Неотложная помощь при критических состояниях Кандидат мед наук

Неотложная помощь при критических состояниях Кандидат мед. наук Вайсбейн И. З. Калининград ОКБ

РЕАНИМАЦИЯ • Комплекс мероприятий, направленных на восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти.

Сердечно-лёгочная реанимация 1. Восстановление проходимости дыхательных путей. 2. ИВЛ 3. Массаж сердца 4. Дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибриляция сердца.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 1. Преагональное состояниезаторможенность, одышка, бледность, низкое АД(60 -70 мм. рт), цианоз, пульс слабый. 2. Агония-стадия процесса умирания: отсутствие сознания, пульс нитьевидный, АД-0, дыхание поверхностное, Чейн-Стокса. 3. Клиническая смерть-наступает после остановки дыхания и кровообращения, длится 3 -5 мин. Через 5 -6 мин. необратимые явления и наступает истинная или биологическая, смерть.

Внезапная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз. • Асистолия или электромеханическая диссоциация являются механизмом внезапной смерти примерно у 20 % кардиологических больных. • Принято считать, что в половине случаев ВС и ИМ являются первыми проявлениями ИБС. • У 97, 6 % больных внезапная смерть развивается на догоспитальном этапе.

Признаки клинической смерти 1. Отсутствие пульса на сонной артерии 2. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет 3. Остановка дыхания 4. Отсутствие сознания 5. Бледность, цианоз кожных покровов 6. Отсутствие пульса на периферических артериях 7. Отсутствие АД 8. Отсутствие тонов сердца Абсолютные признаки 1: 2: 3: 4:

ШОК • Остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровобращения, микроциркуляции и гипоксии тканей.

Виды шока 1. Травматический: • - механическая травма • - ожоговый шок ( термические и химические ожоги) • -холодовой шок (воздействие низкой температуры • -электрический шок –электротравма. 2. Геморрагический шок ( гиповолемический) • Кровотечение, острая кровопотеря • Острое нарушение водного баланса (обезвоживание) 3. Септический шок ( бактериально-токсический) 4. Анафилактический шок 5. Кардиогенный шок ( инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность)

Патогенез шока • Пусковой механизм-синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии в тканях и органах • Периферическая вазоконстрикция (централизация кровообращения) • Перемещение жидкости из сосудистого и внеклеточного сектора в клеточный, наступление необратимой фазы шока.

Cхема расстройств кровообращения и метаболизма при шоке Снижение ОЦК Снижение сердечного выброса Цикл Кребса Симпатическая и адренергическая реакция Ацетил Ко-А Периферическая вазоконстрикция Нарушение функции печени Периферическое перераспределение крови уменьшение тканевой перфузии БЛОК ГИПОКСИЯ Угнетение миокарда АЦИДОЗ лактат пируват

Стадии в развитии гемморагического шока • |- компенсированный обратимый шок(синдром малого выброса) • ||- декомпенсированный обратимый шок • |||- необратимый шок

Клинические симптомы и объём кровопотери при синдроме малого выброса и геморрагическом шоке Состояние Клинические симптомы Кровопотеря, % и объём Норма Отсутствуют АД нормальное 10% 450 -550 мл | стадия Умеренная тахикардия Слабо выраженная(либо отсутствует) артериальная гопотония Умеренная олигурия Похолодание конечностей 15 -25% ЧП до 120 -140 ударов Низкое пульсовое давление(ниже 100 мм. рт. ст. ) Венозная гипотония Бледность покровов Одышка, цианоз на фоне бледности. Холодный пот Олигурия(менее 20 мл/ч) Беспокойство 25 -45% шока || стадия шока 700 -1300 мл 1300 -1800 мл

Клинические симптомы и объём кровопотери при синдроме малого выброса и геморрагическом шоке( продолжение) Состояние Клинические симптомы ||| стадия Гипотония свыше 12 часов. Более 50% Пульс свыше 140 ударов. 2000 -2500 мл АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Крайняя бледность покровов. Холодный пот. Похолодание конечностей, гипостаз. Олигоанурия. шока Кровопотеря, % и объём

Оценка тяжести состояния • 1. Учитывают общее состояние пострадавшего, пульс, АД, состояние дыхания ( частота, глубина, ритм), диурез, шоковый индекс. • Индекс шока по Алговеру- это определение отношения пульса ( в мин. ) к САД (мм. рт. ст. ) В норме индекс Алговера равен 0, 5. ( Р-60/ АД 120) • Выраженный шок ( Р-100 / АД-100)=1 • Развившийся шок (р-120 АД-80 )=1, 5 • Чем выше индекс, тем тяжелее шок

Схема формирования почечной недостаточнисти(некроза канальцев ) при шоке Шок, недостаточность кровообращения Образование ангиотензина в почках Снижение клубочковой фильтрации и почечного плазмотока Гипоперфузия почек Освобождение ренина Дисфункция канальцев Олигурия Гемолиз, рабдомиолиз Гемоглобинурия, миоглобинурия Образование пигментных конгломератов (слепков) Азотемия

Действия врача при шоке 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Устранение причины Восстановление сосудистого тонуса и уменьшение за счёт этого ёмкости сосудистого русла Восстановление ОЦК и его соответствия ёмкости сосудистого русла Нормализация микроциркуляции-капилярного кровотока Устранение гипоксии тканей Лечение осложнений- печёночной, почечной, дыхательной недостаточности, восстановление нарушенных функций органов Устранение метаболических нарушений

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК • Фазы шока: • 1. Эректильная фаза-короткая, напряжение САС. Бледность, частый пульс, АД повышено, больной возбуждён. • 2. Торпидная фаза-общая заторможенность, • низкое АД, нитевидный пульс

Степени торпидной фазы шока • | степень-сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. АД до 90 мм. рт. ст. пульс учащен, кожа бледная, «белое пятно» замедленно. • || степень-больной заторможен, кожа бледная, холодная, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, АД до 70 -90 мм. рт. ст. , пульс слабый 110 -120 в мин. ЦВД- понижено, дыхание поверхностное. • |||-степень- состояние крайне тяжёлое , больной адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль, кожа бледная, холодная, синюшная, дыхание поверхностное, частое, иногда редкое. Пульс -130 -140, АД низкое, 70 -50 мм. рт. ст. цвд 0 или отрицательное. Прекращается мочевыделение. • |Vстепень- преагональное состояние, кожа и слизистые бледные, синюшные, дыхание Чейн. Стока, пульс частый, слабый, АД- 50 и ниже.

Токсикоинфекционный(эндотоксиновый) шок • Понятие существует 10 -15 лет, раньше «острая сердечно-сосудистая недостаточность на почве интоксикации» Вызван самыми разнообразными микроорганизмами: вирусами, риккетсия ми, паразитами и постейшими грибами, анаэробами.

ТГВ/ТЭЛА : молчаливый убийца 80% ТГВ бессимптомны1, 2 ТГВ –тромбоз глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии • Около 80% ТГВ не диагносцируются 1, 2 (бессимптомные) • Примерно в 70% фатальной ТЭЛА диагноз устанавливается при вскрытии 2, 3 1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997; 80: 1066— 9 DA et al. J R Soc Med 1989; 82: 203— 5 3 Stein PD et al. Chest 1995; 108: 978— 81 2 Sandler

Каскад гемокоагуляции Внутренний путь Внешний путь (активируется в течение минут) ( активируется в течение секунд) Контактная активация Повреждение тканей XIIa XI XIa, Ca 2 - IX IXa VIII (Тканевой фактор) Необратимая агрегация тромбоцитов VII Ca 2 - ATIII TFPI PF 3, Ca 2+ VIIIa PS-PCa TF- VIIa X Xa V Va Тромбин (IIa) Фибрин & клетки крови Растворимый фибрин Ca 2+ XIII XIIIa Cross-linked fibrin clot X Ca 2 PL Комплекс протромбиназы Протромбин (II) Фибриноген KEY Conversion to Causes conversion or release Inhibition of

Каждый врач должен знать о трудностях диагностики ТЭЛА Диагностика ТЭЛА • ЭКГ 12 -29% • Рентгенография грудной клетки 30% • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия 33 -88% • Уровень Д-димера 44 -68% • Эхо. КГ 77% • Спиральная компьютерная томография 88 -95% • Ангиопульмонография 98%

Чем опасны ТГВ/ТЭЛА? • Пост-тромботический синдром – Частота встречаемости после ТГВ 20% - 50%1 – Тяжелейший пост-тромботический синдром 5%- 10% 1 • Легочная гипертензия 2 3. 8% в течении 2 лет2 • Резко возрастает стоимость Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med. 2004; 164: 17 -26. лечения Pengo V, et al. New Engl J Med 2004; 350: 2257 -64. 1 2

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения Частота венозного тромбоза* Ø Общая абдоминальная 29% (14 -59%) 30 % (21 -63%) 19 % 30% 25% (11 -37 %) (10 -40%) (11 -55%) Травмотология и ортопедия 56% Онкология 66% (30 -91%) (66 -67%) хирургия Ø Грудная несердечная хирургия Ø Ø Ø Гинекология Урология Нейрохирургия * D. Bergqvist, 1983 г. , по данным теста с фибриногеном J-125

«. . . у всех пациентов, поступающих в стационар, как хирургических, так и терапевтических, необходима оценка риска венозного тромбоза» House of Common Health Committee, March 2005 Выявление пациентов с риском ТГВ/ТЭЛА + Адекватная профилактика ТГВ/ТЭЛА (метод, препарат, доза, начало и продолжительность профилактики)

Последствия ТГВ Тромбоэмболия легочной артерии Посттромботическая болезнь

Посттромботическая болезнь • Частота развития после ТГВ 20– 50% • Тяжелая ПТБ у 5– 10% пациентов PTS = post-thrombotic syndrome. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med. 2004; 164: 17 -26.

Гемодиализ • Это очищение крови от токсических веществ, накапливаемых при уремии, путем диффузии через полупроницаемую мембрану диализатора. Скорость очищения крови зависит от градиента концентрации веществ между кровью и диализирующим раствором, от скорости кровотока и потока диализирующего раствора, от проницаемости диализирующей мембраны и ее площади, а также от молекулярного веса удаляемых веществ. • В настоящее время для гемодиализа используются сопоставимые по биосовместимости синтетические мембраны из модифицированной целлюлозы. Проницаемость их для низкомолекулярных веществ достаточно высока. Для стандартного гемодиализа обычно используют диализаторы с мембранами, проницаемыми для мелких молекул (до 1000 Да). Проницаемость мембран (до 30 000 Да) в диализаторах для гемофильтрации и гемодиафильтрации (точнее в гемофильтрах и гемодиафильтрах) сопоставима с проницаемостью базальной мембраны клубочков

КОНТУР КРОВИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗА Антикоагулян ты Daugirdas J. T. , e. a. editors. Guideline on Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2

Послеоперационная интенсивная терапия • Лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде: • 1. Борьба с инфекцией. • 2. Коррекция патологических изменений, связанных с основным заболеванием. • 3. Поддержание функции основных систем организма. • 4. Парентеральное питание и инфузионная терапия.

Объективная оценка состояния больныхможет быть основой алгоритма лечения 1. APACHE ||-1985 год(оценка острых и хронических изменений состояния здоровья), • -определение температуры, • -определение показателей гемодинамики и функции дыхания, • -электролитный и газовый состав крови, • -оценка функции ЦНС с помощью шкалы Глазго. 2. SAPS- упрощенная система оценки функционального сос-ния. (нет шкалы возраста и фактора хронических заболеваний). 3. SOFA-динамическая оценка органной недостаточности. 4. MODS-система оценки полиорганной дисфункции

Оценка функции ЦНС с помощью шкалы Глазго • Открывание глаз: 1. Спонтанное открывание глаз(4 балла) 2. Открывание глаз на звук(а не только на болевые раздражители)(3 балла) 3. Открывание глаз на болевые раздражители (2 балла) 4. Отсутствие открывания глаз при любых раздражителях(1 балл) Двигательная реакция: 1. Произвольные движения выполняются по команде(6 баллов) 2. Локализация боли-движения конечностями, направленные по направлению к раздражителю с попыткой устранения последнего(5 баллов) 3 Нормальные сгибательные движения(отдеггивание) (4 балла) 4. Патологические сгибательные движения(3 балла) 5. Сохранены только разгибательные движения (2 балла) 6. Нет никаких движений- ни спонтанных, ни в ответ на болевое раздражение(1 балл)

Оценка функции ЦНС с помощью шкалы Глазго • • • Словесная реакция: 1. Развернутая спонтанная речь(5 баллов) 2. Произнесение отдельных враз ( 4 балла) 3. Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или спонтанно(3 балла) 4. Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно(2 балла) 5. Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражение(1 балл)

Баллы Ясное сознание 15 Умеренное оглушение 13 -14 Глубокое оглушение 11 -12 Сопор 8 -10 Умеренная кома 6 -7 Глубокая кома 4 -5 Терминальная кома 3