Неотложная помощь на догоспитальном этапе 1 Диагностика

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Диагностика и оказание неотложной помощи при коме неясной этиологии Определение: С древнегреческого переводится – глубокий сон. Это патологическое торможение ЦНС, характеризующиеся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функции организма.

Классификация: - легкая или первая степень: Корнеальные рефлексы и реакция зрачков на свет сохранены, на болевой раздражитель одергивание конечности, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольное, возможна задержка мочи. - выраженная или вторая степень: Полное отсутствие двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители, но наличие защитных рефлексов на сильные болевые раздражители. Наблюдаются патологические типы дыхания, реакция зрачков на свет и корнеальные снижены, глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникает кашлевой рефлекс ( свидетельствует о частичной сохранности бульбарных функций)

- глубокая или третья степень: Двигательная реакция отсутствует полностью, патологическое дыхание, наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки чаще широкие их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено - запредельная кома: Жизнь обеспечивается искусственным поддержанием дыхания и кровообращения ( терминальное состояние)

Этиология: ЧМТ инфекции (менингиты, энцефалиты, абсцессы) внутримозговые кровоизлияния ( возможные причины которого ОНМК, опухолевая эрозия сосудов, разрыв аневризмы…) эпилептический статус новообразования головного мозга гипоксические состояния ( возможные причины которого: остановка сердца, падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, декомпенсация ХОБЛ…) экзогенные интоксикации ( угарный газ, алкоголь, лекарственные средства, наркотики…) метаболические нарушения ( гипогликемия, гипергликемия, уремия, острая печеночная недостаточность) несчастные случаи ( электротравмы, утопления, механическая асфиксия, тепловой удар, переохлаждения)

Диагностика и помощь на ДГЭ: 1. 2. осмотр, пульсоксиметрия, глюкометрия, ЭКГ, восстановление проходимости верхних дыхательных путей: санация, интубация трахеи (при невозможности – воздуховод, комбитюб, при отсутствии оборудования – устойчивое положение на правом боку); лечение причины коматозного состояния: - при ЧМТ: иммобилизация воротником Шанца, обезболить: кетанов или анальгин в/в, при склонности к брадикардии атропина сульфат 0, 1%-1 мл. п/к) - при инфекциях лечим гипертермию: анальгин 50%- 2, 0 в/м - при ОНМК: актовегин в/в капельно, мексидол 5%-4, 0 (200 мг)

- при артериальной гипертензии: энап 0, 5 в/в - при артериальной гипотензии: дофамин 4%-5, 0 в/в капельно на 200, 0 изот. раствора - при судорогах: реланиум (седуксен, сибазон) 0, 5%- 2, 0 в/в на изот. р-ре - при экзогенных интоксикациях: промыть желудок через зонд, антиоксиданты: унитиол 5%- 5, 0 в/м; аскорбиновая кислота 5% - 2, 0 в/в на изот. р-ре

- при отравлении метиловым спиртом: антидот - этиловый спирт - при отравлении опиатами: антидот - налоксон 4, 0 в/в на изот р-ре - при гипергликемии: физ. раствор в/в капельно - при гипогликемии: 40% глюкоза 20, 0 - 40, 0 + витамин В 1 - 5% - 2, 0 в/в

2. Диагностика и оказание неотложной помощи при шоках Определение Это общая реакция организма на чрезмерное повреждающее воздействие, в основе которого лежит нарушение кровообращения.

Классификация с абсолютной кровопотерей (травматический, ожоговый, гиповолемический) с относительной кровопотерей (кардиогенный, инфекционно-токсический, анафилактический) По уровню АД: 1 – степень – АД сист. – 100 мм. рт. ст. 2 – степень – АД сист. – 80 мм. рт. ст. 3 – степень – АД сист. – 60 мм. рт. ст. 4 – степень – АД сист. ниже 60 мм. рт. ст.

Шок с абсолютной кровопотерей на примере травматологического: 1 -Эректильная фаза характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного на фоне централизации кровообращения. Поведение больных может быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению. Вступить в контакт с ними подчас бывает крайне нелегко. АД при этом может быть нормальным или близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вследствие его централизации. Могут быть различные нарушения дыхания, характер которых определяется видом травмы.

2 -Торпидная фаза: Шок I степени : АД – 90 -100/60 мм. рт. ст. , пульс – 90 -100 уд/мин, который может быть удовлетворительного наполнения. Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; Кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза при других аналогичных скелетных травмах.

Шок II степени (шок средней тяжести) Сопровождается снижением систолического АД до 80 — 75 мм рт. ст. , а частота сердечных сокращений при этом возрастает до 100 — 120 уд/мин. Наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность. Возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.

Шок III степени (тяжелый шок) Характеризуется снижением АД до 60 мм рт. ст. (но может быть и ниже), частота сердечных сокращений возрастает до 130 — 140 уд/мин. Тоны сердца становятся очень глухими. Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Развивается при множественной сочетанной или комбинированной травме, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов, грудной клетки, черепа и при ожогах.

Шок VI степени (терминальный) Терминальное состояние Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических артериях не определяется, на бедренной и сонной артерии слабого наполнения, тахи - или брадиаритмия. Редкое судорожное дыхание. Кома, отсутствие глазных рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Помощь на ДГЭ: - осмотр, пульсоксиметрия, глюкометрия, ЭКГ, восстановление проходимости верхних дыхательных путей: санация, интубация трахеи, введение воздуховода или комбитюба - обезболить: наркотическими (промедол 2% - 1, 0, или омнопон 2% - 1, 0, или морфин 1% - 1, 0 в/в на изот. рре) - для потенцирования обезболивания при возбуждении реланиум 0, 5% - 1, 0 – 2, 0 или сибазон

- инфузии: 0, 9% р-р натрия хлорида и реополиглюкин 400, 0 в/в капельно при необходимости струйно под контролем АД - оксигенотерапия - иммобилизация ( при необходимости) В терминальной стадии шока: дополнительно - преднизолон 4, 0 в/в (120 мг); - интубация трахеи - допамин 5% - 4, 0 на 100 мл физ. р-ра капельно под контролем АД

СПИНАЛЬНЫЙ (НЕЙРОГЕННЫЙ) ШОК Развивается при непосредственном повреждении спинного мозга. У пострадавшего снижается АД, но при этом нет тахикардии и бледности кожных покровов, характерных для травматического шока. Отмечается снижение чувствительности и двигательной активности конечностей, в зависимости от уровня поражения.

Помощь: иммобилизация позвоночника на жестких носилках, а шейного отдела – смоделированными по двум плоскостям шинами Крамера или воротником Шанца дексаметазон 4, 0 в/в восполнение ОЦК в одну, а при необходимости - в 2 вены. При отсутствии эффекта: допамин 5% - 4, 0 в/в капельно под контролем АД оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи

(2) Шок с относительной кровопотерей на примере анафилактического шока: Анафилактический шок Внезапное появление чувства тревоги, страха, общей слабости, головокружения, головной боли, зуда, гиперемии кожи, высыпания по типу крапивницы местного и системного характера, отек кожи и слизистых различной локализации, в том числе и гортани, что проявляется осиплостью голоса вплоть до афонии, затруднением глотания, появлением стридора. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, АД резко снижено, пульс нитевидный. Сознание угнетается, нарушается дыхание. Иногда успевают только сказать, сто плохо и все тело обожгло крапивой и сразу теряют сознание

Помощь на ДГЭ: 1) Обеспечить доступ к вене 2) Обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи. При невозможности интубации – трахео- или коникотомия. 3) адреналин 0, 1% - 1 мл в/в При необходимости повторить. + антигистаминные препараты 4) преднизолон – 30 -60 мг до 120 мг в/в 5) При бронхоспазме – эуфиллин 2, 4% – 10, 0 -15, 0 в/в 6) Ингаляция увлажненного кислорода 7) При гипотонии – в/в капельно допамин 4% - 5, 0 8) Инфузионная терапия: реополиглюкин или полиглюкин 400, 0; 5% глюкоза или 0, 9% р-р натрия хлорида 400, 0 в/в капельно. 9) После стабилизации состояния госпитализация.

3. Диагностика и оказание неотложной помощи при стенокардии: Классификация: 1. стабильная: однотипные приступы боли, возникающие при одной и той же нагрузке и одинаковом АД и ЧСС (4 функциональных класса) 2. нестабильная стенокардия: а) впервые возникшая, продолжительность до 30 дней б) прогрессирующая – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного пациента нагрузку в) ранняя постинфарктная стенокардия – в первые 14 дней после ОИМ г) впервые возникшая стенокардия покоя

Клиника стабильной стенокардии (напряжения) характер боли: давящая, сжимающая, жгучая локализация: за грудиной, в левой половине грудной клетки реже: в левом плече, лопатке, челюсти, в горле…. иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, нижнюю челюсть, шею… условия возникновения: когда повышается потребность миокарда в кислороде: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, повышение АД, тахикардия продолжительность не более 15 мин нитроглицерин купирует боль интенсивность: у пожилых, больных СД, ХСН - слабая, у молодых умеренная или интенсивная.

Тактика на ДГЭ: пульсоксиметрия, ЭКГ, АД, пульс, при сомнениях тропониновый тест нитраты: изокет 2 дозы под язык, нитроглицерин 1 табл. под язык (до 5 табл. при АД контроле) антикоагулянты: - ацетилсалициловая кислота 0, 5 мг в 1 таб. – 0, 5 табл. – 250 мг. - гепарин 4000 ед. в/в или клексан 8000 ед. п/к - ингаляция кислорода симптоматическая терапия амбулаторное лечение Если боли не купированы полностью, тактика как при ОКС (нестабильная стенокардия и ОИМ)

4. Диагностика и оказание неотложной помощи при инфаркте миокарда Классификация: по клиническому течению: 1. болевой 2. абдоминальный 3. астматический 4. цереброваскулярный 5. атипичный 6. бессимптомный

Тактика на ДГЭ: 1) пульсоксиметрия, ЭКГ, АД, контроль пульса, при сомнениях тропониновый тест 2) нитраты: изокет 2 дозы под язык, нитроглицерин 1 табл. под язык (до 5 табл. через 5 – 7 мин под контролем АД) 3) антикоагулянты: - ацетилсалициловая кислота 0, 5 мг в 1 таб. - ¾ табл. - гепарин 5000 ед. в/в или клексан 8000 ед. п/к 4)100% кислород 5) обезболить: морфин 1% - 1 мл на 20 мл физ. р-ра в/в дробно по 0, 2 -0, 5 каждые 5 -15 мин. до полного устранения болевого синдрома – суммарная доза – не >2, 0 -1% 6) при ОКС с подъемом ST - плавикс 300 мг внутрь (1 табл. – 75 мг) 6) симптоматическое лечение 7) госпитализация на носилках в стационар

5. Диагностика и оказание неотложной помощи при отеке легких: Определение: Это избыточное пропотевание тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно- капиллярной мембраны

Причины отека легких: Заболевания сердца ( пороки сердца, коарктация аорты, АГ, нарушения ритма, миокардиты, кардиосклерозы, ОИМ) Заболевания и травмы ЦНС (ЧМТ, внутримозговые кровоизлияния, эпистатус, отек мозга любой этиологии) Заболевания дыхательной системы ( бронхоастматический статус, прогрессирующая пневмония…) травмы грудной клетки с эмболией малого круга кровообращения

Стадии отека легких: Интерстициальная - накопление жидкости в интерстиции - клиника сердечной астмы Альвеолярная - накопление жидкости непосредственно в альвеолах

Клиника: ортопное Акро - или разлитой цианоз набухание шейных вен тахипное нарушение дыхания: частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, может быть «клокочущее» дыхание, обильная пенистая розоватого цвета мокрота при аускультации легких: влажные разнокалиберные симметричные хрипы тоны сердца приглушены пульс слабого наполнения и напряжения

Тактика на ДГЭ: пульсоксиметрия, ЭКГ, АД, контроль пульса возвышенный головной конец ингаляция 100% кислорода с парами спирта (30% - 5, 0 в/в, 70% - 2, 0 через небулайзер) 4. при нормальном АД: нитраты: изокет 2 дозы под язык диуретики: лазикс 1% - 2 мл (20 мг - 40 мг - 60 мг в/в преднизолон 2 -3 мг/кг при болях в сердце: морфин 1%-1, 0 или промедол 2%-1, 0 в/в дробно при возбуждении: реланиум 0, 5% - 2, 0 в/в на изот. р-ре 5. при низком АД : дофамин 4% - 2, 5 (5, 0) в/в капельно 6. при высоком АД гипотензивный препарат в зависимости от цифр АД 1. 2. 3.

6. Диагностика и оказание неотложной помощи при нарушениях ритма и проводимости Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной помощи: синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия, постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации; экстрасистолия; ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения; AV блокада I и II степени у лиц без ИМ в анамнезе и приступов Морганьи –Адамса –Стокса; блокады ножек пучка Гиса.

Требуют неотложной терапии: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий. Желудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии И. М . Брадиаритмия с развитием приступов Морганьи- Адамса-Стокса. Полная AV-блокада.

Показания к госпитализации впервые зарегистрированные нарушения ритма; неэффективность медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно антиаритмическое средство); появление осложнений; часто рецидивирующие нарушения ритма.

А) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ Диагноз, клиническая картина: внезапное начало, - чувство сердцебиения, - общая слабость - гемодинамические нарушения Алгоритм обследования: - сбор анамнеза, общий осм - контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, ЭКГ (2 раза): до оказания помощи и после оказания помощи

ЭКГ признаки пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии 1. Правильный ритм, RR-RR 2. Недеформированные комплексы QRS 3. ЧСС – 150 -250 в минуту 4. зубец Р часто располагается на зубец Т и его не видно (Р на Т) 5. ST – ниже изолинии

Алгоритм объема помощи: обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 1. обеспечить доступ к вене 2. вагусные пробы 3. антиаритмическая терапия - АТФ 1%-1, 0 в/в болюсно Если нет эффекта через 3 -4 мин повторить АТФ 1% -2, 0 мл в/в болюсно - у пациентов без сердечной недостаточности может быть применен ИЗОПТИН 2, 0 в/в медленно - у пациентов с сердечной недостаточностью может быть применен КОРДАРОН 5%-3, 0 в/в медленно 4. симптоматическая терапия 5. оксигенотерапия

Б) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Диагноз, клиническая картина: - внезапное начало - чувство сердцебиения - общая слабость - гемодинамические нарушения Алгоритм обследования: - сбор анамнеза и общий осмотр - контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, ЭКГ (2 раза)

ЭКГ признаки желудочковой тахикардии зубец Р отсутствует! выявляются три и более последовательных широких (более 0, 12 с) комплекса QRS с частотой 100 -250 в минуту. В норме QRS ≤ 0, 1 с смещение сегмента ST и зубца T в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS

ЭКГ признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии зубец Р отсутствует! выявляются три и более последовательных широких (более 0, 12 с) комплекса QRS с частотой 100 -250 в минуту. В норме QRS ≤ 0, 1 с смещение сегмента ST и зубца T в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS

Алгоритм объема помощи: обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 1. обеспечить доступ к вене 2. антиаритмическая терапия: - лидокаин 2% - 4, 0 – 5, 0 в/в медленно - новокаинамид 10% - 5, 0 -10, 0 в/в медленно - кордарон 5%-3, 0 в/в медленно - при отсутствии эффекта кардиоверсия (75 – 100 дж) - симптоматическая терапия 5. оксигенотерапия

В) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ Диагноз, клиническая картина: - внезапное начало, - нерегулярное сердцебиение «перебои» - дефицит пульса - общая слабость - гемодинамические нарушения Алгоритм обследования: - контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, ЭКГ (2 раза)

ЭКГ признаки пароксизмальной формы мерцательной аритмии Зубец Р отсутствует Предсердные комплексы отсутствуют, выявляются волны мерцания – крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн 350 -600‘ интервалы RR+RR различны QRS не изменен, но разная высота искаженный зубец Т за счет наслоения волн мерцания

Алгоритм объема помощи: обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 1. обеспечить доступ к вене 2. антиаритмическая терапия: - новокаинамид 10% 5, 0 -10, 0 в/в капельно или - кордарон 5% 3, 0 -6, 0 в/в медленно 3. симптоматическая терапия 4. Оксигенотерапия

Желудочковая экстрасистолия Требуют неотложной помощи: частая или политопная экстрасистолия в острейшей фазе инфаркта миокарда ЭКГ – признаки Отсутствие зубца Р перед желудочковой э/с Внеочередной широкий (более 0, 12 с) деформированный комплекс QRS, смещение сегмента ST и зубца T в сторону, противоположную QRS, полная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу Р-Р. Неотложная помощь (см. пароксизмальную желудочковую тахикардию)

Г) БРАДИАРИТМИИ Диагноз, клиническая картина: ЧСС менее 50 в мин. Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия (ЧСС менее 40 в мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности. Алгоритм обследования: - сбор анамнеза и общий осмотр - контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, ЭКГ (2 раза)

Нарушение АV – проводимости с обмороками: синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) Внезапная потеря сознания, чаще при полной AV-блокаде – полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

Алгоритм объема помощи: обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 1. обеспечить венозный доступ 2. оксигенотерапия - атропин 0, 1% - 1, 0 до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3, 0 4. если нет эффекта - экстренная кардиостимуляция 5. если нет условий для кардиостимуляции: - допамин 100 мг либо адреналин 0, 1%-1, 0 в/в капельно в 200, 0 - 5% глюкозы 6. симптоматическая терапия

6 а. Диагностика и оказание неотложной помощи при гипертонических кризах (ГК) ГК 1 типа (адреналовый, гиперкинетический) - часто предшествует стресс; - развивается быстро, пациенты возбуждены, ощущают - чувство жара, дрожь во всем теле; кожные покровы гиперемированы, влажные; тахикардия; повышено преимущественно АД систолическое; чаще развивается на ранних стадиях ГБ.

Купирование криза 1 типа: неселективные В - адреноблокаторы: анаприлин 40 мг п/я или обзидан 1, 0 -5, 0 в/м (нельзя при бронхиальной астме и сахарном диабете) 2. 2. клофелин 0, 15 - 0, 75 мг под язык или клофелин 0, 01%- 1, 0 п/к или в/в на изот. р-ре 3. постельный режим 2 часа 1.

ГК II типа (ваготонический, гипокинетический) возникает чаще на поздней стадии АГ; развитие криза постепенное, продолжительность от нескольких часов до 4 -5 дней с преимущественным повышением диастолического АД; ЧСС - нормальное или брадикардия; основной механизм криза – сосудистый; больные вялые, заторможенные, резко выражены мозговые и сосудистые симптомы.

Купирование криза 2 типа: 1. коринфар 10 мг 2. клофелин 0, 15 - 0, 75 мг под язык или клофелин 0, 01% - 1 мл п/к или в/в 3. эбрантил – (5 мг) или 5, 0 в/в, в/м 4. энап – (1, 25 мг) или 2, 0 в/в, в/м 5. капотен – 25 мг 6. тензотран – 0, 4 г

Показания к госпитализации неясный диагноз; Необходимость специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ; Трудности в подборе медикаментозной терапии на ДГЭ (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ, впервые возникший или не купирующийся ГК; Осложнения ГК, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

7. Диагностика и оказание неотложной помощи при ОНМК Основной задачей врача на догоспитальном этапе (ДГЭ) является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Для правильной и своевременной диагностики инсульта медработнику и необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы: 1. двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд: быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой. 2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция — больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту» , восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести сложно произносимые слова и словосочетания: «офицеры» , «кавалеристы» , « 33 кавалеристская бригада» » .

3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны. 4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными. 5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга (в данном случае при верхнем - височно-тенториальном – вклинении). Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

6. Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

Общемозговые симптомы: К данной группе симптомов относятся: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы - характерны признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга. Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности.

Выделяют количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания. К количественным ( «угнетение сознания» ) формам относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). В настоящее время общепринято использовать на ДГЭ в экстренной диагностике для оценки степени угнетения сознания - шкалу Глазго. Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор - больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр. ) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными.

Кома — полная утрата сознания, больной не разбудим. Кома поверхностная (первой степени) -разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при любом раздражении. Витальные функции не угнетены. Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Угнетение большинство рефлексов, а дыхание и гемодинамика ещё нет. Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются онейроид, аменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение. Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы. Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонические) генерализованные или локальные часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь геморрагического). Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы « 03» или поликлинику. Кроме того, как и другие общемозговые симптомы, указывают на необходимость проведения неотложной симптоматической терапии.

Менингеальные симптомы: Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых - менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния Выделяют следующие менингеальные симптомы: Ригидность мышц затылка. Симптом Кернига. Симптом Брудзинского.

Симптом Кернига: состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочечный рефлекс). Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу.

Алгоритм объема помощи при ОНМК: 1. контроль АД, пульса, сатурации, ЭКГ, глюкометрия 2. при необходимости восстановление проходимости верхних дыхательных путей: ИВЛ или ингаляция 100% кислорода через маску 3. Борьба с артериальной гипотензией: - дексаметазон 4 -8 мг в/в медленно; - при неэффективности декстран 70 (50 -100 мл в/в струйно, далее капельно в объеме до 400 мл). 4. Борьба с артериальной гипертензией. 5. Национальная ассоциация борьбы с инсультом сформулировала единый подход по отношению к форсированному снижению АД при гипертензии у больных с инсультами: Быстрое снижение АД может усилить ишемию в зонах нарушенного кровообращения из-за изменения процессов ауторегуляции. Гипотензивная терапия показана лишь при повышении систолического давления выше 200 мм. рт. ст. или диастолического выше 110 мм. рт. ст. Одномоментно снижать АД не следует более чем на 15 -20% от исходных величин. При медикаментозной коррекции необходимо стремиться к поддержанию АД на уровне +15 (20) мм. рт. ст. для систолического и +5 (10) мм. рт. ст. для диастолического к цифрам возрастной или индивидуальной нормы.

5. Нейропротекторная терапия: Первичная нейропротекция направлена на прерывание свободнорадикальных механизмов: - магнезии сульфат – 25% - 5, 0 (10, 0) в/в медленно - кормагнезин – 20% - 10, 0 + 10, 0 физ. раствора в/в медленно (7 -10 мин. ) - глицин – 2 г/сут однократно под язык с первых минут заболевания в течение 3 -5 дней. Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение отдаленных последствий ишемии. - нейропептиды – семакс 1% -3, 0 – по 2 капли в каждый носовой ход 3 -4 раза в сутки. - 4. антигипоксанты: актовегин 5%-10, 0 в/в капельно или мексидол 200 мг в/в на 100 -250 физ. р-ра в/в капельно 5. симптоматическая терапия

8. Диагностика и оказание медицинской помощи при астматическом статусе Клиника: 1 -я стадия: Стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам Умеренная экспираторная одышка, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия. Аускультативно: жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами. Объем отделяемой мокроты резко уменьшается вследствие постепенно нарастающей обструкции бронхов. Несоответствие между выраженными дистанционными хрипами, и небольшим количеством хрипов при аускультации.

2 -я стадия: Стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств или стадия «немого» легкого Больные раздражительны, возбуждены. Выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, явления венозного застоя. Набухание шейных вен, одутловатость лица. Выраженная тахикардия. Дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка. Появляются участки «немого» легкого. 3 -я стадия (астматический статус): Стадия гиперкапнической и гипоксемической комы. Для этой стадии характерны дезориентация, бред, заторможенность, утрата сознания.

Помощь на ДГЭ: 1 -я стадия: 40 капель беродуала + пульмикорт 0, 25 -1 мг через небулайзер, сальбутомол, вентолин 1 небула без разведения Преднизолон 1 -2 мг на 1 кг массы тела, при аспириновой бронхиальной астме дексаметазон 4 -8 мг. Увлажненный кислород 2 -я стадия: 40 капель беродуала через небулайзер + пульмикорт 0, 25 -1 мг через небулайзер, , сальбутомол, вентолин 1 небула без разведения Преднизолон 2 -3 мг на 1 кг массы тела, при аспириновой бронхиальной астме дексаметазон 8 -12 мг. Эуфиллин 2, 4%-20, 0 на физ. растворе 400, 0 в/в капельно или 10, 0 в/в на 10 физ. раствора Увлажненный кислород 3 -я стадия (астматический статус): Интубация трахеи, Дексаметазон 8 -12 мг или преднизолон 3 -4 мг на 1 кг массы тела в/в на изот. р-ре, Эуфиллин 2, 4%-20, 0 на физ. растворе 400, 0 в/в капельно Увлажненный кислород При неэффективности терапии и угрозе остановки дыхания: адреналин 0, 1% -0, 5 п/к

9. Диагностика и оказание неотложной помощи при ТЭЛА Клиника Определяется степенью нарушения легочного кровотока и тяжестью гемодинамических расстройств в большом круге кровообращения.

Клинические формы ТЭЛА: Молниеносная – (сверхмассивная) ТЭЛА. Окклюзия ствола и главных ветвей легочной, обтурация русла в бассейне легочной артерии от 70100%. - внезапно потеря сознания - диффузный цианоз верхней половины тела (иногда «чугунного» цвета) - остановка кровообращения - судороги (чаще тонические) - остановка дыхания в течение короткого времени смерть. 1.

2. Тяжелая форма (массивная) ТЭЛА Окклюзия сосудистого русла от 45 -70%. Основные симптомы максимально выражены. - Одышка – проявление дыхательной недостаточности резко выражено. - Тахипное достигает 50 -70 в минуту - прогностически неблагоприятный признак. Одышка при ТЭЛА специфична: больные сохраняют горизонтальное положение «лежат низко» и не стремятся принять возвышенное положение. - Брадипное и патологическое дыхание (Чейн-Стокса и Биота)- в терминальной фазе. - Цианоз – при этой форме ТЭЛА не достигает степени «чугунного» , чаще бледно-пепельный, сероватый оттенок. - Острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце) резко выраженная синусовая тахикардия, расширение границ сердца вправо, усиление сердечного толчка, пульсация в надчревной области. Акцент II тона на легочной артерии, шум систолический или диастолический, набухание шейных вен, положительный венный пульс, увеличение размеров печени. - Перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ (Р-пульмонале, смещение переходной зоны влево V 4 - V 5 -в динамике). Глубокие

ЭКГ – признаки ТЭЛА: Глубокий S в I стандартном отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении. В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

- Снижение АД – в первые минуты рефлекторно, затем стойкий коллапс из-за снижения сердечного выброса и тонуса сосудов большого круга кровообращения - обструктивный кардиогенный шок. - Болевой синдром – в большинстве случаев ТЭЛА выраженность болей различна: от резких нестерпимых до невыраженных, часто похожи на коронарные боли давящего, сжимающего характера в верхней и средней части грудины чаще без иррадиации, сопровождаются удушьем, страх смерти. Боль обусловлена острым растяжением устья артерии, ишемия легочной ткани и миокарда, вовлечение плевры при развитии инфаркта легкого, острое набухание печени. При развитии инфаркта легкого боли приобретают «плевральный» характер - связаны с дыханием (возможно кровохарканье - не так часто). - Нарушение перфузии мозга – обморок, головокружение, очаговая неврологическая симптоматика (встречается до 30% случаев). - Абдоминальный синдром. Вариант болевого синдрома. Острое набухание печени и вовлечение диафрагмальной плевры, боль в правом подреберье, парез кишечника, рвота, икота (похоже на клинику о. живота). - Кашель – с первых часов ТЭЛА, интенсивный при развитии инфаркт -пневмонии, в поздних сроках кровохарканье. - Гипертермия - в первые сутки.

3. Субмассивная ТЭЛА. Окклюзия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Симптоматика похожая, но менее выраженная. Летальность 5 -6%, ЭКГ признаки-25%. Чаще поражаются артерии нижних долей. 4. ТЭЛА мелких ветвей. Окклюзия сосудистого русла составляет 15% и меньше. При этой форме максимальное количество ошибок, т. к. симптоматика стерта. Клинически: - немотивированная одышка, - синусовая тахикардия, возможно пароксизм фибрилляции предсердий, - головокружение, обморок, - непродолжительный болевой синдром. Нарастает декомпенсация сердечной недостаточности. Если диагноз не установлен – в 30% случаев развивается массивная ТЭЛА, заканчивается смертью.

Тактика на ДГЭ пульсоксиметрия, ЭКГ, АД, контроль пульса антикоагулянты: - гепарин 10000 ед. в/в 100% кислород обезболить: морфин 1% - 1, 0 на 20, 0 физ. р-ра в/в дробно симптоматическая терапия транспорт на носилках

10. Диагностика и оказание неотложной помощи при пневмотораксе Открытый пневмоторакс: Наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки, воздух через рану свободно входит в плевральную полость, легкое при этом спадается и выключается из дыхания Клапанный пневмоторакс: В момент вдоха рана расширяется и воздух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются и воздух не успевает выйти наружу, это приводит к увеличению давления в плевральной полости, к смещению средостения в здоровую сторону. Закрытый пневмоторакс: Целостность кожных покровов не нарушена, но через разрыв легких или бронха воздух выходит в плевральную полость, при этом пораженное легкое спадается и «выключается» из дыхания. Причины: травмы грудной клетки, разрыв буллы легкого у больных с кистозными изменениями в легких.

Клиника: - цианоз кожи и слизистых - одышка - при осмотре грудной клетки: рана, межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют, дыхательные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание и бронхофония на стороне поражения снижены или отсутствуют. - при аускультации легких дыхание ослаблено или не выслушивается - может быть подкожная эмфизема

Помощь: Возвышенный головной конец Обезболивание При открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка: на рану – воздухонепроницаемый материал+3 слоя салфетки+фиксирующая повязка Ингаляция 100% кислорода через маску. Симптоматическая терапия Госпитализация в положении полусидя в стационар стерильной

11. Диагностика и оказание неотложной помощи при легочном кровотечении Легочное кровотечение - истечение крови из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из дыхательных путей. Клиника - Признаки продолжающегося кровотечения: бледность кожных покровов; пульс частый, малого наполнения и напряжения; снижение АД. - Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем: от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного кровотечения непрерывной струей. Кровь ярко-красного цвета, пенистая, с пузырьками воздуха

Неотложная помощь на ДГЭ Направлена на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания – на восстановление проходимости дыхательных путей. - Больному придать получидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение (с целью снижения опасности аспирации крови в противоположное легкое); - Отсосать кровь через катетер. - Атропин 0, 1% - 0, 5 -1, 0 в/в на изот. р-ре (с целью купирования бронхоспазма). - При асфиксии – интубация трахеи, отсасывание крови и ИВЛ. - Гемостатическая терапия: дицинон 12, 5%-4, 0. - Симптоматическая терапия.

12. Диагностика и оказание неотложной помощи при «остром» животе Холод + голод + покой при аппендиците: носилки, холод при холецистите: носилки, холод + спазмолгон 5 мл в/в или в/м, или но-шпа 2%-2, 0 в/в или в/м, платифилин 0, 2%-1, 0 п/к при панкреатите: носилки, холод, обязательно глюкометрия + спазмолгон 5, 0 в/в или в/м, или ношпа 2%-2, 0 в/в или в/м, дезонтоксикация инфузионными растворами Нельзя: обезболивать, греть живот, принимать пищу и воду.

13. Диагностика и оказание медицинской помощи при желудочно-кишечных кровотечениях Причины: из верхних отделов ЖКТ: - ЯБЖ и 12 ПК - варикозное расширение вен пищевода - синдром Мэллори-Вейса - опухоли пищевода, желудка и 12 ПК - цирроз печени из нижних отделов ЖКТ - геморрой - болезнь Крона - опухоли

Помощь на ДГЭ: контроль АД, ЭКГ, пульсикометрия дицинон 12, 5%-4, 0 в/в на изот. р-ре инфузионная терапия

14. Диагностика и оказание неотложной помощи при гемолитическом кризе Гемолитический криз - синдром, являющийся следствием острого массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Причины: гемолитические анемии, поступление в кровь гемолитических субстанций, переливание несовместимой крови. Симптомы: озноб, лихорадка, боли в спине и животе, острая почечная недостаточность, желтуха, анемия. Неотложная помощь на ДГЭ: противошоковая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

15. Диагностика и оказание неотложной помощи при острой тромбоцитопенической пурпуре Это повышенное разрушение тромбоцитов. Причины: - болезнь Верльгофа; - снижение продукции тромбоцитов при гемобластозах и апластической анемии; - повышенное потребление тромбоцитов при ДВС – синдроме. - Клиника - геморрагический синдром различной локализации и выраженности: носовые кровотечения, кровотечения из десен, появление на коже геморрагической сыпи, слабость, может быть гематурия, кровохарканье, рвота кофейной гущей, мелена. - Помощь на ДГЭ: гемостатическая и симптоматическая терапия

16. Диагностика и оказание неотложной помощи при гемофилии Это наследственное заболевание, обусловленное дефицитом факторов свертываемости крови. VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В), XI (гемофилия С) Гемофилией А и В болеют только мальчики, гемофилией С как мальчики, так и девочки

Диагностика: Поставить диагноз гемофилии либо заподозрить наличие этого заболевания врач скорой помощи вправе, если: - повышенная кровоточивость после травм, экстракции зубов, инъекций, массивные мышечные повторные гематомы. - имеются указания на повторные гемартроза крупных суставов - повторяющиеся кровоизлияния в органы грудной и брюшной полости, гематурия - больной состоит на учете в ЛПУ по поводу гемофилии.

Помощь на ДГЭ: - зависит от тяжести состояния, обусловленной объемом кровопотери - симптоматическое лечение

17. Диагностика и оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке Это остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Наиболее частые причины: -лекарственные средства -яды насекомых и змей -пищевые продукты -пыльца растений -бытовые вещества Развивается в течении 1 часа после контакта с аллергеном (чаще в течении первых 5 минут). Причина смерти острая гемодинамическая недостаточность и асфиксия.

Клинические формы в зависимости от преобладающих симптомов типичная асфиксическая гемодинамическая церебральная абдоминальная Объективно может быть: -артериальная гипотензия или АД не определяется -пульс слабого наполнения и напряжения м. б. нитевидный -тоны сердца глухие -холодный пот -нарушение сознания -нарушение дыхания, обусловленный отеком гортани и бронхоспазмом -могут быть судороги -боли в животе -тошнота, рвота -непроизвольная дефекация и мочеиспускание -кожные высыпания, зуд.

Алгоритм обследования: -сбор анамнеза и общий осмотр -контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2 Алгоритм объема помощи 1. уложить пациента с приподнятыми ногами и опущенной головой 2. обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 3. доступ к вене 4. оксигенотерапия 5. АДРЕНАЛИН 0, 1% 0, 3 -1, 0 в 20, 0 физ. р-ра в/в 6. струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 5 % глюкоза, физ. р-р) 7. Глюкокортикостероиды (большие дозы!): ПРЕДНИЗОЛОН 2 -4 мг/кг в/в (120 – 240 мг) или ДЕКСАМЕТОЗОН 0, 2 мг/кг в/в МЕТИПРЕД 30 мг/кг в/в капельно 8. антигистаминные средства СУПРАСТИН 2%-1, 0 в/в или ТАВЕГИЛ 2%-2, 0 в/в или ДИМЕДРОЛ 1%-2, 0 в/в 9. при бронхоспазме (см. бронхиальную астму) 10. при необходимости СЛР

Тактика на ДГЭ: госпитализация на носилках с приподнятыми ногами и опущенной головой в приемное отделение ОКБ под контролем витальных функций

Крапивница Это острая аллергическая реакция, обусловленная повышенной чувствительностью иммунной системы к различным аллергенам. Локализованная крапивница: Появляется на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов в виде волдырей, различной формы и диаметра, склонных к слиянию, от бледно-розового до красного цвета, сопровождающихся кожным зудом. Генерализованная крапивница: Характеризуется тотальным поражение кожных покровов.

Алгоритм обследования -сбор анамнеза и общий осмотр -контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, SPO 2 Тактика на ДГЭ; -обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 1. глюкокортикостероиды ПРЕДНИЗОЛОН 2 -4 мг/кг в/в или ДЕКСАМЕТОЗОН 0, 2 мг/кг в/в МЕТИПРЕД 30 мг/кг в/в капельно 2. антигистаминные средства СУПРАСТИН 2%-1, 0 мл в/в или ТАВЕГИЛ 2%-2, 0 мл в/в или АЛЛЕРТЕК 5 -10 мг внутрь Госпитализация при генерализованной крапивнице

Отек Квинке Это ангионевротический отек Проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, наружных половых органов, молочные железы, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отеке Квинке, локализующимся в области гортани наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев отек Квинке сочетается с крапивницей сбор анамнеза и общий осмотр

Алгоритм обследования на ДГЭ: -контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS Тактика на ДГЭ: -обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики - доступ к вене - оксигенотерапия 1. глюкокортикостероиды ПРЕДНИЗОЛОН 2 -4 мг/кг в/в или ДЕКСАМЕТОЗОН 0, 2 мг/кг в/в МЕТИПРЕД 30 мг/кг в/в капельно 2. антигистаминные средства СУПРАСТИН 2%-1, 0 мл в/в или ТАВЕГИЛ 2%-2, 0 мл в/в или АЛЛЕРТЕК 5 -10 мг внутрь госпитализация в приемное отделение под контролем витальных функций

18. Диагностика и оказание неотложной помощи при острой гипотензии Причины: - Заболевания ССС (инфаркт миокарда, аритмии, ТЭЛА, сердечная недостаточность. - Потеря жидкости: кровотечения, ожоги, обезвоживание (неукротимая рвота, диарея, полиурия, избыточное потоотделение). - Эндокринные заболевания: гипотиреоз, недостаточность коры надпочечников. - Прием некоторых препаратов: гипотензивных, ганглиоблокаторов, нитратов, антиаритмических, нейролептиков, местных анестетиков, диуретиков и др.

Клиника - выраженная слабость - головокружение - потемнение в глазах - шум в ушах - головные боли различной локализации, интенсивности и продолжительности - тахикардия - похолодание и онемение конечностей - обмороки

Неотложная помощь на ДГЭ Гипотензия на фоне гиповолемии требует экстренного восполнения ОЦК. Раствор для введения определяется причиной состояния: при острой кровопотере показано в/в введение коллоидных растворов (полиглюкин 400, 0 в/в) и кристаллоидных растворов (изотонический раствор 0, 95%500, 0 в/в, глюкоза 5%-500, 0 в/в). При тяжелом медикаментозном коллапсе допустимо применение мезатона, способствующего выделению норадреналина в сосудистое русло: - вводят в/в 0, 1 -0, 5 -1% раствор мезатона на 20, 0 -5% или изотонического раствора- медленно, под контролем АД. Эффект при в/в введении длится 20 минут, при п/к – 1 час. Доза для п/к и в/м введения – 0, 3 -1, 0 -1% раствор мезатона.

Показания к госпитализации: - отсутствие быстрого ответа на проводимое лечение, когда причина гипотензии не выяснена; - угроза для жизни больного.

19. Диагностика и оказание неотложной помощи при острой задержке мочи Это скопление мочи в мочевом пузыре из-за - невозможности самостоятельного мочеиспускания с болезненными позывами на мочеиспускание. Клиника сильные боли в надлобковой области; мучительные позывы к мочеиспусканию; ощущение распирания внизу живота; беспокойство. Осмотр: симптом «шара» в надлобковой области, перкуторно над мочевым пузырем тупой звук, пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Неотложная помощь на ДГЭ - срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера - Противопоказания к катетеризации: - острый уретрит и эпидидимит (орхит); - острый простатит и/или абсцесс простаты; - травма уретры. - Показания к госпитализации - Невозможность проведения катетера (нельзя делать больше двух попыток!)

20. Диагностика и оказание неотложной помощи при острой почечной недостаточности (ОПН) Это синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных функций почек, в первую очередь экскреторной, и характеризующийся задержкой в крови продуктов, в норме удаляемых из организма с мочой. Клиника Имеют место симптомы основной патологии: шока, инфекционно-септического процесса (лихорадка, озноб, потливость, рвота, мышечные боли, наличие травмы, отравления, заболевания почек). Симптомы олигурической стадии: слабость, сонливость, сухость во рту, жажда, тошнота, заторможенность, бледность кожи, боли по всему животу, головная боль, адинамия.

Неотложная помощь на ДГЭ При шоке – противошоковое лечение (см. ранее). При отравлениях – промывание желудка и неотложная помощь при соответствующем отравлении. При травматическом шоке – обезболивание, хирургическая обработка раны, противошоковое лечение. При осром гломерулонефрите – гормональная терапия. Не вводить калийсодержащие препараты! Срочная госпитализация на носилках в соответствующее отделение, располагающее возможностью для проведения гемодиализа

21. Диагностика и оказание неотложной помощи при почечной колике Это следствие острого нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник). Главная причина почечной колики: мочекаменная болезнь в виде камней мочеточника или (редко) камня чашечки. Клиника Боль - возникающая внезапно, постоянная, схваткообразная, локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную и паховую области, в наружные половые органы. Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой газов и развитием пареза кишечника. В первые 1, 5 -2 часа заставляет больного менять положение тела, что не приносит облегчения, может быть учащенное мочеиспускание и ложные позывы к дефекации.

Неотложная помощь на ДГЭ Диклофенак: антагонист синтеза простагландинов способствует снижению фильтрации и внутрилоханочного давления, уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, подавляет сокращение гладкой мускулатуры мочеточников. Обезболивающий эффект равен таковому морфина при в/в введении. Диклофенак применяют в/в, в/м, ректально, внутрь и под язык. взрослым – 3, 0 (75 мг) в/в или в/м - платифиллин – 0, 1% -1, 0 в/в, в/м - баралгин – 5, 0 в/в , в/м При уверенности в диагнозе почечной колики показана сидячая теплая ванна.

22. Диагностика и оказание первой помощи при кетоацидотической коме Причины развития гипергликемических состояний: неправильное лечение (прекращение инъекций инсулина, нарушение диеты) хирургические вмешательства стрессы беременность травмы (кровотечения) рвота, понос прием медикаментов (глюкокортикостероидные и половые гормоны)

Клиника: Угнетение сознания происходит постепенно в течении нескольких дней 3 стадии: 1. умеренного кетоацидоза 2. прекомы (декомпенсированный ацидоз) 3. кетоацидотическая кома Ведущие синдромы: синдром дегидратации (жажда, сухость во рту, полиурия 3 -6 л/сут, снижение тонуса глазных яблок, тургора кожи; синдром кетоацидоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, редкое, шумное дыхание –Куссмауля, гиперемия кожи); абдоминальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе, гепатомегалия) синдром угнетения ЦНС (делирий, возбуждение, могут быть судороги, сменяется вялостью, апатией, комой); синдром поражения ССС (тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, АД снижено); гипергликемия 16 -33 ммоль/л.

Помощь на ДГЭ: 1. контроль АД, пульса, сатурации, ЭКГ, глюкометрия 2. при необходимости восстановление проходимости верхних дыхательных путей: ИВЛ или ингаляция 100% кислорода через маску 3. инфузии физ. раствора 4. симптоматическая терапия 5. Госпитализация на носилках в отделение эндокринологии

23. Диагностика и оказание первой помощи при гипогликемической коме Клиника: начальная стадия (может быть купирована приемом пищи) - слабость чувство голода тревога головная боль сердцебиение потливость развернутая стадия - психомоторное возбуждение, затем оглушение, сопор, кома клонико-тонические судороги выраженная потливость тургор тканей нормальный, тонус глазных яблок в норме тахикардия вначале повышение АД, а затем его снижение зрачки расширены сахар крови менее 3, 3 ммоль/л

Помощь на ДГЭ: 1. контроль АД, пульса, сатурации, ЭКГ, глюкометрия 2. при необходимости восстановление проходимости верхних дыхательных путей: ИВЛ или ингаляция 100% кислорода через маску 3. глюкоза 40%- 20, 0 -40, 0 + витамин В 1 (тиамина хлорид) 5% - 2, 0 в/в на физ. р-ре 4. при необходимости 5% глюкоза в/в капельно 5. симптоматическая терапия 6. Госпитализация на носилках в отделение эндокринологии.

24. Диагностика и оказание первой помощи при ДВС-синдроме Это не самостоятельное заболевание, а является осложнением Причины: Острые инфекционные заболевания, сепсис, инфекционно-токсический шок Различные виды шока Терминальные состояния Патологические состояния в акушерстве ( эмболия околоплодными водами, отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гибель плода) Травматические хирургические вмешательства Массивная кровопотеря и массивная гемотрансфузия донорской крови Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз Синдром длительного сдавления Декомпенсированная острая дыхательная недостаточность любой этиологии Ожоги Опухолевые заболевания Аллергические реакции Отравление грибами Укусы змей

Стадии ДВС-синдрома: Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов Переходная с нарастающей коагулопатией потребления и тромбоцитопенией. Глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости) Восстановительная ( или исходов и осложнений)

Диагностика: Первые 2 стадии на ДГЭ можно только заподозрить, окончательный диагноз – в стационаре после анализа коагулограммы. При 3 стадии: кровоточивость слизистых оболочек, мест инъекций, сливной петехиальной сыпи на коже, гематурия, легочное кровотечение…Затем развиваются ишемическое повреждение органов, что приводит к полиорганной недостаточности. Тактика на ДГЭ: контроль АД, пульса, пульсикометрия, ЭКГ при необходимости: восстановление проходимости верхних дыхательных путей: ИВЛ или ингаляция 100% кислорода через маску Лечение основного заболевания Симптоматическая терапия

25. Диагностика и оказание неотложной помощи при отравлении опиатами Наркотические анальгетики оказывают прямое угнетающее действие на дыхательный центр продолговатого мозга, в результате чего снижается его чувствительность к углекислоте. Клиника: - острое отравление; коматозное состояние; резкий миоз; цианоз; глубокое угнетение дыхания вплоть до остановки, от которого погибают; брадикардия; гипотония; гипотермия; гипертонус мышц; иногда клонико-тонические судороги; острая сердечная недостаточность развивается только в очень тяжелых случаях.

Неотложная помощь I. Восстановление адекватной легочной вентиляции: туалет ротовой полости, очистка, введение воздуховода, интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ. II. При парентеральном приеме наркотических анальгетиков – промывание желудка III. Антидот налоксон – 2, 0 – 4, 0 в/в на изот. р-ре. При отсутствии налоксона – кордиамин 2, 0 – 4, 0 или кофеин 2, 0 – 4, 0 в/в на изот. р-ре IV. Борьба с ацидозом – ощелачивание плазмы гидрокарбонат натрия 4% -200, 0 в/в. V. Ингаляция О 2 - непрерывная. VI. Борьба с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. VII. Симптоматическая терапия. В большинстве случаев по выходу из комы больные категорически отказываются от госпитализации. Насильственная госпитализация недопустима. В обязательном порядке госпитализируются больные, которые представляют опасность для окружающих.

26. Диагностика и оказание неотложной помощи при отравлении алкоголем и его суррогатами Отличия алкогольного опьянения от отравления: 1) При опьянении субъект в сознании: адекватно (может с задержкой) отвечает на вопросы, ориентирован в пространстве и во времени. 2) При опьянении, как правило, гемодинамики и функция дыхания стабильны. 3) После отдыха и сна субъект самостоятельно выходит из состояния алкогольного опьянения, а при остром отравлении алкоголем и его суррогатами нуждается в неотложной помощи и обязательной госпитализации.

Алкогольная кома: - угнетение всех видов рефлекторной деятельности; - нарушения внешнего дыхания: различные аспирационнообтурационные факторы: западение языка, аспирация рвотных масс, гиперсаливация; - нарушения сердечной деятельности: тахикардия, а по мере нарастания глубины комы – тенденция к снижению сосудистого тонуса и падением АД вплоть до коллапса. - расстройства микроциркуляции: бледность и мраморность кожи, акроцианоз, инъекция склер. - появление патологических рефлексов на ногах; - кожа – бледно-цианотичная, холодная, покрыта липким потом; - снижение температуры – 36 -35 градусов.

Неотложная помощь на ДГЭ Восстановление адекватной легочной вентиляции: туалет полости рта, введение воздуховода, комбитюба, интубация трахеи. При невозможности разобщить дыхательные и пищеварительные пути – уложить в устойчивое положение на правом боку. Промывание желудка через зонд. Если больной в сознании допускается пероральное промывание. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 40% - 50, 0 + аскорбин 6 овая кислота 5% - 5, 0 в/в на изот. р-ре, либо глюкоза 5% - 500, 0 + аскорб. к-та 5% - 20, 0 в/в капельно. Борьба с ацидозом: натрия гидрокарбонат 4% - 400, 0 в/в капельно Ингаляция кислорода Симптоматическая терапия

Диагностика и оказание неотложной помощи при отравлении метиловым спиртом Метиловый спирт входит в состав тормозной жидкости. Метанол быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, метаболизм его в печени идет по пути летального синтеза с образованием высокотоксичных формальдегида и муравьиной кислоты (сам метанол практически не токсичен). Органы-мишени: головной мозг, сетчатка и зрительный нерв. Клиника - симптоматика токсического гастрита: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, напряженность мышц брюшной стенки. - токсическая энцефалопатия от психомоторного возбуждения до комы. - общая интоксикация: недомогание, головная боль, головокружение, мышечная слабость. - токсическая офтальмопатия: мелькание «мушек» , двоение в глазах, неясность видения, слепота, мидриаз, вялая реакция зрачков на свет или ее отсутствие.

Неотложная помощь на ДГЭ зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд антидота – этилового спирта (150, 0 - 30% р-ра) или 10% - 10, 0 в/в капельно на изотоническом р-ре: окисление метанола в печени происходит значительно медленнее, чем этанола (печень «переключается» на расщепление этанола, а метанол выводится нерасщепленным); симптоматическое лечение (см. отравление этиловым спиртом).

27. Диагностика и оказание неотложной помощи при пищевых отравлениях - Клиника начало заболевания острое: тошнота, рвота повторная, иногда неукротимая, мучительная, изнуряющая; понос, стул жидкий, водянистый до 10 – 15 (иногда до 40) раз в сутки, обычно не содержит примеси слизи и крови; бледность и сухость кожи; жажда, сухость во рту, язык обложен бело-серым налетом; живот мягкий, болезненный в подложечной области и возле пупка; в тяжелых случаях отмечаются обмороки, гипотония, гипотермия до 35 градусов, возможны судороги в мышцах конечностей. Потери жидкости с поносом рвотой приводят к дегидратации тканей и интоксикационному синдрому

Неотложная помощь на ДГЭ - Промывание желудка через зонд или перорально - Регидратация: дисоль, трисоль, ацесоль или любой солевой раствор в/в струйно 100, 0 в минуту в подогретом до 38 градусов виде до нормализации АД (1 – 2 флакона). - В случае невозможности проведения парентеральной регидратации проводится пероральная регидратация: 1 литр кипяченой воды + 20 г сахара + 3, 5 г Na. Cl + 2, 5 г пищевой соды (в 1 чайной ложке содержится 5 г сыпучего продукта). - Симптоматическая терапия. - В тяжелых случаях – госпитализация в стационар на носилках с обязательным проведением регидратационной терапии во время транспортировки

28. Методика оказания неотложной помощи при политравме на ДГЭ При ДТП, высотных травмах, драках возможны повреждения костей и внутренних органов. Неотложная помощь на ДГЭ: - Оценить состояние пострадавшего и выявить поврежденные части тела и возможное повреждение внутренних органов; - Адекватное обезболивание: наркотическими или ненаркотическими анальгетикам в зависимости от вида травмы; - Иммобилизация травмированного сегмента специальными транспортными шинами или шиной Крамера; - симптоматическое лечение; - Обязательная госпитализация в стационар на носилках.

29. Методика оказания первой помощи при утоплении Классификация: 1. первичное (истинное, мокрое) - аспирация большого количества воды с последующим нарушением газообмена при сохраненной проходимости ВДП, м. б. в пресной и соленой воде 2. вторичное (асфиксическое, сухое) - прекращение газообмена в следствии ларингоспазма при попадании первых порций воды в верхние дыхательные пути 3. смерть в воде

Неотложная помощь на ДГЭ: 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, при необходимости интубация трахей 2. ингаляция или ИВЛ 100% кислородом 3. при необходимости СЛР 4. венозный доступ 5. антиоксиданты: - унитиол 5%-5 мл в/м - аскорбиновая кислота 5%-4 мл в/в 6. при симптомах отека легких: - лазикс 1% - 2, 0 -4, 0 в/в 7. для профилактики отека мозга: преднизолон 1, 0 -2, 0 мг/кг 8. при длительной гипоксии возникает гиперкоагуляция: гепарин 5000 ед 9. при возбуждении, судорогах: реланиум (седуксен, сибазон) 0, 5% - 2, 0 в/в на изот. р-ре 10. при низком АД: инфузии физ. р-ра, 5% глюкозы, реополиглюкин 400, 0 + дофамин 4%-5, 0 11. Обязательная госпитализация в стационар с целью профилактики вторичного утопления (развитие отека легких через 2 – 5 часов после утопления)

30. Методика оказания первой помощи при электротравме Клиника: нарушение сознания нарушение сердечной деятельности (фибрилляция желудочков, асистолия) нарушение дыхания (спазм голосовой щели, паралич дыхательного центра) метки тока (плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности)

Неотложная помощь на ДГЭ: o отсоединить от источника тока o Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, o o o o o при необходимости интубация трахей ингаляция или ИВЛ 100% кислородом при необходимости СЛР венозный доступ, контроль ЭКГ на мониторе обезболить: анальгин, промедол… при судорогах, возбуждении: седуксен, реланиум при желудочковой тахикардии: лидокаин 120 - 200 мг или новокаинамид 10%-10 мл в/в медленно или кордарон 300 мг стерильная повязка на место ожога инфузионная терапия: реополиглюкин, 5% глюкоза при низком АД: дофамин 4% -5, 0 на изот. р-ре Обязательная госпитализация в стационар (возможно развитие фибрилляции желудочков через несколько часов после электротравмы.

31. Методика оказания первой помощи при тепловом ударе Клиника: - головная боль - головокружение - общая слабость - нарушение сознания - тошнота, рвота - судороги - тахикардия - тахипное - гипотония

Тактика на ДГЭ: o Поместить в прохладное место; o Положить на спину горизонтально с возвышенным o o o ножным концом и опущенной головой; Обеспечить приток свежего воздуха; Если больной в сознании, дать выпить холодной минеральной воды 200, 0 – 400, 0 мл или подсоленой воды; В тяжелых случаях - инфузионная терапия охлажденными солевыми растворами; симптоматическая терапия; В тяжелых случаях госпитализация в стационар.

32. Методика оказания первой помощи при асфиксии: Асфиксия может быть – инородными телами - механическая асфиксия Инородные тела верхних дыхательных путей 1. для детей грудного и младшего возраста положить животом на свое предплечье или бедро с опущенной вниз головой, указательным пальцем удерживающей руки открыть рот и постукивать между лопатками; 2. ребенка повернуть на спину на свое плечо или бедро, голова ниже грудной клетки и произвести надавливание на грудину, на 1 поперечный палец ниже линии соединяющей соски 3. у грудных детей правый бронх является продолжением трахеи, можно протолкнуть зондом или резким вдохом мешком Амбу 4. прием Хаймлика 5. Трахеотомия - между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща 6. если нет эффекта интубация, ИВЛ

- (2) механическая асфиксия клиника постасфиксического периода: расстройство сознания кожа лица цианотична, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюктивы дыхание учащено, аритмичное или отсутствует выраженные нарушения глотания, отек языка, охриплость голоса Могут быть судороги на ЭКГ постгипоксические изменения, аритмии

Помощь на ДГЭ: 1. обеспечить проходимость верхних дыхательных 2. 3. 4. 5. 6. 7. путей при необходимости ИВЛ, СЛР при судорогах: реланиум (сибазон, седуксен), оксибутират натрия инфузионная терапия борьба с гиперкоагуляцией: гепарин 5000 ед. противоотечная терапия головного мозга – преднизолон 1 -2 мг/кг + фуросемид 20 -40 мг в/в при повешении могут быть переломы позвоночника в шейном отделе - воротник Шанца.

25. Кардиогенный шок Диагностика Крайняя степень острой левожелудочковой недостаточности, в результате внезапного уменьшения сердечного выброса Снижение систолического АД ниже 90 ммртст, кожные покровы бледно-цианотичные, холодные, влажные, пульс слабого наполнения и напряжения, м. б. нитевидный, уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 с), тоны сердца глухие, нарушение сознания различной степени.

Алгоритм обследования - сбор анамнеза и общий осмотр - контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, ЭКГ Алгоритм медицинской помощи на ДГЭ; 1. обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики 2. уложить с приподнятым ножным концом 3. обеспечить венозный доступ 4. оксигенотерапия 5. инфузии: - Физ. р-р 250 -500 мл в/в струйно - ДОПАМИН 4%-5 мл в/в капельно - При неэффективности АДРЕНАЛИН 0, 1%-1, 0 мл в/в капельно или НОРАДРЕНАЛИН 4 мг в 200 мл 5% глюкозы 6. симптоматическая терапия - при ангинозной боли-см ОКС - при аритмии-а/аритмическая терапия - при отеке легких-см отек легких

26. Судорожный синдром на ДГЭ Диагностика Это неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных или генерализованных судорожных приступов. Эпилептический статус - это судорожный припадок продолжительностью более 30 минут или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность. Различают судорожную и бессудорожную форму статуса. К последнему виду относятся повторяющиеся абсансы, дисфории, сумеречные расстройства сознания.

- Основные причины: прекращение или нерегулярный прием антиконвульсантов алкогольный абстинентный синдром ОНМК инфекции ЦНС метаболические нарушения опухоль головного мозга ЧМТ передозировка лекарственных средств, стимулирующих ЦНС (кокаин)

Алгоритм обследования - сбор анамнеза и общий осмотр - контроль гемодинамики, ЧДД, SPO 2, АД, PS, ЭКГ, глюкометрия Алгоритм медицинской помощи на ДГЭ; 1. Обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики. оксигенотерапия 2. судорожный приступ в присутствии БСПМ РЕЛАНИУМ 2, 0 -4, 0 в/в на аутокрови 3. судороги купированы до БСМП -если в анамнезе эпилепсия- ДЕПОКИН 300 мг внутрь или вальпроевая кислота 1 табл. (300 мг) внутрь -если припадок был впервые или серия припадков для предупреждения повторного приступа РЕЛАНИУМ 0, 5% в/м 4. при эпилептическом статусе РЕЛАНИУМ 0, 5% в/в до купирования приступа ТИАМИН 5%-2 мл в/в ГЛЮКОЗА 40 %-20 -50 мл ( при нормальных значениях глюкозы крови) 5. симптоматическая терапия и лечение основного заболевания.