НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ Бектенова Г

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ Бектенова Г. Е. Кандидат медицинских наук 01. 02. 2018 1

ЛИХОРАДКА – это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. 01. 02. 2018 2

Нормальные показатели Аксилярная температура у здоровых детей 36, 4 – 37, 20 С 0 С Оральная 37, 2 – 37, 7 0 С Ректальная 36, 6 – 37, 9 Суточный ритм температуры минимум 5 -6 час утра максимум 18 -19 час вечера 01. 02. 2018 3

Центр терморегуляции ¬ 1. Термочувствительная область (термостат) – медиаторы серотонин и адреналин ¬ 2. Термоустойчивая область (установочная точка) – медиатор ацетилхолин ¬ 3. Отдел термопродукции и теплоотдачи- медиатор тиреолиберин и медиатор вазопрессин, бомбезин, меланотропин 01. 02. 2018 4

Периоды лихорадочных состояний: Statum incrementi (нарастание)длится не более 3 -4 часов от запуска метаболических процессов Statum fastigii (стадия стояния температуры, акматическая фаза)достигнута установочная точка, теплопродукция и теплоотдача уравновешены Statum decrementi (стадия угасания, падения температуры) 01. 02. 2018 5

Механизмы повышения температуры Инфекционные пирогены Неинфекционные пирогены бактерии, эндо-, экзо- токсины, вирусы продукты тканевого распада грибы, вакцины васкулиты, травмы, кровоизлияния ¬ Повышается фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов. Повышается синтез и секреция интерлейкина ¬ Активируется центр терморегуляции в гипоталамусе (ПОПГ) ¬ Активируется циклооксигеназа Повышается синтез простагландина Е ¬ Повышается уровень ц. АМФ Изменяется Na-Ca соотношения ¬ Перестройка терморегуляции (повышаются процессы 01. 02. 2018 теплопродукции и одновременно снижается теплоодача) 6

Лихорадка – это этиологически неспецифический и патогенетически единый процесс, пусковыми сигналами для реализации которого служат пирогены. 01. 02. 2018 8

Основные причины лихорадки у детей грудного возраста v Инфекции ( ОРВИ, энтеровирусные инфекции, острый отит, менингит, пневмония, инфекции мочевой системы и др. ) v Метаболические нарушения (вскармливание неразведенным коровьим молоком, избыток белка в пище, эксикоз вследствие острого энтерита, «пищевая аллергия» , гипервитаминоз Д и др. ) 01. 02. 2018 9

Основные причины лихорадки у детей дошкольного и школьного возраста: v. Инфекции ( ОРВИ, энтеровирусные инфекции, тонзиллит, острый отит, менингит, бронхит, пневмония, инфекции мочевой системы, туберкулез, корь, скарлатина, септический эндокардит, кишечные инфекции – сальмонеллез, эшерихиоз, дизентерия и др. ) 01. 02. 2018 10

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) ¬ Практически каждый ребенок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания; ¬ При этом у каждого пятого при осмотре не выявляются признаки какого-либо конкретного заболевания ; ¬ Такая лихорадка в настоящее время рассматривается в качестве отдельной диагностической категории; ¬ При этом имеется ввиду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции. 01. 02. 2018 11

Критерии ЛБОИ ¬ Температура выше 38, 5° у ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 -х лет и ¬ выше 38° у ребенка от 0 до 2 месяцев жизни при отсутствии в момент первого осмотра «токсических» или «септических» симптомов тяжелого заболевания; ¬ К группе ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка выявляется на фоне умеренно нарушенного общего состояния; 01. 02. 2018 12

Опасности лихорадки ¬ Лихорадка более опасна для детей 0 -3 месяцев. ¬ При повышении температуры до 400 и выше: - повышается метаболизм и потребление кислорода - усиливается потеря жидкости - создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие ¬ У больных с хронической патологией лихорадка может ухудшать состояние У детей с поражением ЦНС - привести к отеку мозга, судорогам. 01. 02. 2018 13

Классификация лихорадки 1. По длительности: - острая (до 2 -х недель) - подострая (до 6 недель) - хроническая (> 6 недель) 2. По степени повышения Т 0 - субфебрильная (до 38 0 С) - умеренно фебрильная (до 39 0 С) - высоко фебрильная (до 41 0 С) - гипертермическая (свыше 41 0 С) 01. 02. 2018 14

3. По типу температурной кривой: ¬Постоянная – суточные колебания до 10 С ¬Послабляющая – суточные колебания >10 С (большинство вирусных и бактериальных инфекции). ¬Неправильная или атипичная (инфекции) ¬Интермиттирующая (перемежающаяся) – кратковременные периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии (гнойные инфекции, лимфома, туберкулез, системные заболевания, зоонозные инфекции). 01. 02. 2018 15

¬Изнуряющая – сочетание послабляющей и неправильной лихорадки, суточные колебания температуры, превышающие 2 -3 0 С ¬Возвратная – безлихорадочные периоды длительностью один и более дней между приступами лихорадки (малярия, лимфогранулематоз, периодическая болезнь, диффузные болезни соединительной ткани). 01. 02. 2018 16

4. По клиническому течению: - розовая лихорадка - бледная лихорадка (Омбредана) 5. По этиологическому фактору - инфекционно-воспалительного -неинфекционно-воспалительного генеза Асептическая лихорадка при иммунопатологических неинфекционных процессах, аллергических реакциях, травмах онкологических заболеваниях 01. 02. 2018 17

Детей с лихорадкой разделяют на три группы: ¬ Дети с недлительной лихорадкой, у которых анамнез и местная симптоматика позволяют поставить диагноз без дополнительных исследований ¬ Дети с лихорадкой без местных симптомов, у которых ни анамнез, ни физикальное обследование не позволяют поставить диагноз, но дополнительные исследования помогают решить вопрос об этиологии и диагностировать заболевание ¬ Дети с лихорадкой неизвестного происхождения – температура тела выше 380 С держится больше 1 недели и обследования не позволяют решить вопрос о диагнозе 01. 02. 2018 18

Клинические варианты лихорадки ¬ «Красная» ( «розовая» ) лихорадка: – кожные покровы умеренно гиперемированные, горячие; – усиление потоотделения; – поведение ребенка практически не изменено; – теплопродукция соответствует теплоотдаче; – отсутствуют признаки централизации 01. 02. 2018 кровообращения 19

«Белая» ( «бледная» ) лихорадка: ¬ бледность кожных покровов, «мраморность» ; ¬ акроцианоз; ¬ конечности холодные; ¬ ощущение холода, озноб; ¬ выраженные признаки централизации кровообращения; ¬ тахикардия; ¬ одышка; ¬ возможны судороги и бред. 01. 02. 2018 20

Показания к проведению жаропонижающей терапии: ¬ все случаи высокой лихорадки (более 39 град. С), вне зависимости от возраста больного; ¬ умеренная лихорадка (более 38 град. С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска; ¬ умеренная лихорадка у детей первых трех лет жизни; ¬ все случаи «бледной» лихорадки. 01. 02. 2018 21

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке: ¬ Парацетамол внутрь в разовой дозе 10 -15 мгкг или ректально 15 -20 мгкг ¬ Ибуфен назначается старше одного года, разовая доза 5 -10 мгкг ¬ Аспирин в разовой дозе 10 -20 мгкг (старше 15 лет, синдром РЕЯ) ¬ Физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, холод на область крупных сосудов, пузырь со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью 01. 02. 2018 22

Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят вм 50% раствор Анальгина 0, 01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0, 1 мл/год, в сочетании с 2, 5% раствором Пипольфена 0, 01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0, 1 мл/год, но не более 1 мл. ¬ Возможно использовать растворы Тавегила или Супрастина. ¬ Обтирание (начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов). ¬ При неэффективности вышеописанной терапии в течение 20 -30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке. ¬ 01. 02. 2018 23

Неотложная помощь при «бледной» лихорадке В качестве стартовой терапии возможны два варианта. При неэффективности одного можно использовать второй. – Внутримышечное введение 50% раствора анальгина 0, 1 мл/год или аспизола 10 мгкг, 2% раствора папаверина 0, 1 -0, 2 мл детям до года, старше 1 года – 0, 1 -0, 2 мл на 1 год жизни или раствора ношпы 0, 1 мл на 1 год жизни (детям школьного возраста можно заменить 1% раствором Дибазола 0, 1 мл/год жизни) в сочетании с 2, 5% раствором пипольфена 0, 1 мл/год. – Внутримышечное введение анаальгина в указанных дозах и 1% раствора никотиновой кислоты 0, 05 мл/кг. Эта схема предпочтительна для детей старшего возраста. 01. 02. 2018 24

¬При нарастании и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1 град. С)назначают 0, 25% раствор дроперидола из расчета 0, 1 млкг (0, 05 мгкг) вм в сочетании жаропонижающими средствами 01. 02. 2018 25

¬ При наличии у больного признаков «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта назначают с введения 0, 5% раствора диазепама (седуксена, реланиума, сибазона, валиума) из расчета 0, 1 млкг массы тела, но не более 2, 0 мл однократно. ¬ Лечение лихорадки обязательно сопровождают проведением оксигенотерапии. 01. 02. 2018 26

Вопросы о пользе и вреде лихорадки и объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей, преморбидного фона и характера основного заболевания. 01. 02. 2018 27

Рациональные показания к назначению жаропонижающих (по рекомендации ВОЗ) только Т 0 С , озноб, боли Здоровые 0 -2 мес >38, 0 0 С Здоровые > 2 мес >39, 0 – 39, 5 0 С >38, 0 – 38, 5 0 С >37, 5 0 С Дети из группы риска (фебрильные судороги, заболевания сердца, ЦНС) 01. 02. 2018 - 28

Алгоритм применения антипиретиков у детей Повышение аксиллярной температуры Дети с хроническими заболеваниями сердца, легких, ЦНС и судорогами > 38◦C Дети без хронических заболеваний сердца, легких, ЦНС и судорог < 38, 5◦C < 38◦C > 38, 5◦C Вызов врача Наблюдение Эффективен 01. 02. 2018 Неэффективен Непереносимость ИБУПРОФЕН ПАРАЦЕТАМОЛ Неэффективен Непереносимость АСК или Метамизол 29

Выбор жаропонижающего препарата ибупрофен в дозе 5 мг/кг разовая 20 -40 мг/кг суточная Обладает центральным и периферическим действием Применяют : детям с 3 мес, при непереносимости парацетамола, при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом, выраженный болевой и мышечный синдромы 01. 02. 2018 30

Выбор жаропонижающего средства парацетамол (ацетаминофен) в разовой дозе 15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг Обладает центральным и не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС. Период полувыведения препарата составляет 2 -4 часа. Элиминация происходит путем биотрансформации в печени – 90 -95% от принятой дозы. 01. 02. 2018 Антидот – N-ацетилцистеин 31

Дозы и сроки лечения ¬ВОЗ рекомендует парацетамол как препарат выбора в качестве жаропонижающего средства у детей в разовой дозе 15 мг/кг, суточной – 60 мг/кг ¬Рекомендованную дозу (15 мг/кг) давать не более 4 раз в течение 24 часов. ¬Минимальный интервал между приемом препарата: 4 часа. ¬Максимальная продолжительность приема без консультации с врачом: 3 дня. ¬Не применять с другими парацетамолсодержащими препаратами. ¬Не превышать установленную дозу. 01. 02. 2018 32

Острая передозировка ¬ Проявление токсичности парацетамола существенно зависит от возраста ребенка. ¬ Дети младшего возраста менее подвержены острым отравлениям парацетамолом по сравнению с детьми старшего возраста из-за качественных различий в метаболизме парацетамола в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных преобладает образование сульфатов, у детей старше 12 лет – глюкуронидов. ¬ Токсическая доза для острого отравления парацетамолом - 150 мг/кг, что в 10 раз превышает максимальную рекомендуемую дозу для детей (15 мг/кг) 01. 02. 2018 33

Оценка эффективности терапии ¬При «розовой» лихорадке эффективным считают снижение температуры тела на 0, 5 град. С за 30 мин. ¬При «бледной» лихорадке положительным эффектом считают ее переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела на 0, 5 град. С за 30 мин. 01. 02. 2018 34

Показания к экстренной госпитализации: ¬ Неэффективное использование двух и более схем терапии ¬ Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни ¬ Сочетание устойчивой лихорадки с прогностически неблагоприятными факторами риска: ¬ - судорожным синдромом ¬ - гипертензионным или гипертензионногидроцефальным синдромами перинатального 01. 02. 2018 35 генеза.

01. 02. 2018 36

Ибуфен Тройное направленное действие 1 2 3 01. 02. 2018 жаропонижающее обезболивающее противовоспалительное 37

Ибуфен Динамика температурной реакции после однократного приема «Ибуфена» и парацетамола у детей 01. 02. 2018 (Н. А. Коровина, 2000 г, n = 60) 38

Динамика купирования болевого синдрома у детей с тонзилитами и фарингитами (L. Bernin, 1991, n=231) 01. 02. 2018 39

Применение Ибупрофена у детей с бронхиальной астмой (Samuel Lesco, USA, n=1879) Ибупрофен, по сравнению с парацетамолом, не увеличивает риск бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой, не имеющих указание на непереносимость аспирина. 01. 02. 2018 40

Ибуфен Дозировка 5 – 10 мг/кг массы тела Дозу можно повторить каждые 6 -8 часов Возраст (масса тела) Разовая доза Максимальная суточная доза От 6 до 12 месяцев (7 -9 кг) 2, 5 мл 3 раза по 2, 5 мл 1 -3 лет (10 -15 кг) 2, 5 мл 3 -4 раза по 2, 5 мл 3 -6 лет (16 -20 кг) 5, 0 мл 3 раза по 5, 0 мл 6 -9 лет (21 -30 кг) 5, 0 мл 4 раза по 5, 0 мл 9 -12 лет (31 -41 кг) 10, 0 мл 3 раза по 10, 0 мл Более 41 кг 10, 0 мл 4 раза по 10, 0 мл 01. 02. 2018 5 мл суспензии содержит 100 мг ибупрофена 41

Ибуфен Показания Повышенная температура при: ■ простудных заболеваниях, ОРВИ ■ гриппе ■ ангине (фарингите) ■ детских инфекциях ■ поствакцинальных реакциях Болевой синдром при: Ско рос т те ■ болезненном прорезывании зубов мпе ной с рат пус уры к ■ головной боли, мигрени ! ■ реактивные артриты, миокардиты ■ ушной боли при воспалении среднего уха 01. 02. 2018 42

Прививки и антипиретики ¬ Введение ряда вакцинных препаратов закономерно сопровождается повышением температуры, что может быть предотвращено с помощью жаропонижающих ¬ Рекомендуется: ибупрофен 5 мг/кг или парацетамол в дозе 15 мг/кг 3 -4 раза в день : - в течение 1 -2 дня после введения АКДС или АДС - начиная с 4 -5 дня после введения коревой или тривакцины 01. 02. 2018 43

Ибуфен Противопоказания стоп повышенная чувствительность к компонентам препарата и др. НПВС (в том числе ацетилсалициловой кислоте) стоп 01. 02. 2018 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточность функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы 44

Ибуфен Взаимодействие Не следует применять одновременно: с ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС с гипотензивными лекарственными средствами и диуретиками с антикоагулянтами 01. 02. 2018 45

Ибуфен Побочные действия Чувство дискомфорта в желудке Головная боль, головокружение Кожные реакции 01. 02. 2018 46

Ибупрофен официально рекомендуется ВОЗ для использования при лихорадках у детей в качестве безопасного и эффективного жаропонижающего лекарственного средства 01. 02. 2018 47

Ибуфен Почему ИБУФЕН? 1 2 ИБУФЕН эффективно, быстро и на продолжительное время снижает температуру, облегчает боль. Применение ИБУФЕНА безопасно для детей 3 ИБУФЕН – препарат 1 выбора при отитах, фарингитах и тонзиллитах 01. 02. 2018 48

Средства, не рекомендуемые как жаропонижающие у детей Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Вызывает синдром Рея – тяжелейшая энцефалопатия с печеночной недостаточностью и летальность достигает 50 %. Анальгин (метамизол) Риск развития анафилактического шока и агранулоцитоза со смертельным исходом. Цефекон М свечи (с амидопирином) Цефекон Н свечи (с салициламидом) Найз, Нимулид (Нимесулид) Выражен гепатотоксический эффект 01. 02. 2018 49

Нимесулид (Найз, Нимулид) ¬ Из всех НПВС Нимесулид является самым токсичным: установлена причинно-следственная связь между приёмом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха - 90%) ¬ Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США Австралии, Канаде и большинстве стран Европы ¬ В Италии и Швейцарии препарат лицензирован только для взрослых и применяется по строгим показаниям (артриты, спондилоартриты, внесуставные ревматоидные болезни, боли и воспалительные процессы) ¬ В тех странах, где нимесулид зарегистрирован (их всего 40 при более чем 150 странах, его не зарегистрировавших), его применение разрешено с возраста 12 лет. 01. 02. 2018 50

Тактика ведения лихорадящего больного Обильное дробное питье (витамин. С) Физические методы охлаждения Жаропонижающие препараты строго по показаниям (повторную дозу после подъема температуры) Выбрать лекарственную форму, дозу жаропонижающего средства Сосудорасширяющие препараты 01. 02. 2018 51

1. Анамнестические данные 2. Данные клинического обследования 3. Температурная кривая, дробная термометрия 4. Общеклинические анализы (ОАК, ОАМ) 5. Биохимический анализ крови (белок, фракции, ревмопробы, печеночные пробы, электролиты, азот, мочевина, креатинин и др. ) 6. Рентгенография органов грудной клетки 7. УЗИ органов брюшной полости 8. Кровь на гемокультуру, посев мочи на флору 01. 02. 2018 52

9. Спиномозговая пункция 10. Данные туберкулиновой пробы (консультация фтизиатра) 11. Исследование на зоонозные инфекции 12. Иммунологическое исследование 13. Консультация гематолога, онколога 14. Компьютерная томография, МРТ 15. Рентгенурологическое исследование 16. Стернальная пункция 17. Иридоскопия 18. Генетическое исследование 01. 02. 2018 19. Психоневролог, тестирование 53

01. 02. 2018 57