффективно, чем препараты группы верапамила! – нифедипин (по 10 -20 мг, или по 1 -2 таблетки под язык 2 -3 раза с интервалом в 10 -15 мин) – капотен (сублингвально по 25 -50 мг)

• Гипертонический криз (ГК) - это острое значительное повышение артериального давления (АД) от обычно существующего у каждого конкретного лица его уровня, независимо от того, нормотоник этот пациент или имеет артериальную гипертонию. Гипертонический криз сопровождается нарушением функции органов-мишеней и вегетативной нервной системы. • Как правило, гипертонический криз возникает у больных с эссенциальной или симптоматической артериальной гипертензией, но он может наблюдаться и у здоровых людей под влиянием ряда факторов (употребления алкоголя, психо- эмоциональной нагрузки и др. ). Клинически ГК характеризуется появлением симптомов, характерных для нарушения функции вегетативной нервной системы и органов-мишеней: сердца, головного мозга, почек. Выраженность симптоматики при этом во многом зависит от степени повышения АД, глубины поражения этих органов, также как и реакции вегетативной нервной системы. • В формировании ГК важную роль играет соотношение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и величины сердечного выброса (СВ). Повышение ОПСС является следствием увеличения тонуса артериол за счет вегетативных влияний и задержки натрия, а прирост СВ, обеспечивается учащением частоты сердечных сокращений и увеличением объема циркулирующей крови, происходящих в результате воздействия нейрогуморальных факторов.

• А. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ КРИЗ (криз 1 -го типа). Само название предполагает, что этот тип криза формируется в результате преимущественного повышения сердечного выброса, тогда как периферическое сосудистое сопротивление остается неизменным или повышается незначительно. Именно этой особенностью центральной гемодинамики объясняется то, что при гиперкинетическом кризе отмечается выраженный подъем систолического АД; уровень диастолического АД не меняется или меняется мало. Возникает гиперкинетический криз чаще всего на ранних стадиях заболевания, характеризуется быстрым развитием, сопровождается тахикардией и бурной вегетативной симптоматикой: пятнистой гиперемией кожных покровов, потливостью, сердцебиением, иногда — полиурией. Длительность криза 1 -го типа обычно не превышает 2 -4 часов. • Б. ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ КРИЗ (криз 2 -го типа). При данном варианте криза гемодинамическая картина меняется, артериальное давление повышается вследствие высокого ОПСС на фоне той или иной степени снижения СВ. При этом наблюдается повышение как систолического, так и диастолического АД, зачастую прирост диастолического АД преобладает. Развитие 2 -го типа криза характерно для больных с исходно более высокими цифрами АД, на поздних стадиях заболевания, когда происходит поражение органов- мишеней. Гипокинетическому кризу свойственно более медленное развитие, длительное (до нескольких суток) и тяжелое течение. Для больных характерна адинамия, бледность кожных покровов, преобладание мозговых и сердечных симптомов.

• Необходимо различать неосложненное и осложненное течение гипертонических кризов. • К неосложненным гипертоническим кризам следует относить кризы, протекающие с минимальной субъективной и объективной симптоматикой на фоне имеющегося существенного повышения артериального давления. • Наиболее частыми осложнениями ГК являются: • • острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких); • • острый коронарный синдром; • • острый инфаркт миокарда; • • расслаивающаяся аневризма аорты; • • энцефалопатия; • • транзиторная ишемия мозга; • • инсульт; • • фибриноидный некроз стенок почечных сосудов и острая почечная недостаточность

• Антагонисты кальция (Нифедипин, Коринфар, Кордафлекс) 10 -30 мг под язык • или • Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Капотен) • 25 -50 мг по язык

• Обзидан до 5 мг в/венно дробно • или • Проксодалол 2 мл в/венно (возможно дробное введение через каждые • 5 минут до 10 мл под контролем АД и ЧСС. • или • Дроперидол 2 -4 мл в/венно

• Дроперидол 2 -4 мл в/венно или Проксодолол 2 мг в/венно (возможно дробное введение через каждые 10 минут до 10 мл под контролем АД) или Фуросемид 40 -80 мг в/венно • Дибазол 1%-5, 0 в/венно или Эуфиллин 2, 4% -5 -10 мл в/венно

Инфаркт миокарда • Клиника: – Неприятное ощущение давления, переполнения или давящая боль в центре грудной клетки, продолжающиеся дольше нескольких минут – Распространение боли в плечо, шею или руку – Головокружение, обморок, повышенное потоотделение, тошнота или одышка

Алгоритм диагностики острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда без ЭКГ- исследования • Локализация Боли: • За грудиной (иррадиация не существенна) • Характер боли: • Жгучие Давящие Распирающие Сжимающие • Длительность Приступа: • 20 минут и более • Действие нитратов • Не купируют или купируют частично • Зависимость интенсивности боли от движений, глубины дыхания • Не зависит

• Высокая вероятность острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома • Действовать по «Протоколу лечебных мероприятий при остром инфаркте миокарда на догоспитальном этапе»

• Общие мероприятия при лечении острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе складываются из: • обезболивания; • уменьшения преднагрузки; • снижения потребности миокарда в кислороде; • ограничение зоны некроза.

• ОБЩИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ • Пунктировать локтевую вену, начать медленную инфузию Изотонического раствора (по показаниям) • - АСПИРИН 250 -325 мг истолочь в порошок или дать разжевать, запить водой • ОБЕЗБОЛИВАНИЕ • Нитроглицерин 0, 5 -1 мг под язык (Изокет- спрей 1, 25 -2, 5 мг распылить во рту) • Морфин 1% 0, 5 -1 мл (или Фентанил 2 мл и Дроперидол 2 мл) внутривенно

При подозрении на инфаркт миокарда: • Вызовите скорую помощь по телефону 03! • Не пытайтесь перетерпеть симптомы сердечного приступа дольше пяти минут • Аспирин 0, 5 гр (1 таб) разжевать • Нитроглицерин под язык • Начните проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) при наличии показаний

Эмболия легочной артерии • Симптомы эмболии легочной артерии: – Внезапная острая боль в груди, возникающая или усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле, часто в сочетании с одышкой – Внезапная необъяснимая одышка, в том числе без боли – Кашель (иногда с выделением мокроты со следами крови) – Ускоренное сердцебиение – Беспокойство и усиленное потоотделение Немедленно вызвать скорую помощь!!!

Первая помощь при эпилептическом припадке • Эпилептический припадок с потерей сознания и конвульсиями – это одной из наиболее опасных проявлений эпилепсии. Несмотря на всю серьезность происходящего с больным эпилепсией во время припадка, сам по себе припадок обычно не может причинить больному большого вреда (исключение составляют очень сильные и продолжительные припадки), а наибольший риск для больного представляет возможность пораниться во время падения или судорог.

• Симптомы эпилептического припадка. • Внезапная потеря сознания и остановка дыхания. • Судороги. • Набухание вен на шее. • Отсутствие реакции зрачков на свет. • Бледность, а затем синюшность лица. • Пенистые выделения изо рта. • Возможно, за несколько минут до наступления припадка, больной становится беспокоен, ощущая его приближение (эпилептическая аура). • Как правило, во время приступа происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. • После приступа больной ничего не помнит и засыпает. • Больной не контролирует себя, поэтому может получить травмы во время падения.

• Так как потеря сознания при эпилептическом припадке часто происходит практически мгновенно – больной практически всегда успевает упасть. пока к нему успеет приблизиться кто-то, чтобы подхватить его и защитить от падения. • В тех случаях, когда у больного наблюдаются припадки с вторичной генерализацией (припадок начинается с судорог в ноге или руке, а затем приводит к потере сознания), при возникновении судорог больного следует сразу уложить на пол, подальше от предметов, о которые он мог быть пораниться.

• Если больной упал без сознания и у него начались судороги – обойдите его сзади и придерживайте его голову, чтобы больной не ударился ею. Под голову можно подложить подушку или одежду. • Убедитесь, что ворот одежды больного расстегнут и ему легко дышать. • Если это возможно переверните больного на бок и удерживайте его в этом положении.

• Между зубами нижней и верхней челюсти, сзади, за коренными зубами, можно вложить скрученный в узел носовой платок, кляп из марли, обернутую платком ложку, резиновое кольцо в том случае, если приступ только начинается. Это необходимо для предупреждения прикусывания языка и повреждения зубов. • Повернуть голову больного на бок, чтобы слюна могла свободно стекать на пол. • Во время приступа НЕ пытайтесь вставить палец, ложку или какой-то другой предмет в рот больного, чтобы предотвратить западение языка – это может только навредить больному и предоставляет некоторую опасность для человека, который пытается выполнить данную процедуру

• Во время приступа у больного может остановиться дыхание, он может посинеть. Если судороги продолжаются, нет смысла делать искусственное дыхание. Искусственное дыхание начинают, только если дыхание отсутствует после прекращения судорог. • Нельзя оставлять больного одного, до тех пор, пока приступ полностью не прекратился и он не пришел в себя. • Не пытайтесь дать больному проглотить лекарство или выпить воду, если приступ продолжается или он еще не до конца пришел в себя. • Если приступ случился в первый раз – больного следует как можно быстрее доставить в больницу (лучше всего вызвать скорую помощь), если у больного и раньше были приступы и он уже был у врача и принимает лечение – о новом приступе следует сообщить врачу (появление приступов требует откорректировать лечение).

• Свяжитесь с родственниками больного, чтобы сообщить о случившемся. Как правило, родственники знают, что делать. • Если больной не сообщает о том, что страдает эпилепсией, лучше вызовите «Скорую помощь» , так как судорожный синдром может быть признаком значительного количества еще более серьезной патологии (отека мозга, интоксикации и пр. ). • Что нельзя делать при эпилептическом припадке. • Оставлять больного одного во время приступа. • Пытаться удерживать больного (за руки, плечи или голову) или переносить в другое, даже более удобное для него, место во время судорожного припадка. • Пытаться разжать челюсти больного и вставлять спереди между ними какие-либо предметы во избежание перелома нижней челюсти и травмы зубов.

• Общей практикой является внутримышечное введение диазепама (реланиума) после припадка, более рассчитанное на окружающих как свидетельство принятия лечебных мер. Тем не менее, если припадок продолжается более 5 – 10 минут, обычно необходимо в/в введение реланиума в дозе 10 мг. на изотоническом растворе хлорида натрия

Медикаментозное лечение • Препараты выбора • Генерализованные припадки. • Фенитоин (дифенин) 200 -400 мг/сут в 1 -3 приёма (терапевтическая концентрация в крови - 10 -20 мкг/мл) • Фенобарбитал 100 -200 мг/сут в 1 -2 приёма (10 -30 мкг/мл) • Карбамазепин 600 -1 200 мг/сут в 2 -4 приёма (4 -12 мкг/мл) Вальпроевая кислота 750 -1 000 мг/сут в 1 -3 приёма; начинают с 15 мг/кг/сут, повышают дозу в течение недели на 5 -10 мг/кг/сут до 60 мг/кг/сут (50 -150 мкг/мл).

• Лечение эпилептического статуса на догоспитальном этапе: • Необходимо удалить слизь и инородные предметы из полости рта и глотки, извлечь съемные зубные протезы, ввести воздуховод, голову больного повернуть набок во избежание аспирации, внутривенно ввести 2 мл (10 мг) диазепама на изотоническом растворе хлорида натрия. • Если судороги не устранены, то больной госпитализируется в отделение нейрореанимации (реанимации). • В стационаре: • При угнетении дыхания проводят интубацию и ИВЛ. • В настоящее время препаратом предпочтительным для купирования статуса является лоразепам. Он действует длительно, около 12 часов, не вызывает угнетения дыхания и гемодинамики. Лоразепам вводят в/в в дозе 4 мг (1 мл) в течение 2 – 3 минут. При необходимости повторяют инфузию через 10 – 15 минут. • При отсутствии лоразепама вводят диазепам (реланиум) в дозе 10 – 20 мг (1 – 2 ампулы на изотоническом растворе натрия хлорида) со скоростью 2 – 5 мг/мин. При недостаточном эффекте введение диазепама можно повторить через 10 – 15 минут (максимальная доза 40 мг). Внутримышечное введение диазепама неэффективно. • При недостаточном эффекте болюсного введения возможно в/в капельное введение диазепама (50 – 100 мг препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10 – 12 часов, максимальная доза 3 мг/кг в течение 24 часов).

• Альтернативные диазепаму препараты: – Фенитоин: ампулы по 5 мл (250 мг препарата) в дозе 15 – 18 мг/кг (обычно 1000 мг) вводится со скоростью 50 мг в минуту. Не вызывает угнетения дыхания и сознания, начало действия замедленно. Обычно вводится совместно с диазепамом, который обладает немедленным, но кратковременным действием. – Клоназепам в/в в дозе 1 – 2 мг, вводят со скоростью не более 0, 5 мг в минуту, при необходимости повторно (не более 8 мг). – Мидазолам в/в в дозе 5 – 10 мг в течение 5 мин, или в/м 5 – 10 мг, при необходимости повторно через 15– 20 минут.

• После купирования судорог препаратами короткого действия необходимо ввести антиэпилептический препарат с более длительным действием (фенитоин, карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота) парентерально или через назогастральный зонд. • При отсутствии эффекта от указанных препаратов препаратами следующего ряда являются барбитураты. • При отсутствиии резкого падения АД, угнетения дыхания введение продолжают до общей дозы не более 60 – 80 мл 1% раствора. • Препараты альтернативные барбитуратам: • Мидазолам в/в 0, 2 мг/кг болюсно. Затем 0, 05 – 0, 2 мг/кг/час. • Пропофол 1 – 2 мг/кг болюсно, затем 5 – 10 мг/кг/час.

ОНМК • Симптомы, которые должны заставить заподозрить у пациента заболевание и срочно вызвать на себя бригаду «Скорой помощи» : • внезапная слабость в руке и/или ноге; • внезапное онемение в руке и/или ноге; • внезапное нарушение речи и/или ее понимания; • внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение; • внезапная потеря сознания; • острая головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелого стресса, физического перенапряжения; • внезапное онемение губы или половины лица, часто с "перекосом" лица.

• Уложите больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята над уровнем постели примерно на 30 градусов; • Откройте форточку или окно, чтобы в помещение поступал свежий воздух; • Снимите стесняющую одежду, расстегните воротничок рубашки, тугой ремень или пояс; • Измерьте артериальное давление; • Если оно повышено, дайте лекарственный препарат, который больной обычно принимает в таких случаях; • При первых признаках рвоты поверните голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и подложите под нижнюю челюсть лоток; • Попытайтесь как можно тщательнее очистить от рвотных масс полость рта;

• Можно принять препараты, которые снижают давление и при этом не нарушают работу органов-мишеней. К ним относятся такие препараты, как каптоприл (синоним: капотен), нифедипин (синоним: коринфар), а также всем известный клофелин. Каптоприл выпускается в таблетках по 25 мг. Следует взять одну таблетку каптоприла, тщательно разжевать ее и проглотить. Этот препарат начнет снижать давление примерно через 10 минут, поэтому не следует ожидать сиюминутного эффекта. Если только через 15 -20 минут давление не снижается, можно принять еще одну таблетку. • В случае, когда нет каптоприла, то эффективен при гипертензивных кризах нифедепин (коринфар), однако следует помнить, что существуют две формы этого препарата — короткоживущая (простая) и длительно действующая (ретардная) формы. Коринфар-ретард подходит только для лечения артериальной гипертензии, и для купирования гипертензивных кризов не подходит. А вот простой коринфар (или нифедепин) как раз используется в современной кардиологии только для купирования гипертензивных кризов, а для лечения артериальной гипертензии не подходит ввиду своего короткого действия. Выпускается нифедепин (или простой коринфар) в таблетках по 10 мг. В случае гипертензивного криза необходимо взять одну таблетку, тщательно разжевать ее и проглотить. • Начало действия у этого препарата наступает несколько позднее, чем у каптоприла — в среднем через 30 минут. Таким образом, если через 40 -45 минут давление не снижается, то можно принять еще одну таблетку

• Клофелин • Одну таблетку клофелина взять, положить под язык и рассосать подобно нитроглицерину. Не стремитесь сильно снизить артериальное давление! • Его снижение на 10 -15 мм рт. ст. вполне достаточно для снижения риска возникновения осложнений. • Значительное снижение давления также неблагоприятно для мозга, как и гипертонический криз и об этом необходимо помнить.

• Помимо средств, снижающих артериальное давление необходим прием препаратов, предотвращающих образование тромбов. • К таковым относится всем известный аспирин 250 мг- 375 мг. • В том случае, если имеется гастрит или язвенная болезнь, можно принимать растворимый (“шипучий”) аспирин — например, УПСА. Растворимый аспирин быстро всасывается в кровь и блокирует образование тромбов в сосудах

• При обильном слюнотечении и выделении слизи осторожно наклоните голову больного на бок. • Не допускайте резких перемещений головы. • Контролируйте артериальное давление. Если оно повышено — поступайте согласно рекомендациям, данным выше. Не стремитесь значительно снизить давление! Оптимальное его снижение считается на 10 - 15 мм рт. ст. , не больше. • Запомните, что в остром периоде инсульта противопоказан прием сосудорасширяющих средств таких, как папаверин, никошпан, но-шпа, никотиновая кислота, поскольку они вызывают феномен “обкрадывания”: сосуды расширяются в неповрежденных участках мозга и кровь устремляется туда, в то время как в поврежденных зонах усугубляется недостача кровотока! • Можно дать глицин и/или ноотропил, если больной в сознании? ? ? .

• Одним из проявлений острого инсульта может быть эпилептический припадок. Человек теряет сознание, и через несколько секунд у него начинаются судороги, которые продолжаются несколько минут. Иногда судорожные припадки повторяются, следуя один за другим. • Поверните больного на бок, подложите ему под голову подушку (если это случилось дома), свернутую в валик одежду или сумку (если это произошло вне дома). • Придерживая голову руками, постоянно вытирайте платком выделяющуюся изо рта пену, чтобы она не попала в дыхательные пути. • Для того чтобы больной не прикусил язык, между зубами вставьте ложку, расческу или палочку, обернутые платком. • Ни в коем случае нельзя с силой удерживать руки и ноги, пытаться разжать сведенные судорогой пальцы, а тем более наваливаться на больного всем телом. Это может привести к усилению припадка, случайным вывихам и переломам. • Руки и ноги больного следует лишь слегка придерживать, чтобы он не травмировал себя и окружающих. • Категорически запрещается пользоваться нашатырным спиртом! Он может вызвать остановку дыхания, а пролитый в спешке, по неосторожности - тяжелые ожоги.

• Неотложная помощь при гипертермическом синдроме на госпитальном этапе • 1. Если антипиретики уже были использованы (парацетамол, панадол, тайленол, калпол), перорально или ректально ( в свечах), при гипертермическом синдроме лечение продолжают: анальгин - 0. 1 мл/год жизни 50% раствора внутримышечно. • 2. С целью уменьшения спазма сосудов, увеличения теплоотдачи, улучшения периферического кровообращения показаны но- шпа (дротаверин) 0. 1 - 0. 2 мл/год жизни, дибазол 1% раствор в объеме 1 -2 мг/кг в/м или в/в, эуфиллина раствор 2. 4 % 3 -4 мг/кг в/в, пипольфен в объеме 1 -2 мг/кг и концентрации 2. 5 %, 15% раствор ксантинола никотината или раствор никотиновой кислоты 1 % 0. 1 - 0. 15 /год жизни. • 3. Продолжается применение физических методов охлаждения: • - холод на область печени, крупных магистральных сосудов, • - пузырь со льдом подвесить над головой, • - клизма с водой , по температуре приближающейся к комнатной , • - промывание желудка водой комнатной температуры, • - заворачивание ребенка во влажную пеленку. • 4. Если эффект отсутствует, применяют литическую смесь (раствор аминазина 1 мл 2. 5% + 0. 25% новокаин 4 мл + 2. 5% пипольфен 1 мл) из расчета 0. 1 мл/кг, или аминазина 2. 5% раствор 1 мл + пипольфена 2. 5 % раствор 1 мл + 1% дибазол 1 мл + 0. 25% разведение новокаина добавить до 10 мл) из расчета 0. 1 - 0. 15 мл/кг, повторно вводить не ранее , чем спустя 4 -5 часов после первой инъекции. Можно также использовать дроперидола 0. 25% раствор 0. 1 - 0. 15 мл/кг. • 5. При выраженном беспокойстве , возбуждении, судорогах- седуксен в 0. 5% растворе и объеме 0. 5 мг/кг парентерально (в мышцу или вену), раствор оксибутирата натрия 20% концентрации в количестве 100 - 150 мг/кг, в/в. • 6. При снижении температуры тела до субфебрильных цифр (в идеале- до 37, 5 С ) необходимо прекратить мероприятия по снижению температуры тела, продолжать лечение основного заболевания.

• Клиника ( признаки ) гипертермического синдрома. • На фоне основного заболевания отмечается высокий подъем температуры — до 40 и более градусов. Возможно нарушение сознания, бред, галлюцинации. Кожные покровы на ощупь горячие, могут быть покрыты теплым потом. Наблюдаются различные типы нарушения дыхания — от тахипное до брадипное. Артериальное давление — нормальное или гипотония, отмечается тахикардия. • Неотложная ( первая ) помощь при гипертермии • Оптимальным вариантом лечения гипертермического синдрома является сочетание общего охлаждения (краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов, инфузия охлажденных растворов и др. ) с целенаправленным медикаментозным подавлением центра терморегуляции. Для этого рекомендуется использовать в/в введение 2— 4 мл реланиума, 2— 4 мл 0, 25% р-ра дроперидола (контроль АД!), 1— 2 мл аминазина. В комплекс лечения, помимо патогенетически обоснованной терапии, необходимо включать оксигенотерапию, производить нормализацию водного, электролитного, кислотно-основного состояния. • Гипертермический синдром — устойчивое повышение температуры тела. Может развиться при самых различных заболеваниях. Иногда сопровождается нарушениями гемодинамики, двигательным и речевым возбуждением, в тяжелых случаях — судорогами, бредом, галлюцинациями и потерей сознания. • Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 37, 6°С): Снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла и т. п. , оставить только легкое покрывало или простыню. Приложить холод к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи. Все тело обильно смочить и растереть спиртом, водкой, 6– 9%-м раствором уксуса. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков. Обильно поить больного негорячими жидкостями. Ввести в/м литическую смесь: анальгин 50%-й — 1– 2 мл и димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен, 1 мл. Детям эти препараты вводят из расчета 0, 1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и т. п. в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Пипольфен не назначают пожилым из-за опасности развития психотических реакций. Запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры. Можно сделать клизму с холодной водой. Если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем АД, можно ввести дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию). • Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчивости гипертермии. Но как минимум надо не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необходимости до 4– 6 раз в сутки. Больных госпитализируют или оставляют на дому в зависимости от тяжести состояния и основного заболевания. • Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при гипертермии у детей, «белая» гипертермия. • 1. Согреть ребёнка (грелки к рукам и ногам) 2. Дать внутрь обильное горячее питьё 3. Ввести литическую смесь в/в струйно или в/м: 50% раствор анальгина 0, 1 мл/год жизни +3% раствор тиамина бромида 0, 1 мл/год жизни + тавегил 0, 1 мл/год жизни. Литическую смесь можно повторить через 2 часа. 4. Ввести в/в струйно или в/м один или два сосудорасширяющих препарата - но-шпа 0, 1 -0, 2 мл/год жизни; - 2% раствор папаверина 0, 1 мл/год жизни; 1 % раствор дибазола 0, 1 -0, 2 мл/год жизни; 2, 4% раствор эуфиллина 2 -4 мг/кг; 1 % раствор никотиновой кислоты 0, 1 -0, 15 мл/год жизни; нитроглицерин под язык до 1 года- 1/4 табл. , от 1 до 3 лет - 1/3 табл. старше 3 -х лет -1/2 табл. 5. При отсутствии эффекта ввести в/в струйно медленно 0, 25 % раствор дроперидола в дозе 0, 1 -0, 15 мл/кг или 2, 5% раствор аминазина в дозе 0, 1 мл/год жизни. 6. Необходимо проведение инфузионной терапии в зависимости от причины, обусловившей развитие гипертермического синдрома. 7. Проведение терапии основного заболевания. • Литература: Тактика оказания экстренной неотложной помощи в педиатрии. Под редакцией проф. В. Н. Чернышова • Необходимые медикаменты: НО-ШПА 2, 4 % р-р эуфиллина; 1 % р-р никотиновой к-ты; нитроглицерин 50 % р-р анальгина+5 % р-р В 1 тавегил 2% р-р папаверина 1% р-р дибазола 2, 5 % аминазин

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!